《廣東省專業(yè)技術(shù)資格評審表》樣表-廣東省專業(yè)技術(shù)資格評審

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1、申報評審（09版表二） 廣東省專業(yè)技術(shù)資格評審表（此為樣表，請從表格下載區(qū)下載相應(yīng)申報表格填報）姓 名 xxx 身 份 證 號 碼 工 作 單 位 南方醫(yī)科大學(xué)xx學(xué)院 現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格 普通外科 專業(yè) 主治醫(yī)師 資格申報專業(yè)技術(shù)資格 普通外科 專業(yè) 副主任醫(yī)師 資格填 表 時 間 2009年7月8日 廣 東 省 人 事 廳 制填 表 說 明 1、本表適用于除教師及體育教練員等系列以外的各類專業(yè)技術(shù)人員申報評審各級別（檔次）專業(yè)技術(shù)資格。2、本表應(yīng)用鋼筆或毛筆以正楷字填寫或計算機打印。申報人應(yīng)按我省專業(yè)技術(shù)資格條件的規(guī)定及表內(nèi)各項目注釋的要求認(rèn)真填寫，內(nèi)容務(wù)必真實可靠、客觀準(zhǔn)確，字跡應(yīng)端正、清晰

2、。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。表內(nèi)各欄項目不得空白，如某項無內(nèi)容則應(yīng)在該欄注明“無”字樣。3、本表由單位出具意見欄目，須待評前公示結(jié)束之后方可填寫。各項評價或?qū)徍艘庖姴慌c申報人見面。4、申報時提交本表一式一份。經(jīng)評委會評審?fù)ㄟ^并經(jīng)人事部門核準(zhǔn)后，由申報人人事檔案保管單位存入個人人事檔案。本表不退回申報人。5、本表共16頁，用A4紙雙面打印，其結(jié)構(gòu)、字體、字號不予改變。姓 名性別出生年月出生地民族貼相片政治面貌最高學(xué)歷最高學(xué)位參加工作時間現(xiàn)工作單位 南方醫(yī)科大學(xué)xx醫(yī)院現(xiàn)行政職務(wù)及任職時間現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格名稱主治醫(yī)師取得時間2004.08現(xiàn)資格取得方式評審（或認(rèn)定）現(xiàn)資格發(fā)證單位第一軍醫(yī)大學(xué)現(xiàn)聘任 普

3、通外科 專業(yè)（學(xué)科）主治醫(yī)師 職務(wù)，累計5 年從事本專業(yè)或相近專業(yè)工作合計：10年參加何學(xué)術(shù)技術(shù)團體任何職現(xiàn)從事何專業(yè)技術(shù)工作普通外科專業(yè)醫(yī)療、科研、教學(xué)現(xiàn)申報何專業(yè)技術(shù)資格 普通外科 專業(yè) 副主任醫(yī)師 資格有無同時或不同時申報其他系列(專業(yè))資格及其名稱有。同時申報 普通外科 副教授學(xué) 歷（學(xué)位）教 育 情 況起止年月畢 業(yè) 院 校專 業(yè)學(xué) 歷（學(xué)位）辦學(xué)形式1992.09-1997.07第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)本科學(xué)士全日制1997.09-2000.07大學(xué)學(xué)碩研碩士全日制200009-2003.07大學(xué)學(xué)博研博士全日制情 況非 學(xué) 歷 教 育 起止年月學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容課時取得何證書辦學(xué)單位20050

4、9-2005.12學(xué)60結(jié)業(yè)證書主要工作簡歷起止年月在何地、何單位從事何工作任何職證明人2004.082009.08南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院科醫(yī)生主治醫(yī)師講師Xxx注： 1、現(xiàn)資格取得方式：指評審、考核認(rèn)定、考試。2、學(xué)歷教育：請自中專開始填起，無中專以上學(xué)歷從初中開始填起。辦學(xué)形式：指全日制、在職或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、自學(xué)考試等。評審第1頁 共16頁 3、非學(xué)歷教育：指用大、中專學(xué)?；蛳嗤浇滩倪M(jìn)行的基礎(chǔ)教育，如專業(yè)證書班等。評審第1頁 共144、主要工作簡歷：從參加工作開始填寫，重要兼職亦應(yīng)填寫，所列各項時間段應(yīng)前后銜接。國內(nèi)外進(jìn)修情況起止時間國別、省別、單位學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容學(xué) 時

5、.美國大學(xué)醫(yī)學(xué)院實驗室分析，掌握技術(shù)，做方面的研究技術(shù)人員進(jìn)修情況指導(dǎo)研究生和專業(yè)年月至年月?lián)?、碩士（博士）研究生指導(dǎo)工作，為導(dǎo)師組指導(dǎo)成員。（非導(dǎo)師及導(dǎo)師組成員不填）年月至年月?lián)芜M(jìn)修生、指導(dǎo)工作專業(yè)實踐能力考試成績（屬于考評結(jié)合專業(yè)方需填寫）298考試時間2009.04職稱外語考試是否屬政策傾斜范圍及原因級 別語種、類別成 績考試時間成績通知編號否A英語綜合892004.04Xxxxx計算機應(yīng)用能力考試是否屬政策傾斜范圍及原因：否合格證號碼NO.合格證號碼NO.合格證號碼NO.合格證號碼NO.合格證號碼NO.模塊（ 個）模塊（ 個）模塊（ 個）模塊（ 個）模塊（ 個）評審第2頁 共16頁

6、注：職稱外語和計算機應(yīng)用能力考試屬政策傾斜或免考范圍的，需列明傾斜或免考的具體原因。獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務(wù)情況 類別時 間學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容學(xué)時學(xué)習(xí)形式舉辦單位公 共 必 修 課專 業(yè) 必 修 課時 間學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容學(xué)時學(xué)習(xí)形式舉辦單位完成繼續(xù)教育情況的審核意見所 在 單 位 對 申 報 人此欄由繼續(xù)教育負(fù)責(zé)部門填寫。單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日評審第3頁 共16頁注：1.獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務(wù)（公共必修課和專業(yè)必修課）的情況填入本欄（提供有效憑證方為有效）。2、繼續(xù)教育情況審核意見指本單位對申報人完成繼續(xù)教育任務(wù)情況提出的審核意見。獲現(xiàn)資格之前主要專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果情況

7、起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項目名稱完成情況效果及評價2001.06-2003.09（課題名稱）結(jié)題（或在研）獲廣東省科技廳創(chuàng)新項目獎注：1.獲現(xiàn)資格之前所承擔(dān)的主要專業(yè)技術(shù)工作任務(wù)及取得的業(yè)績成果、獲獎情況等填入本欄。評審第4頁 共16頁2.本欄的項目如系多方合作、多人合作，或發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項目，必須如實注明，并說明本人承擔(dān)部分及所起的作用。如用模糊句法表述造成理解誤差，影響評委會評價結(jié)果的, 后果自負(fù)。獲現(xiàn)資格以來獲獎情況時 間獲 獎 項 目 名 稱獲 獎 名 稱 及 等 級授予部門本人排名2005.07Xxxxx的研究廣東省科技進(jìn)步三等獎廣東省26獲現(xiàn)資格以來承擔(dān)已完成或結(jié)項的科學(xué)研

8、究項目情況起止年月項目名稱及編號本人排名已到位經(jīng)費（萬元）經(jīng)費來源下達(dá)單位及時間項目完成情況、效果及評價200407-2006.08名稱+編號2620廣東省自然科學(xué)基金廣東省科技廳完成情況良好，取得預(yù)期效果，為xxx技術(shù)的臨床推廣奠定基礎(chǔ)。獲 現(xiàn) 資 格 以 來 獲 發(fā) 明 專 利 情 況獲專利時間專利名稱類別專利號國別批準(zhǔn)部門本人排名評審第5頁 共16頁注：獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報當(dāng)年8月31日的獲獎項目、專利及已完成（結(jié)項）的科研項目情況填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。獲現(xiàn)資格以來獨立完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果情況起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)

9、工作項目名稱完成情況效果及評價2006.07-2009.082004.06-2006.092004.08-2009.08普通外科常規(guī)手術(shù)Xxxxx的研究。撰寫科研論文300例已完成9篇手術(shù)成功，恢復(fù)效果好；未發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛。完成情況良好，取得預(yù)期效果，為xxx技術(shù)的臨床推廣奠定基礎(chǔ)。對xxx方面的研究進(jìn)行了闡述評審第6頁 共16頁注：獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報當(dāng)年8月31日，已獨立完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、7、8頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。獲現(xiàn)資格以來多方(多人)合作完成的專業(yè)技

10、術(shù)工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項目名稱（含本人承擔(dān)的具體工作）完成情況效果及評價 本人所起的作用及排名2005.09-2006.10Xxxx面上項目結(jié)題完成效果良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。26注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報當(dāng)年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作項目及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、8頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。本人所起作用指主持、主要參加或一般參加。評審第7頁 共16頁2. 本欄多方合作、多人合作項目，必須如實注明，并明確列出本人承擔(dān)部分及所起的作用，并附上合作方（多方、多

11、人）出具或加具的證明文件。如用模糊句法表述造成理解誤差，或未附有合作方證明文件的，該項業(yè)績成果以無效論處。獲現(xiàn)資格以來完成發(fā)包承攬關(guān)系甲乙方項目的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況效果及評價本人所起的作用獲現(xiàn)資格以來取得其他類型的專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況效果及評價本人所起的作用注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報當(dāng)年8月31日，已完成發(fā)包承攬關(guān)系的甲、乙方項目或其他類型項目及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、7頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。本人所起作用指

12、主持、主要參加或一般參加。評審第8頁 共16頁評審第11頁 共18頁 2.本欄發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項目或其他類型項目，必須如實注明，并明確列出本人承擔(dān)部分及所起的作用；最近五年完成的項目須附上合作方出具或加具的證明文件。如用模糊句法表述造成理解誤差的，或未附有合作方證明文件的，該項業(yè)績成果以無效論處。獲現(xiàn)資格以來撰寫的主要論文、著作一、公開發(fā)表（出版）的論文、著作、譯著論 文 標(biāo) 題 / 著 作 名 稱作者名次發(fā)表時間刊 物 名 稱刊號、書號刊物主辦單位/著作出版社1.xxxxxxxxxxx2.xxxxxxxxxx（以上按時間順序只填報一作論文,二作以后的論文可附夾頁說明）一作2008.09

13、XxxxXxxx中華醫(yī)學(xué)會注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報當(dāng)年8月31日所完成的專業(yè)技術(shù)工作項目、課題、任務(wù)而撰寫的，且在申報當(dāng)年8月31日前已公開發(fā)表（出版）的論文、著作填入本欄并提供相應(yīng)材料。與從事本專業(yè)技術(shù)工作項目、任務(wù)無關(guān)的論文、著作不填。 2.以先論文后著作順序填寫，均應(yīng)填寫刊號。著作如系專著，免填“刊物名稱”欄；如系專章，將著作名稱填入“刊物名稱”欄。評審第9頁 共16頁 3.“作者名次”分別為獨立、第一、第二，合著作品須注明作者共幾人，按實際排名列出前三人。 二、學(xué) 術(shù) 會 議 宣 讀 的 論 文標(biāo) 題作者名次宣讀時間會議地點

14、舉 辦 單 位三、專項技術(shù)分析報告、實例材料（含未發(fā)表但提交評審用）標(biāo) 題何時解決何技術(shù)（專業(yè)）問題及效果撰 寫 時 間注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報當(dāng)年8月31日宣讀的論文填入本欄，并提交論文宣讀證明等相關(guān)證明材料方為有效。2.“專項技術(shù)分析報告”主要要求申報工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生技術(shù)系列的人員填寫，其他系列（專業(yè)）資格條件無此要求的不必填寫。評審第10頁 共16頁3.“專項技術(shù)分析報告”或“實例材料”屬于未公開發(fā)表的，提交評審時須由工作單位加具核實意見。本人承諾：本人對本評審表所填寫的內(nèi)容及提交的申報材料真實性負(fù)責(zé)。如有虛假或不真實之處，愿

15、意接受包括撤銷資格等處理決定。申報人簽名： 年 月 日工 作 負(fù) 面 情 況 說 明申 報 人 負(fù) 面 情 況 任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請在選項前面打：論著一稿多投；抄襲他人論著；冒用他人項目或署名；利用單位負(fù)責(zé)人之便占用他人成果；因工作過失受到通報；杜撰實驗數(shù)據(jù)；工程質(zhì)量事故；醫(yī)療事故；教學(xué)事故；嚴(yán)重醫(yī)患糾紛；前述事故出現(xiàn)傷亡；其他情況： 并就上述過錯的具體情形作簡要文字說明：申報人對工作過失的陳述 申報人簽名：負(fù)面情況的意見單位對申報人（二級單位人事部門填報此欄） （公章） 單位人事部門負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日注：1.申報人須如實填寫各欄。若對獲現(xiàn)資格以來出現(xiàn)的過錯隱瞞不

16、報，評前公示階段受舉報查實，取消當(dāng)年申報資格并通報批評；評后受舉報查實，評審結(jié)果無效或撤銷已獲得的資格，且自下年度起3年內(nèi)不得申報。2.“申報人負(fù)面情況”欄文字說明，要求申報人對工作中出現(xiàn)的過錯作出具體表述。例如勾選“論著一稿多投”，須列明哪幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時間等。3.“申報人對工作過失的陳述”欄應(yīng)如實填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認(rèn)識。4.“單位意見”欄由單位人事部門針對申報人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，公允加具對其負(fù)面情況的意見，如對申報人未填報的負(fù)面情況亦一并列明。評審第11頁 共16頁5.本頁須由申報人親筆填寫，不得電腦輸入; 若采用評審系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報評審, 填寫內(nèi)容

17、可電腦輸入, 但須申報人親筆簽名。 單 位 考 核 及 綜 合 評 價年度考核情況 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果：單位綜合評價意見：（二級單位人事部門填報此欄） 單位負(fù)責(zé)人簽名： 單位（公章） 年 月 日單位對申報材料審核意見:本評審表填寫的內(nèi)容及提交的材料，已經(jīng)我單位核對無誤，并對此負(fù)責(zé)且承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 （二級單位人事部門填報此欄） 公章核對人簽名： 單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日評審第12頁 共16頁注： 1、考核等級為：優(yōu)秀、稱職（合格）、基本稱職（基本合格）、不稱職（不合格）。2、所在單位須對申報人的專業(yè)技術(shù)工作、

18、業(yè)績進(jìn)行核實并對其水平、能力、業(yè)績作出客觀公正的評價，評價意見字?jǐn)?shù)不少于150字。評前公示情況（在是或否后的括號內(nèi)打）：是（ ）否（ ）在單位顯著位置公開張貼； 本表涉及的全部申報材料是（ ）否（ ）已公示；公示期： 年 月 日至 月 日。 收到對申報人的舉報、投訴主要內(nèi)容及核查情況：（二級單位人事部門填報此欄）單位負(fù)責(zé)人： （簽名） 行政職務(wù)： 本簽名表明負(fù)責(zé)人已完全清楚申報人的申報材料內(nèi)容，并對材 （公章）料的真實性及公示環(huán)節(jié)的完整性表示擔(dān)保。如申報人有弄虛作 年 月 日假行為，負(fù)責(zé)人須承擔(dān)連帶責(zé)任，一并追究。上級主管部門或單位審核意見：（此欄由學(xué)校人事處填寫） 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月

19、 日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： 公章） 年 月 日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日評審第13頁 共16頁注：1、主管部門、各級人事部門應(yīng)依據(jù)我省相應(yīng)專業(yè)資格條件和有關(guān)規(guī)定審核申報人材料，符合申報專業(yè)資格條件各條規(guī)定要求的材料方可報送評委會評審，否則不予報送評委會。2、“評前公示情況”欄由申報人所在單位負(fù)責(zé)填寫。委 托 評 審 審 核工作單位委托評審申請經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日上級主管部門審核意見經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日省

20、人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日注：1、凡屬委托評審，由申報人工作單位填寫此頁。 2、工作單位委托評審申請欄，需說明委托原因及擬申請委托評審的評委會全稱。評審第14頁 共16頁 3、凡委托中央部委或外省評審由省政府人事部門審核并辦理委托手續(xù)；委托省內(nèi)各中、初級評委評審由市（省直主管部門）人事部門審核并辦理委托手續(xù)。評委會日常工作部門審核意見： 評委會日常工作部門（公章） 年 月 日評審委員會評審 情 況專業(yè)（學(xué)科）評審組對 同志的意見（不得只填表決票數(shù)）： 專業(yè)評審組負(fù)責(zé)人簽章 年 月 日評審組人數(shù)到會人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)評審委員會對 同志的評審結(jié)論： 主任委員或副主任委員簽章 評委會（公章） 年 月 日評委會人數(shù)到會人數(shù)表決結(jié)果備 注同意票數(shù)不同意票數(shù)評審第15頁共16頁注：對評委會評審?fù)ㄟ^人員的評審結(jié)論應(yīng)填寫其專業(yè)與資格名稱。對 同志評審結(jié)果公示的情況： 負(fù)責(zé)人： 評委會日常工作部門（公章） 年 月 日專業(yè)技術(shù)資格核準(zhǔn)機關(guān)的核準(zhǔn)意見： 專業(yè)技術(shù)資格核準(zhǔn)機關(guān)（公章） 年 月 日 備 注評審第14頁 共14頁評審第16頁共16頁