鉀代謝和低血鉀癥

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1、 鉀是生命活動(dòng)中必須的礦物質(zhì)之一，成人總量約4000mmoL，其中98%在細(xì)胞內(nèi)，僅有60mmoL在細(xì)胞外。 正常血清K濃度3.55.5mmol/L維持細(xì)胞的新陳代謝 K是細(xì)胞內(nèi)主要陽(yáng)離子，細(xì)胞內(nèi)一些酶活動(dòng)必須高濃度K的存在，糖原形成時(shí)有一定量的K進(jìn)入胞內(nèi)，糖原與鉀的比例1g：0.360.45mmoL蛋白質(zhì)合成和分解伴隨一定量的K，約1g氮：2.73.0mmoL鉀維持細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓及酸鉀平衡維持細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓及酸鉀平衡神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性 Na+ K Ca + Mg + H 血K+過(guò)高，則神經(jīng)肌肉過(guò)度興奮；血K過(guò)低，神經(jīng)肌肉麻痹+ 心肌的應(yīng)激性 Na + Ca K + Mg + H 血K+過(guò)高

2、，抑制心??；血K+低，產(chǎn)生心律紊亂。+2+2+胰島素 胰島素可刺激Na-K-ATP酶，使鈉泵活性增加，使K向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。兒茶酚胺 兒茶酚胺促進(jìn)K向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，其機(jī)制可能激活Na-K-ATP酶活性，也可通過(guò)激活胰島素分泌所致。 急性心梗，腦卒中等有時(shí)可成為促發(fā)低血鉀的原因。 醛固酮等鹽皮質(zhì)激素 醛固酮作用于腎臟，排K，以維持鉀的平衡。 醛固酮與血K濃度之間也存在著反饋機(jī)制：高血K刺激醛固酮分泌，低血鉀抑制醛固酮分泌。 酸堿平衡狀況 酸中毒促使K+從胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到胞外，堿中毒則血K+從胞外轉(zhuǎn)移到胞內(nèi)。 一般情況下，血PH每改變0.1單位，血K+朝相反方向改變0.6mmol/L血滲透壓 細(xì)胞外液滲透急速升高

3、，可導(dǎo)致血K過(guò)高血容量狀況 主要通過(guò)影響腎小球?yàn)V過(guò)液在遠(yuǎn)端腎小管及集合管統(tǒng)率而影響K的排泄。統(tǒng)率高則K排泄增加，統(tǒng)率低則K排泄少。 血容量改變也可以通過(guò)醛固酮的影響，進(jìn)一步影響K的排泄。腎功能狀況 攝入K的90%由腎臟排出，因此腎臟為維持血K水平恒定的關(guān)鍵器官。腎功能衰竭時(shí)發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂，伴酸中毒時(shí)血K升高，尤其在急性腎功能不全時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥。 正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L，3.5mmol/L為低血鉀癥。血清鉀下降1mmol/L，約失K100-200mmoL 有人認(rèn)為，血清鉀 3.03.5mmol/L輕度低血鉀 2.53.0mmol/L中度低血鉀 120mmHg時(shí)低血鉀發(fā)

4、生率約為20%，有視神經(jīng)乳頭水腫者高達(dá)43%，其原因與醛固酮分泌增多（繼醛）有關(guān)。3、皮膚失K過(guò)多 大量出汗：汗液中含納低、含K高，大量出汗可以直接通過(guò)皮膚丟K。同時(shí)大量出汗，血容量下降，產(chǎn)生繼醛癥而尿中失K。 燒傷：大面積燒傷，36-48h后可發(fā)生低血鉀，這與創(chuàng)面失K有關(guān)。 胰島素作用 胰島素或與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用，由于葡萄糖被利用或糖原生成，使大量鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，致血K下降，產(chǎn)生低血鉀癥。如DKA治療后要注意及時(shí)補(bǔ)鉀。 堿中毒 代謝性堿中毒可以伴有低血鉀，其原因主要是機(jī)體缺鉀，與機(jī)體內(nèi)K重新分布也有關(guān)系。 低鉀性周期性麻痹 家族性特發(fā)性低鉀性周期麻痹為少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病，由于編碼二氫吡

5、啶受體的基因突變所致。常為突然起病，多數(shù)在半夜或凌晨熟睡中醒來(lái)發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓或軟弱，以下肢為主，可累及四肢，少數(shù)量累及頸部以上，1-2小時(shí)達(dá)高峰，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或23天內(nèi)自行緩解。 低鉀性周期性麻痹可因食用高碳水化合物、注射葡萄糖、胰島素、腎上腺素、ACTH及某些鹽皮質(zhì)激素而誘發(fā)。不少患者合并甲亢。 心得安、氯甲苯噻嗪（Diazoxide)、甲吡酮、安替舒通、醋唑磺胺等對(duì)部分患者有防止或減輕發(fā)作的作用。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 甲亢可伴有周期性麻痹，隨著甲亢緩解而使麻痹發(fā)作減少或消失。少數(shù)病人甲亢控制后仍有麻痹發(fā)作，則提示患者兩種病并存。 甲亢時(shí)甲狀腺激素刺激Na+K+ATP酶，提高腎上腺素能受體對(duì)兒

6、荼酚胺的敏感性，促進(jìn)K向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 鋇中毒 食用含有氯化鋇的井鹽可以引起類(lèi)似周期性麻痹的發(fā)作，四川人俗稱(chēng)“扒病”。 棉子油中毒 長(zhǎng)期服用含棉酚量較高的棉子油，引起慢性中毒而發(fā)生低血鉀和不育癥。根據(jù)發(fā)病期間尿K排量不增加，因而考慮可能是K向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。 深入研究發(fā)現(xiàn)，有些患者可能還有腎小管損害等其它因素。 細(xì)胞攝鉀過(guò)多 當(dāng)細(xì)胞快速增殖，未補(bǔ)充足夠K， 則可發(fā)生低血鉀癥。如用維生素B12、或葉酸治療嚴(yán)重巨細(xì)胞性貧血。 急性應(yīng)激狀態(tài) 顱腦外傷、心肺復(fù)蘇后，震顫性妄、急性缺血性心臟病等。導(dǎo)致腎上腺素分泌,促進(jìn)K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血K可降到3.0mmol/L以下 反復(fù)輸入冷存Rbc 因冷存洗滌過(guò)的Rbc在冷

7、存過(guò)程中可丟失鉀50%左右；人為低體溫，促使K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也可使血鉀降至3.0mmol/L1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 血K3.0mmol/L,出現(xiàn)軟弱無(wú)力2.5mmol/L,時(shí)出現(xiàn)軟癱。若呼吸肌麻痹，則可引起呼吸困難。 慢性重度低血鉀引起治療慢性肌病伴纖維萎縮及肌球蛋白尿，誘發(fā)急性腎功能不全。2、平滑肌張力，出現(xiàn)食欲不振、腸麻痹甚至麻痹性腸梗阻。3、 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 病人可有煩躁、情緒不穩(wěn)、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嗜睡、昏迷。4、 心臟 可有心律紊亂，主要為房性或室性早搏，也可有房樸。ECG為T(mén)波低寬，伴U波，TU融合呈駝峰狀，ST可壓低0.05mv以上。5、 腎臟功能損害 長(zhǎng)期慢性失K，腎小管皮細(xì)胞空泡變性，間質(zhì)淋巴

8、細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)纖維性變。 臨床表現(xiàn)癥狀：多尿、尿液濃縮功能下降，尿滲透壓低腎臟NH3產(chǎn)生增加，碳酸氫鹽重吸收，排H+增加，產(chǎn)生代謝性堿中毒； 腎功能減退，可能由于反復(fù)發(fā)作性間質(zhì)性腎炎所致。6、 代謝 缺鉀時(shí)伴有堿中毒，血PH，NaHco3缺鉀時(shí)加重H+排法，腎小管對(duì)NaHco-3再呼吸。 長(zhǎng)期大量失K以后勤工作，Na和H進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起胞內(nèi)酸中毒，胞外堿中毒。 大量失K， 影響胰島素釋放，可以發(fā)生OGTT，小兒還可影響生長(zhǎng)發(fā)育。 -+ 確定有否低血鉀 正常血清K3.55.5mmol/L。若血清K3.5mmol/L即為低血鉀。也可以配合心電圖協(xié)助診斷。 確定低血鉀是腎性或腎外性 主要查24

9、h尿K定量協(xié)助。如血K30mmol;或血K25mmol；或血K20mmol/L，即為腎性失鉀 作低血鉀癥的鑒別 根據(jù)低血鉀的類(lèi)型，分別參照相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，作出相應(yīng)疾病的診斷。低血鉀癥是一種嚴(yán)重病態(tài)，應(yīng)積極治療 去除病因，盡快恢復(fù)正常飲食 補(bǔ)鉀治療 首先要了解腎功能狀況，在少尿或無(wú)尿者首先要改善腎功能，待每日尿量500ml以上，補(bǔ)鉀才較安全。 枸櫞酸鉀，含鉀約9mmol/g，醋酸鉀，10mmol/g，這兩種制劑適用于高氯血癥低血鉀，如腎小管酸中毒。 谷氨酸鉀，4.5mmol/g，適用于肝功能衰竭伴低血鉀者，已少用。 L-門(mén)冬氨酸鉀鎂溶液，含鉀3.0mmol/g，鎂3.5mmol/10ml，門(mén)

10、冬氧酸和鎂有且于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。口服劑型如潘南金（門(mén)冬氨酸鉀鎂片），1-2片，3/日 補(bǔ)鉀治療，以Kcl最常用，每日補(bǔ)充3-6g，但在嚴(yán)重病例，可補(bǔ)充8-12g/d，但要注意補(bǔ)鉀濃度過(guò)高，對(duì)心臟有一定毒性，需心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)，鉀鹽可刺激血管壁引起靜脈炎，故有時(shí)需用大靜脈或中心靜脈輸液。 補(bǔ)達(dá)秀，這是KCL控釋片，每片含kcL500mg，常規(guī)劑量2Bid. 糾正機(jī)體缺鉀時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)缺鉀的恢復(fù)比較緩慢，一般需4-6天才能達(dá)到平衡，嚴(yán)重病例需要10-20天以上才能糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀狀況。 在糾正機(jī)體缺鉀時(shí)，同時(shí)應(yīng)注意有否堿中毒、低血鎂及影響腎小管丟鉀的藥物等因素，糾正原先存在的低血鈣，因?yàn)榈脱}的癥狀可以被低血鈣所掩蓋。 1g Nacl = 17mmol Na 1g naHco3 = 12 mmol Na 1g 乳酸鈉=9mmol Na 1g Kcl=13.4mmol k 1g 枸椽酸鉀=8.3mmol K 1g氯化鈣=10mmol Ca 1g葡萄糖酸鈣=2.5mmol Ca 1g MgSo4=4.15mmol Mg 1g 無(wú)機(jī)磷=35mmol P 1g磷酸鈉=7.04mmol P