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1、中毒患者的檢查診斷與治療中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院主講人 何鳳云第一節(jié) 中毒患者的檢查與診斷 定義：定義： 急性中毒乃毒物作用于機體，干擾和破壞人體正常的生理機能，導致一系列急性的病理變化和臨床表現(xiàn)的全身性損害的疾病。 特點：特點： 發(fā)病急、進展快、嚴重者可危及生命，是臨床很常見的急重癥。中毒的分類 中毒可分為急性和慢性兩大類。一、病因 (一) 職業(yè)性中毒 在生產過程中，有些原料、中間產物、成品是有毒的。 (二) 生活性中毒 在誤食、意外接觸有毒物質、用藥過量、自殺或謀害等情況下，過量毒物進入人體，都可引起中毒。中毒機制 1、局部刺激、腐蝕作用:強酸、強堿使細胞變性、壞死。2、缺氧：一氧化碳、硫
2、化氫、氰化物等窒息性毒物阻礙氧的吸收、轉運或利用。3、麻醉作用4、抑制酶的活力:有機磷殺蟲藥抑制膽堿酯酶；氰化物抑制細胞色素氧化酶。5、干擾細胞或細胞器的生理功能：四氯化碳在體內經酶催化而形成三氯甲烷自由基。自由基作用于肝細胞膜中不飽和脂肪酸，產生脂質過氧化，使線粒體、內質網變性，肝細胞壞死。6、受體的競爭：如阿托品阻斷毒蕈堿受體。影響毒物作用的因素: 1、毒物的理化性質：揮發(fā)性、溶解度。 2、個體的易感性 ：性別、 年齡、健康狀態(tài)。 毒物的代謝、吸收和排出。 可通過呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑進入人體。毒物被吸收后進入血液，分布于全身。主要在肝通過氧化、還原、水解、結合等作用進行代謝。 大
3、多數(shù)毒物經代謝后毒性降低，這是解毒過程；但也有少數(shù)在代謝后毒性反而增加，如對硫磷氧化為毒性大得多的對氧磷。 氣體和易揮發(fā)的毒物吸收后，一部分以原形經呼吸道排出。大多數(shù)毒物由腎排出；很多重金屬如鉛、汞、錳，以及生物堿由消化道排出。有些毒物排出緩慢，蓄積在體內某些器官或組織內，當再次釋放時可產生再次中毒。臨床表現(xiàn) 急性中毒 (一)、皮膚粘膜表現(xiàn) 1、皮膚及口腔粘膜灼傷；見于強酸、強堿、甲醛、笨酚、甲酚皂溶液(來蘇兒)等腐蝕性毒物灼傷。硝酸皮膚粘膜痂皮呈黃色，鹽酸呈粽色，硫酸呈黑色。 2、發(fā)紺：見于亞硝 酸鹽中毒或引起氧合血紅蛋白不足的毒物。 3、黃疸：見于四氯化碳，魚膽中毒 。(二) 眼球表現(xiàn) 1
4、、瞳孔擴大：見于阿托品中毒。 2、瞳孔縮小：見于有機磷殺蟲藥中毒。 3、視神經炎：見于甲醇中毒。(三)、神經系統(tǒng)表現(xiàn) 1、昏迷：見于催眠藥、安定藥、 一氧化碳等中毒。2、譫妄：見于阿托品、乙醇、 抗組胺藥中毒。3、肌纖維顫動：見于有機磷殺蟲藥、 氨基甲酸酯殺蟲藥中毒。4、驚厥：見于擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒以 及異煙肼中毒。5、癱瘓：見于三氧化二砷、蛇毒中毒。6、精神失常：見于一氧化碳、酒精、阿托 品等中毒。(四)、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 1、呼吸氣味: 氰化物中毒有苦杏仁味， 有機磷殺蟲藥中毒有蒜味。 2、呼吸加快:見于甲醇、水楊酸類中毒。 3、呼吸減慢:見于催眠藥、安定藥。 4、肺水腫:有機磷殺蟲藥中毒
5、、百草枯等。(五)、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 1、心律失常：常見于洋地黃、氨茶堿中毒。 2、心臟驟停：常見于洋地黃、氨茶堿中毒。毒物直接作用于心肌、缺氧、低鉀血癥。 3、休克：嘔吐引起血容量減少、化學燒傷血漿滲出，導致血容量減少、 毒物抑制血管舒縮中樞引起周圍血管擴張、 有效血容量不足、 心肌損害。(六) 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 腎小管壞死：蛇毒、魚膽中毒 腎缺血：休克的毒物作用 腎小管堵塞：血管內溶血、磺胺結晶堵塞 腎小管。 最終導致急性腎衰，出現(xiàn)少尿或無尿。(七)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 溶血性貧血：砷化氫、硝基苯 白細胞減少和再生障礙性貧血：氯霉素、抗腫瘤藥 出血：阿司匹林、抗腫瘤藥 血液凝固障礙：敵鼠、蛇毒(八)發(fā)熱:
6、阿托品、二硝基酚。 診斷 詳細收集病史、毒物接觸史 臨床表現(xiàn)：對突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的患者要想到急性中毒的可能。 周密細致的體格檢查。 體格檢查又必須先側重以下幾個方面。 病情平穩(wěn)后再做全面的必要的檢查。1生命指征：對呼吸循環(huán)功能進行檢查， 進行心電、血壓、血氧、呼吸的監(jiān)測。 心臟聽診，注意心臟節(jié)律、心率變化。 觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸氣味，雙肺 聽診注意呼吸音變化、肺部啰音，肺水腫。 緊急治療措施，如補液、抗休克、必要時 做輔助通氣，來保證生命指征的平穩(wěn)。 2. 神志及精神狀態(tài)：神志清楚、朦朧、譫 妄、昏睡或昏迷。精神狀態(tài)是否異常， 頸項強直、肌張力改變，
7、病理反射。 3. 瞳孔：大小、對稱、光反射情況、流淚 及視力改變。 4. 口唇、皮膚黏膜：灼傷、發(fā)紺、黃疸、 出血點。 5. 肌纖維：顫動、 肌群收縮、痙攣、抽搐、 癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)。6腹部：壓痛、急性腹膜炎征象7嘔吐物及排泄物：顏色、性狀、氣味和量。8泌尿系統(tǒng)：尿量變化、血尿、醬油色尿。9血液系統(tǒng)：溶血性貧血、出血、凝血障礙。 病史很重要，通過詢問病史為中毒的診斷提供重要的線索。 臨床表現(xiàn)、體格檢查是診斷中毒的重要依據(jù)。 毒物分析，輔助檢查為診斷提供了確切的證據(jù)，三者在臨床診斷中缺一不可。 實驗檢查 臨床醫(yī)生常常要為中毒患者做必要的、相關的毒物分析與測定，嘔吐物、洗胃液、尿、便、血液等毒物
8、分析和檢測。中毒病人的病情變化急劇、危重，不能等待檢查結果報告后才開始處置和治療。危重病例： 意識障礙或深度昏迷，癲癇發(fā)作。 呼吸頻率、節(jié)律變化、呼吸困難、呼吸衰竭。 肺水腫、吸入性肺炎。 血壓變化、心律失常、心率過快、過緩。 高熱或體溫過低。 少尿、無尿、血尿或腎功衰竭。 嘔血、便血或其它出血傾向。謝 謝!中毒患者的檢查診斷與治療中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院主講人 何鳳云第二節(jié) 急性中毒的治療一、急性中毒患者搶救原則 全面評估生命指征。 危重癥中毒患者，首先對呼吸、循環(huán)功能、生命指征進行檢查并給予必要的支持，及時采取有效的緊急治療措施。急性中毒應遵循以下診療原則：急性中毒應遵循以下診療原則： 立
9、即脫離中毒現(xiàn)場。 迅速確定臨床診斷、估計中毒程度 盡快清除進入人體已被吸收或 未被吸收的毒物。 選用特效解毒劑。 對癥治療。二、急性中毒的治療 經呼吸道吸入的有害氣體： 立即撤離中毒現(xiàn)場，加強通風，積極吸氧； 經皮膚吸收的毒物： 應讓患者脫去污染衣服， 用肥皂水和清水清洗皮膚和毛發(fā)； 立即防止毒物被吸收， 清除體內尚未吸收的毒物。 經口服中毒者：應采取催吐和洗胃.洗胃在服毒后6小時內進行，即使超過6小時，考慮胃內容物仍有滯留,多數(shù)仍有洗胃必要。 昏迷、驚厥狀態(tài)或吞服腐蝕劑（強酸、強堿等 ）不應催吐。 驚厥患者插管洗胃，可誘發(fā)驚厥， 昏迷患者插管洗胃，易導致吸入性 肺炎，也應慎重。 誤服腐蝕性毒
10、物者，催吐洗胃可引起消化道出血或食管、胃穿孔，一般不應洗胃。 如果是吞服強腐蝕性毒物，為了保護胃黏膜，可飲用牛奶，蛋清、植物油等。 食管靜脈曲張患者不應洗胃。 患者取左側臥位，頭低位并轉向一側。 插管時應避免插入氣管，一般由口腔向下插進50厘米左右，吸出100-200ml胃內容液以證實胃管確實在胃內,每次注入200-250ml，不宜過多，以免促使毒物進入腸內。 拔胃管時,要將胃管夾住,以免胃管內液體反流入氣管內，導致吸入性肺炎。 洗胃液可根據(jù)毒物的種類不同，選用適當?shù)慕舛疚镔|。 1. 保護劑：腐蝕性毒物中毒用牛奶、蛋清。 2. 吸附劑：活性炭20-30克 加水200ml胃管注入。導瀉：導瀉：
11、硫酸鈉或硫酸鎂15克溶于水中，經口服或胃內注入，呼吸抑制或昏迷患者不易使用。灌腸： 適用于毒物已服6小時以上，用1%溫肥皂水（約5000ml）連續(xù)多次灌腸。 促進已吸收毒物的排出:（1）利尿：呋塞米（速尿）2040mg,增加尿量，適當補充氯化鉀。如有急性腎衰，不宜采用利尿方法。對特殊毒物（如苯巴比妥），可用碳酸氫鈉，使尿液堿性化，增加毒物排出。（2）供氧： 一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白（COHb）解離，加速一氧化碳（CO）排出。高壓氧治療是CO中毒的特效療法。（3）血液凈化： 是治療中毒的重要措施之一。用于中毒嚴重，血中毒物濃度較高，病情重，昏迷時間長，有并發(fā)癥者進行。 血液透析：清
12、除血液中分子量小、非脂溶性毒物。在中毒12小時內進行。如苯巴比妥、甲醇、茶堿等。有機磷殺蟲劑因具有脂溶性，透析效果不好。 血液灌流：吸附脂溶性或與蛋白質結合的化合物，能清除血液中巴比妥類、百草枯等。是目前最常用的中毒搶救措施之一。 血漿置換：無論是游離的或與蛋白結合的毒物，特別是生物毒如蛇毒、蕈中毒等，此方法療效更佳。 特殊解毒劑的應用： 有機磷農藥中毒應用阿托品和膽堿酯酶復能劑（解磷啶、氯磷啶）； 苯二氮卓類中毒用氟馬西尼； 亞硝酸鹽中毒可用亞甲蘭（美蘭）； 氟乙酰胺中毒可用乙酰胺； 敵鼠鈉鹽中毒可用維生素K1。 阿片類麻醉藥和急性酒精，地西泮等中毒可用納洛酮。 對癥治療: 很多急性中毒并無特殊解毒療法。對癥治療很重要，可幫助重?；颊叨冗^難關。 保護生命臟器，使其恢復功能。急性中毒患者應臥床休息，保暖。注意觀察患者神志、呼吸、心率、脈搏、血壓等情況。中毒嚴重者，出現(xiàn)昏迷、肺炎、肺水腫以及循環(huán)、呼吸、腎衰竭等，應給予 相應的治療。 應用抗生素，防治合并感染?；杳曰颊弑３趾粑劳〞常S持呼吸和循環(huán)功能。 驚厥：用抗驚厥藥物如苯巴比妥鈉、異戊巴比妥（阿米妥鈉）、地西泮。 腦水腫：應用甘露醇、地塞米松。 防止水電解質、酸堿平衡紊亂、急性腎衰。謝 謝!
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