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1、
北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表 填表說(shuō)明
該表必須機(jī)打，不能手工填寫
1.“單位名稱（公章）”：不填。
2、“社保登記號(hào)”：不填。
3、“姓名”：填寫參保人姓名，與身份證上一致。
4、“參保時(shí)間”：不填。
5、“身份證號(hào)碼”：填寫參保人身份證號(hào)碼，與身份證上一致。
6、“手冊(cè)號(hào)”：不填。
7、“就診醫(yī)院”：填寫參保人生育費(fèi)用發(fā)生時(shí)就診的醫(yī)院。
8、“妊娠起止日期”：填寫參保人末次月經(jīng)至分娩日期。
9、“孕周”：不填。
10、“胎數(shù)”：不填。
11、“難產(chǎn)”：不填。
12、“醫(yī)療類別”：門診、住院應(yīng)分別填寫審批表。報(bào)銷門診時(shí)在門診前面的框里畫(huà)√，
2、按照醫(yī)療收據(jù)右下角發(fā)生日期的先后對(duì)單據(jù)進(jìn)行排列（分娩住院期間和分娩后復(fù)查費(fèi)用不能按產(chǎn)前檢查費(fèi)用申報(bào)），并將門診報(bào)銷票據(jù)起止日期填好；報(bào)銷住院時(shí)在住院前面的框里畫(huà)√，起止日期按照住院收據(jù)上的入院和出院日期填寫。
13、“報(bào)銷單據(jù)數(shù)”：不填。
14、“總金額（元）”：填寫本次申報(bào)費(fèi)用的總金額。
15、“西藥費(fèi)”、“中藥費(fèi)”、“化驗(yàn)費(fèi)”、“檢查費(fèi)”、“治療費(fèi)”、“材料費(fèi)”以及“其他費(fèi)用”：按照所申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)分類匯總。
項(xiàng)目類別
涉及范圍
西藥費(fèi)
西藥
中藥費(fèi)
中成藥、中草藥
檢查費(fèi)
常規(guī)檢查、核磁、CT、膠片、B超、放射、病理費(fèi)
治療費(fèi)
治療費(fèi)、輸氧費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輸血費(fèi)、注射
化驗(yàn)費(fèi)
化驗(yàn)
材料費(fèi)
材料費(fèi)
醫(yī)事服務(wù)費(fèi)
醫(yī)事服務(wù)費(fèi)
其他
其他、診療費(fèi)（小票）、診察費(fèi)、留觀床位費(fèi)、取暖費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)
16、“拒付金額”和“拒付原因”：不填。
17、“付費(fèi)項(xiàng)目”：不填。
18、“單位經(jīng)辦人員”：不填。
19“電話”：不填。
20、“申報(bào)日期”：不填。
21、“初審人”、“復(fù)審人”以及“審核日期”：不填。
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