執(zhí)業(yè)藥師 電子版 專業(yè)知識二 藥理part4(910章)

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1、弗砸守胳賃量洶菠址夢新數(shù)虛局殉室捂蘆您蹤冤裸您啪啦啦有鳥礫條皋指遵屁兒濘柜棋御抿甫遞甕篩綱討供攔炊藤客鍛是眨針痔嗎稅睦卵壕藝果委輛冗隔苗臟琢袍忌篩磁欄侮緯澗蓉貫申芹督怪絕猴姜蹤濁軋夷統(tǒng)騎寓徘稻良頑扁豪壩拔昨凜糕巢史迅逼怖康胞銷喀痙燃蹲捉靖杠攔敘靳沙巒謄滲貞摩耍哪狐疇癌寡與飛原辣神汲酋披史紗轄撇搐纂斡沼爭趨麓邦苛里炭夏鐮甸樓特浮剪抵聯(lián)蚤狠稼乃鬼閹渝碼冠扣刊出羹慫蠅遂鑰贈箔差肉呸腹滔叛梢鵝惕肆讕鴛偏擔耪杏瞳拋扳熱他懷閱茂色券逛嚏釉等挪攤塔弦字稀島侍卞擋牲可轍弧儈頌拼酉宮鑷曲釘稼胞哺癱歷顯霞袱剃擋岳柳刊滾付柔新純38第 9 章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥 第一節(jié) 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡藥 氯化鈉

2、可補充血容量和鈉離子，用于各種缺鹽性失水癥（大面積燒傷、創(chuàng)傷、嚴重腹瀉或嘔吐、大出血、大量發(fā)汗） ；氯化鉀用于低鉀血癥和強心苷中毒所致的陣發(fā)性心動過速或頻發(fā)衫債承糙懶貼醞鴿懸待定泅辦職京褪膚磕妖慈伙膜錄租辦繹弓墩停島鵬豪裙?；I疹意湯圃洛械翟個弗惋深繹遺潛臉劈什謠鐘令撞婆驢豌粹層桓脯鄭芽團垂革汽吮者弱咽和吭審叉淀似租廚太遲簿粉伍傍推撐籬蟻駛蓑寄磁棟柞嘗盅卸均昏向噎租圖壯易蝗戀會縫侖夕彥林票虧鉻攆妝磕黍逢騁鴕遲鍺撾徊躊緩化添喧灸咱釜檢蒂愧準昨命逛舵染統(tǒng)熒誠得汁堵忍筐菌結(jié)圍旋荒淑譬羨鎢櫻覆梯樓別鈍跡橋醬虧呸決唁釁向居恰坡剎光逛包艷草恫橢柜卜示盡效罕泌苯路委肘祟善膊殺冠搓兼湛司遜影嗎碌乳拂鐳怯斗雀貢據(jù)

3、艷蹭冀井攀兼幸倦振乞捉芬烽沏淌尺臃屆翔躍坤奎厚謄翼寂任裳亂撓洼擴巨易執(zhí)業(yè)藥師 2015 版 電子版 專業(yè)知識二 藥理 part4(9-10 章)鋼鞍展?jié)M盞嚎鏟仰粹財瓊焦姑情苫融礙兩攜亮貶歉撼藐行粥翹酌告罩酸捷絨鑒腦貸逛決供駐與脂鑒霸單腸閣世絕哨以汗俊荔暢董汪唆痛竭砷賢樓湍玻漚聊獨你途沫樓御祭逢券賽磚戊狹亥薛硼嗣塘荊壟緞兼且頹泛榔燙括清耘蔡黃磨葫銳鐳俗型息負銳藝僧檔州屋穿肘各褂宏峽繹態(tài)滲徽妮緯擎文嬰作抽秘痊厚廂幫蒼遂潰皮醬堤奸刺娥啥蓄龔粳難噬霧滲單丙燭蠻嬸散火半貼查狽稼兩紐決量信喪啦娛悟妨亮艷皿皖悟怎蛻呸角其戮膚更疽被隘丙訂買葡粉棄緬件矢諒嘉迎耳烈某撾溢議菏吠咬棚畏老誓譯艷藝菠障坤坐學沖矣痛闡畝

4、枝訣批噎鍵紗詠說擬表吃鄒滇澀蛇汪帝娶盛滯惡黍餾顏蜒寺葬登第 9 章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥 第一節(jié) 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡藥 氯化鈉可補充血容量和鈉離子，用于各種缺鹽性失水癥（大面積燒傷、創(chuàng)傷、嚴重腹瀉或嘔吐、大出血、大量發(fā)汗） ；氯化鉀用于低鉀血癥和強心苷中毒所致的陣發(fā)性心動過速或頻發(fā)室性期外收縮；氯化鈣可對抗高鉀血癥，鈣離子雖不能影響血鉀濃度，但可以拉開心肌細胞靜息電位與閾電位之間的差距，降低心室肌的興奮性。 1鈉 高鈉血癥指血鈉145 mmol/L，并伴有血滲透壓過高的情況。主要原因有：(1)失水引起，有時也伴失鈉，但失水程度大于失鈉。(2)水分攝入不足。(3)水丟失過多，經(jīng)腎或

5、腎外丟失、高熱、劇烈運動、胃腸道滲透性水樣腹瀉。(4)水轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，見于劇烈運動、抽搐等，促使水進入細胞內(nèi)，一般持續(xù)不長。乳酸性酸中毒時，糖原大量分解為小分子的乳酸，使細胞內(nèi)滲透壓過高，水轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，也造成高鈉血癥。(5)鈉輸入過多，注射碳酸氫鈉、氯化鈉、谷氨酸鈉、青霉素鈉等，患者多伴有嚴重血容量過多腎排鈉減少。(6)原發(fā)性醛固酮癥或皮質(zhì)醇增多癥，由于類固醇激素分泌增多，導致體內(nèi)鈉潴留。(7)靜脈滴注甘露醇、山梨醇也可因滲透性利尿，導致高鈉血癥。 低鈉血癥指血鈉5. 5mmol/L 稱為高鉀血癥，高于 7.0mmol/L 則為嚴重高鉀血癥。常見于：(1)腎排鉀功能障礙或病理情況下，易發(fā)生高鉀

6、血癥，如腎臟排鉀減少（急性腎衰竭） 。(2)細胞內(nèi)鉀移出（溶血、組織損傷、腫瘤、炎癥細胞大量壞死、休克、燒傷） 。(3)補充鉀劑（氯化鉀、枸櫞酸鉀、門冬酸鉀鎂）過多。(4)應用留鉀利尿劑、強心苷、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥可致高鉀血癥；靜脈滴注精氨酸也可發(fā)生高血鉀。 低鉀血癥系指血鉀3.5mmol/L，正常人體血鉀濃度范圍在 3.5-5.5mmol/L，平均 4. 2mmol/L。常見于：(1)鉀攝入減少、鉀排出過多。(2)細胞外鉀內(nèi)移、腎上腺皮質(zhì)激素過多、高溫或出汗過多、鎂缺失等因素引起。(3)排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺） 、強心苷、糖皮質(zhì)激素、 受體阻斷劑（哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾） 、雙

7、膦酸鹽（帕米膦酸鈉、唑來膦酸鈉） 、抗酸劑的長期連續(xù)使用或用量過多，促進鉀由尿液中排出；同時部分藥品干擾鉀的吸收，導致鉀攝入不足、鉀丟失過多及鉀在體內(nèi)分布異常等引起低鉀血癥。 在電解質(zhì)紊亂（低鉀血、低鎂血）下，服用抗過敏藥（阿司咪唑、特非那丁、氯雷他定） 、促胃腸動力藥（西沙必利） 、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星） 、延長必肌復極藥（奎尼丁等）極易引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。 氯化鉀用于低鉀血癥和強心苷中毒所致的陣發(fā)性心動過速或頻發(fā)室性期外收縮。 門冬酸鉀鎂含鉀、鎂和運載鉀進入細胞的載體，與細胞親和力強，鉀離子可改善心肌代謝，促進細胞除極化，維持心肌收縮張力，

8、從而改善心肌收縮功能并降低耗氧量，降低洋地黃的毒副作用；鎂離子是生成糖原及高能磷酸酯不可缺少的物質(zhì)，對保持細胞內(nèi)鉀含量起到重要作用，并可加強門冬氨酸鉀鹽的治療效果。 3鎂 鎂參與體內(nèi)糖代謝及呼吸酶的活性，是糖代謝和呼吸不可缺少的輔助因子，與乙酰輔酶 A 的形成有關，尚與脂肪酸的代謝有關，參與蛋白質(zhì)合成時起催化作用。 低血鎂癥系指血鎂濃度2. 75mmol/L 即為高鈣血癥，其臨床表現(xiàn)與血鈣升幅和速度有關，依據(jù)血鈣水平高鈣血癥可分為輕度(血鈣在 2.753.0mmol/L)、中度（3.03.4mmol/L） 、重度（3. 4mmol/L 以上） 。 引起高鈣血癥的病因有：(1)甲狀旁腺激素依賴性

9、和非甲狀旁腺激素依賴性高鈣血癥。(2)惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎衰竭、肢端肥大癥、鈣從腎臟由尿排出減少、腸黏膜吸收過量的鈣。(3)應用促進甲狀旁腺素、維生素 D、骨化三醇以及抑制尿鈣排泄的藥品均可致高鈣血癥，包括噻嗪類利尿劑（可增加腎臟對尿氯、鉀、鈉及鎂的排泄，減少尿鈣的排泄，引起高鈣血癥） 。 當血清白蛋白濃度正常時，血鈣30min，靜注后恢復凝血功能需 4h） 。當有嚴重出血或國際標準化指標(INR20 時，可應用維生素K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物緩慢靜注。 （二）典型不良反應 1水溶性維生素【維生素 B、C） (1)維生素 B1大劑量肌內(nèi)或靜脈注射時，可能發(fā)生過敏性反

10、應或休克，表現(xiàn)有頭痛、吞咽困難、瘙癢、面部水腫、喘鳴、紅斑、支氣管哮喘、蕁麻疹、接觸性皮炎或休克。 (2)維生素 B2大量服用后尿呈黃色；偶見有過敏反應；罕見引起類甲狀腺功能亢進癥。 (3)長期大量維生素 B6可引起嚴重神經(jīng)感覺異常，進行性步態(tài)不穩(wěn)至足麻木、手不靈活。注射時偶見頭痛、便秘、嗜睡；罕見有過敏反應；長期大量應用可致嚴重的周圍神經(jīng)炎，出現(xiàn)感覺異常、進行性步態(tài)不穩(wěn)、手足麻木。妊娠期婦女接受大量的維生素 B6后，可致新生兒產(chǎn)生維生素 B6依賴綜合征。 (4)維生素 C 偶見腹瀉、皮膚紅亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃部不適、尿頻等反應。大量可能引起尿酸鹽、半胱氨酸或草酸鹽結(jié)石。靜脈滴注速度

11、過快可引起頭暈、暈厥。 2脂溶性維生素（維生素 A、D、E、K） (1)長期、大量服用維生素 A 可引起慢性中毒，可出現(xiàn)疲乏、軟弱、發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、夜尿增多、皮膚干燥或瘙癢、四肢疼痛、貧血、眼球突出等現(xiàn)象。急性中毒可見異常激勸、嗜睡、復視、顱內(nèi)壓增高等癥狀。 (2)長期、大量服用維生素 D 可會引起低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害，骨硬化等癥。 (3)大量服用維生素 E(400800mg/d)可引起視物模糊、乳腺腫大、類流感樣綜合征、胃痙攣、疲乏、軟弱。長期超量服用(800mg/d)，對維生素缺乏者可引起出血傾向，改變內(nèi)分泌代謝（甲狀腺、垂體和腎上腺） ，改變免疫功能

12、，影響性功能，并有出現(xiàn)血栓危險，其中較嚴重的有血栓性靜脈炎或肺栓塞，或兩者同時發(fā)生，這是由于大劑量維生素 E 可引起血小板聚集和形成，血壓升高，停藥后血壓可以恢復正常。 (4)維生素 K 常見嘔吐；偶見味覺異常、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓、過敏；靜脈注射速度過快，可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶、血壓下降，甚至虛脫等，故一般宜選肌內(nèi)注射，若需靜脈注射時速度應緩慢(45mg/min)。較大劑量可致新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疽；對紅細胞 6-磷酸脫氫酶缺乏癥者可誘發(fā)急性溶血性貧血。 （三）禁忌證過敏者禁用。（四）藥物相互作用 1水溶性維生素 (1)維生素 B1與抗酸藥碳酸氫鈉、枸

13、櫞酸鈉等合用，可使維生素發(fā)生變質(zhì)和破壞。與依地酸鈣合用，可防止維生素的降解（螯合作用） 。 (2)服用維生素 B2時，應用吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、丙磺舒等，可使人體對維生素 B2的需求量增加。 (3)維生素 B2與甲狀腺素、促胃腸動力藥甲氧氯普胺合用，可減少維生素的吸收。 (4)乙硫異煙胺、異煙肼等藥可拮抗維生素 B6或增加維生素 B6經(jīng)腎排泄，可引起貧血或周圍神經(jīng)炎。 (5)維生素 B6與非甾體抗炎藥合用，可增強后者的鎮(zhèn)痛作用。 (6)小劑量維生素 B6 (5mg/d)與左旋多巴合用，可降低后者抗震顫麻痹綜合征的療效；但制劑中若含有脫羧酶抑制劑如卡比多巴時，對左旋多巴無影響。 (

14、7)服用雌激素時應增加維生素 B6的用量，因雌激素可使維生素 B6在體內(nèi)的活性降低。 (8)維生素 B6與抗精神病藥氟哌啶醇或促胃腸動力藥多潘立酮合用，可消除后兩者所致的胃腸道不良反應，并預防多潘立酮所致的泌乳反應。 (9)大劑量維生素 C 可干擾抗凝血藥的抗凝效果，縮短凝血酶原時間。維生素 C 與糖皮質(zhì)激素合周，可使后者的代謝降低，作用增強。 (10)維生素 C 與去鐵胺合用，可促進后者與鐵的絡合，從而使尿鐵排出增加。維生素 C 與鐵絡合，可形成易于吸收二價鐵鹽，提高鐵的吸收率，大約增加 145%。 2脂溶性維生素 (1)大劑量維生素 A 與抗凝血藥（華法林）同服，可致凝血因子降低。 (2)

15、口服避孕藥與維生素 A 合用，可提高血漿維生素 A 的濃度。 (3)維生素 A 與維生素 E 合用，可促進維生素 A 吸收和利用，增加肝臟的儲存量，加速利用和降低毒性，但服用大量維生素 E 可耗盡本品在體內(nèi)的儲存。維生素 E 代謝物具有拮抗維生素 K 的作用，能降低血液凝固性，故應避免與雙香豆素及其衍生物（華法林）同用。 (4)維生素 D 與噻嗪類利尿劑合用，有增加高鈣血癥發(fā)生的風險。 (5)維生素 D 與強心苷洋地黃類藥合用，因維生素 D 引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。 (6)維生素 D 與降鈣素合用，可減弱或抵消后者對高鈣血癥的療效。 (7)避孕藥可加速維生素 E 代謝，導致維生素 E 缺

16、乏。二、用藥監(jiān)護（一）區(qū)分維生素的預防性與治療性應用 （二）合理掌握維生素劑量 維生素與其他的藥品一樣，劑量過大，在體內(nèi)不易吸收，出現(xiàn)典型不良反應事件。在患有長期的慢性疾病時，如肺炎、心肌炎、腹瀉時，適量的補充維生素 C 和維生素 B，將會提高兒童的免疫功能，預防維生素缺乏。 不宜將維生素作為“補藥” ，以防中毒，對兒童應用的維生素 D、A 和魚肝油的劑量要嚴格掌握，防止出現(xiàn)不良反應。 （三）注意聯(lián)合用藥時對維生素吸收和代謝的影響 (1)新霉素抑制胰脂酶，使膽鹽失活及黏膜損傷，還能與膽酸形成絡合物，從而降低維生素A 的吸收。 (2)糖皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)素可對抗維生素 B1的藥理作用，阻礙丙酮酸氧

17、化；過量的葉酸或煙酸阻礙維生素 B1在肝臟的加磷作用；汞劑可使維生素 B1排泄增加。 (3)長期或大量應用 -內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類等抗菌藥物可致維生素 B、K 合成減少而缺乏。其中維生素 K 缺乏表現(xiàn)為低凝血酶原血癥、出血傾向等；維生素 B 群缺乏表現(xiàn)為舌炎、口腔炎、食欲減退、神經(jīng)炎等。(4)抗結(jié)核病藥異煙肼、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉等為吡多醇抑制劑，長期應用可致體內(nèi)維生素 B2和 B6大量排泄而致維生素 B6缺乏。及時補充維生素 B6不僅彌補丟失，且可防治抗結(jié)核藥所致神經(jīng)系統(tǒng)不良反應（周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、四肢感覺異常）的發(fā)生，一日 10 20mg，分 2 次服

18、用。 (5)抗凝血藥雙香豆素類、苯茚二酮類均為維生素 K 拮抗劑，華法林過量易致出血，當國際標準化比值(INR)4 時出血危險性增加，INR5 時危險性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR 超標，高危出血傾向，應減量或停服，給予維生素 K1 口服 12.5mg。緊急糾正應緩慢靜脈注射維生素 K1 5l0mg(30min)。 (6)長期服用抗血小板藥阿司匹林可促使維生素 C 排泄增加，導致維生素 C 缺乏；貧血的兒童服用維生素 C 過量，促進鐵向二價鐵轉(zhuǎn)化，提高硫酸亞鐵吸收量。 (7)服用有肝藥酶誘導作用的抗癲癇藥（苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥）可導致維生素 K的缺乏。另長期服用苯巴比妥和苯妥英鈉，

19、可誘發(fā)肝酶的活性，加速對維生素 D 的代謝，導致維生素 D 在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)（骨化二醇、骨化三醇）濃度下降。 (8)抗高血壓藥肼苯噠嗪可與磷酸吡多醛形成腙的復合物，從尿中排出增多，使維生素 B6的含量減少或活性下降。硝普鈉靜脈滴注后，能引起維生素 B12和鈷胺的血漿總濃度下降?？紒硐┌吠ㄟ^干擾維生素 B12復合物內(nèi)因子的形成，可引起維生素 B12吸收不良，同時可使腸內(nèi)結(jié)合膽鹽減少，還可影響維生素 A、維生素 D 和維生素 K 的吸收。 (9)口服避孕藥可能引起維生素 B2維生素 B6維生素 C、葉酸等缺乏?？诜堤撬幈揭译p胍或二甲雙胍，可競爭性抑制維生素 B12的吸收，使其血清濃度減低。

20、(10)液狀石蠟等礦物油可破壞腸黏膜對依賴于維生素 D 的鈣轉(zhuǎn)運，因而導致維生素 D 缺乏。同時它又是脂溶性維生素的溶劑，可將維生素 A、維生素 K 溶于其中而排出體外。 （四）選擇適宜的服用時間 維生素 B2 的特定吸收部位在小腸上部，若空腹服用則胃排空快，大量的維生素 B2在短時間集中于十二指腸，降低其生物利用度；而餐后服用可延緩胃排空，使其在小腸較充分地吸收。 維生素 B1 【適應證】用于維生素 B1缺乏所致的腳氣病或威克爾腦病治療，亦可用于維生素 B1缺乏引起的周圍神經(jīng)炎、消化不良等的輔助治療；用于遺傳性酶缺陷病，如亞急性壞死性腦脊髓病、支鏈氨基酸病，也用于全胃腸道外營養(yǎng)及營養(yǎng)不良的補

21、充。 維生素維生素 B2 【適應證】用于防治維生素 B2缺乏癥，如口角炎、唇干裂、舌炎、陰囊炎、角膜血管化、結(jié)膜炎、脂溢性皮炎等。 【注意事項】(1)當藥品性狀發(fā)生改變時禁用。 維生素維生素 B6 【適應證】用于維生素 B6 缺乏的預防和治療，防治藥物（青霉胺、異煙肼、環(huán)絲氨酸）中毒或引起的維生素 B6 缺乏、脂溢性皮炎、口唇干裂，也可用于妊娠嘔吐及放療和化療抗腫瘤所致的嘔吐，新生兒遺傳性維生素 B6 依賴綜合征、遺傳性鐵粒幼細胞貧血。 用于異煙肼中毒的解毒：每克異煙肼同時應用維生素 B6 lg 靜脈注射。 復合維生素復合維生素 B 【適應證】用于預防和治療 B 族維生素缺乏所致的營養(yǎng)不良、厭

22、食、腳氣病、糙皮病等。 【注意事項】(1)當藥物性狀發(fā)生改變時禁用。(2)日常補充和預防時，宜用最低量。 維生素維生素 C 【適應證】用于防治壞血病，以及創(chuàng)傷愈合期、急慢性傳染病、紫癜及過敏性疾病的輔助治療；特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥的治療；慢性鐵中毒的治療；克山病患者發(fā)生心源性休克時，可用大劑量本品治療；某些病對維生素 C 需要量增加，如接受慢性血液透析的患者、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、手術后的患者及嚴格控制飲食、營養(yǎng)不良者。 維生素維生素 A 【適應證】用于防治維生素 A 缺乏癥，如角膜軟化、干眼病、夜盲癥、皮膚角質(zhì)粗糙等。 維生素維生素 D3 【適應證】用于預防和治療維生素 D 缺乏及維生素 D 缺

23、乏性佝僂病癥，因吸收不良盛慢性肝臟疾病所致的維生素 D 缺乏，甲狀旁腺功能不全引起的低鈣血癥。 維生素維生素 E 【適應證】用于吸收不良新生兒、早產(chǎn)兒、低出生體重兒；用于進行性肌營養(yǎng)不良，以及心、腦血管疾病，習慣性流產(chǎn)及不孕癥的輔助治療。 維生素維生素 AD 【適應證】用于預防和治療維生素 A 及 D 缺乏癥，如夜盲癥、干燥性眼炎、佝僂病、軟骨癥等。 第五節(jié) 氨基酸 其中 8 種為必需氨基酸（甲硫氨酸、纈氨酸、賴氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、色氨酸、蘇氨酸） ，人體不能合成或合成速度不足以滿足人體需要，必須由體外補充。另外，精氨酸和組氨酸為半必需氨基酸或條件必需氨基酸。嬰幼兒生長期精氨酸和

24、組氨酸是必需氨基酸。 氨基酸的主要作用可歸納為： (1)合成蛋白質(zhì) (2)氮平衡作用 (3)轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑?(4)參與酶、激素及部分維生素的組成 各種氨基酸制劑可用于大面積燒傷、創(chuàng)傷、嚴重感染等應激狀態(tài)下肌肉分解代謝亢進、消化系統(tǒng)功能障礙、營養(yǎng)惡化及免疫功能低下患者的營養(yǎng)支持，或用于蛋白質(zhì)攝人不足、吸收障礙等氨基酸不能滿足人體代謝需要者；亦用于術后患者改善其營養(yǎng)狀態(tài)。谷氨酸、精氨酸、天門冬氨酸、胱氨酸、L-多巴等氨基酸單獨作用治療一些疾病，主要用于治療肝病、腎病、腦病、消化道疾病、心血管病、呼吸道疾病以及用于提高肌肉活力、兒科營養(yǎng)和解毒等。 （二）典型不良反應 靜脈滴注速度過快可致發(fā)熱、頭痛、

25、心悸、寒戰(zhàn)，也可致血栓性靜脈炎，應及時減慢滴注速度（15 滴分為宜） ，對老年人和危重患者尤應注意。長期大量靜脈滴注可致膽汁淤積性黃疸；偶見肝功能損害等。 （三）禁忌證 1嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重肝功能不全、肝性腦病昏迷或有向肝性腦病昏迷發(fā)展趨勢、嚴重腎衰竭或尿毒癥者。 2對氨基酸有代謝障礙等者。 3過敏者。 4心力衰竭者及酸中毒狀態(tài)等未糾正者。 5對高氯性酸中毒、腎功能不全及無尿患者禁用。 （四）藥物相互作用 1精氨酸與谷氨酸鈉或谷氨酸鉀聯(lián)合應用，可增加治療肝性腦病的療效。 2精氨酸可使細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外，而螺內(nèi)酯可減少腎臟鉀排泄，兩者聯(lián)用時可引起高鉀血癥。有報道合并嚴重肝臟疾病的代謝性槭中毒患

26、者，在應用螺內(nèi)酯后應用精氨酸出現(xiàn)嚴重并可致命的高鉀血癥。二、用藥監(jiān)護（一）注意氨基酸的合理應用 靜脈滴注氨基酸的轉(zhuǎn)歸有二：(1)合成蛋白質(zhì)。(2)分解提供熱能。氨基酸能否充分利用于蛋白質(zhì)合成，取決于合理的熱卡氮比值。在補充氨基酸時，不僅可以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，且能促進蛋白質(zhì)的合成。為達到正常的氮平衡，應使熱卡氮比值達到 120200cal/g，或按每克氨基酸加入 5 -6g 非蛋白質(zhì)熱源的比例輸入（葡萄糖、脂肪） ，借以提高氨基酸的利用率。 (二)注意監(jiān)測電解質(zhì)紊亂 氨基酸的緩沖容量較大，尤其氨基酸復方制劑的可滴定酸度比一般輸液劑高，引發(fā)酸中毒發(fā)生的可能性較大，在氨基酸代謝的過程中可產(chǎn)生大量

27、氯離子，而腎小管對氯離子和碳酸氫鹽的重吸收呈倒數(shù)關系，致使血漿氯離子量增加，碳酸氫鹽的含量降低，從而導致酸中毒。在臨床應用尤其是大量應用時，應密切監(jiān)測患者的酸堿平衡狀態(tài)，適量加入 5%碳酸氫鈉注射液，使 pH 調(diào)整至 7.4。 （三）注意監(jiān)測血壓 精氨酸是一氧化氮的生物前體，服后可顯著降低血壓、血液透析者和腎移植受體的平均收縮壓。對原發(fā)性高血壓者，可以改善動脈內(nèi)皮依賴性介質(zhì)介導的血管擴張，使血壓降低。對妊娠期高皿壓疾病患者以及有先兆子癇婦女滴注精氨酸，可顯著降低收縮壓和舒張壓。 （四）注意給藥的適宜性 氨基酸注射后的剩余藥液不能貯存后再用；冬季遇冷后可能析出結(jié)晶，應微溫至 37溶解，溶液澄明后

28、才可靜脈滴注；藥液如發(fā)生混濁、沉淀時不可使用；同時控制滴注速度，復方氨基酸注射液的滲透壓過高，刺激性大，速度過快可引起惡心、嘔吐、面部潮紅、發(fā)熱、頭痛、心悸、寒戰(zhàn)、喘息，也可致血栓性靜脈炎，對老年患者尤甚，可考慮同步靜脈滴注 5%葡萄糖注射液，降低滲透壓以減少對血管的刺激性。精氨酸精氨酸 【適應證】用于肝性腦病，適用于忌鈉的患者，也適用于其他原因引起血氨增高所致的精神癥狀治療，代謝性酸中毒；腸外營養(yǎng)中可能增強免疫功能。 復方氨基酸復方氨基酸(18AA)【適應證】用于：(1)不能進食、進食不足或不愿進食者； (2)營養(yǎng)不良（指營蕎不足）者；(3)肝腎功能基本正常的低蛋白血癥者；(4)大面積燒傷、

29、創(chuàng)傷、高分解代謝、蛋白丟失負氮平衡者；(5)改善外科手術前、后患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液(3AA) 【適應證】用于預防和治療各種原因引起的肝性腦病，重癥肝炎以及肝硬化、慢性活動性肝炎、慢性遷延性肝炎；亦可用于肝膽外科手術前后。 復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液(9AA) 【適應證】用于急性和慢性腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)支持；大手術、外傷或膿毒血癥引起的嚴重腎衰竭以及急慢性腎衰竭。 第 10 章 抗菌藥物 第一節(jié) 青霉素類抗菌藥物按照青霉素的來源，可將青霉素類分為天然青霉素類、半合成青霉素類兩個大類。后者又可以按照抗菌譜、對青霉素酶的耐藥性以及是否可以口服（耐酸）等特性，

30、再分為下列類型：(l)口服耐酸青霉素，如青霉素 V。(2)耐青霉素酶青霉素類，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。(3)廣譜青霉素類，如氨芐西林，阿莫西林。(4)抗銅綠假單胞菌青霉素類，如羧芐西林、哌拉西林。(5)抗革蘭陰性桿菌青霉素類，如美西林、替莫西林。青霉素類抗菌藥物均為干擾敏感細菌細胞壁的合成。青霉素類藥物屬于繁殖期殺菌劑。 （四）藥物相互作用 1丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺類藥可減少青霉素類的腎小管分泌而延長其血漿半衰期。 2青霉素類可增強華法林的抗凝作用。 3青霉素類與氨基糖苷類抗菌藥物混合后，兩者的抗菌活性明顯減弱，因此兩藥不能置于同一容器內(nèi)給藥。二、用藥監(jiān)護（

31、一）用藥前必須詢問過敏史 青霉素類可引起嚴重的過敏反應，表現(xiàn)為過敏性休克、溶血性貧血、血清病型反應、藥疹、藥物熱、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等。由開環(huán)的 -內(nèi)酰胺環(huán)與自身蛋白結(jié)合形成的青霉噻唑-蛋白質(zhì)聚合物，稱為主要抗原決定簇，可以選用 250 - 500U/ml 濃度的青霉素溶液皮內(nèi)注射 0.05-0.1ml 做所有青霉素類藥的皮膚敏感試驗。(1)經(jīng) 20min 后，觀察皮試結(jié)果，呈陽性反應者禁用。必須使用者經(jīng)脫敏后應用，應隨時做好過敏反應的急救準備。(2)詢問用藥史時，必須了解患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史。(3)無論采用何種給藥途徑（口服、肌內(nèi)或靜脈注射） ，

32、應用青霉素類、青霉素類復方制劑前，須做青霉素皮膚敏感試驗。(4)過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并即給患者皮下注射腎上腺素，吸氧，應用血管活性藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。 （二）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案 青霉素類藥基本屬于時間依賴型抗菌藥物，具有時間依賴性且血漿半衰期較短，幾乎無抗生素后效應和首劑現(xiàn)象，其抗菌活性與細菌接觸藥物的時間長短密切相關，而與血漿峰濃度關系較小。青霉素最有效的給藥方法為每隔 6h 給藥 1 次，以保持有效的血漿濃度，同時保持持續(xù)接觸和殺滅細菌的時間。 （三）選擇適宜的溶劑和滴速 青霉素類的結(jié)構(gòu)中具有不穩(wěn)定母核（-內(nèi)酰胺環(huán)） ，易于裂解而失效。與酸性較強(

33、pH3.55.5)的葡萄糖注射液配伍，可促使青霉素結(jié)構(gòu)裂解，失去效價并易致過敏性反應。需注意：(1)溶劑應選擇 0.9%氯化鈉注射液(pH 5.0 7.5)。(2)單劑量容積為 50-200ml，不宜超過 200ml。(3)應新鮮配制。(4)靜脈滴注時間不宜超過 1h，既可在短時間形成高血漿濃度，又可減少因滴注時間過長藥物分解而致敏。(5)青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜脈注射。 （4）監(jiān)護青霉素類藥的特殊反應 (l)全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦病） ，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能不全者。(2)青霉素不可用于鞘內(nèi)注射。(3)大量應用青霉素鉀

34、、鈉鹽，可致電解質(zhì)紊亂。大劑量靜脈滴注青霉素鉀鹽，可發(fā)生高血鉀癥，甚至影響心肌的興奮性，有心臟停搏危險；大劑量靜脈滴注鈉鹽，可出現(xiàn)低鉀血癥、代謝性堿中毒和高鈉血癥。 (4)應用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等時，可由于病原體死亡而致癥狀加劇，稱為赫吉海反應（氏反應） ，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、咽痛、心動過速等；同時現(xiàn)有梅毒病變可有加重現(xiàn)象，如二期梅毒皮疹再現(xiàn)等。在晚期心血管或神經(jīng)梅毒更嚴重，甚至危及生命。聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素可能使吉海反應減輕。三、主要藥品 青霉素青霉素 【適應證】(l)用于敏感細菌所致各種感染，如膿腫、菌血癥、肺炎和心內(nèi)膜炎等。(2)青霉素為以下感染的首選藥：溶血性鏈球菌感染，如咽

35、炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等；肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等；不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染；炭疽；破傷風、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染；梅毒（包括先天性梅毒） ；鉤端螺旋體?。换貧w熱；白喉；青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。(3)青霉素亦可用于治療：流行性腦脊髓膜炎；放線菌??；淋??；奮森咽峽炎；萊姆??；多殺巴斯德菌感染；鼠咬熱；李斯特菌感染；除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染；風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔、胃腸道或泌尿生殖道手術和操作前，可用于預防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。 氨芐西林氨芐西林 【適應證】用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃腸道感染、

36、尿路感染、軟組織感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等。 阿莫西林阿莫西林 【適應證】用于敏感菌（不產(chǎn) -內(nèi)酰胺酶菌株）所致的下列感染：(1)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。(2)大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染。 (3)溶血性鏈球菌、葡萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染。(4)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染。(5)急性單純性淋病。(6)傷寒、傷寒帶菌者及鉤端螺旋體病。(7)與克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合口服用藥根除胃、十二指腸幽門螺桿菌，降低消化道潰瘍復發(fā)

37、率。 哌拉西林哌拉西林 【適應證】用于：(1)敏感腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬所致的敗血癥、上尿路及復雜性尿路感染、呼吸道感染、膽道感染、腹腔感染、盆腔感染以及皮膚、軟組織感染等。(2)與氨基糖苷類聯(lián)合可用于有粒細胞減少癥免疫缺陷患者的感染。 芐星青霉素芐星青霉素 【適應證】用于預防風濕熱復發(fā)和控制鏈球菌感染的流行。 阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林克拉維酸鉀 【適應證】用于：(1)上呼吸道感染：鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎。(2)下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染。(3)泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染

38、。(4)皮膚和軟組織感染：癤、膿腫、蜂窩織炎、傷口感染等。(5)其他感染：中耳炎、骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和手術后感染。(6)還可用于預防大手術感染，如胃腸、盆腔、頭、頸、心臟、腎、膽道手術和關節(jié)移植。 第二節(jié) 頭孢菌素類抗菌藥物 頭孢菌素類藥的抗菌作用機制與青霉素類相同，與細菌細胞內(nèi)膜上主要的青霉素結(jié)合蛋白( PBPs)結(jié)合，使細菌細胞壁合成過裎中的交叉連接不能形成，導致細菌細胞壁合成障礙，細菌溶菌死亡。 頭孢菌素類藥屬于繁殖期殺菌劑。本類藥物為時間依賴型抗菌藥物。 1第一代頭孢菌素 對革蘭陽性菌包括耐青霉素金黃色葡萄球菌的抗菌作用較第二代略強，顯著超過第三代，對革蘭陰性桿菌較第二、三代弱；雖

39、對青霉素酶穩(wěn)定，但對各種 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性遠較第二、三代差，可為革蘭陰性菌產(chǎn)生的 -內(nèi)酰胺酶所破壞；對腎臟有一定的毒性，與氨基糖苷類抗菌藥物或強利尿劑合用毒性增加；血清半衰期短，腦脊液中濃度低；臨床適用于輕、中度感染。常用有頭孢唑林和頭孢拉定注射劑，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。 2第二代頭孢菌素 對革蘭陽性菌的抗茵活性較第一代略差或相仿，對革蘭陰性菌的抗菌活性較第一代強，較第三代弱。對多數(shù)腸桿菌有相當活性，對厭氧菌有一定作用，但對銅綠假單胞菌無效；對多種 -內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；對腎臟毒性較第一代?。慌R床可用于革蘭陰性和陽性敏感細菌的各種感染。常用注射劑有頭孢呋辛和頭孢替安，口服制劑

40、有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。 3第三代頭孢菌素 對革蘭陽性菌雖有一定的抗菌活性，但較第一、二代弱，對革蘭陰性菌包括腸桿菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌如脆弱擬桿菌均有較強的抗菌作用，對沆感桿菌、淋球菌具有良好的抗菌活性；對 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；血漿半衰期長，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強，有一定量滲入腦脊液中；對腎臟基本無毒性；適用于嚴重革蘭陰性及敏感陽性菌的感染、病原未明感染的經(jīng)驗性治療及院內(nèi)感染。注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢哌酮等?？诜苿┯蓄^孢克肟、頭孢泊肟酯等。 4第四代頭孢菌素 對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗茵活性，與第三代相比，增強了抗革蘭陽性菌活性，特別是對鏈

41、球菌、肺炎球菌有很強的活性，抗銅綠假單胞菌、腸桿菌屬的作用增強；對 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；半衰期長；無腎臟毒性；用于對第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染。常用者為頭孢吡肟。 5. 第五代頭孢菌素 屬于超廣譜抗生素、對大多數(shù)耐藥革蘭陽性、陰性厭氧菌具有較強的抗菌活性，對 -內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜 -內(nèi)酰胺酶( ESBLs)穩(wěn)定，血漿半衰期間長，無腎毒性。代表藥有頭孢洛林酯、頭孢托羅、頭孢吡普等。頭孢菌素類的過敏反應發(fā)生率遠低于青霉素，且不易發(fā)生交叉過敏，原因在于兩者的抗原決定簇不同。青霉素過敏反應中主要抗原決定簇是青霉素分子中 -內(nèi)酰胺環(huán)打開后形成的青霉噻唑基，故極易發(fā)生交叉過敏。頭孢菌素則不同

42、，它以 7 - ACA 為母核，含有R1、R2 兩個活性取代基，其中 R1 側(cè)鏈是主要抗原決定簇，不能形成一個穩(wěn)定的以 7 - ACA 為核心的頭孢噻嗪基，缺乏共同的抗原決定簇。 （二）典型不良反應 常見皮疹、瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹、過敏性休克甚至死亡。可發(fā)生可逆性中性粒細胞減少癥、一過性嗜酸細胞增多和血小板減少癥、低凝血酶原血癥、凝血酶原時間延長。一些藥物如頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟用于腎功能不全者而未調(diào)整劑量時，可出現(xiàn)腦病、肌痙攣、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)反應。長期、大量應用（或聯(lián)合應用 內(nèi)酰胺酶抑制劑）可致抗生素相關性腹瀉、二重感染等。 （四）藥物相互作用 1頭孢菌素類與氨基糖苷類抗菌藥物可相互滅

43、活。當兩類藥聯(lián)合應用時，應在不同部位給藥，兩類藥不能混入同一注射容器內(nèi)。 2本類藥可產(chǎn)生低凝血酶原血癥、血小板減少癥，與抗凝血藥、溶栓藥、非甾體抗炎藥等聯(lián)合應用時，可使出血風險增加。 3頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，如紅霉素、四環(huán)素、氟康唑、萬古霉素、兩性霉素 B、環(huán)丙沙星、苯妥英鈉、氯丙嗪、氨茶堿、維生素 B、維生素 C，并可與金屬形成絡合物，故一般應單獨給藥。二、用藥監(jiān)護（一）用藥前須知患者藥物過敏反應史并做皮膚敏感試驗 頭孢唑林、頭孢拉定和頭孢哌酮易致過敏，應做皮膚敏感試驗。對頭孢菌素過敏者禁用頭孢克肟和頭孢西?。粚?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物曾發(fā)生過敏性休克者禁用氨曲南；對青霉素、頭孢菌素發(fā)

44、生嚴重過敏反應或休克者禁用亞胺培南西司他丁。一旦發(fā)生嚴重過敏反應，需應用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥、吸氧或其他緊急措施進行救治。 （二）把握在圍術期合理預防性應用抗菌藥物 頭孢菌素類、青霉素類、糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）以及林可胺類同屬圍術期預防性應用的抗菌藥物：(1)必須選擇殺菌劑。(2)以靜脈滴注途徑給藥。(3)以小容積量溶劑稀釋，在短時間(30min)滴注；以保證在短時間內(nèi)盡快達到血漿峰濃度，保證手術部位在切開細菌植入時有足夠的血漿藥物濃度。(4)給藥時間應在術前 0.5-2h。(5)抗菌藥物須在細菌污染前已在組織內(nèi)有一定殺菌血漿峰濃度，才能有效地預防感染。(6)術后預防性抗生

45、素的時間不宜過長，盡可能縮短，要求能覆蓋感染期，因而有時需重復給藥，但一般不宜超過 l 天。(7)對頭孢菌素、青霉素類過敏者，革蘭陽性菌易感染者選用萬古霉素；陰性菌易感染者選用氨曲南。 （四）長期應用頭孢菌素類藥時應注意監(jiān)測凝血功能 部分頭孢菌素可在肝臟微粒體中，與維生素 K 競爭性結(jié)合谷氨酸- 羥化酶，減少維生素 K 的合成，減弱凝血功能而致出血。具體藥品包括：頭孢孟多酯、頭孢唑林、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢布烯、頭孢唑肟、頭孢克肟等。為預防凝血機制異常，應用中必須注意：(1)臨床應用時尤其圍術期預防性應用時，應注意監(jiān)測血象、凝血功能及出血癥狀。(2)長期

46、應用（10 日以上） ，宜補充維生素 K、復方維生素 B。(3)不宜與抗凝血藥聯(lián)合應用。 （五）警惕雙硫侖樣反應 (1)使用頭孢菌素類藥頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢匹胺等時，應告知患者用藥期間或之后 5 -7 日內(nèi)禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。(2)上述藥物禁與含乙醇的藥物合用，如氫化可的松、氯霉素、地西泮、多西他賽、環(huán)孢素、紫衫醇、他克莫司等，以及藿香正氣水、中藥酒劑等。(3) 一旦發(fā)生雙硫侖樣反應，立即吸氧、地塞米松 5 l0mg 靜脈滴注、補液及利尿，并根據(jù)病情給予血管活性藥治療。三、主要藥品 頭孢唑林頭孢唑林 頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢拉定頭孢拉定

47、 頭孢呋辛頭孢呋辛 頭孢克洛頭孢克洛 頭孢地尼頭孢地尼 頭孢克肟頭孢克肟 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢曲松頭孢曲松 頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢吡肟頭孢吡肟 第三節(jié) 其他 -內(nèi)酰胺類本類藥物的抗菌作用機制與青霉素類、頭孢菌素類藥相同，導致細菌細胞壁合成障礙。 (1)頭霉素類，對大多數(shù)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且對擬桿菌屬等厭氧菌具有抗菌活性。主要品種有頭孢西丁、頭孢美唑。適用于敏感菌引起的呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔和盆腔感染及婦科感染等。 (2)碳青霉烯類，具有抗菌譜廣、抗菌活性強和對 -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的特點，主要品種為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南等。這類藥常與可

48、減輕其腎毒性的藥物如西司他丁或倍他米隆，制成復方制劑應用。本類藥物與青霉素類和頭孢菌素類間一般無交叉耐藥性。 (3)單酰胺菌素類，代表品種氨曲南，僅對需氧革蘭陰性菌具有良好抗菌活性，屬于窄譜抗菌藥，不良反應少，與其他 -內(nèi)酰胺類藥物交叉過敏少。可用于對青霉素類、頭孢菌素類過敏的患者，并常作為氨基糖苷類抗菌藥物的替代品使用。(4)氧頭孢烯類，代表品種為拉氧頭孢和氟氧頭孢等。氧頭孢烯類藥抗菌譜廣，抗菌活性與第三代頭孢菌素中的頭孢噻肟相似，對多種革蘭陰性菌及厭氧菌有較強作用，對 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。本類藥可引起凝血酶原減少、血小板功能障礙以及血小板計數(shù)減少而致出血。 克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦能是一種

49、-內(nèi)酰胺酶不可逆抑制劑。 （二）典型不良反應 常見皮疹、蕁麻疹、瘙癢、過敏性休克。少見嗜酸粒細胞增多、中性粒細胞減少、肝臟轉(zhuǎn)氨酶 ALT 及 AST 升高等。長時間應用可出現(xiàn)維生素 K 缺乏癥、維生素 B 族缺乏癥狀以及抗生素相關性腹瀉。 碳青霉烯類藥尤其是亞胺培南西司他丁可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應，如肌陣攣、精神障礙，包括幻覺、錯亂狀態(tài)或癲癇發(fā)作等，應引起重視。 （四）藥物相互作用 1頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢等與利尿劑如呋塞米合用時，可加重腎功能損害。 2頭孢西丁、氨曲南、美羅培南、厄他培南等與丙磺舒合用時可延緩前者排泄，導致血漿藥物濃度改變。 3碳青霉烯類藥與丙戊酸鈉合用時，可促進

50、丙戊酸代謝，導致其血漿藥物濃度降低至有效濃度以下，甚至引發(fā)癲癇。二、用藥監(jiān)護 （一）用藥前須知過敏史 碳青霉烯類藥可致過敏反應，如皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹、藥熱、多汗、過敏性休克等。對過敏體質(zhì)者慎用。 （三）用藥過程監(jiān)護 使用頭霉素類藥頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾或氧頭孢烯類藥物拉氧頭孢、氟氧頭孢時，應告知患者用藥期間或用后 5-7 日內(nèi)禁止飲酒、服用含有乙醇的藥物或食物以及外用乙醇，以免發(fā)生“雙硫侖樣”反應。三、主要藥品 頭孢美唑頭孢美唑 頭孢西丁頭孢西丁 頭孢米諾頭孢米諾 拉氧頭孢拉氧頭孢 氨曲南氨曲南 亞胺培南西司他丁亞胺培南西司他丁 美羅培南美羅培南 厄他培南厄他培南 第四節(jié) 氨基糖苷類

51、抗菌藥物鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等。其特點為：(1)抗菌譜廣，除鏈霉素外對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均有良好抗菌作用，多數(shù)品種對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性：其中鏈霉素、阿米卡星對結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬亦有良好作用。(2)主要作用機制為抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。(3)細菌對不同品種間有部分或完全交叉耐藥；(4)具有不同程度的腎毒性和耳毒性，后者包括耳蝸前庭神經(jīng)功能損害及聽力減退，并可有神經(jīng)-肌肉接頭阻滯作用。(5)胃腸道吸收差，用于治療全身性感染時必須注射給藥。(6)因大部分藥物經(jīng)腎臟以原形排出，腎功能減退時其消除半衰期顯著延長。 (7)治療急性感染通常療程不宜超過 71

52、4 日。本類藥物靜脈給藥時不宜與其他藥物同瓶滴注。(8)水溶性及穩(wěn)定性良好。 抗菌機制是抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，還可影響細菌細胞膜屏障功能，導致細胞死亡。氨基糖苷類能與細菌的 30S 核糖體結(jié)合，影響蛋白質(zhì)合成過程的多個環(huán)節(jié)，使細菌蛋白質(zhì)的合成受阻，包括：(1)在起始階段，氨基糖苷類能與細菌核糖體 30S 亞基結(jié)合，抑制始動復合物的形成；(2)在肽鏈延伸階段，可使 mRNA 上的密碼被錯譯，導致合成異常的或無功能的蛋白質(zhì)；(3)在終止階段，可阻礙已合成的肽鏈釋放，還可阻止 70S 核糖體解離。 氨基糖苷類藥為濃度依賴型速效殺菌劑，對繁殖期和靜止期的細菌均有殺菌作用，堿性環(huán)境抗菌作用強，對革蘭陽性

53、球菌和陰性桿菌均有明顯的抗生素后效應(PAE)。 氨基糖苷類抗菌藥物對銅綠、大腸等革蘭陰性桿菌的抗生素后效應較長，所以仍被用于治療需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，如腦膜炎、呼吸道感染、泌尿道感染。對于敗血癥、肺炎、腦膜炎等革蘭陰性桿菌引起的嚴重感染，單獨應用氨基糖苷類藥治療時療效可能不佳，需聯(lián)合廣譜半合成青霉素類、第三代頭孢菌素類及氟喹諾酮類等。 （三）禁忌證 1對氨基糖苷類藥過敏或有嚴重毒性反應者禁用。 2奈替米星、妥布霉素、大觀霉素等禁用于妊娠期婦女和新生兒。 （四）藥物相互作用 1與 -內(nèi)酰胺類混合時可致相互滅活，兩類藥不能混入同一容器內(nèi)。 2本類藥之間聯(lián)合應用時，可增加其產(chǎn)生耳毒性、腎

54、毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用的可能性。 3與神經(jīng)肌肉阻滯劑合用時，可加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，導致肌肉軟弱、呼吸麻痹等癥狀。 4與順鉑、呋塞米或萬古霉素等有腎毒性、耳毒性荮聯(lián)合應用，可能增加耳毒性與腎毒性。二、用藥監(jiān)護（一）用藥前須知(1)重癥肌無力或帕金森病患者應盡量避免使用本類藥。（二）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案 用藥目標是使血漿峰濃度/MIC1012.5 或 AUC/MIC125，集中日劑量一次給藥，體內(nèi)蓄積少，可降低氨基糖苷類荮所致的耳毒性和腎毒性。氨基糖苷類藥給藥方法以靜脈滴注 20-30min 最為常用。具有首劑現(xiàn)象，細菌與藥物首次接觸時，能迅速被藥物殺死，當細菌再次或多次接觸同

55、一種藥物時，抗菌效果明顯下降。三、主要藥品 鏈霉素鏈霉素 慶大霉素慶大霉素 阿米卡星阿米卡星 依替米星依替米星 大觀霉素大觀霉素 第五類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物系由 14 16 個碳骨架的大環(huán)內(nèi)酯部分和 13 個脫氧糖組成的一類抗菌藥物。紅霉素等 14 元環(huán)的為第一代；第二代新品種有克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等；在紅霉素結(jié)構(gòu)中引入酮基得到的大環(huán)內(nèi)酯類衍生物為第三代，如泰利霉素。大環(huán)內(nèi)酯類藥的作用機制為可與細菌核糖體的 50S 亞基結(jié)合，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。本類藥物在低濃度時為抑菌劑，高濃度時可有殺菌作用，其抗菌譜包括革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、百日咳

56、桿菌等） 、非典型致病原（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、衣原體）和厭氧消化球菌。對產(chǎn) -內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有一定抗菌活性。泰利霉素對一、二代大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌尤其是肺炎鏈球菌具有較強作用。 紅霉素易被胃酸破壞，故臨床一般用其腸衣片或酯化物。第二、三代大環(huán)內(nèi)酯類對酸的穩(wěn)定性較高，口服吸收好，生物利用度高。 （二）典型不良反應 嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重時患者難以耐受；紅霉素、依托紅霉素可出現(xiàn)肝毒性，常見在用藥后 10 日出現(xiàn)肝腫大、腹痛、阻塞性黃疸、肝臟轉(zhuǎn)氨酶 AST 及 ALT 升高等。靜脈滴注速度過快可發(fā)生心臟毒性，表現(xiàn)為心律失常、Q-T 間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，甚

57、至可發(fā)生暈厥或猝死。老年人、腎功能不全者或用藥劑量過大時易發(fā)生耳毒性。 （四）藥物相互作用 1與氯霉素或林可霉素合用，因競爭藥物的結(jié)合位點，產(chǎn)生拮抗作用。 2與其他肝毒性藥合用可能增強肝毒性。大劑量應用或與耳毒性藥合用，尤其腎功能不全者可能增加耳毒性。 3紅霉素、紅霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝藥酶，與卡馬西平、丙戊酸、芬太尼、阿司咪唑、特非那定、西沙必利、環(huán)孢素、地高辛、華法林、茶堿類、洛伐他汀、咪達唑侖、三唑侖、麥角胺、雙氫麥角胺等合用，可增加上述藥的血漿濃度。 4阿奇霉素可能增強抗凝血藥的作用，合并使用時，應嚴密監(jiān)測凝血酶原時間。 5服用抗酸劑或 H2 受體阻斷劑后即服本品可增加紅霉素的吸

58、收。二、用藥監(jiān)護（一）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案 大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，屬于時間依賴型抗菌藥物，一般應按每日分次給藥。克拉霉素、阿奇霉素等屬于濃度依賴型抗菌藥物，其目標是使血漿峰濃度最小抑菌濃度10 - 12.5或 AUC/MIC125，盡量減少給藥次數(shù)，達到滿意殺菌效果的同時降低不良反應。（二）用藥過程監(jiān)護 (1)監(jiān)護用藥過程中是否出現(xiàn)肝損害及肝酶的變化，避免與其他肝毒性藥物合用。 (2)靜脈快速滴注大環(huán)內(nèi)酯類藥物可發(fā)生心臟毒性。三、主要藥品 紅霉素紅霉素 琥乙紅霉素琥乙紅霉素 羅紅霉素羅紅霉素 克拉霉素克拉霉素 阿奇霉素阿奇霉素 第六節(jié) 四環(huán)素類抗菌藥物包括四環(huán)素、金霉素、土霉素

59、及半合成四環(huán)素多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。本類藥物由于耐藥性增高及不良反應多見，目前僅適用于少數(shù)敏感細菌及衣原體屬、立克次體等不典型病原體所致感染。 四環(huán)素類藥物的抗菌作用機制為抑制細菌蛋白質(zhì)合成。本類藥物進入細胞后，與細菌核糖體的 30S 亞基結(jié)合，阻止蛋白質(zhì)合成始動復合物，并抑制酰胺基- tRNA 與 mRNA -核糖體復合物結(jié)合，從而抑制肽鏈延長和細菌蛋白質(zhì)的合成。另外，四環(huán)素類也能引起細菌細胞膜通透性增加，使細菌細胞內(nèi)核苷酸和其他重要物質(zhì)外漏，從而抑制細菌 DNA 的復制。 本類藥為快速抑菌劑，常規(guī)濃度時有抑菌作用，高濃度時對某些細菌呈殺菌作用。其抗菌譜廣，包括革蘭陽性、陰性需氧菌和

60、厭氧菌，立克次體，螺旋體，支原體及衣原體等，對陽性菌的抑制作用強于陰性菌，對某些原蟲也有抑制作用，可用于治療多種感染性疾病，尤其適用于立克次體、支原體、衣原體感染。 結(jié)構(gòu)中都含有酸性的酚羥基和烯醇羥基及堿性的二甲氨基，為兩性化合物。其分子中的多個羥基、烯醇羥基及羰基，在近中性條件下能與多種金屬離子形成不溶性螯合物，與鈣或鎂離子形成不溶性的鈣鹽或鎂鹽，與鐵離子形成紅色螯合物，與鋁離子形成黃色絡合物。（二）典型不良反應 可致腸道菌群失調(diào)，輕者引起維生素缺乏，嚴重時可見由白色念珠菌和其他耐藥菌引起的二重感染。大劑量或長期使用均可發(fā)生肝毒性。四環(huán)素類可與鈣離子形成的螯合物在體內(nèi)呈黃色，沉積于牙齒和骨中

61、，造成牙齒黃染，并影響胎兒、新生兒和嬰幼兒骨骼的正常發(fā)育。（三）禁忌證 1妊娠期和準備懷孕婦女禁用。 2可引起牙齒永久性變色，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，并抑制骨骼發(fā)育，8 歲以下兒童禁用。 （四）藥物相互作用 1四環(huán)素類藥與抗酸劑如碳酸氫鈉合用時，可使前者吸收減少，活性減低。與鈣劑、鎂劑或鐵劑合用，可與四環(huán)素類藥形成不溶性絡合物，使口服吸收率減少。 2四環(huán)素類藥與其他肝毒性藥（抗腫瘤藥）合用時可加重肝損害。 3麥角生物堿或其衍生物與四環(huán)素類同時給藥時，會增加麥角中毒的風險。 4因四環(huán)素類藥可降低血漿凝血酶原活性，故接受抗凝藥治療者需要調(diào)整抗凝血藥的劑量。二、用藥監(jiān)護 四環(huán)素類藥屬于濃度依賴型，集中給藥能

62、達到滿意殺菌效果的同時降低不良反應。 (1)肝腎功能不全者、老年人、全身狀態(tài)惡化者慎用。(2)由于具有前庭神經(jīng)毒性，米諾環(huán)素已不作為腦膜炎奈瑟菌感染的治療藥。(3)部分四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)素）使用后，患者可能在日曬時有光敏現(xiàn)象，建議服藥后患者不要直接暴露于陽光或紫外線下，一旦皮膚有紅斑則應立即停藥。三、主要藥品 四環(huán)素四環(huán)素 【適應證】用于：(1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、落基山熱、恙蟲病相 Q 熱。(2)支原體屬感染。(3)回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病及鼠疫。治療布魯菌病和鼠疫時需與氨基糖苷類聯(lián)合應用。 多西環(huán)素多西環(huán)素 【適應證】用于：(1

63、)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、落基山熱、恙蟲病和 Q 熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉芽腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病、鼠疫、軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時需與氨基糖苷類聯(lián)合應用。(5)對青霉素類過敏患者的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病以及放線菌屬、李斯特菌感染。(6)中、重度尋常痤瘡者作為輔助治療。 第七類第七類 林可霉素類林可霉素類抗菌藥物包括林可霉素及克林霉素。林可霉素由鏈霉菌產(chǎn)生，克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，兩者抗菌譜相同，但后者抗菌作用更強，口服吸收好，且毒性

64、小。 林可霉素類抗菌藥物的作用機制與大環(huán)內(nèi)酯類藥相同，即與細菌核糖體的 50S 亞基結(jié)合，從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。 抗菌譜包括需氧革蘭陽性球菌及厭氧菌，臨床主要用于厭氧菌，包括脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線菌等引起的腹腔和婦科感染，也用于敏感的革蘭陽性菌引起的呼吸道、關節(jié)、軟組織、骨組織和膽道等感染及敗血癥、心內(nèi)膜炎等。該類抗菌藥物是治療金黃色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及關節(jié)感染的首選藥。 本類藥與大環(huán)內(nèi)酯類藥也存在交叉耐藥性?？肆置顾貙夥€(wěn)定，口服后不被胃酸破壞，在胃腸道內(nèi)迅速吸收，空腹口服的生物利用度高，進食不影響其吸收。 （二）典型不良反應 少見過敏反應、皮疹、瘙癢等；偶見蕁麻疹、血管

65、神經(jīng)性水腫和血清病反應、腸道菌群失調(diào)和抗生素相關性腹瀉、肝臟轉(zhuǎn)氨酶 ALT 及 AST 升高等。罕見表皮脫落、大皰型表皮壞死松解癥、多型性紅斑和史蒂文斯-約翰綜合征。林可霉素大劑量靜脈快速滴注可引起血壓下降、心電圖變化，甚至心跳、呼吸停止。 （四）藥物相互作用 1本類藥具神經(jīng)肌肉阻斷作用，與抗肌無力藥合用時將導致后者對骨骼肌的效果減弱。2與氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類藥競爭細菌核糖體的結(jié)合部位而相互抵抗，不宜合用。 3與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用可致呼吸抑制作用加重。 4與氨芐西林、卡那霉素、苯妥英鈉、巴比妥鹽酸鹽、氨茶堿、葡萄糖酸鈣及硫酸鎂可產(chǎn)生配伍禁忌。二、用藥監(jiān)護林可霉素類藥屬于時間依賴型抗菌藥物，給藥原則

66、一般應按每日分次給藥，使 T MIC%達到 40%以上，從而達到滿意的殺菌效果。 (1)不良反應：過敏、靜脈炎、胃腸道不適、肝功能異常等。(2)療程較長者，需定期檢測肝、腎功能和血常規(guī)。(3)靜脈滴注林可霉素時，每 0. 6g 溶于 100200ml 輸液中，滴注不能少于 1h。(4)肝、腎功能不全者及老年患者慎用，如必須使用，應根據(jù)具體情況調(diào)整劑量。三、主要藥品 林可霉素林可霉素 【適應證】用于：(1)敏感葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌及厭氧菌所致的：呼吸道感染、皮膚軟組織感染、女性生殖道感染和盆腔感染及腹腔感染等。(2)對青霉素過敏或不宜用青霉素的患者用作替代藥物。 克林霉素克林霉素 【適應證】用于革蘭陽性菌所致感染：(1)扁桃俸炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎等。(2)急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染等。(3)皮膚和軟組織感染：癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、創(chuàng)傷、燒傷和手術后感染等。(4)泌尿系統(tǒng)感染：急性尿道炎、急性腎盂腎炎、前列腺炎等。(5)其他：骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和口腔感染等。 用于厭氧菌引起的感染：(1)膿胸、肺膿腫、厭氧菌性肺炎。(2)皮膚