ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識

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1、 《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》 一、院前溶栓治療對STEMI患者遠期預(yù)后尤為重要 STEMI患者的再灌注治療策略包括藥物溶栓治療、PPCI 及急診外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。在不能及時進行PPCI 的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略，院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，有條件時可在救護車上開始溶栓治療。與院內(nèi)溶栓相比，院前溶栓治療的早期死亡率降低17%，尤其是發(fā)病時間＜120分鐘的患者。 二、STEMI早期診斷和早期處理 大多數(shù)STEMI患者有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛表現(xiàn)。依據(jù)缺血癥狀（持續(xù)胸痛）和12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（最好是18導(dǎo)聯(lián)）可診

2、斷STEMI（表1） 表1：STEMI早期診斷與早期處理 對所有疑診STEMI的患者應(yīng)盡快啟動心電監(jiān)測，以便發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常，必要時迅速電復(fù)律。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸時盡快獲得并判讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，加速STEMI 的早期診斷和處理。 對于確診STEMI的患者，需盡快啟動再灌注治療。心電圖表現(xiàn)不確定或沒有證據(jù)支持心肌梗死的懷疑診斷時，應(yīng)重復(fù)心電圖檢查，盡可能與既往心電圖記錄進行對比。 就STEMI的早期處理而言，對于仍有胸痛及存在低氧血癥的患者應(yīng)盡快處理，靜脈注射阿片類藥物（例如嗎啡）是目前最常用的方法。 三、院前急救中早期再灌注治療策略選擇 院前救護車

3、接診到STEMI 患者后選擇何種再灌注治療策略時應(yīng)依據(jù)以下原則（圖2），若附近有可行PPCI 的醫(yī)院，且能在120分鐘內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院并完成PPCI，則優(yōu)先選擇PPCI 策略；對于發(fā)病早期的患者，即使轉(zhuǎn)運時間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲于延遲急診PCI，包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120 分鐘內(nèi)溶栓絕對獲益最大。在沒有禁忌證的情況下，預(yù)計從FMC 開始120分鐘以上才能完成PCI 的患者，應(yīng)在30 分鐘內(nèi)給予溶栓治療。患者就診越晚（尤其是發(fā)病3小時后），越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院實施PPCI（而不是溶栓治療）。 圖2、通過院前急救系統(tǒng)就診或就診于非PCI 醫(yī)院的患者再灌注治療策略選

4、擇 注：STEMI ：ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 四、STEMI院前溶栓治療 1、開展院前溶栓治療的基本條件 院前溶栓治療（尤其在救護車上進行院前溶栓治療）是提高我國STEMI 患者早期再灌注治療率的有效手段，由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當可能會危及患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。 （1）救護車基本條件：心電圖記錄設(shè)備（心電圖機或12 導(dǎo)聯(lián)以上心電監(jiān)護設(shè)備）、監(jiān)護儀（心電、血壓、SaO2 等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物。 （2）人員條件：救護車上

5、應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓練的1 名醫(yī)師和1 名護士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù)。 （3）院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。 （4）遠程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時的遠程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。 2、院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證 開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4 個條件： （1）急性胸痛持續(xù)30 分鐘以上，但未超過12 小時； （2）心電圖相鄰2 個或更多導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)≥ 0.1 mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥ 0.2 mV 或

6、新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯； （3）年齡≤ 75 周歲； （4）不能在120 分鐘內(nèi)完成PPCI。 溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血，因此溶栓前必須排除出血高危患者（表2）。鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境下進行的，對于嚴重出血的處理條件和能力有限，更應(yīng)嚴格掌握禁忌證。除了具備絕對禁忌證的患者不能進行溶栓外，具備相對禁忌證的患者亦應(yīng)嚴格控制，原則上盡可能不要在院前溶栓。 表2：溶栓治療禁忌癥 溶栓治療前應(yīng)進行知情同意。因為溶栓治療除了可能發(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反應(yīng)，嚴重者可能有致死、致殘的風險之外，還有可能溶栓失敗。因此，按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，溶栓

7、之前應(yīng)進行知情同意并簽署知情同意書。 3、溶栓治療方案和抗凝/ 抗血小板治療 本共識建議應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑進行院前溶栓治療，但是使用該藥物進行溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。目前，建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉及比伐盧定。本共識不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝治療. 應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物（表3）。 表3：溶栓/抗凝治療藥物用法和用量 雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI 患者的基礎(chǔ)治療。所有STEMI 患者若無禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早

8、開始雙聯(lián)抗血小板治療（表3）。對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應(yīng)立即嚼服300mg 阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基礎(chǔ)上，所有溶栓患者均應(yīng)口服300 mg 負荷劑量氯吡格雷（維持劑量75 mg，每日1 次）或180 mg 替格瑞洛（維持劑量90 mg，每日2 次）。 表3：溶栓/抗凝治療藥物用法和用量 4、溶栓效果評估 臨床評估和冠狀動脈造影是目前評估溶栓治療效果的兩種常用方法。臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60 ～ 90 分鐘內(nèi)： （1）抬高的ST 段回落≥ 50% ； （2） 胸痛癥狀緩解或消失； （3） 出現(xiàn)再灌注性心

9、律失常，例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高； （4）心肌壞死標志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12 小時內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 小時內(nèi)。 上述指標需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST 段回落≥ 50% 的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。失敗的定義為溶栓后90 分鐘造影時梗死相關(guān)血

10、管持續(xù)性閉塞（TIMI 血流分級0～Ⅰ級），成功的標準為TIMI 血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI 血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。 五、院前溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理 院前溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治療人員必須熟悉其基本處理原則。 1、出血并發(fā)癥及院前處理 溶栓治療的主要出血風險是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）以及消化道出血。一旦懷疑顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治療，盡快將患者送至醫(yī)院進行急救處理。院前救護車上的緊急治療措施包括降低顱內(nèi)壓（適當控制血壓、抬高床頭30、靜脈注射甘露醇、進行氣管插管和輔助通氣等），主要目標是在保持患者生命體征

11、基本穩(wěn)定狀態(tài)下送至具有處理能力的醫(yī)院進行后續(xù)治療。對于消化道（常為上消化道）大出血患者，基本處理原則是一致的，但是消化道出血要注意防止嘔血時的誤吸，有條件時盡早行鼻胃管引流，經(jīng)鼻胃管或口服含0.1% 去甲腎上腺素的冰鹽水止血。 2、再灌注性心律失常 再灌注性心律失常的類型復(fù)雜多樣，其中部分患者需要緊急處理，否則可能會危及生命。一旦發(fā)生再灌注性心律失常，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型采取相應(yīng)的處理措施： （1）若出現(xiàn)頻發(fā)或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心動過速，可快速靜脈注射利多卡因75～100 mg，有效者以1～4 mg/min 持續(xù)靜脈滴注維持。若利多卡因無效則改用胺碘酮150mg 稀

12、釋后靜脈注射，必要時以1～3 mg/min 靜脈滴注維持。 （2）若出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或心室顫動，或伴有血流動力學紊亂的單形性室性心動過速，則盡快實施電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作呈現(xiàn)電風暴患者應(yīng)盡快靜脈注射β 受體阻滯劑。 （3）若出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)盡快使用多巴胺等血管活性藥物使血壓升至安全范圍。發(fā)生心搏驟?；颊邞?yīng)及時進行規(guī)范的心肺復(fù)蘇。 （4）若反復(fù)發(fā)作或處理無效的惡性心律失常，可盡快與胸痛中心心內(nèi)科專家取得聯(lián)系，征求?？铺幚硪庖姟? 六、總 結(jié) 總之，STEMI 患者多以急性胸痛為首發(fā)癥狀，病情進展迅速，該共識強調(diào)為了STEMI患者院前救治的流程、診斷、處理及溶栓等重要問題。另外。多數(shù)STEMI患者首診于不具備PPCI 能力的基層醫(yī)院，需要經(jīng)過二次轉(zhuǎn)診才能到達PPCI 醫(yī)院。因此，建立適應(yīng)STEMI 早期快速救治體系至關(guān)重要，力爭在最短時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的地點接受最佳治療，對于STEMI 患者，才能在最短時間內(nèi)實現(xiàn)再灌注治療，提高其遠期獲益。