（優(yōu)質(zhì)課件）新活素 病例分享

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1、病歷分享病歷分享3 病 史Medical history1、主訴2、現(xiàn)病史3、既往史4 基本情況基本情況主主 訴訴女性，女性，6060歲歲發(fā)作性胸憋發(fā)作性胸憋4 4年，加重年，加重伴呼吸困難伴呼吸困難1 1小時小時 主 訴20102010年年 春季春季發(fā)作性胸憋、胸痛、氣緊發(fā)作性胸憋、胸痛、氣緊20152015年年 4 4月底月底咳嗽、咳少許白粘痰，咳嗽、咳少許白粘痰，發(fā)熱，發(fā)熱，Tmax 39Tmax 392015.5.52015.5.5胸憋、胸痛，氣緊，夜間不能胸憋、胸痛，氣緊，夜間不能平臥位休息平臥位休息2015.5.8 2:002015.5.8 2:00胸憋、氣緊、呼吸困難、大汗胸憋、

2、氣緊、呼吸困難、大汗淋漓、瀕死感淋漓、瀕死感現(xiàn) 病 史p高血壓病史高血壓病史30余年，BP max 180/100mmHg未規(guī)律服用降壓藥物p糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰島素 早12u 晚12u iH控制血糖欠佳p腦梗死病史腦梗死病史5年，無后遺癥既 往 史High risk factor高血壓高血壓Hypertension糖尿病糖尿病Diabetes腦腦梗死梗死Cerebral infarction心心腦腦血管疾病血管疾病Cardio-cerebro-vascular diseases 體格檢查Physical examination1、生命體征2、查體要點(diǎn)體溫：35.5 脈

3、搏：114次/分呼吸：24次/分 血壓：155/83mmHg體格檢查生命體征氣喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言語斷續(xù)，皮膚濕冷，口唇紫紺，雙肺呼吸音弱，滿肺可聞及散在濕羅音，心率114次/分，律齊，雙下肢中度可凹性水腫。查體要點(diǎn)輔助檢查Auxiliary examination1、心電圖2、心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常規(guī)、生化、凝血系列、血?dú)夥治鲂?電 圖CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-DimerWBCWB

4、C（* *10109 9/L/L）NE%(%)NE%(%)HGB(g/L)HGB(g/L)PLTPLT（* *10109 9/L/L）8.68.66565148148163163PT-S(S)PT-S(S)APTT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)R-INR(R)PT%(%)PT%(%)FIB(g/L)FIB(g/L)14.0014.0027.627.61.091.09102.53102.536.26.2K K(mmol/L)(mmol/L)NaNa(mmol/L)(mmol/L)ClCl(mmol/L)(mmol/L)GLUGLU(mmol/L)(mmol/L)3.63.61411

5、4110110118.818.8血常規(guī)血常規(guī)生化生化凝血系列凝血系列血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯞UNBUN(mmol/L)(mmol/L)CREACREA(mmol/L)(mmol/L)ASTAST(U/L)(U/L)3.23.239395050PHPHPO2(mmHg)PO2(mmHg)PCO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2AaDO2（mmHgmmHg）7.3837.38349.949.935.535.544.544.5血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)夥治鲨b別診斷Differential diagnosis1、肺栓塞2、支氣管哮喘3、心包積液4、心力衰竭支氣管哮 喘肺栓塞心 力衰 竭心 包積 液

6、突發(fā)呼吸困難 持續(xù)低氧血癥 D-Dimer增高 雙下肢深靜脈血栓？Support肺 栓 塞Nonsupport 無創(chuàng)傷、手術(shù)、制動、妊娠、口服避孕藥或激素、中心靜脈置管 突發(fā)呼吸困難 持續(xù)低氧血癥Support支氣管哮喘Nonsupport 無哮喘病史 未聞及喘鳴音 心臟彩超心包積液 呼吸困難 ECG：肢導(dǎo)低電壓心包積液支持支持不支持不支持心力衰竭SupportSupport突發(fā)呼吸困難突發(fā)呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸雙肺滿布濕啰音雙肺滿布濕啰音心梗標(biāo)志物、心梗標(biāo)志物、NT-proBNPNT-proBNP既往有冠心病史既往有冠心病史動態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物心臟彩超+心功能？EFEF：30%30%LALA

7、內(nèi)徑：內(nèi)徑：38mm38mmLVLV舒張末內(nèi)徑：舒張末內(nèi)徑：51mm51mmLVLV廣泛前壁局部變薄、廣泛前壁局部變薄、 運(yùn)動減弱，向外膨隆運(yùn)動減弱，向外膨隆左室廣泛前壁心梗表現(xiàn)左室廣泛前壁心梗表現(xiàn)左房、左室稍大左房、左室稍大二尖瓣輕度關(guān)閉不全二尖瓣輕度關(guān)閉不全三尖瓣口少量返流三尖瓣口少量返流左心功能減低左心功能減低心臟彩超CK-MBCK-MB(ng/ml)(ng/ml)cTnIcTnI(ng/ml)(ng/ml)MyoMyo(ng/ml)(ng/ml)NT-proBNPNT-proBNP（pg/mlpg/ml）D-DimerD-Dimer(mg/L)(mg/L)入院時入院時8.28.22.2

8、22.22308.1308.1252025206.446.4412h12h1001005050604.2604.2453045304.744.7424h24h37.937.939.3339.33162.5162.54579457936h36h5.05.016.5416.545050379537950.620.62動態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物無動態(tài)演變無動態(tài)演變動態(tài)復(fù)查心電圖雙下肢動脈內(nèi)膜增厚雙下肢動脈內(nèi)膜增厚雙側(cè)股淺動脈、腘動脈硬化斑塊形成、多處階段性狹窄雙側(cè)股淺動脈、腘動脈硬化斑塊形成、多處階段性狹窄雙側(cè)脛后動脈完全閉塞可能雙側(cè)脛后動脈完全閉塞可能雙側(cè)脛前動脈完全閉塞可能伴側(cè)支循環(huán)形成雙側(cè)脛前動脈完全

9、閉塞可能伴側(cè)支循環(huán)形成雙側(cè)股靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈匯入處及腘靜脈血流通暢雙側(cè)股靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈匯入處及腘靜脈血流通暢雙下肢動靜脈彩超診 斷Diagnosis 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能級（killip分級）肺部感染？2型糖尿病高血壓病3級（極高危）雙下肢動脈粥樣硬化癥陳舊性腦梗死 治 療Treatment1、急救2、靜脈用藥（利尿、擴(kuò)血管）3、口服藥物 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)1 吸氧吸氧2 立即建立靜脈輸液通道立即建立靜脈輸液通道3 留取血標(biāo)本送檢、心電圖留取血標(biāo)本送檢、心電圖4 血?dú)夥治觥⒋才钥焖贆z測血?dú)夥治?、床旁快速檢測5治 療呋塞米

10、呋塞米 20mg 20mg 入小壺入小壺5% GS 50ml 0.6ml/h5% GS 50ml 0.6ml/h起起 泵入泵入硝普鈉硝普鈉 50mg 50mg 據(jù)血壓調(diào)節(jié)據(jù)血壓調(diào)節(jié)NS 100ml ivgttNS 100ml ivgtt頭孢曲松頭孢曲松 2.0 Qd2.0 Qd5% GS 50ml 9ml iv5% GS 50ml 9ml iv重組人腦利鈉肽重組人腦利鈉肽 0.5mg 3.6ml/h 0.5mg 3.6ml/h 泵入泵入治 療阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po 0.1 Qd po 氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd po75mg Qd po瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd

11、po10mg Qd po依諾肝素鈉依諾肝素鈉 6000U Q12h iH6000U Q12h iH治 療GRACEGRACE評分：評分：178178分分治 療 療效觀察Observation of curative effect1、心率、呼吸2、血壓3、出入量4、癥狀、體征5、NT-proBNPNT-proBNP血壓癥狀、體征出入量療效觀察心率、呼吸療效觀察心率、呼吸變化血壓變化出入量變化癥狀、體征變化NT-proBNP變化K K+ +(mmol/L)(mmol/L)NaNa+ +(mmol/L)(mmol/L)ClCl+ +(mmol/L)(mmol/L)05.08 03:0005.08 0

12、3:003.63.614114110110105.08 17:3005.08 17:303.93.913913910310305.09 11:0005.09 11:004.04.013913910010005.11 10:0005.11 10:003.63.6142142102102電解質(zhì)監(jiān)測 隨 訪Follow-up visit1、心內(nèi)科住院治療2、冠狀動脈造影結(jié)果3、出院藥物治療隨訪坎地沙坦坎地沙坦比索洛爾比索洛爾 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯冠狀動脈造影前降支及對角支彌漫鈣化前降支及對角支彌漫鈣化 狹窄狹窄50-85%50-85%回旋支彌漫鈣化回旋支彌漫鈣化右冠脈右冠脈1-21-2段狹窄段狹窄50-56

13、%50-56%冠狀動脈造影阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po0.1 Qd po氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd po75mg Qd po瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd po10mg Qd po比索洛爾比索洛爾 2.5mg Qd po2.5mg Qd po坎地沙坦酯片坎地沙坦酯片 4mg Qd po4mg Qd po單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 60mg Qd po60mg Qd po螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 20mg Qd po 20mg Qd po 呋塞米呋塞米 40mg Qod po40mg Qod po托拉塞米托拉塞米 20mg Qod po20mg Qod po隨訪螺內(nèi)酯呋塞米托拉塞米阿司匹林氯吡格雷坎地沙坦比索洛爾瑞舒伐他汀 體 會Experience1、加強(qiáng)宣教2、新活素在急性心力衰竭中的應(yīng)用體 會上醫(yī)治未病上醫(yī)治未病中醫(yī)治已病中醫(yī)治已病下醫(yī)治大病下醫(yī)治大病體 會p加強(qiáng)健康宣教p普及健康知識p提高公眾健康 意識血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥正性肌力藥利尿劑利尿劑A H FA H F利鈉、排尿利鈉、排尿擴(kuò)張動靜脈擴(kuò)張動靜脈抑制抑制RASSRASS交感神經(jīng)交感神經(jīng)新活素新活素體 會謝謝 謝！謝！