《人衛(wèi)第三版第十八章 常用急救技術(shù)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第三版第十八章 常用急救技術(shù)（101頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、常用急救技術(shù)常用急救技術(shù)內(nèi)容內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 人工氣道的建立人工氣道的建立第二節(jié)第二節(jié) 氣道異物清除術(shù)氣道異物清除術(shù)-Heimlich 手法手法第三節(jié)第三節(jié) 球囊球囊-面罩通氣術(shù)面罩通氣術(shù)第四節(jié)第四節(jié) 除顫除顫第五節(jié)第五節(jié) 動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)第一節(jié) 人工氣道的建立第一節(jié) 人工氣道的建立三、喉罩置入術(shù)三、喉罩置入術(shù)三、喉罩置入術(shù)喉罩適用于短時(shí)外科手術(shù)、頸椎活動(dòng)度差等氣道異常者、困難氣道估計(jì)難于氣管內(nèi)插管的患者。氣管插管前的準(zhǔn)備工作氣管插管前的準(zhǔn)備工作n Talk to the patient Explain! Clearly!n CALL FOR HELP EARLY!維持氣道的基
2、本手法氣管導(dǎo)管的深度n 導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。n 男性：門(mén)齒不超過(guò)22cm；(24-26cm)n 女性：21cm(20-22)。n 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。注意事項(xiàng)一、術(shù)前一、術(shù)前二、術(shù)中二、術(shù)中三、術(shù)后三、術(shù)后1. 防脫管窒息防脫管窒息2. 保持氣管套管通暢保持氣管套管通暢3. 保持下呼吸道通暢保持下呼吸道通暢4. 防止傷口感染防止傷口感染四、防止意外拔管四、防止意外拔管五、拔管五、拔管第二節(jié) 氣道異物清除術(shù)-Heimlich 手法G氣管異物氣管異物 A突然嗆咳突然嗆咳 適應(yīng)癥適應(yīng)癥出現(xiàn)窒息或嚴(yán)重呼吸困難如出現(xiàn)窒息或嚴(yán)重呼吸困難如HeimlichHeimlich
3、手法手法 氣管異物的處理方法 拍背拍背 搶救者站在病人搶救者站在病人背后，用兩手環(huán)背后，用兩手環(huán) 繞病人的腰部繞病人的腰部HeimlichHeimlich 手法手法步驟一步驟一Heimlich 手法步驟二 一手握拳，另一手握拳，另一手抓住拳頭一手抓住拳頭Heimlich 手法步驟三將握拳的拇指一側(cè)將握拳的拇指一側(cè)放在病人劍突與臍放在病人劍突與臍連線的中點(diǎn)，快速連線的中點(diǎn)，快速向上重重壓迫病人向上重重壓迫病人的腹部的腹部 重復(fù)之，直重復(fù)之，直到異物排出到異物排出 Heimlich 手法步驟四“病人的生命在你的手上！病人的生命在你的手上！” 切切 記記 病人仰臥病人仰臥 搶救者一手置于另一手搶救者
4、一手置于另一手的掌根部，放在胸廓下的掌根部，放在胸廓下臍上的腹部臍上的腹部用身體的重量，快速向用身體的重量，快速向上沖擊壓迫病人的腹部上沖擊壓迫病人的腹部重復(fù)之，直至異物排出重復(fù)之，直至異物排出HeimlichHeimlich手法應(yīng)用于無(wú)意識(shí)病人手法應(yīng)用于無(wú)意識(shí)病人p患兒平臥，搶救患兒平臥，搶救者跪下或立在其者跪下或立在其足側(cè)足側(cè) p兩手的中指和食兩手的中指和食指放在患兒胸廓指放在患兒胸廓下和臍上的腹部下和臍上的腹部p快速向上沖擊快速向上沖擊HeimlichHeimlich手法手法應(yīng)用于嬰幼兒應(yīng)用于嬰幼兒方法一方法一Heimlich手法應(yīng)用于嬰幼兒手法應(yīng)用于嬰幼兒p取坐位，使患兒騎取坐位，使患
5、兒騎 坐在你的兩大腿上，坐在你的兩大腿上，背朝你背朝你p兩手的中指和食指兩手的中指和食指放在患兒胸廓下和臍放在患兒胸廓下和臍上的腹部上的腹部p快速向上沖擊快速向上沖擊方法二方法二采用上述成人搶救采用上述成人搶救4 4個(gè)步驟個(gè)步驟中的中的步步稍彎下腰，靠在一固定的稍彎下腰，靠在一固定的水平物上水平物上對(duì)著邊緣壓住上腹部，快對(duì)著邊緣壓住上腹部，快速向上沖擊速向上沖擊重復(fù)之，直至異物排出重復(fù)之，直至異物排出運(yùn)用于自運(yùn)用于自 救救當(dāng)你異物卡喉時(shí)，切勿離當(dāng)你異物卡喉時(shí)，切勿離開(kāi)有人的場(chǎng)所，可用手勢(shì)開(kāi)有人的場(chǎng)所，可用手勢(shì)表示表示HeimlichHeimlich征象，以示征象，以示求救！求救！切切 記記 國(guó)
6、際通用的食物和異物卡喉的征象國(guó)際通用的食物和異物卡喉的征象 SignalSignal第三節(jié) 球囊-面罩通氣術(shù)開(kāi)放氣道的方法開(kāi)放氣道的方法n仰頭抬頦法n托頜法nHemlich手法 ( (腹部沖擊法)A-保持呼吸道通暢（Airway controlAirway control）開(kāi)放氣道的方法開(kāi)放氣道的方法n仰頭抬頦法n托頜法nHemlich手法 ( (腹部沖擊法)A-保持呼吸道通暢（Airway controlAirway control）開(kāi)放氣道的方法開(kāi)放氣道的方法n仰頭抬頦法n托頜法nHemlich手法 ( (腹部沖擊法)A-保持呼吸道通暢（Airway controlAirway contr
7、ol）球囊面罩裝置工作原理n由一自動(dòng)充氣皮囊和一單向開(kāi)放的活瓣組由一自動(dòng)充氣皮囊和一單向開(kāi)放的活瓣組成，通過(guò)對(duì)球囊的擠壓和活瓣的開(kāi)關(guān)作用成，通過(guò)對(duì)球囊的擠壓和活瓣的開(kāi)關(guān)作用可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為1000 ml1600ml，遠(yuǎn)大于，遠(yuǎn)大于CPRCPR所要求的潮氣所要求的潮氣量（量（8 810ml/kg，5001000ml）, ,足以使肺足以使肺充分膨脹；同時(shí)可實(shí)現(xiàn)吸氣相和呼氣相的充分膨脹；同時(shí)可實(shí)現(xiàn)吸氣相和呼氣相的轉(zhuǎn)換，利用胸廓和肺的彈性回縮作用實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換，利用胸廓和肺的彈性回縮作用實(shí)現(xiàn)呼氣。呼氣。球囊面罩裝置的特點(diǎn)（1）有入口閥門(mén)，允許最大氧氣流
8、量）有入口閥門(mén)，允許最大氧氣流量30 L/min；（2）有氧氣存貯器，能保證提供高濃度氧氣；）有氧氣存貯器，能保證提供高濃度氧氣；（3）具有非再呼吸出口閥門(mén)）具有非再呼吸出口閥門(mén)（4 4）自動(dòng)充氣皮囊易清洗和消毒）自動(dòng)充氣皮囊易清洗和消毒（5 5）標(biāo)準(zhǔn)的）標(biāo)準(zhǔn)的15mm/22mm15mm/22mm接口接口（6 6）極端的環(huán)境溫度下仍可正常使用）極端的環(huán)境溫度下仍可正常使用（7 7）有適合成人和兒童使用的各種型號(hào)）有適合成人和兒童使用的各種型號(hào)（8 8）適合在人體模型上練習(xí)，便于教學(xué)培訓(xùn)）適合在人體模型上練習(xí)，便于教學(xué)培訓(xùn)B-呼吸支持（1 1）氧氣療法氧氣療法 鼻導(dǎo)管和鼻塞、簡(jiǎn)易面罩、儲(chǔ)氧面罩、
9、其他鼻導(dǎo)管和鼻塞、簡(jiǎn)易面罩、儲(chǔ)氧面罩、其他（2 2）人工呼吸支持人工呼吸支持n 口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口人工呼吸n 口對(duì)鼻人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸n 口對(duì)氣管套管呼吸口對(duì)氣管套管呼吸n 口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸n球囊面罩裝置通氣球囊面罩裝置通氣n 氣管內(nèi)插管通氣氣管內(nèi)插管通氣球囊面罩裝置示意圖 球囊面罩通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 無(wú)自主呼吸或者呼吸弱且不規(guī)則，通氣嚴(yán)重不足的患者無(wú)自主呼吸或者呼吸弱且不規(guī)則，通氣嚴(yán)重不足的患者(尤其在復(fù)蘇最初的數(shù)分鐘、 不能及時(shí)應(yīng)用高級(jí)氣道裝置或者是應(yīng)用失敗時(shí))n禁忌癥禁忌癥（1）氣道阻塞應(yīng)首先開(kāi)放氣道（2）面部軟組織損傷嚴(yán)重球囊面罩通氣的操作
10、方法（1 1）單人操作單人操作搶救者位于患者的頭頂側(cè)，使患者頭后仰或下填毛巾或枕頭，打開(kāi)氣道，一手中指、無(wú)名指、小指置于患者下頜部，食指和拇指置于面罩上，兩組手指相向用力，將面罩緊密置于患者面部，即E-CE-C技術(shù)技術(shù)，另一手?jǐn)D壓球囊（可用手指擠壓或手掌擠壓）。（2 2）雙人操作雙人操作一人雙手E-C手法持面罩，保持氣道開(kāi)放，一人用雙手?jǐn)D壓球囊， 通氣效果更好（3 3）如還有）如還有第三人第三人，可通氣時(shí)壓住環(huán)狀軟骨，壓閉食道，防止氣體充入胃內(nèi)球囊面罩通氣操作示意圖球囊面罩通氣參數(shù)n潮氣量潮氣量：n通氣時(shí)間通氣時(shí)間：n通氣頻率通氣頻率：球囊面罩通氣操作注意事項(xiàng)n 使用前必須檢查各部件使用前必須
11、檢查各部件： 保證功能完好、 連接密封良好n 觀察通氣是否充分觀察通氣是否充分： 患者胸廓起伏的幅度、左右是否對(duì)稱，口唇、甲床顏色的變化n 觀察是否胃脹氣觀察是否胃脹氣： 注意上腹部變化。通氣時(shí)壓住環(huán)狀軟骨，可防止氣體充入胃內(nèi)n 注意返流和誤吸的發(fā)生注意返流和誤吸的發(fā)生： 最好采用透明面罩透明面罩，便于觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)清除球囊面罩通氣的缺點(diǎn)和不足n 面罩與面部難以保證良好密封n 潮氣量難以準(zhǔn)確控制過(guò)度通氣或通氣不足n 胃脹氣并產(chǎn)生副作用，包括反流、誤吸和肺炎。胃脹氣會(huì)導(dǎo)致膈肌上抬，限制肺的活動(dòng)，并且降低呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性n 操作人員需嚴(yán)格培訓(xùn)小 結(jié)n 球囊面罩通氣使用要求接受專門(mén)的培訓(xùn)，工作中
12、熟練應(yīng)用熟練應(yīng)用。n 球囊面罩通氣是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行的通氣支持和供氧方法，在各種危重病人（尤其是心肺復(fù)蘇初期）的院前院內(nèi)急救中院前院內(nèi)急救中廣泛應(yīng)用。在高級(jí)生命支持無(wú)法建立或者尚未建立之時(shí)，它仍然發(fā)揮著無(wú)法替代無(wú)法替代的重要作用。第四節(jié) 除顫作用機(jī)制：作用機(jī)制： 利用高能直流電使發(fā)生室顫的利用高能直流電使發(fā)生室顫的心肌在瞬間完全去極化，再由心臟心肌在瞬間完全去極化，再由心臟的最高起搏點(diǎn)控制心臟的電活動(dòng)的最高起搏點(diǎn)控制心臟的電活動(dòng).事件概要事件概要打印圖條打印圖條交流電源交流電源電池充電電池充電標(biāo)志標(biāo)志ECG大小大小音量調(diào)節(jié)音量調(diào)節(jié)起搏器起搏器起搏率起搏率模式模式啟動(dòng)啟動(dòng)/停止停
13、止輸出輸出電池電池?cái)?shù)據(jù)卡數(shù)據(jù)卡病人電纜插座病人電纜插座打印機(jī)打印機(jī)除顫手柄除顫手柄能量選擇旋鈕能量選擇旋鈕揚(yáng)聲器揚(yáng)聲器適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：心室撲動(dòng)和顫動(dòng)心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 無(wú)脈搏的室速無(wú)脈搏的室速 可除顫心律可除顫心律 心室顫動(dòng)（心室顫動(dòng)（VF）:心室心肌呈不規(guī)則蠕動(dòng)，但無(wú)心室搏出。EGC上QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波。在心搏停止早期最常見(jiàn)，約占80%。 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）:指出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，心排血量為零或接近為零，以致患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。 不可除顫心律不可除顫心律 無(wú)脈性電活動(dòng)（無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）:心肌
14、完全停止收縮，心臟無(wú)搏出，ECG上有間斷出現(xiàn)的、寬而畸形、振幅較低的QRS波群。 心室停搏（心室停搏（asystole）:心臟完全喪失收縮活動(dòng)，呈靜止?fàn)顟B(tài)，ECG呈一平線或偶見(jiàn)心房P波。 室顫除顫時(shí)間與預(yù)后室顫除顫時(shí)間與預(yù)后(現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng))除顫時(shí)間除顫時(shí)間 1 3 5成功率成功率(%) 98 7080 3050 10早早1分鐘除顫成功率增加分鐘除顫成功率增加10%操作步驟：操作步驟：1. 確定心電情況確定心電情況2. 開(kāi)啟除顫儀：機(jī)器默認(rèn)開(kāi)啟除顫儀：機(jī)器默認(rèn)“非同步非同步”狀態(tài)狀態(tài)3. 準(zhǔn)備電極（板）準(zhǔn)備電極（板）4. 正確放置電極板位置正確放置電極板位置胸骨、乳房下方心尖部胸骨、乳房下方心尖部5
15、. 能量選擇：成人能量選擇：成人150或或200J、兒童、兒童2-4J/kg6. 充電充電7. 擊發(fā)除顫擊發(fā)除顫8. 立即胸外按壓立即胸外按壓9. 除顫后處理除顫后處理 電擊能量：n 20052005年年指南指南常規(guī)的除顫電能成人n 雙相波首次達(dá)到雙相波首次達(dá)到200J200Jn 單項(xiàng)波首次達(dá)到單項(xiàng)波首次達(dá)到360J360J第五節(jié) 動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】n 各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)n 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)n 需行低溫和控制性降壓的手術(shù)n 嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)n 需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量的病人n 需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者n 呼吸心跳
16、停止后復(fù)蘇的病人n 不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者 動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】n 局部感染n 凝血功能障礙n 動(dòng)脈近端梗阻n 雷諾現(xiàn)象n 脈管炎 動(dòng)脈穿刺置管術(shù) 操作方法一、物品準(zhǔn)備二、患者準(zhǔn)備動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【動(dòng)脈置管部位】n 橈動(dòng)脈： 為首選途徑，因動(dòng)脈位置淺表并相對(duì)固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會(huì)因橈動(dòng)脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購(gòu)不的血液灌注。（ Allen試驗(yàn)：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常15秒系血供不足，一般7秒為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用橈動(dòng)脈穿刺）動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【動(dòng)脈置管部位】n 肱動(dòng)脈 常在肘窩部穿刺，肱動(dòng)脈的外側(cè)是肱二頭肌
17、肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動(dòng)脈與遠(yuǎn)端的尺橈動(dòng)脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動(dòng)脈的阻塞會(huì)影響前臂和手部的血供n 腋動(dòng)脈 離主動(dòng)脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長(zhǎng)時(shí)間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。n 足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 較少用，所測(cè)收縮壓偏高，而舒張壓偏低n 股動(dòng)脈 遇其他動(dòng)脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性，但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生感染動(dòng)脈穿刺置管術(shù)三、橈動(dòng)脈穿刺置管方法n 患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45n 在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點(diǎn)n 常規(guī)消毒后
18、，以20或22號(hào)套管針與皮膚成30角，向橈動(dòng)脈直接刺入n 見(jiàn)針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出n 如果針已穿透動(dòng)脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)n 穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】n 最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)n 局部血腫n 感染n 假性動(dòng)脈瘤n 動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥的預(yù)防】n 橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)n 嚴(yán)格無(wú)菌操作n 避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷n 采用持續(xù)肝素液沖洗
19、，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/hn 發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入n 套管針不宜太粗n 如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位n 導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過(guò)4天。中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】n 嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的危重病人n 各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)n 需行腸道外全靜脈營(yíng)養(yǎng)者n 需長(zhǎng)期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者n 不能測(cè)定尿量或無(wú)尿，需行中心靜脈壓測(cè)定的病人中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】n 有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因?yàn)閏vp應(yīng)梗阻而不能準(zhǔn)確反映右房壓n
20、穿刺部位感染n 凝血功能障礙n 近期放置心臟起搏器電極 中心靜脈穿刺置管術(shù)【常用途徑】n頸內(nèi)靜脈n頸外靜脈n鎖骨下靜脈n股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】【定位】n 頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)和鎖骨為標(biāo)志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為3段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動(dòng)脈的外前方，臨床上常選此段進(jìn)行穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)n 一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀
21、面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。n 二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺 ，針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈n 三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：n 右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗n 右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲n 距上腔靜脈較近，接近右心房n 右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)n 避免誤傷胸導(dǎo)管 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)n 經(jīng)
22、鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動(dòng)脈，前斜角肌將動(dòng)、靜脈隔開(kāi)，該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，因?yàn)樽髠?cè)有胸導(dǎo)管注入。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)n 鎖骨下路進(jìn)針?lè)ǎ翰∪舜诡^仰臥，雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第1肋骨的距離。以鎖骨中段下1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進(jìn)針邊回吸。當(dāng)回吸血流通暢，并確定為靜脈血時(shí)，即穿刺成功。n 鎖骨上進(jìn)針?lè)ǎ翰∪搜雠P頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈1520 的方向邊進(jìn)針邊回吸。此處血管較淺，為12c
23、m，距離無(wú)名動(dòng)脈和胸膜都較近。n 優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護(hù)理，不限制病人活動(dòng)，適于較長(zhǎng)時(shí)間置管；可用于頸動(dòng)脈手術(shù)者。n 缺點(diǎn)：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動(dòng)脈等。股靜脈穿刺置管術(shù)n病人取平臥位，下肢輕微外展外旋，n進(jìn)針點(diǎn)：觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，即腹股溝皮膚皺折下1-2cm，位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施1 、穿破動(dòng)脈由于常用靜脈離動(dòng)脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。嚴(yán)重者可形成血腫，引起上呼吸梗阻。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并以小針試穿。2 、 感染 引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底，穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格術(shù)后護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)
24、管留置過(guò)久，在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要，最長(zhǎng)710天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。并發(fā)癥及預(yù)防措施3、 損傷腹腔臟器股靜脈4 、 血胸在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開(kāi)胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。并發(fā)癥及預(yù)防措施5 、氣胸其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。n 如用鎖骨下進(jìn)路時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開(kāi)鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。n 又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)
25、，為避開(kāi)頸總動(dòng)脈而針尖指向過(guò)于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。n 如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。n 如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，n 所以深靜脈穿刺過(guò)程中進(jìn)針和退針必須是直進(jìn)直退，不可在深部改變方向，應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)照胸片。并發(fā)癥及預(yù)防措施6 、 液胸在送管時(shí)由于導(dǎo)管太硬或置管不暢用力粗暴使導(dǎo)管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)： 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無(wú)效。 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。 此路輸液通暢但抽不出回血。n 若出現(xiàn)上述現(xiàn)
26、象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)拔出，應(yīng)開(kāi)胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。并發(fā)癥及預(yù)防措施7 、乳糜胸?fù)p傷胸導(dǎo)管所致，嚴(yán)重者需手術(shù)治療，應(yīng)盡量選擇右側(cè)穿刺8 、 空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對(duì)后天性心臟?。o(wú)心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免，若在清醒狀態(tài)下行深靜脈穿刺，放管時(shí)應(yīng)囑病人屏氣，暫停呼吸，以免發(fā)生空氣栓塞。并發(fā)癥及預(yù)防
27、措施9 、心律失常因?qū)Ыz進(jìn)入心房或心室，刺激心內(nèi)膜而引起短暫房性或室性早搏，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫，因此導(dǎo)絲置入不應(yīng)超過(guò)腔靜脈。10 、 心肌穿孔 很少發(fā)生，由于導(dǎo)絲或?qū)Ч芴睬宜凸芴钪敝劣曳?，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開(kāi)心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過(guò)深，一般送入810cm。并發(fā)癥及預(yù)防措施11 、 折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。預(yù)防方法： 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持23cm并用膠布加固。
人衛(wèi)第三版第十八章 常用急救技術(shù)
