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1、非計劃再次手術管理制度與流程培訓 為進一步促進手術科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，為進一步促進手術科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術的管理和保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，根據(jù)評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（二級綜合醫(yī)院評審標準（20122012版）實施細則，修版）實施細則，修訂本制度。訂本制度。一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素，即手致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素，即
2、手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；非醫(yī)術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。要進行再次手術。二、各手術科室必須嚴格執(zhí)行二、各手術科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度圍手術期管理制度及及手手術分級管理制度術分級管理制度，術前應做好患者病情、手術指征及手術，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。風險的全面評估。三、上報程序三、上報程序1.非緊急的非計劃再次手術：手術前主管醫(yī)師應通過OA“手術相關上報” 填寫重大手術審批表說明再次手術的原因及處
3、理措施，科主任（或副主任）簽署審核意見，將審批表報醫(yī)務科審批。 三、上報程序三、上報程序2.緊急的非計劃再次手術：科主任（副主任）電話報告醫(yī)務科（非正常上班時間報告總值班），有糾紛隱患者還應報告主管業(yè)務副院長，報告后可先進行手術，術后第1個工作日完善“重大手術審批表”上報醫(yī)務科備案。 三、上報程序三、上報程序3.非計劃再次手術完成后的一周內，科室應在OA“手術相關上報”填寫非計劃再次手術術后評估表交醫(yī)務科審核。 四、上報流程（四、上報流程（OAOA信息流程）信息流程）按重大手術報告審批流程（OA信息流程）執(zhí)行 五、上報時限：擇期手術應在術前完善報表上報醫(yī)務科審核，五、上報時限：擇期手術應在術前
4、完善報表上報醫(yī)務科審核，急診手術可先行手術，應在術前電話報告醫(yī)務科（或總值班）急診手術可先行手術，應在術前電話報告醫(yī)務科（或總值班）經口頭批準后方可進行手術，但必須在術后第經口頭批準后方可進行手術，但必須在術后第1 1個工作日內個工作日內書面上報醫(yī)務科。書面上報醫(yī)務科。六、非計劃再次手術術前應有完善的術前討論，對手術適應六、非計劃再次手術術前應有完善的術前討論，對手術適應癥、手術方式等進行分析，總結經驗教訓，避免類似手術發(fā)癥、手術方式等進行分析，總結經驗教訓，避免類似手術發(fā)生。生。七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及
5、時或不充分出現(xiàn)的糾紛。因溝通不及時或不充分出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將把對八、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術非計劃再次手術”的管理與控制作為對手的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對術科室質量評價的重要指標，對“非計劃再次手術非計劃再次手術”的評估的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權的重要依據(jù)。一年內出現(xiàn)也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權的重要依據(jù)。一年內出現(xiàn)兩次及以上醫(yī)源性非計劃再次手術的手術醫(yī)師將給予降級授兩次及以上醫(yī)源性非計劃再次手術的手術醫(yī)師將給予降級授權的處罰。權的處罰。九、違反者，參照九、違反者，參照重大手術報告制度重大手術報告制度按醫(yī)院績效等相關按醫(yī)院績效等相關制度處理。制度處理。非計劃再次手術報告審批及評估報告流程非計劃再次手術報告審批及評估報告流程
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