創(chuàng)面修復(fù)基本知識

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1、創(chuàng)面修復(fù)基本知識 一、皮膚的結(jié)構(gòu) 皮膚，包括其附屬結(jié)構(gòu)如毛發(fā)、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人體最大的器官。在成年人， 平均來說，全身皮膚面積約有 7600平方厘米，占整個體重的 15%，而且約有 1/3 的循環(huán)血 量是供應(yīng)到皮膚的。 身體不同部位的皮膚厚度也不盡相同，從最薄的 0.04mm (眼瞼部)到最厚的 1.6mm (手 掌及腳掌部)。皮膚是機體與自然界之間的第一道屏障，其主要功能是保護作用，防止環(huán) 境致病微生物的入侵以及自身體液的丟失。同時，皮膚也具有感覺、交換以及體溫調(diào)節(jié)等 作用。然而，我們也可以通過皮膚了解個體的健康狀況、心理狀態(tài)、年齡、種族和文化背 景等。因此，可

2、以說，皮膚是機體的一個非常重要的器官。組織結(jié)構(gòu)上，皮膚由外至內(nèi)可 以分為三層，即表皮層( Epidermis )、真皮層( Dermis )以及皮下組織( Hypodermis )。 I 表皮層 (Epidermis) 表皮是皮膚的最外層，厚度約 0.04mm,不含血管，其營養(yǎng)是靠基底層細胞供給。 表皮的最外層是角質(zhì)層，這一層是皮膚發(fā)揮保護功能的重要保障 ,而且這一層的細胞會不斷 地脫落，同時，基底層細胞不斷分裂增生，向角質(zhì)層推移，補充脫落的細胞，這個過程正 常情況下約需 28 天。這一時間稱為更替時間 (Turnover time) 。這一時間常常在皮膚病理狀 態(tài)或者外界因素的

3、作用下發(fā)生改變，從而導(dǎo)致皮膚疾病，如皮膚橡皮樣病變等。 上皮細胞這種分裂增殖與移行能力是創(chuàng)面愈合得以完成的重要保障。 II 真皮層 (Dermis) 該層可分為乳頭狀層( Papillary layer )和網(wǎng)狀層( Reticular layer )二層。真皮層富含血管 和神經(jīng)末梢、淋巴管、結(jié)締組織和膠原蛋白，是表皮的支撐結(jié)構(gòu)，同時也是表皮與皮下組 織的連接結(jié)構(gòu)。厚度約 0.5mm 。 III 皮下組織( Hypodermis ) 這是整個皮膚結(jié)構(gòu)中最厚的一層，由脂肪、結(jié)締組織和血管構(gòu)成，是皮膚及其附屬器的主 要支撐和保護結(jié)構(gòu)。該層的其他功能還包括體溫調(diào)節(jié)及儲存脂肪。 二、

4、創(chuàng)面的定義 創(chuàng)面是正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫 以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞 以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創(chuàng)傷。 三、創(chuàng)面的分類 根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。 有關(guān)急性 /慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前 2 個 星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受 阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過 2 個星期，這時的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng) 面。由此可見，所有慢性

5、創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。 常見的急性創(chuàng)面有： ? 手術(shù)切口 (Surgical incision) ? 皮膚擦傷( Abrasion ) ? 燒傷( Burns) ? 供皮區(qū)( Donor site ) 常見的慢性創(chuàng)面有: ? 褥瘡(Pressure sore ?下肢血管性(動脈性/靜脈性)潰瘍(Leg Ulcer) ?糖尿病性足潰瘍(Diabetic foot) ?其他難愈合創(chuàng)面(Hard-to-healing ) 創(chuàng)面一旦形成，機體就會迅速作出反應(yīng)，啟動愈合過程進行修復(fù)。然而不同的創(chuàng)面具有不 同的特點，其愈合過程也有差異，這就導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合的不同方式。 根據(jù)創(chuàng)面

6、損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種： ①I類創(chuàng)面-----表皮性損傷 損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時，其愈合系通過基底細胞 的分裂、增生和分化后向上移行而實現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存 的基底細胞開始分裂、增殖來啟動愈合過程的。通常于傷后 2-4天即可完全恢復(fù)其原有的 結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡單。 ②II類創(chuàng)面------真皮性損傷 損傷較深，達真皮層甚至皮下組織。 ③III類創(chuàng)面------全層性損傷 損傷深達筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。 傷口創(chuàng)面的修復(fù)與愈合之二 創(chuàng)面愈合過程 (2010-08

7、-12 15:33:02) 四、創(chuàng)面愈合過程 創(chuàng)面愈合(Wound healing)是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生 (Regeneration)、修復(fù)(Repair)、重建(Reconstruction),進行修補的一系列病理生理 過程。本質(zhì)上是機體對各種有害因素作用所致的組織細胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性 反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而， 丟失的組織細胞的修復(fù)可以是原來組織細胞的 完全復(fù)原”―-稱之為再生” (Regeneration);也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細胞，形成 不 完全

8、復(fù)原”一一稱之為 修復(fù)"(Repair),不過，這兩種不同的結(jié)果，其過程卻是相同的。 再生(Regeneration) 再生是對于喪失組織和細胞的補償，因此是創(chuàng)面愈合的始動和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組 織和細胞會不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細胞 分裂增生加以補充，稱之為生 理性再生(Physiological regeneration ),如表皮的脫落與更新，又如血細胞周期性的凋亡 與補充。其特征是再生后的細胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生 (Complete regeneration) o而損傷所致的組織細胞丟失后的再生，稱之為病理性再生 (Pathol

9、ogical regeneration )或修復(fù)性再生。當(dāng)創(chuàng)面淺表、組織細胞丟失輕微，則可由同種 組織細胞 分裂增生來補充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見于表 皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及 I度燒傷等。但當(dāng)組織細胞缺失較多時，則機體修復(fù) 時常由另一種替代組織 一一結(jié)締組織來填補，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完 全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。 創(chuàng)面愈合的過程(重點了解哦) 創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細胞如巨噬細胞、中性粒細胞以及修復(fù)細胞如成纖維細胞、表皮細 胞等的一系列生物學(xué)活動，同時，細胞基質(zhì)也參與其中。 愈合過程之一凝血期 ? 從創(chuàng)

10、面形成的一瞬間開始，機體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括 一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)： ? 先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來的是 暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊； ? 隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如 5-羥色胺及前列腺素等，使血管進一步收縮，血流 減慢，同時釋放的磷脂和 ADP 將吸引更多的血小板聚集。 ? 最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動。凝血過程結(jié)束后，機體即開始進行創(chuàng) 面的愈合。 愈合過程之二炎癥期( Inflammation phase ) 這一時期自創(chuàng)面形成開始的前 2-3 天。 由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局

11、部組織缺血，引起組織胺( Histamine )和其他血管活性物質(zhì) 的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴張；同時，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引 發(fā)機體的防御反應(yīng)(炎癥反應(yīng))：免疫細胞如中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細 胞向創(chuàng)面移動和集中。一方面，粒細胞防止或吞噬入侵的細菌；另一方面，巨噬細胞吞噬 消化壞死的組織細胞碎片。同時，這些炎性細胞組織破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶，即 膠原酶，也可以消化溶解壞死的組織細胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動組織的修復(fù)過程。 膠原酶分解的膠原肽段作為一種趨化因子可促進單核 -巨噬細胞移向傷處而加速清創(chuàng)。 巨噬細胞除吞噬消化組織細胞碎片外，同時

12、也是刺激成纖維細胞增殖分化，合成膠原蛋白 的關(guān)鍵因素。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段( Debridement phase)。同時，創(chuàng)面會反應(yīng)性地 出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋， 因此也被稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會被一層薄薄的腐爛失活組 織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀呈黃色，因此臨床上分期時常將此時的創(chuàng)面稱為黃色期。 愈合過程之三修復(fù)期( Reconstruction phase ) 這一時期又可以分為 2 個階段： 上皮 再生( Epithelialisation )和肉芽組織形成 ( Granulation )。也稱之為增生

13、期( Proliferation )。 這一時期約從創(chuàng)面形成后的 2-24 天。 上皮 細胞再生 創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細胞開始增生，并向中心部位移行。這個過程中，巨 噬細胞、組織細胞可釋放 FGF,刺激內(nèi)皮細胞釋放纖溶酶原激活劑 (PA)和膠原酶原，前者 將纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，進而將膠原酶原轉(zhuǎn)變成活化的膠原酶，共同消化基底膜，使內(nèi) 皮細胞透過基底膜到達傷口位置，膠原酶還能使內(nèi)皮細胞的移動速度增加。 與此同時，基底細胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。 當(dāng)創(chuàng)面被新生的 上皮 細胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色，故而又稱此時的創(chuàng)面為粉紅色期。 肉芽組織形

14、成 隨后，基底細胞的增生刺激肉芽組織的生長，膠原酶通過分解殘存的膠原促使成纖維細胞 向傷口潛行，并通過降解膜蛋白而促使其生長和繁殖。同時，巨噬細胞釋放的生長因子如 血小板衍生生長因子(PDGF) , 3轉(zhuǎn)型生長因子(3-TGF)和a轉(zhuǎn)型生長因子(a-TGF) 等，加速肉芽組織的形成。 肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在： 1. 填補組織的缺損 2. 保護創(chuàng)面，防止細菌感染，減少出血 3. 機化血塊和壞死組織及其他異物 由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時的創(chuàng)面稱之為紅色期。 隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充， 上皮 細胞便從創(chuàng)面周

15、緣向中心移行， 最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的 上皮 細胞覆蓋。 創(chuàng)面愈合過程之成熟期( Maturation phase ) 然而，當(dāng)創(chuàng)面被再生的 上皮 細胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng) 面的成熟期。因為新生的肉芽組織和 上皮 細胞還需要進一步 分裂 分化、轉(zhuǎn)型，使其力量 增強，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。 這一過程主要表現(xiàn)在以下 3 個方面： 1. 新形成的 上皮 細胞不斷 分裂 ，使表皮層增厚 2. 肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加； 同時，毛細血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。 3. 這一過程需要的時間很長，常常超過 1 年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然 容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時期經(jīng)常被患者和醫(yī) 務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。