[神經(jīng)病學(xué)]教案脊髓疾?。删庉嫞?/h1>

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1、[神經(jīng)病學(xué)]教案_脊髓疾病 重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院教案 2008年9月 授課題目:脊髓疾病 授課教師:鄧芬講師 授課對(duì)象:2005級(jí)兒科系 授課學(xué)時(shí):3學(xué)時(shí) 目的要求:掌握脊髓疾病的主要臨床表現(xiàn),急性脊髓炎和脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷以及治療原則 重 點(diǎn):急性脊髓炎和脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷以及治療原則 難 點(diǎn):脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)和診斷步驟 采用教具及電化器材:幻燈、圖片 教學(xué)內(nèi)容、方法及時(shí)間分配: 脊髓疾病慨述(40) (一) 脊髓的解剖 1外部結(jié)構(gòu) 31對(duì)脊神經(jīng) C

2、8 T12 L5 S5 CO1 兩個(gè)膨大頸膨大:C5?T2 腰膨大:L1?S2 馬尾:L2?CO共10對(duì)神經(jīng)根 三層被膜與脊髓膜腔(圖) 6條縱行溝裂(圖) 2 內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì) Gray matter 神經(jīng)細(xì)胞組成:前角 后角 側(cè)角 白質(zhì)White matter 上、下行傳導(dǎo)束組成:前索 后索 側(cè)索 3 血液供應(yīng) 脊髓前動(dòng)脈 脊髓后動(dòng)脈 根動(dòng)脈 4脊髓反射 伸反射屈曲反射 斷聯(lián)休克 (二) 脊髓病變的臨床特點(diǎn):主要表現(xiàn)為三方面 1 運(yùn)動(dòng)障礙(圖)

3、 錐體束?病灶同側(cè)損害平面以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。 前角前根?下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 同時(shí)受累?混合性癱瘓 2 感覺(jué)障礙: 后角?病灶同側(cè)節(jié)段性痛溫覺(jué)障礙(分離性感覺(jué)障礙) 后根損害:同側(cè)節(jié)段性感覺(jué)障礙,常有根痛圖 后索?病損平面以下同側(cè)深感覺(jué)缺失 脊髓丘腦束?病損平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙 白質(zhì)前聯(lián)合?兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性痛溫覺(jué)障礙(分離性感覺(jué)障礙) 3 自主神經(jīng)功能障礙 (三)脊髓不同部位損害的臨床特點(diǎn) 1 脊髓半側(cè)損害?布朗-塞卡爾綜合征(圖) 同側(cè)病損平面以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 -同側(cè)深感覺(jué)障礙 -對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)障礙

4、 2 橫貫性損害?損傷節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)全部消失,自主神經(jīng)功能障礙。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脊髓休克。 (四)主要節(jié)段病變特征1 高頸段(C1-4) 四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,病變以下全部感覺(jué)喪失,大小便障礙,四肢、軀干無(wú)汗,頸、枕后部及肩部根痛。 2頸膨大(C5-T2) 四肢癱瘓,上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓病變平面以下各種感覺(jué)缺失,上肢或肩部根痛,大小便障礙,C8-T1病變可有Horner綜合征。 3 胸段(T3-12)易發(fā)病(最長(zhǎng),血供較差)上肢正常,下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,病變平面以下各種感覺(jué)缺失定位,腹壁反射消失有助于定位(T7-T12),病變?cè)赥10時(shí),可出現(xiàn)Beevor

5、征,胸腹部根痛或束帶感大小便障礙 。 4腰膨大(L1-S2) 下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,雙下肢各種感覺(jué)缺失 5脊髓圓錐(S3-尾節(jié))肛周及會(huì)陰鞍狀感覺(jué)缺失,肛門(mén)反射消失,無(wú)肢體癱瘓,根痛少 6馬尾 損害癥狀及體征可為單側(cè)或不對(duì)稱,根痛劇烈,位于會(huì)陰和小腿,下肢可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,大小便障礙不明顯 。 二 急性脊髓炎(40分鐘) 病例介紹 定義 脊髓炎是指各種感染或變態(tài)反應(yīng)引起的脊髓炎性病變 急性脊髓炎是指各種感染或變態(tài)反應(yīng)引起的急性橫貫性脊髓炎性病變。 病因 尚未完全闡明 ,目前學(xué)說(shuō)?自身免疫性疾病 病理 可累及脊髓任何節(jié)段,以胸段最多見(jiàn) 流行病學(xué)特

6、點(diǎn)1、年 齡:以青壯年多 2、職 業(yè):均可發(fā)病,在我國(guó)以農(nóng)民較多 見(jiàn) 3、季 節(jié):以冬春和秋冬相交季節(jié)較多見(jiàn)4、性 別:無(wú)明顯差別。 臨床表現(xiàn) 1 感染誘因 病前1~2周有上呼吸道感染癥狀,或有疫苗接種史 2 發(fā)病情況: 起病急,數(shù)天-1周內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰 3 運(yùn)動(dòng)障礙:脊髓休克期→脊髓恢復(fù)期 脊髓休克(spinal shock期: 一般1-2周 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 脊髓恢復(fù)期:上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 恢復(fù)從遠(yuǎn)端開(kāi)始 4 感覺(jué)障礙:傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙 損害平面以下各類感覺(jué)消失 在感覺(jué)缺失區(qū)上緣可有一感覺(jué)過(guò)敏帶 恢復(fù)較運(yùn)動(dòng)功能慢 5

7、 植物神經(jīng)障礙:早期 失張力性膀胱,充盈性尿失禁 恢復(fù)期 反射性神經(jīng)原性膀胱 - 皮膚干燥、脫屑, 無(wú)汗或少汗 特殊類型的脊髓炎1 上升性脊髓炎 2 彌漫性腦脊髓炎 輔助檢查 1 周?chē)准?xì)胞總數(shù)正?；蛏愿? 2 腦脊液壓力不高,細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正常或稍增高,以淋巴細(xì)胞為主,糖及氯化物正常。 3 MRI檢查(圖) 病變部位脊髓增粗腫, T2像高信號(hào) 診斷和鑒別診斷 1診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn) : - 急性起病- 病前的感染或疫苗接種史- 橫貫性脊髓損害表現(xiàn)-腦脊液檢查:壓力不高,椎管通暢,細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蛏愿?糖與氯化物正常。 2 鑒別診斷 1 急

8、性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 2 急性脊髓壓迫癥 3 視神經(jīng)脊髓炎 4 周期性癱瘓 治療原則 1、減輕脊髓損傷 2、 防止并發(fā)癥 3、 促進(jìn)脊髓功能恢復(fù) 1.藥物治療 糖皮質(zhì)激素 免疫球蛋白 抗生素 B族維生素 2.護(hù)理:極為重要 3.康復(fù)治療 宜盡早開(kāi)始 預(yù) 后 三 脊髓壓迫癥 一 定義 由于椎管內(nèi)占位性病變而引起脊髓受壓的臨床綜合征。臨床特征為逐步進(jìn)展的脊髓橫貫性損害和椎管阻塞 二 病因 腫瘤:最常見(jiàn) 三 發(fā)病機(jī)制 1機(jī)械壓迫 2血供障礙 3占位病變直接浸潤(rùn)破壞 四 病理 五 臨床表現(xiàn) 分三期 (一)根痛期(

9、二)脊髓部分受壓期(三)完全受壓期(一) 根痛期(Radicular Neuralgia ) 1 根性神經(jīng)痛 髓外壓迫的最早癥狀,部位固定,咳嗽,大便,用力時(shí)疼痛加重 2 感覺(jué)障礙節(jié)段性感覺(jué)障礙 3 運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段性肌萎縮和肌束顫動(dòng) (二)脊髓部分受壓期脊髓半切綜合征Brown-Sequard syndrome圖 1運(yùn)動(dòng)障礙:損害平面以下同側(cè)肢體的痙攣性癱瘓 2感覺(jué)障礙 : 脊髓丘腦束:損害平面以下對(duì)側(cè)肢體的痛溫覺(jué)障礙 后索:損害平面以下同側(cè)軀體的深感覺(jué)障礙 感覺(jué)障礙對(duì)于鑒別髓內(nèi)髓外病變有比較重要的參考價(jià)值 3植物

10、神經(jīng)功能障礙:髓內(nèi)腫瘤出現(xiàn)早 (三)完全受壓期:脊髓橫貫性損害 (四)歸納脊髓壓迫癥臨床表現(xiàn)的主要癥狀和體征1 神經(jīng)根癥狀2 感覺(jué)障礙 3 運(yùn)動(dòng)障礙4 反射異常5 植物神經(jīng)功能障礙6 脊膜刺激征 六 輔助檢查 1 腦脊液:動(dòng)力學(xué)變化 壓力降低,壓頸試驗(yàn)(Queckenstedt test 可證明椎管有無(wú)梗阻 細(xì)胞計(jì)數(shù)般在正常范圍 蛋白含量 Froin綜合征?CSF蛋白?10g/l 時(shí),呈黃色,流出后自動(dòng)凝結(jié) 。2 影象學(xué)檢查:X攝片 骨質(zhì)改變(椎間孔擴(kuò)大、骨質(zhì)破壞) 脊髓造影 可顯示脊髓梗阻界面脊椎CT、MRI檢查:可顯示脊髓壓迫的 影像,有

11、助于病變定位及定性 七 診斷和鑒別診斷 四個(gè)步驟: 1脊髓損害是否為壓迫性 2確定受壓部位及平面 3判斷病變是髓內(nèi)病變Intramedullary lesion髓外病變Extramedullary lesion 4確定病變的病因及性質(zhì) 鑒別1 急性脊髓炎acute myelitis 2 脊髓空洞癥syringomyelia 3髓內(nèi)、髓外硬脊膜內(nèi)、髓外硬脊膜外病變的鑒別 鑒別點(diǎn) 硬脊膜內(nèi) 硬脊膜外髓內(nèi) 髓外早期癥狀 多為雙側(cè) 一側(cè)→雙側(cè) 多從一側(cè)開(kāi)始 根痛 少見(jiàn) 早期常有 可有,伴局部脊膜刺激癥 肌萎縮 多見(jiàn),明顯 少見(jiàn),不明顯 少見(jiàn),不明顯 感覺(jué)減退與運(yùn)動(dòng)障礙 離心性發(fā)展 向心性發(fā)展,常有脊髓半切表現(xiàn) 向心性發(fā)展,兩側(cè)對(duì)稱 二便障礙 早期完全 較晚 較晚 椎管梗阻 較晚較輕 較早較重 較早較重 CSF蛋白增高 輕度 明顯 不明顯 X線改變 少見(jiàn) 后期可有 多見(jiàn) MRI 脊髓梭形膨大 髓外腫塊脊髓移位 髓外腫塊脊髓移位 常見(jiàn)病變性質(zhì) 脊髓腫瘤 神經(jīng)鞘瘤,脊膜瘤 外傷感染轉(zhuǎn)移瘤 八 治療 原則:盡早祛除壓迫脊髓的病因 手術(shù)治療常唯一有效的方法。