解讀《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》

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1、注冊(cè)安全工程師考前培訓(xùn)注冊(cè)安全工程師考前培訓(xùn)1 課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一講第一講 概述概述第二講第二講 危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析(一)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析(一)第三講第三講 危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析 (二)(二)第四講第四講 應(yīng)急預(yù)案案例分析應(yīng)急預(yù)案案例分析 (一)(一)第五講第五講 應(yīng)急預(yù)案案例分析應(yīng)急預(yù)案案例分析 (二)(二)第六講第六講 事故調(diào)查處理案例分析事故調(diào)查處理案例分析 (一)(一)第七講第七講 事故調(diào)查處理案例分析事故調(diào)查處理案例分析 (二)(二)第八講第八講 案例分析解題技巧案例分析解題技巧 2本講主要依據(jù)的法規(guī)

2、本講主要依據(jù)的法規(guī)n企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則n關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知n生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 3生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第第493號(hào)號(hào) 本條例自本條例自20222022年年6 6月月1 1日起施行。日起施行。1989-3-291989-3-29特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定1991-2-221991-2-22企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定同時(shí)廢止。同時(shí)廢止。 4n生產(chǎn)

3、安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第493號(hào)號(hào)第九條:事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立第九條:事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)于應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí),事故現(xiàn)場有職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí),事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)

4、有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。 5n第十九條第十九條特別重大事故特別重大事故由由國務(wù)院或者國務(wù)院或者國務(wù)院國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 重大事故、較大事故、一般事故重大事故、較大事故、一般事故分別由分別由事故發(fā)事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,也可以

5、授權(quán)或者委托有關(guān)故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 未造成人員傷亡的一般事故未造成人員傷亡的一般事故,縣級(jí)人民政府也縣級(jí)人民政府也可以可以委托事故發(fā)生單位委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。查。 6 事故調(diào)查組成員的確定事故調(diào)查組成員的確定 第二十一條第二十一條特別重大事故以下等級(jí)事故特別重大事故以下等級(jí)事故,事故發(fā)生事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的,地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的,由事由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查,事故發(fā)生單位所在地人民政故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查,事故發(fā)生單

6、位所在地人民政府應(yīng)當(dāng)派人參加。府應(yīng)當(dāng)派人參加。 第二十二條第二十二條事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循應(yīng)當(dāng)遵循精簡、效能的原精簡、效能的原則則。根據(jù)事故的具體情況,根據(jù)事故的具體情況,事故調(diào)查組事故調(diào)查組由有關(guān)由有關(guān)人民政府人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)公安機(jī)關(guān)以及以及工會(huì)工會(huì)派人組成,并應(yīng)當(dāng)派人組成,并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。參與調(diào)查。 7第二十五條第二十五條事故調(diào)查組事故調(diào)查組履

7、行下列履行下列職責(zé)職責(zé): (1 1)查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡)查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡 情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況及直接經(jīng)濟(jì)損失 (2 2)認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任;)認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任;(3 3)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;(4 4)總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施;)總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施;(5 5)提交事故調(diào)查報(bào)告。)提交事故調(diào)查報(bào)告。 8第三十條第三十條事故調(diào)查報(bào)告事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:(1)事故發(fā)生單位概況;)事故發(fā)生單位概況;(2)事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況;)事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況;(3)

8、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失;)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失;(4)事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì);)事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì);(5)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;(6)事故防范和整改措施。)事故防范和整改措施。 事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。 9n第三十六條:事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為第三十六條:事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的,對(duì)事故發(fā)生單位處之一的,對(duì)事故發(fā)生單位處100萬元以上萬元以上500萬元以

9、下萬元以下的罰款;的罰款;:(一)謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的;(一)謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的;(二)偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的;(二)偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的;(三)轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn),或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資(三)轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn),或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的;料的;(四)拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的;(四)拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的;(五)在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的(五)在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的(六)事故發(fā)生后逃匿的。(六)事故發(fā)生后逃匿的。 10第六講第六講 事故調(diào)查處理案例分析事故調(diào)查處理案例分析 (一)(一) 11一、事故調(diào)查一、事故調(diào)查 12事

10、故的調(diào)查原則和程序規(guī)定:事故的調(diào)查原則和程序規(guī)定: (1 1)成立事故調(diào)查小組)成立事故調(diào)查小組 (2 2)事故的現(xiàn)場處理)事故的現(xiàn)場處理 (3 3)物證搜集)物證搜集 (4 4)事故事實(shí)材料的搜集)事故事實(shí)材料的搜集 (5 5)證人材料搜集)證人材料搜集 (6 6)現(xiàn)場攝影)現(xiàn)場攝影 (7 7)事故圖繪制)事故圖繪制 (8 8)事故原因分析)事故原因分析 (9 9)事故調(diào)查報(bào)告編寫)事故調(diào)查報(bào)告編寫 (1010)事故調(diào)查結(jié)案歸檔)事故調(diào)查結(jié)案歸檔 13 (一)事故調(diào)查組的組成和任務(wù)(一)事故調(diào)查組的組成和任務(wù) 根據(jù)事故的具體情況,事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、根據(jù)事故的具體情況,事故調(diào)查組由有關(guān)

11、人民政府、 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān) 部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成,并應(yīng)當(dāng)邀部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成,并應(yīng)當(dāng)邀 請(qǐng)人民監(jiān)察院派人參加。請(qǐng)人民監(jiān)察院派人參加。 事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長,并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系。長,并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系。 事故調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)

12、查組組長主持事故調(diào)查組的工作。事故調(diào)查組組長主持事故調(diào)查組的工作。 14 事故調(diào)查組履行下列職責(zé):事故調(diào)查組履行下列職責(zé): (一)查明事故發(fā)生的經(jīng)過(一)查明事故發(fā)生的經(jīng)過; (二)查明事故發(fā)生的原因;(二)查明事故發(fā)生的原因; (三)查明人員傷亡情況;(三)查明人員傷亡情況; (四)查明事故的直接經(jīng)濟(jì)損失;(四)查明事故的直接經(jīng)濟(jì)損失; (五)認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故的責(zé)任;(五)認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故的責(zé)任; (六)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;(六)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議; (七)總結(jié)事故教訓(xùn);(七)總結(jié)事故教訓(xùn); (八)提出事故防范措施和整改意見;(八)提出事故防范措施和整改意見; (九)

13、提交事故調(diào)查報(bào)告。(九)提交事故調(diào)查報(bào)告。 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提出事日內(nèi)提出事故調(diào)查報(bào)告;特殊情況下,經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批故調(diào)查報(bào)告;特殊情況下,經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn),提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長,但延長的期準(zhǔn),提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長,但延長的期限最長不超過限最長不超過60天。天。 15(二)事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容(二)事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容 事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí),應(yīng)當(dāng)形事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí),應(yīng)當(dāng)形成完整的事故調(diào)查報(bào)告,事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)成完整的事故調(diào)查報(bào)告,事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)

14、的。主要包括封面頁、標(biāo)題頁、摘當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的。主要包括封面頁、標(biāo)題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導(dǎo)致事故原因要、目錄、注釋或敘述部分、可能導(dǎo)致事故原因的討論,以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)的討論,以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容:告中應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容: 16n背景信息背景信息(1)事故單位的基本情況。)事故單位的基本情況。(2)事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。)事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。(3)事故涉及到的人員及其他情況。)事故涉及到的人員及其他情況。(4)職工傷亡事故登記表。)職工傷亡事故登記表。(5)操作人員及證人。)操作人員及證人。(6)事故應(yīng)急救援情況。)事故應(yīng)

15、急救援情況。 17n事故描述事故描述(1)事故發(fā)生的順序。)事故發(fā)生的順序。(2)破壞的程度。)破壞的程度。(3)人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。)人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。(4)事故的類型。)事故的類型。(5)事故的性質(zhì)。)事故的性質(zhì)。(6)承載物或能量。)承載物或能量。 18n事故原因事故原因(1)直接原因)直接原因(2)間接原因)間接原因n事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議 n對(duì)事故責(zé)任人的處理建議對(duì)事故責(zé)任人的處理建議n事故調(diào)查組的成員名單事故調(diào)查組的成員名單n其他需要說明的事項(xiàng)其他需要說明的事項(xiàng) 19 20 為保證事故調(diào)查、取證為保證事故調(diào)查、取證客觀公正

16、客觀公正地進(jìn)行,在事故地進(jìn)行,在事故發(fā)生后,對(duì)事故現(xiàn)場要發(fā)生后,對(duì)事故現(xiàn)場要進(jìn)行保護(hù)進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場的處理事故現(xiàn)場的處理至至少少應(yīng)當(dāng)做到應(yīng)當(dāng)做到:(1 1)事故發(fā)生后,應(yīng))事故發(fā)生后,應(yīng)救護(hù)救護(hù)受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴(kuò)受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。大。(2 2)認(rèn)真)認(rèn)真保護(hù)保護(hù)事故現(xiàn)場,凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài),事故現(xiàn)場,凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。不得破壞。(3 3)為搶救傷者需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí))為搶救傷者需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí), ,必須做好現(xiàn)場必須做好現(xiàn)場標(biāo)志標(biāo)志。 21 1 1、現(xiàn)場物證,包括破損部件、碎片、殘留物、致、現(xiàn)場物證,包括破損部件、碎

17、片、殘留物、致害物的位置等。害物的位置等。2 2、在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明、在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。3 3、所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭。、所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭。4 4、對(duì)危害健康的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的、對(duì)危害健康的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。安全防護(hù)措施。 22 (一)與事故(一)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料鑒別、記錄有關(guān)的材料(1 1)發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)和時(shí)間。)發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)和時(shí)間。(2 2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、

18、文化程度、職 業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡等。業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡等。(3 3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況)受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。接受安全教育情況。(4 4)出事當(dāng)天,受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作)出事當(dāng)天,受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作 內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置)。內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置)。(5 5)受害人和肇事者過去的事故記錄。)受害人和肇事者過去的事故記錄。 23(二)事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)(二)事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;(2

19、)使用的材料,必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與)使用的材料,必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析;分析;(3)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;度方面的資料及執(zhí)行情況;(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;(5)個(gè)人防護(hù)措施狀況,應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用)個(gè)人防護(hù)措施狀況,應(yīng)注意它的有效性

20、、質(zhì)量、使用范圍;范圍;(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況;)出事前受害人或肇事者的健康狀況;(7)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 24 在事故調(diào)查取證時(shí),應(yīng)盡可能與每一位受害人在事故調(diào)查取證時(shí),應(yīng)盡可能與每一位受害人及證人進(jìn)行交談。同時(shí)也要與事故發(fā)生前的現(xiàn)場人及證人進(jìn)行交談。同時(shí)也要與事故發(fā)生前的現(xiàn)場人員以及在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進(jìn)員以及在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進(jìn)行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。 詢?cè)L見證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí),應(yīng)采用交詢?cè)L見證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí),應(yīng)采用交流

21、的形式,不應(yīng)采用審問方式。見證人可提供有關(guān)流的形式,不應(yīng)采用審問方式。見證人可提供有關(guān)事故調(diào)查方面的信息,包括事故現(xiàn)場狀態(tài)、周圍環(huán)事故調(diào)查方面的信息,包括事故現(xiàn)場狀態(tài)、周圍環(huán)境情況及人為因素。境情況及人為因素。 25(1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片;)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片;(2)可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地)可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片等;面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片等;(3)事故發(fā)生現(xiàn)場全貌;)事故發(fā)生現(xiàn)場全貌;(4 4)利用攝影或錄像,以提供較完善的信息內(nèi)容;)利用攝影或錄像,以提供較完善的信息內(nèi)

22、容;(5 5)必要時(shí),繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害)必要時(shí),繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害 者位置圖等。者位置圖等。 26 主要依據(jù):主要依據(jù):GB 6442-86GB 6442-86企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中:則中:3.3.事故分析。事故分析。GB 6441-86GB 6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn) 27 我國事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職我國事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析都有明確的規(guī)定。間接原因

23、的分析都有明確的規(guī)定。 在分析事故時(shí),應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接在分析事故時(shí),應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進(jìn)行責(zé)任原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進(jìn)行責(zé)任分析。分析。 事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件,同事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件,同樣要注重各個(gè)事件在事故發(fā)生過程中的先后順序。樣要注重各個(gè)事件在事故發(fā)生過程中的先后順序。 1、 事故原因的分析 28 (一) 事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí),通常按照以下步驟進(jìn)行在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí),通常按照以下步驟進(jìn)行分析分析: :(1 1) 整理和閱讀

24、調(diào)查材料。整理和閱讀調(diào)查材料。(2 2) 分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析: : 受傷部位,受傷性質(zhì),起因物,致害物,傷害方式,受傷部位,受傷性質(zhì),起因物,致害物,傷害方式,不安全狀態(tài),不安全行為。不安全狀態(tài),不安全行為。(3 3)確定事故的直接原因。)確定事故的直接原因。(4 4)確定事故的間接原因。)確定事故的間接原因。(5 5)確定事故責(zé)任者。)確定事故責(zé)任者。 29 (二) 事故直接原因的分析 在國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析在國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則中規(guī)定,屬于下列情況者為直接原因:原則中規(guī)定,屬于下列情況者為直接原因:(1 1)機(jī)械

25、、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。(2 2)人的不安全行為。)人的不安全行為。 兩者在國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類兩者在國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 中有規(guī)定,具體如下中有規(guī)定,具體如下: : 301、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷(1)無防護(hù) 包括:無防護(hù)罩;無安全保險(xiǎn)裝置;無報(bào)警裝置;無安全標(biāo)志;無護(hù)攔或護(hù)攔損壞;(電氣)未接地;絕緣不良; 其他。(2)防護(hù)不當(dāng) 包括:防護(hù)罩未在適當(dāng)位置;防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng);防爆裝置不當(dāng);電氣裝置帶電部分裸露; 其他。 312)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 (1)設(shè)計(jì)不當(dāng),結(jié)構(gòu)不合安全要求。

26、 包括:通道門遮擋視線;制動(dòng)裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網(wǎng)有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設(shè)施上有鋒利倒梭; 其他。(2)強(qiáng)度不夠。 包括:機(jī)械強(qiáng)度不夠;絕緣強(qiáng)度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求; 其他。(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。 包括:設(shè)備帶 “病”運(yùn)轉(zhuǎn);超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn); 其他。(4)維修、調(diào)整不良。 包括:設(shè)備失修;地面不平;保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈; 其他。 323)個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷() 無個(gè)人防護(hù)用品、用具。(2) 所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn) (施工)場地環(huán)境不良(1)照明光線不良。 包

27、括:照度不足;作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清;光線過強(qiáng)。(2)通風(fēng)不良。 包括:無通風(fēng);通風(fēng)系統(tǒng)效率低;風(fēng)流短路;停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè);瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè);瓦斯超限;其他。(3)作業(yè)場所狹窄。 33(4)(4)作業(yè)場地雜亂作業(yè)場地雜亂 包括:包括:工具、制品、材料堆放不安全工具、制品、材料堆放不安全;采伐時(shí),未開采伐時(shí),未開 “ “安全安全道道” ” ;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理;其他。其他。(5)(5)交通線路的配置不安全。交通線路的配置不安全。(6)(6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。(7)(7)地面滑地面滑 包括:包括:地面有

28、油或其他液體地面有油或其他液體;冰雪覆蓋冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。地面有其他易滑物。(8)(8)貯存方法不安全。貯存方法不安全。(9)(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。 342. 人的不安全行為人的不安全行為1) 操作錯(cuò)誤,忽視安全,忽視警告(1 1)未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。)未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。(2 2)開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。)開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。(3 3)開關(guān)未鎖緊,造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。)開關(guān)未鎖緊,造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。(4 4)忘記關(guān)閉設(shè)備。)忘記關(guān)閉設(shè)備。(5 5)忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。)忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。(6 6)操作錯(cuò)

29、誤)操作錯(cuò)誤 ( (指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作) )。 35(7 7)奔跑作業(yè)。奔跑作業(yè)。(8 8)供料或送料速度過快。供料或送料速度過快。(9 9)機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。(1010)違章駕駛機(jī)動(dòng)車。違章駕駛機(jī)動(dòng)車。(1111)酒后作業(yè)。酒后作業(yè)。(1212)客貨混載??拓浕燧d。(1313)沖壓機(jī)作業(yè)時(shí),手伸進(jìn)沖壓模。沖壓機(jī)作業(yè)時(shí),手伸進(jìn)沖壓模。(1414)工件緊固不牢。工件緊固不牢。(1515)用壓縮空氣吹鐵屑。用壓縮空氣吹鐵屑。(1616)其他。)其他。 362)造成安全裝置失效(1 1)拆除了安全裝置。(2 2)安全裝置堵塞,失掉了作用。(3

30、3)調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效。(4 4)其他)其他3)使用不安全設(shè)備。(1 1)臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施。(2 2)使用無安全裝置的設(shè)備。(3 3)其他。)其他。 374)手代替工具操作。(1 1)用手代替手動(dòng)工具。(2 2)用手清除切屑。(3 3)不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。5)物體 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。6)冒險(xiǎn)進(jìn)人危險(xiǎn)場所(1 1)冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞。(2 2)接近漏料處 (無安全設(shè)施)。(3 3)采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí),未離危險(xiǎn)區(qū)。 38(4 4)未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中。未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中。 (5 5)未未 “敲幫問頂敲

31、幫問頂”開始作業(yè)。開始作業(yè)。 (6 6)冒進(jìn)信號(hào)。冒進(jìn)信號(hào)。 (7 7)調(diào)車場超速上下車。調(diào)車場超速上下車。 (8 8)易燃易爆場所明火。易燃易爆場所明火。 (9 9)私自搭乘礦車。私自搭乘礦車。 (1010)在絞車道行走。在絞車道行走。 (1111)未及時(shí)瞭望。未及時(shí)瞭望。 397) 7) 攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置 ( (如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、 吊車吊鉤吊車吊鉤) )8) 8) 在起吊物下作業(yè)、停留在起吊物下作業(yè)、停留9) 9) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、 清掃等工作清掃等工作10)10)有分散注意力行為有分

32、散注意力行為 4011)11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中,忽視其使用在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中,忽視其使用 (1 1)未戴護(hù)目鏡或面罩。)未戴護(hù)目鏡或面罩。 (2 2)未戴防護(hù)手套。)未戴防護(hù)手套。 (3 3)未穿安全鞋。)未穿安全鞋。 (4 4)未戴安全帽。)未戴安全帽。 (5 5)未佩戴呼吸護(hù)具。)未佩戴呼吸護(hù)具。 (6 6)未佩戴安全帶。)未佩戴安全帶。 (7 7)未戴工作帽。)未戴工作帽。 (8 8)其他。)其他。 4112)12)不安全裝束不安全裝束 (1 1)在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過于肥大服裝。)在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過于肥大服裝。 (2 2

33、)操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套。)操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套。 (3 3)其他。)其他。13)13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤 42 (三三) 事故間接原因的分析事故間接原因的分析 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442一一1986)中規(guī)定,屬以下情況為間接原因中規(guī)定,屬以下情況為間接原因:(1)(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì),施工儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì),施工和材料使用存在問題。和

34、材料使用存在問題。(2)(2)教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。(3)(3)勞動(dòng)組織不合理。勞動(dòng)組織不合理。(4)(4)對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。(5)(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。沒有安全操作規(guī)程或不健全。(6)(6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施; ;對(duì)事故隱患整改不力。對(duì)事故隱患整改不力。(7)(7)其他。其他。 43練習(xí)思考題練習(xí)思考題n某廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致某廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致1010人中

35、人中毒,其中毒,其中4 4人死亡的重大傷害事故。事故發(fā)生經(jīng)過:按照慣例,工人人死亡的重大傷害事故。事故發(fā)生經(jīng)過:按照慣例,工人于早上于早上7 7點(diǎn)停機(jī),并經(jīng)過往漿渣池中灌水、排水的工序后,點(diǎn)停機(jī),并經(jīng)過往漿渣池中灌水、排水的工序后,8 8點(diǎn)左右有點(diǎn)左右有2 2名工人下池清掃漿池,當(dāng)即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領(lǐng)名工人下池清掃漿池,當(dāng)即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下,擅自下池救人,先后有導(dǎo)的情況下,擅自下池救人,先后有6 6人因救人相繼暈倒在池中,另人因救人相繼暈倒在池中,另有有2 2人在救人過程中突感不適被人救出。至此,已有人在救人過程中突感不適被人救出。至此,已有1010人中毒。廠領(lǐng)人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后,立即組織搶救,經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后,方導(dǎo)趕到后,立即組織搶救,經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后,方將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發(fā)生快,中毒深,病情將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發(fā)生快,中毒深,病情嚴(yán)重,嚴(yán)重,1010例病人在送往醫(yī)院后,已有例病人在送往醫(yī)院后,已有6 6例心跳和呼吸停止,雖經(jīng)多方例心跳和呼吸停止,雖經(jīng)多方努力搶救,至當(dāng)日下午努力搶救,至當(dāng)日下午4 4時(shí)時(shí)2020分,已有分,已有4 4人死亡。人死亡。n問題問題 : : 分析上述事故發(fā)生的原因,并說明理由分析上述事故發(fā)生的原因,并說明理由 44

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