燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科診療指南(東莞市第五人民醫(yī)院)

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1、東莞市第五人民醫(yī)院 臨床診療指南： 燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科分冊 燒傷整形外科 東莞市第五人民醫(yī)院 臨床診療指南 燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科分冊 燒傷整形科 編著 2015-4-1 [在此處鍵入文檔的摘要。摘要通常是對文檔內(nèi)容的簡短總結(jié)。在此處鍵入文檔的摘要。摘要通常是對文檔內(nèi)容的簡短總結(jié)。] 第一章 總論 3 第一節(jié) 概述 3 第二節(jié) 臨床過程 3 第二章 早期處理 7 第一節(jié) 院前處理 7 一、現(xiàn)場急救 7 二、轉(zhuǎn) 運(yùn) 9 三、成批

2、燒傷傷員的分流 11 第二節(jié) 急診處理 11 第三章 燒傷休克的診斷與防治 16 第一節(jié) 發(fā)病機(jī)制及病理生理 16 第二節(jié) 診 斷 18 一、發(fā)病特點(diǎn) 18 二、病 史 18 三、體 征 18 四、監(jiān)測指標(biāo) 19 第三節(jié) 防 治 20 第五章 燒傷感染 27 第一節(jié) 膿毒癥的概念 27 第二節(jié) 病原菌變化動(dòng)態(tài)與常見菌 27 第三節(jié) 病原菌侵人途徑 28 一、創(chuàng)面感染 28 二、靜脈導(dǎo)管感染 28 三、呼吸道感染 28 四、腸源性感染 28 第四節(jié) 防 治 29 一、非侵襲性感染 29 二、侵襲性感染 30 三、動(dòng)、靜脈導(dǎo)管感染 32

3、 四、燒傷繼發(fā)呼吸系統(tǒng)感染 33 第六章燒傷創(chuàng)面的愈合過程與處理 35 第一節(jié) 愈合過程 35 第二節(jié)處 理 37 第七章特殊部位燒傷 46 第一節(jié) 頭面部燒傷 46 第二節(jié) 手燒傷 49 第三節(jié)會陰部燒傷 51 第四節(jié) 吸入性損傷 52 第五節(jié) 消化道燒傷 55 第八章 特殊原因燒傷 55 第一節(jié) 電燒傷 56 第二節(jié) 化學(xué)燒傷 62 一、硫酸燒傷 63 二、硝酸燒傷 64 三、氫氟酸燒傷 64 四、鉻酸鹽燒傷 65 五、溴燒傷 66 六、氯乙酸燒傷 66 七、氨燒傷 66 八、氯化鋇燒傷 67 九、硫酸二甲酯燒傷 67 十、苯酚燒

4、傷 68 十一、苯的氨基和硝基化合物燒傷 69 十二、石灰燒傷 70 十三、電石燒傷 70 十四、瀝青燒傷 71 十五、黃磷燒傷 71 十六、三氯化磷燒傷 72 十七、汽油浸泡燒傷 72 第三節(jié) 放射性燒傷 73 第四節(jié) 上肢熱壓傷 75 第九章 復(fù)合傷 77 第一節(jié) 燒傷復(fù)合傷 77 第二節(jié) 放射復(fù)合傷 78 第十章 燒傷瘢痕的防治 80 第一節(jié) 病因和分類 80 第二節(jié) 防 治 82 第十一章 冷 傷 90 第一節(jié) 局部凍結(jié)性冷傷（凍傷） 90 第二節(jié) 局部非凍結(jié)性冷傷 96 第三節(jié) 全身性冷傷 97 第四節(jié) 預(yù) 防 100

5、 第十二章 燒傷病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 100 第一節(jié) 疼痛機(jī)制及對機(jī)體的影響 100 第二節(jié) 反映疼痛的指征 100 第三節(jié) 燒傷病人麻醉及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 藥物的選擇及治療方案 101 第四節(jié) 鎮(zhèn)痛效果評判 102 第十三章 壓瘡 103 第十四章 糖尿病足 105 第十五章 下肢靜脈性潰瘍 112 第十六章 自身免疫性疾病并發(fā)潰瘍 115 第十七章 結(jié)核性潰瘍 116 第十八章 放射性潰瘍 117 第十九章 瘢痕潰瘍 119 第二十章 外科術(shù)后切口不愈含 120 第二十一章 竇道與瘺管 121 第一章 總論 第一節(jié) 概述 　　燒

6、傷一般系指由于熱力如沸液（水、油、湯）、熾熱金屬（液體或固體）、 火焰、蒸氣和高溫氣體等所致的人體組織或器官損傷。皮膚是人體最大的器官，包裹在體表，因而首先造成皮膚損傷，嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管，甚至內(nèi)臟，也可傷及黏膜被覆的部位，如眼、口腔、 食管、胃、呼吸道、肛門、直腸、陰道、尿道等。應(yīng)當(dāng)指出的是，燒傷不僅是局部組織的損傷，而且在一定程度上可引起全身性的反應(yīng)或損傷，尤其是大面積燒傷，全身各系統(tǒng)、組織均可被累及，因此，有人將“燒傷”稱為“燒傷 病”。嚴(yán)重?zé)齻?，立即出現(xiàn)廣泛的全身性炎性反應(yīng)，成為以后病情發(fā)展的基礎(chǔ)。也有人稱燒傷為創(chuàng)傷后炎性反應(yīng)性疾病。 　　由于電能、

7、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害與熱力引起的一般病理變化、臨床過程相近，因此臨床上習(xí)慣將它們所致的組織損傷也稱為燒傷。但由于各類燒傷在病理變化、全身影響、病程、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等方面各具有特殊性，彼此之間均有一定的區(qū)別。故在診斷、分類統(tǒng)計(jì)上應(yīng)明確分為熱力燒傷、電 (流）燒傷、化學(xué)（性）燒傷和放射（性）燒傷。臨床上習(xí)慣所稱的“燙傷”， 系指由于熱液（沸湯、沸水、沸油）、蒸氣、鋼水等所引起的組織損傷，也是 熱力燒傷的一種。 第二節(jié) 臨床過程 　　根據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點(diǎn)，一般將其臨床過程分為三期。 一、體液滲出期 　　除損傷的一般反應(yīng)外，無論燒傷的深淺或面積的大小，傷后迅速發(fā)生的變化均為體

8、液滲出。較小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現(xiàn)為局部組織水腫， 即使有時(shí)滲出體液較多，但經(jīng)過自身的調(diào)理，對有效循環(huán)血量的影響可不明顯。大面積燒傷（一般指Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度燒傷，燒傷創(chuàng)面面積成人在30%、 小兒在15%以上者），若搶救不及時(shí)或不當(dāng)，自身不能調(diào)理而迅速發(fā)生體液喪失時(shí)，由于循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血流動(dòng)力的改變，進(jìn)而發(fā)生休克。因此又稱此期為“休克期”，系指燒傷面積較大者而言。 　　導(dǎo)致體液滲出的主要病理生理變化為燒傷區(qū)及其周圍或深層組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，大量血漿樣液體自血液循環(huán)滲人組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面滲出，因而喪失了大量的水分、鈉鹽和蛋白質(zhì) (主要為白

9、蛋白）。這些變化在嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)不僅發(fā)生在局部，亦可不同程度地見于身體未燒傷的部位及內(nèi)臟；同時(shí)，因燒傷深度不同，局部表現(xiàn)也不一致。I 度燒傷，主要表現(xiàn)是血管擴(kuò)張、皮膚發(fā)紅和疼痛，水腫較少。Ⅱ度燒傷，主要表現(xiàn)是燒傷區(qū)及其周圍發(fā)生水腫，燒傷越深則水腫越重，水腫滲出液積聚于表皮與真皮間，則形成水皰。水皰表皮剝脫后，在淺Ⅱ度創(chuàng)面，由于真皮層直接外露，充血的創(chuàng)面滲出較多、較紅，溫度較高，并因感覺神經(jīng)末梢暴露而產(chǎn)生劇痛；在深Ⅱ度創(chuàng)面，則由于壞死的部分真皮層仍附著于創(chuàng)面，故顏色淡紅或白中透紅，滲出較少，溫度較低，感覺遲鈍。在Ⅲ度燒傷，因全層皮膚被毀形 成焦痂，故干燥無滲液和疼痛，壞死組織下血管擴(kuò)張并有血栓形成。

10、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面無滲液，但燒傷區(qū)及其周圍水腫一般較Ⅱ度為重。燒傷水腫的嚴(yán)重程度尚因部位與組織結(jié)構(gòu)而異，如身體低垂部位水腫較重；頭頸部血液循環(huán)豐富且組織疏松，故水腫較劇，尤其小兒更為顯著。Ⅳ度燒傷組織燒焦壞死。 　　在毛細(xì)血管通透性改變的同時(shí)，燒傷區(qū)及其周圍組織雖未致死，但因水腫壓迫、血栓形成等而缺血、缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞膜功能改變與細(xì)胞代謝障礙，無氧代謝增加，K+自細(xì)胞內(nèi)移出，Na+和Ca2+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫和超載，從而加重水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào)。缺血、缺氧嚴(yán)重者， 尚可有大量血管活性物質(zhì)、凝血活酶等釋出，進(jìn)一步使毛細(xì)血管擴(kuò)張與通透性增加，血流緩慢、淤滯，滲出增多，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)凝血

11、、微循環(huán)障礙，細(xì)胞壞死。它們又反過來加重組織缺氧，形成惡性循環(huán)。 　　此外，由于皮膚的破壞，失去了控制水分蒸發(fā)的屏障，故在大面積燒傷時(shí)，Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面蒸發(fā)的水分甚多，這也是引起體液喪失不可忽視的因素。 　　由于大量體液外滲，燒傷休克為低血容量性休克。表現(xiàn)為低血漿容量、血 濃縮、低蛋白血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等。其發(fā)生機(jī)制與血流動(dòng)力學(xué)方 面的改變，諸如因循環(huán)血量下降所引起的心排出量降低、血壓下降及組織血液灌注不良、微循環(huán)變化等，與失血性休克基本相同。不同的是，燒傷后體液從毛細(xì)血管滲出以至大量喪失有一發(fā)展過程，因此為人體的代償和治療創(chuàng)造了條 件、贏得了時(shí)間。人體的代償方式大致有： 　　1

12、.通過主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的反射，以及釋放大量兒茶酚胺等，使心率增快，周圍和內(nèi)臟血管收縮，以增加回心血量及有效循環(huán)血量。 　　2.醛固酮分泌增多，使鈉排出量減少，間接地有利于血容量的維持。 　　3.小動(dòng)脈收縮后，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低；同時(shí)由于水和電解質(zhì)從血管內(nèi)滲出的速度較蛋白質(zhì)為快，膠體滲透壓暫時(shí)相對較高，有利于從未燒傷區(qū)域內(nèi)將組織間液轉(zhuǎn)入血管內(nèi)。 　　4.抗利尿激素增多，使尿量減少。 　　5.由于口渴，飲水量增多等。 　　體液滲出期的關(guān)鍵是休克的防治。根本的問題是如何改善血管通透性，減少或防止?jié)B出。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對這一問題進(jìn)行過不少實(shí)驗(yàn)研究，例如應(yīng)用抗炎癥介質(zhì)、抗細(xì)胞因子、抗氧自

13、由基藥物及中草藥等，它們均具有一定的抗?jié)B作用，但是大多數(shù)只是在致傷前用藥效果才較明顯，不切合臨床實(shí)際。此外，血管通透性增加的因素涉及諸多的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，較復(fù)雜，不是單一因素的作用。因此，在積極維護(hù)人體本身調(diào)節(jié)功能的基礎(chǔ)上，及早進(jìn)行補(bǔ)液治療，迅速恢復(fù)循環(huán)血量，改善組織血液灌注和缺血、缺氧，宜采取抗炎、抗自由基和保護(hù)細(xì)胞等綜合措施，防治燒傷休克。燒傷后，體液喪失的速度一般以傷后2-8小時(shí)為高峰，至傷后18-24小時(shí)速度減緩。當(dāng)然燒傷面積越大，喪失速度也越快，休克發(fā)生的時(shí)間也越早。因此，要爭取時(shí)間，在休克未發(fā)生或未發(fā)展至嚴(yán)重階段前，積極進(jìn)行治療，迅速補(bǔ)充血容量，增加心排出量等，以改善組織血液

14、灌注，休克多可被糾正或防治。 　　此期中常見的內(nèi)臟并發(fā)癥為急性腎衰竭、肺水腫、急性肺功能不全、 腦水腫、應(yīng)激性潰瘍等，應(yīng)注意防治。但它們的發(fā)生多與嚴(yán)重休克有關(guān)， 因此積極防治休克的本身，也是預(yù)防這些內(nèi)臟并發(fā)癥的重要措施。Ⅲ度和 IV度燒傷時(shí)，紅細(xì)胞因熱力而直接被破壞，除可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血外，尚可由于嚴(yán)重血紅蛋白尿，加重早期腎功能障礙，甚至引起急性腎衰竭，應(yīng)及早防治。 　　嚴(yán)重?zé)齻蟛痪?，心排出量即有明顯下降。以往多認(rèn)為是血容量減少、回 心血量不足所引起。近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，心排出量下降常發(fā)生于血漿容量下降之前下降程度也與之不成比例。因此認(rèn)為燒傷后心排出量下降并非完全因血漿量減少所引起，而是燒傷

15、血漿中可能存在心肌抑制因子和毒害因素，使心肌受抑制或損害，收縮力減低。不僅動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明燒傷早期心肌細(xì)胞已有明顯損害，而且在臨床上燒傷患者早期心肌酶譜也顯著升高。因此，嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)盡早考慮心力的扶持。 　　體液滲出持續(xù)時(shí)間一般為36-48小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)可延至48小時(shí)以上甚至72小時(shí)。隨后血流動(dòng)力方面趨于穩(wěn)定，毛細(xì)血管通透性大多逐漸 恢復(fù)正常，水腫液開始回收，組織水腫逐漸消退，創(chuàng)面變干燥。此時(shí)臨床上習(xí)慣稱為“水腫回收期”。在大面積燒傷患者，血液可出現(xiàn)稀釋現(xiàn)象，尿量與尿鈉排出增多。在體液滲出期，如補(bǔ)液速度過快、過多，或體液回 吸收時(shí)仍繼續(xù)大量輸液，則有發(fā)生循環(huán)血量過多和腦水腫、肺水腫和腹腔間

16、隙綜合征的危險(xiǎn)。回收時(shí)間因燒傷嚴(yán)重程度及有無繼發(fā)創(chuàng)面感染而異。沒有感染的小面積燒傷，2-3天即可完成；大面積深度燒傷特別是并發(fā) 感染者，有時(shí)可延續(xù)2～3周。 二、急性感染期 　　燒傷創(chuàng)面的壞死組織和含有大量蛋白質(zhì)的滲出液，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。在深度燒傷區(qū)的周圍，還因血栓形成致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙。人體的抗感染因素如白細(xì)胞、抗體和抗感染藥物均難以到達(dá)局部，更有利于細(xì)菌的繁殖。因此繼休克后或在休克的同時(shí)，急性感染是對燒傷患者的另一個(gè)嚴(yán)重威脅。燒傷越深，面積越大，感染機(jī)會也越多，感染越重。 　　創(chuàng)面為感染的主要來源，細(xì)菌來源一般為傷后污染，包括接觸環(huán)境和傷員本身呼吸道、消化道細(xì)菌的污染等

17、。其中又以接觸污染為多；其次是殘留在殘存毛囊、皮脂腺和周圍健康皮膚皺褶中的細(xì)菌。近年的研究已證明，在嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)和缺血、缺氧，腸道黏膜屏障失控，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素可突破黏膜屏障，經(jīng)淋巴液、血液遷移至全身，并可到達(dá)燒傷創(chuàng)面，導(dǎo)致腸源性感染。 　　細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足（最早可在傷后6-8小時(shí)開始）即迅速繁殖，并向四周和深處蔓延，開始表現(xiàn)為急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎等局部感染。如果患者全身情況較好或燒傷面積較小、較淺，局部感染經(jīng)過適駕治療后可被控制3-5天自行消退。否則，感染可繼續(xù)發(fā)展，除可引起膿毒癥狀、創(chuàng)面加 深、水腫回收延緩等外，嚴(yán)重者尚可出現(xiàn)?。ň┭Y，或向創(chuàng)面深部健康組織侵襲形成

18、“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”等全身性感染。傷后3-10天，正值水腫回收期，患者經(jīng)休克打擊后，內(nèi)臟和身體各種功能尚未及調(diào)整，局部肉芽屏障尚未臻形成；體液重新分布，尤其是回吸收過程中尚可能將水腫液中所含的大量有害物質(zhì)，包括炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、毒素等帶入。這不僅使人體抵抗力處于低潮，而且可促使全身炎癥過度反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，有利于細(xì)菌的入侵，更加之機(jī)體免疫防御系統(tǒng)受到燒傷的嚴(yán)重打擊，也陷于紊亂狀況，致免疫失衡。與抗感染能力密切相關(guān)的免疫系統(tǒng)的各組成部分在傷后，尤其是傷后早期（急性期）也遭受了不同程度的損害。在體液免疫方面，雖然血中免疫球蛋白含量的 減少不甚顯著，但針對新抗原的抗體形成存在一定障礙；具有凋理和殺死

19、細(xì)菌 功能的補(bǔ)體傷后早期被激活消耗，以至水平下降；具有非特異性調(diào)理作用的血中纖維結(jié)合蛋白也有明顯降低。此外，血中還會出現(xiàn)可能來自受損組織或其他來源的具有抑制作用的因素，被認(rèn)為是導(dǎo)致免疫功能紊亂的原因之一。在細(xì)胞免疫方面，居于抗感染第一線的中性粒細(xì)胞，其吞噬和殺菌能力傷后均有所減弱；執(zhí)行特異性免疫功能的淋巴細(xì)胞，尤其是T細(xì)胞的某些亞群（如輔助性 T細(xì)胞等）嚴(yán)重受抑，而抑制性T細(xì)胞又處于被激活狀態(tài)，更加重了免疫功 能的被抑制；既參與非特異性免疫（如異物的廓清等），又參與特異性免疫，被認(rèn)為與機(jī)體防御功能關(guān)系密切的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)也呈現(xiàn)功能上的明顯紊乩。以上種種是導(dǎo)致機(jī)體對入侵微生物易感性增加，致使

20、感染易于發(fā)生，且一旦發(fā)生又難以控制的主要原因之一。尤其是患者休克渡過不平穩(wěn)，或合并嚴(yán)重吸入性損傷、其他創(chuàng)傷或中毒等，更易于發(fā)生全身性感染。 　　不難看出，急性感染在水腫回收期為髙潮，隨后其發(fā)生率雖有所下降，但緊接著進(jìn)入溶痂期，焦痂或痂皮開始“自溶脫痂”，富含蛋白質(zhì)的溶解組織又是細(xì)菌生長的良好條件，故一直延續(xù)到傷后3-4周，待健康肉芽屏障形成后，感染的機(jī)會才逐漸減少。 　　感染的預(yù)防，尤其是全身性感染的預(yù)防是此期的關(guān)鍵。但此期中內(nèi)臟等并發(fā)癥的發(fā)生也最多見，常見的有肺部感染、因感染所引起的腎功能障礙、心功能不全、燒傷應(yīng)激性潰瘍、肝功能不全、中毒性腦病、腦水腫、凝血功能障礙等，特別是多器官功能障

21、礙（或衰竭）綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, mods 或 multiple organ failure syndrome, MOFS)。并發(fā)癥往往與全身性感染互為因果，彼此又相互關(guān)聯(lián)，因此其防治在此期中也占有重要地位。 　　燒傷感染的預(yù)防，特別是嚴(yán)重大面積燒傷的預(yù)防，是一個(gè)復(fù)雜的問題。如上所述，涉及的方面較多，但主要原則如下： 　　1.積極維持機(jī)體本身的抗病能力，例如及早防治休克，使缺血、缺氧性損害減低到最低程度等。 　　2.及早移除壞死組織，減少有害物質(zhì)。 　　3.及早封閉創(chuàng)面。 　　4.加強(qiáng)代謝調(diào)理和營養(yǎng)支持。 　　5.合理應(yīng)用

22、抗生素。 三、修復(fù)期 　　此期包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)。創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就幵始。I度燒傷，3-5天痊愈，脫屑，無瘢痕。淺Ⅱ度燒傷，由于生發(fā)層僅部分被毀，如無感染，1-2周痊愈或“痂下愈合”，也不遺留瘢痕。深Ⅱ度 燒傷，如無感染，經(jīng)3-4周后，有可能依靠殘存皮膚附件的上皮再生，將創(chuàng)面覆蓋愈合，故有時(shí)亦可“痂下愈合”。但由于創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島覆 蓋以前已有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可產(chǎn)生瘢痕。而Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重感染的Ⅱ度燒傷，由于皮膚附件完全被毀，創(chuàng)面只能由四周創(chuàng)緣的上皮向內(nèi)生長覆蓋。因此，創(chuàng)面較大時(shí)，如不經(jīng)植皮，多難自愈，有時(shí)可形成頑固性慢性潰瘍。愈合后生成大量瘢痕

23、。 　　無論深Ⅱ度燒傷的痂皮或Ⅲ度、IV度燒傷的焦痂，大多在傷后2～3周或更長時(shí)間開始與肉芽組織分離，自溶脫痂。已如前述，此時(shí)不但有大量壞死組織液化，感染機(jī)會增多，而且脫痂后大片肉芽組織外露，大量體液喪失，可能造成代謝紊亂，如脫水、缺鉀、低蛋白血癥、貧血等。如不及早去除焦痂或痂皮（切痂或削痂），用植皮等方法消滅創(chuàng)面，將影響人體抵抗力和導(dǎo)致全身性 感染的發(fā)生。 　　促使創(chuàng)面早期愈合是本期的關(guān)鍵。加強(qiáng)控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)和扶持人體修復(fù)功能等都很重要。 　　深度創(chuàng)面愈合后產(chǎn)生的瘢痕有瘢痕增生、攣縮畸形、痛性瘢痕等，均需要有一個(gè)功能鍛煉和整形矯正的過程以恢復(fù)功能；內(nèi)臟也需要一個(gè)修復(fù)過程；此外嚴(yán)重大

24、面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，人體散熱調(diào)節(jié)體溫能力變差，更需要一個(gè)調(diào)整適應(yīng)過程。因此，創(chuàng)面愈合以后的過程臨床上又稱為 “功能恢復(fù)期”或“康復(fù)期”，故有人將此期分為兩期，即“創(chuàng)面修復(fù)期”和“功能恢復(fù)期”。此期長短不一，依病情而異，有的需要數(shù)月或數(shù)年；少數(shù)患者尚可發(fā)生并發(fā)癥或后遺癥，例如骨關(guān)節(jié)畸形、尿路結(jié)石、心功能障礙、腦病、 瘢痕惡性變等。 　　應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，燒傷的臨床過程較復(fù)雜，三期之間互相重疊、互相影響。例如，在體液滲出期不久，急性感染期與修復(fù)期即已開始；嚴(yán)重休克往住易導(dǎo)致全身性感染的發(fā)生，而急性感染發(fā)生后又可影響休克的發(fā)生與發(fā)展，增加其嚴(yán)重性和治療的困難；沒有感染的創(chuàng)面愈合早、瘢

25、痕也少，相反，感染創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕增多。所有的燒傷也并不是都必須經(jīng)過這三個(gè)過程，例如，淺Ⅱ度燒傷如處理恰當(dāng)，可以痂下愈合；深度燒傷早期切痂植皮后可獲早期愈合等。 第二章 早期處理 第一節(jié) 院前處理 　一、現(xiàn)場急救 　　燒傷的嚴(yán)重程度主要取決于燒傷總面積的大小和深度傷的多少，除燒傷因素自身的強(qiáng)度外，另一個(gè)重要的因素取決于它作用于體表面的大小和持續(xù)時(shí)間的長短。作用范圍廣則燒傷面積大；持續(xù)時(shí)間長、局部壓力大則燒傷深。因此，當(dāng)傷員受傷后應(yīng)迅速脫離致傷源，以減少損傷面積和減輕損傷深度，并進(jìn)行必要的緊急救護(hù)，這是現(xiàn)場急救的基本原則。 　　(一)迅速脫離致傷源 　　致傷物（火焰、化學(xué)物質(zhì)等

26、）從接觸人體到造成損傷均有一個(gè)過程，只是時(shí)間的長短不一而已。因此，現(xiàn)場急救要爭取時(shí)間使傷員迅速脫離致傷源，有效的現(xiàn)場救護(hù)可減輕傷情。常用的滅火方法如下： 　　1.火焰燒傷衣服著火，應(yīng)迅速脫去燃燒的衣服；或就地臥倒打滾壓滅火焰或以水澆；或用衣、被等物撲蓋滅火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加頭面部燒傷及呼吸道吸人性損傷。 　　2.熱液燙傷立即脫去熱液浸濕的衣服。 　　3.化學(xué)燒傷化學(xué)物質(zhì)種類繁多，常見的有酸、堿、磷等。當(dāng)化學(xué)物質(zhì)接觸皮膚后，其損傷程度與化學(xué)物質(zhì)的濃度和作用時(shí)間有關(guān)。即濃度越髙、時(shí)間越長對機(jī)體的損傷越重。故受傷后應(yīng)首先將浸有化學(xué)物質(zhì)的衣服迅速脫去， 并立即用大量水沖洗，以稀釋

27、和去除創(chuàng)面上的化學(xué)物質(zhì)。生石灰燒傷應(yīng)先用干布擦凈生石灰粉粒，再用水沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重?zé)齻?。磷燒傷?yīng)迅速脫去染磷的衣服，并用大量水沖洗創(chuàng)面或?qū)?chuàng)面浸泡在水中以洗去磷粒。如無大量水沖洗或浸泡，則應(yīng)用多層濕布包扎創(chuàng)面，使磷與空氣隔絕，以防止磷繼續(xù)燃燒而加重?fù)p傷。禁用任何含油質(zhì)的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收 而發(fā)生嚴(yán)重的磷吸收中毒。 　　4.電燒傷應(yīng)立即中斷電源，不可在未切斷電源時(shí)去接觸傷員，以免自身被電擊傷。如傷員呼吸、心臟停搏，應(yīng)立即現(xiàn)場進(jìn)行體外心臟按壓術(shù)和人工呼吸，待呼吸、心跳恢復(fù)后，立即送附近醫(yī)院進(jìn)一步搶救。如由于電弧致衣服著火燒傷，首先應(yīng)切斷電源，然后按火焰燒傷的滅火方法滅火

28、。 　　(二）現(xiàn)場急救 　　?？漆t(yī)師往往難以及時(shí)趕到火災(zāi)現(xiàn)場。因此，現(xiàn)場急救多依賴消防隊(duì)員和 參加滅火的群眾。正確的急救方法主要依靠消防隊(duì)員進(jìn)行，平時(shí)即應(yīng)對他們進(jìn)行急救知識的普及教育。 　　1.冷療熱力燒傷后立即用冷水或冰水濕敷或浸泡傷區(qū)，可以減輕燒傷創(chuàng)面損傷的深度，并有止痛效果。近代研究認(rèn)為冷療不僅可以減少創(chuàng)面余熱對尚有活力的組織繼續(xù)損傷，而且可以降低創(chuàng)面的組織代謝，使局部血管收縮，滲出減少，從而減輕了創(chuàng)面水腫程度，并有良好的止痛作用。故在燒傷現(xiàn)場急 救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)冷療的重要性。常用的冷療方法是傷后立即用大量自來水或清潔的 河、塘水淋浴或浸泡，時(shí)間20-30分鐘。冷療對中、小面積Ⅱ度燒傷尤

29、以肢體燒傷實(shí)施起來更方便。頭面等特殊部位則以冰水或冷水濕敷。至于Ⅲ度燒傷，尤以大面積Ⅲ度燒傷則無此必要。在寒冷環(huán)境中進(jìn)行冷療時(shí)需注意傷員的 整體保暖和防凍。 　　2.合并傷燒傷合并其他外傷，如嚴(yán)重車禍、爆炸事故在燒傷同時(shí)多合并骨折、腦外傷、氣胸或腹部臟器損傷，均應(yīng)按外傷急救原則作相應(yīng)的緊急處理。如用急救包填塞包扎開放性氣胸、制止大出血和固定骨折的肢體等，并及時(shí)送附近的醫(yī)療單位進(jìn)一步搶救。有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應(yīng)立即行環(huán)甲膜切 開（緊急情況下而又無氣管切開條件時(shí)才可施行，且應(yīng)注意勿傷及喉部以免以 后發(fā)生喉狹窄），或用數(shù)根注射器粗針頭通過環(huán)甲膜刺入氣管中，以暫時(shí)緩解 呼吸道梗阻。 　　3.燒傷

30、創(chuàng)面的保護(hù)傷員脫離事故現(xiàn)場后，應(yīng)注意對燒傷創(chuàng)面的保護(hù)，防止再次污染?？捎眉啿?、三角巾、中單或用清潔被單、衣服等進(jìn)行簡單包扎。在現(xiàn)場燒傷創(chuàng)面的簡單處理中，應(yīng)初步估計(jì)燒傷面積和深度。創(chuàng)面不可涂有顏色的藥物（如紅汞、甲紫），以免影響后續(xù)治療中清創(chuàng)和對燒傷創(chuàng)面深度的判斷。對Ⅱ度燒傷的水皰一般不予清除，大水皰僅作低位剪開小洞或穿刺引流。盡可能保留泡皮的完整性，它是Ⅱ度燒傷創(chuàng)面很好的保護(hù)膜。 　　4.鎮(zhèn)靜、止痛燒傷病人傷后多有不同程度的疼痛和躁動(dòng)，應(yīng)予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、止痛。對輕度傷員可口服止痛片或肌注哌替啶、嗎啡等。大面積燒傷病人由于傷后滲出組織水腫，肌注藥物吸收較差，多采用藥物稀釋后靜脈滴注， 藥物多選用

31、哌替啶或與異丙嗪合用。應(yīng)慎用或不用氯丙嗪，因該藥用后使心率 加快影響休克期復(fù)蘇的病情判斷，且有擴(kuò)血管作用，在血容量不足時(shí)，易發(fā)生血壓急劇下降。對小兒、老年患者和有吸人性損傷或顱腦傷的病人，應(yīng)慎用或不用哌替啶和嗎啡，以免抑制呼吸，可用地西泮、苯巴比妥或異丙嗪等。 　　5.液體治療燒傷病人在傷后2天內(nèi)，由于毛細(xì)血管通透性增加致血容量不足。其嚴(yán)重程度與傷后時(shí)間和燒傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。燒傷面積小發(fā)生血容量不足的程度輕，傷員自身可代償；當(dāng)燒傷面積大至一定程度，機(jī)體代償失調(diào)時(shí)，病人則發(fā)生低血容量性休克。輕中度燒傷可口服燒傷飲料（每片含氯 化鈉0.3g，碳酸氫鈉0.15g，苯巴比妥0.03g，糖適量，每

32、片沖開水100ml) 或含鹽飲料，但不宜喝白開水或無鹽飲料以免發(fā)生水中毒。重度燒傷傷員應(yīng)予以靜脈補(bǔ)液（血漿或血漿代用品、平衡鹽液和等滲鹽水等），并盡快送到就近 的醫(yī)療單位救治。 　　6.注意事項(xiàng)現(xiàn)場救治后應(yīng)對每個(gè)病人寫簡單的醫(yī)療文書，包括姓名、性別、年齡、單位、受傷時(shí)間、初估燒傷面積和深度、做過何種特殊處理，供送達(dá)的醫(yī)療單位救治參考。對于嚴(yán)重?zé)齻麄麊T或成批燒傷傷員，應(yīng)及時(shí)向上級衛(wèi)生主管部門通報(bào)，并申請?？萍夹g(shù)力量支援。 二、轉(zhuǎn) 運(yùn) 　　燒傷病人尤其是重病人應(yīng)到就近的醫(yī)療單位治療。因?yàn)閲?yán)重?zé)齻∪嗽谖吹玫角‘?dāng)?shù)奶幹们安灰税釀?dòng)，特別是長途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員未作適當(dāng)治療者，極易發(fā)生休克，不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)常

33、可使病人在途中發(fā)生意外，或雖到達(dá)目的地但病人已處于嚴(yán)重休克狀態(tài)。有的傷員雖勉強(qiáng)渡過休克期，但機(jī)體防御功能已嚴(yán)重受損，回收期極易發(fā)生侵襲性感染和多臟器功能不全或衰竭。故應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)休克 期應(yīng)就地治療，可以請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會診，指導(dǎo)搶救，待燒傷休克期過后轉(zhuǎn)運(yùn) 較安全。但基層醫(yī)院條件太差時(shí)也應(yīng)靈活處理，在積極抗休克的同時(shí)聯(lián)系快速 平穩(wěn)的運(yùn)輸工具，一旦血容量補(bǔ)足，休克已得糾正，在繼續(xù)補(bǔ)液的同時(shí)迅速轉(zhuǎn) 運(yùn)到有燒傷?？频尼t(yī)院治療。 　　(一）轉(zhuǎn)送時(shí)機(jī) 　　1.燒傷面積30%以下的淺度燒傷傷員休克發(fā)生率低，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件，隨時(shí)后送。 　　2.燒傷面積30%-49%的傷員經(jīng)輸液治療后，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)送到指

34、定醫(yī)院。 　　3.燒傷面積50%-69%的傷員應(yīng)在補(bǔ)液充分、確認(rèn)無休克后送到指定醫(yī)院，或就地抗休克治療情況相對穩(wěn)定后，在傷后24小時(shí)后送。 　　4.燒傷面積70%以上的傷員原則上就地抗休克，待休克期渡過且病情穩(wěn)定后送。如確無條件就地治療，應(yīng)于休克糾正后在繼續(xù)補(bǔ)液的同時(shí)選用快 速、平穩(wěn)的運(yùn)輸工具后送到有燒傷?？频尼t(yī)院。 　　以上各點(diǎn)可作為成人傷員后送時(shí)機(jī)的參考，在具體決定傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)還應(yīng)考慮到傷員的具體情況和后送條件。已發(fā)生休克的傷員，不論其燒傷面積和深度如何，均應(yīng)在原單位進(jìn)行抗休克治療，待休克糾正后才考慮后送。 　　(二）轉(zhuǎn)送工具的選擇 　　對于一般輕、中度燒傷傷員來說，后送工具無嚴(yán)

35、格要求，但對重傷員，則應(yīng)盡可能選用速度快、顛簸少、途中能有治療和緊急處理設(shè)施的后送工具。飛機(jī)、火車和汽車等是常用的后送工具，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)：飛機(jī)、火車適用于長途后送；汽車適用于短途后送。應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的條件，組織好運(yùn)輸工具。隨著我 閨國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)已有了迅速發(fā)展，高速公路網(wǎng)的建設(shè)，民用航空的發(fā)展為傷員轉(zhuǎn)送提供了良好的條件。不能單純以轉(zhuǎn)運(yùn)距離來確定運(yùn)輸工具，必須結(jié)合傷員輕重、經(jīng)濟(jì)能力和道路狀況等綜合判斷。如轉(zhuǎn)運(yùn)距離200公里，在高速公路僅2小時(shí)即可到達(dá)，而在質(zhì)量差的沙石公路上4小時(shí)也未必能 到達(dá)。對危重病人而言，車輛轉(zhuǎn)運(yùn)途中2小時(shí)不能到達(dá)者，如經(jīng)濟(jì)條件好者應(yīng)爭取用空運(yùn)。空運(yùn)傷員所用的飛機(jī)

36、分直升機(jī)和固定翼飛機(jī)。直升機(jī)可就近起 降，接運(yùn)傷員方便，在發(fā)達(dá)國家大型醫(yī)院的房頂多建有停機(jī)坪供直升機(jī)起降， 我國已有少數(shù)醫(yī)院建有停機(jī)坪。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，建有停機(jī)坪的醫(yī)院 將越來越多。固定翼飛機(jī)具有航程遠(yuǎn)的優(yōu)點(diǎn)，可以不著陸飛行十余小時(shí)，遠(yuǎn)達(dá)萬里之外。但它必須機(jī)場起降，因此增加傷員的搬運(yùn)次數(shù)。二者的選擇主要取 決于空運(yùn)的距離，距離在500km以內(nèi)用直升機(jī)，超過500km用固定翼飛機(jī)。 直升飛機(jī)和救護(hù)車運(yùn)送燒傷傷員各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)視當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐臈l件而定。一般約2小時(shí)車程者仍以救護(hù)車為宜。 　　　　(三）轉(zhuǎn)送前處理 　　　　1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜一般可用哌替啶或嗎啡，但有顱腦外傷或吸入性損傷者忌

37、用，可選用地西泮。后送前應(yīng)避免用冬眠合劑，以防后送途中發(fā)生體位性低 血壓。 　　　　2.創(chuàng)面處理應(yīng)妥善保護(hù)創(chuàng)面，現(xiàn)場急救未經(jīng)包扎或包扎不良者，應(yīng)以清潔被單或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予處理。切忌用塑料布包扎或覆蓋創(chuàng)面，因其不透氣，致使創(chuàng)面發(fā)生浸漬而加速創(chuàng)面感染。 　　　　3.補(bǔ)液根據(jù)傷員的不同情況，分別予以口服含鹽飲料和靜脈補(bǔ)液。對重傷員和后送途中時(shí)間較長者，應(yīng)準(zhǔn)備好途中輸液。 　　　　4.其他對有合并傷者，應(yīng)予適當(dāng)處理。如：骨折應(yīng)予固定；有合并中毒者，應(yīng)予處理；中、重度呼吸道燒傷者，應(yīng)予氣管切開或環(huán)甲膜穿刺，以防窒息；為了便于了解休克情況，應(yīng)留置尿管；此外，為預(yù)防感染，還應(yīng)根據(jù)

38、傷情分別投以抗生素，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用青霉素（過敏試驗(yàn)陰性者），以預(yù)防溶血性鏈球菌感染。 　　　　(四）轉(zhuǎn)送途中注意事項(xiàng) 　　　　后送的主要目的是使傷員能順利、安全地到達(dá)指定的醫(yī)療單位，以便接受正規(guī)的?？浦委煛Ｒ虼松行枳⒁馊缦聠栴}： 　　　　1.冬季防寒，夏季防暑。 　　　　2.用飛機(jī)后送傷員時(shí)，將傷員橫放，或起飛時(shí)傷員頭應(yīng)向機(jī)尾，降落時(shí)傷員頭應(yīng)轉(zhuǎn)向機(jī)頭，并應(yīng)常規(guī)給病人吸氧（高空氣壓低），以防體位性低血壓或腦缺血。 　　　　3.后送途中，一般傷員可少量多次口服燒傷飲料或含鹽飲料。但應(yīng)注意避免飲用過多，以免發(fā)生嘔吐、腹脹甚至急性胃擴(kuò)張。有下列情況之一者應(yīng)靜脈輸液： 　　　　(1)重度燒傷傷員

39、：不論有否休克征象。 　　　　(2)已出現(xiàn)休克征象的傷員：應(yīng)待休克糾正后再轉(zhuǎn)運(yùn)。 　　　　(3)有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹）不能繼續(xù)口服補(bǔ)液者。 　　　　4.途中進(jìn)行補(bǔ)液為防止因顛簸滴管內(nèi)充滿液體，妨礙觀察滴數(shù)，簡單的方法是將滴管上方的輸液膠管盤一小圈，則滴管內(nèi)不會因顛簸而充滿液體。 　　　　5.后送途中應(yīng)攜帶必需的急救器材和藥品，如氣管切開包、各種急救藥 和氧氣等。 三、成批燒傷傷員的分流 　　　　成批傷員的分流利大于弊。集中治療便于指揮管理，但燒傷?？漆t(yī)護(hù)人 員、專科床位和藥品器材的不足是難以克服的矛盾。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和?？扑骄C合判定，在條件不具備時(shí)可考慮盡早就

40、近分流。不同醫(yī)院所能承受的傷員數(shù)可以相差甚遠(yuǎn)。 第二節(jié) 急診處理 一、診 斷 　　傷員到達(dá)急診室后應(yīng)了解受傷原因及經(jīng)過、院前處理情況，對傷員進(jìn)行全面檢查，初估燒傷面積和深度，判斷有無吸人性損傷和合并傷，完成門、急診病歷，對傷員做出及時(shí)正確的診斷。 　　(一）病史 　　病史采取除姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位、籍貫、家庭住址和聯(lián)系人等 一般資料外，還應(yīng)詳細(xì)了解致傷原因、受傷經(jīng)過、受傷時(shí)間、周圍環(huán)境、何時(shí) 受傷、傷后接受過什么治療、轉(zhuǎn)運(yùn)工具、途中時(shí)間和補(bǔ)液情況，包括液體的 質(zhì)、量和尿量，并初估燒傷面積和深度，詢問病人聽其聲音是否嘶啞，這些資 料對正確診斷和治療均十分重要。也應(yīng)了解既往

41、病史。 　　(二）燒傷面積的估計(jì) 　　目前國內(nèi)常用的燒傷面積估計(jì)方法有兩種：中國九分法和手掌法。這些方 法均為國人實(shí)測大量人體數(shù)據(jù)所得。中國九分法與國外Wallace九分法相比， 兩者不同之處是Wallace九分法將臀部劃歸軀干，且軀干不包括會陰；而中聞九分法將臀部劃歸下肢，而軀干含會陰。所以中國九分法雙下肢包括臀部 (5%)為45%，軀干包括會陰為27% + 1%;而Wallace九分法雙下肢不包 括臀部為36%，軀干包括臀部為36%。中國九分法適用于大面積燒傷的面 積估計(jì)，手掌法適用于小面積燒傷的估計(jì)。臨床上兩種方法常相互配合 使用。 　　　　1.中國九分法將人體體表面積按解剖部位分

42、為9%的倍數(shù)，共計(jì)11個(gè) 部位 面積占比％ 分計(jì) 合計(jì) 頭頸部 頭 3 9％ 9％*1 面 3 頸 3 雙上肢 手 5 18％ 9％*2 前臂 6 上臂 7 軀干 前 13 27％ 9％*3 后 13 會陰 1 雙下肢 臀 5 45％ 9％*5+1 足 7 小腿 13 大腿 21 　　　　小兒的軀干與雙上肢所占體表面積的百分比與成人相同，但頭頸與雙下肢所占比例隨年齡增長而有所不同，至12歲時(shí)大致與成人相同。故12歲以下兒童頭頸與雙下肢所占體表面積的百分比按下列公式計(jì)算： 　　　　頭頸部面積（％) =9+

43、 (12—年齡）％ 　　　　雙下肢面積（％) =46- (12 —年齡）％ 　　　　2.手掌法（成人與小兒均適用）傷員手指并攏，全手掌面積約為全身體表面積的1% ，如傷員手與醫(yī)護(hù)人員手大小相似，也可用醫(yī)護(hù)人員的手掌估計(jì)，此法對小面積燒傷的估計(jì)較為方便。 　　　　3.注意事項(xiàng) 　　　　(1)估計(jì)燒傷面積時(shí)，應(yīng)將Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅲ度及Ⅳ度燒傷面積分別計(jì)算，以便于治療參考。 　　　　(2)不論使用哪一種方法估計(jì)，應(yīng)力求近似，并用整數(shù)記錄，小數(shù)點(diǎn)后數(shù)字四舍五入。 　　　　(3)如果燒傷面積過大，為了便于計(jì)算，也可估計(jì)健康皮膚面積，然后在總體表面積中（100%)減去健康皮膚面積的百分?jǐn)?shù)即可。

44、 　　　　(4)吸入性損傷傷員需另行注明，但不計(jì)算燒傷面積。 　　　　(三）燒傷深度的診斷 　　　　燒傷深度判斷是燒傷嚴(yán)重程度診斷的重要組成部分。由于各個(gè)國家學(xué)者的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)不同，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)曾對此提出過不同的標(biāo)準(zhǔn)。一般均以皮膚燒傷分二度為標(biāo)準(zhǔn)。尚有根據(jù)燒傷深度超越皮膚不同深度提出的其他不同的分度法，有的竟多達(dá)八度。 　　　　影響較大的是在三度分法的基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的三度四分法，普及的面最廣，在國際上得到認(rèn)同。國內(nèi)基本采用此法，其使用已經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)，在臨床上發(fā)揮了一定的作用。 　　　　近年來，國際上對原診斷提出修正?；咀兓前殉狡つw和皮下的深度 燒傷定位為四度，形成四度五分法

45、。這一學(xué)術(shù)動(dòng)向已經(jīng)在上世紀(jì)90年代我國的著作中得到反映，這實(shí)際上反映了國內(nèi)對原采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能適應(yīng)臨床要求、希望進(jìn)行修訂的呼聲和意見。 　　　　1.燒傷深度診斷標(biāo)準(zhǔn)的定位燒傷深度是損傷程度的基本特點(diǎn)，以病理變化為基礎(chǔ)。臨床應(yīng)用要依靠其臨床表現(xiàn)來反映其內(nèi)在實(shí)質(zhì)。臨床治療是在上述基礎(chǔ)之上提出的治療上的思考，Ⅱ度分為深、淺和深Ⅱ度與Ⅲ度共屬深度，以及深Ⅱ度和Ⅲ度之間的混合度，都是進(jìn)一步考慮治療需要所派生出來的深度表達(dá)形式。其基礎(chǔ)是Ⅱ度創(chuàng)面可能自行愈合，深度創(chuàng)面具有手術(shù)治療指征。 　　　　2.燒傷深度診斷標(biāo)準(zhǔn)定位的修正新的歷史時(shí)期對燒傷外科提出了新的要求，發(fā)展了新的治療方法。對十分嚴(yán)重的深度

46、燒傷，即深達(dá)肌層和骨骼，特別是基本上損傷到重要的深部組織，具有嚴(yán)重的組織缺損，有重要的血管和神經(jīng)等組織暴露，難以采用游離皮片進(jìn)行修復(fù)，而需要實(shí)行皮瓣移植或組織重建技術(shù)，進(jìn)行保護(hù)、填充深度燒傷的缺損和功能修復(fù)。這就是在提高生活質(zhì)量的要求下，對嚴(yán)重?zé)齻l(fā)展了各種不同手術(shù)的治療方法。這一趨勢在燒傷界得到認(rèn)可，有關(guān)治療在燒傷臨床得到廣泛采用和普及。為此，就有必要為這一治療方法明確手術(shù)治療的指征，即在診斷上需要明確一定的深度標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，在原有的深度診斷標(biāo)準(zhǔn)深度燒傷的檔次中，再派生出一個(gè)適應(yīng)使用皮瓣移植或組織重建手術(shù)的燒傷深度。以此作為發(fā)展四度五分法的基礎(chǔ)，符合臨床實(shí)際需求。 　　另外，有些更為嚴(yán)重

47、的燒傷已達(dá)無法采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)的程度，以肢體的遠(yuǎn)端最為典型。對此，臨床上需要實(shí)行截肢手術(shù)。為了不增加臨床分級和爭取最大的可能保留肢體，嚴(yán)格掌握截肢（指）適應(yīng)證，此次修訂把這類損傷暫放在四度范圍。 　　(1)四度五分法的組織學(xué)劃分： 　　1) I度燒傷：病變最輕。一般為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷。有時(shí)雖可傷及棘層，但生發(fā)層健在，故再生能力活躍。常于短期內(nèi)（3-5天） 脫屑痊愈，不遺留瘢痕。有時(shí)有色素沉著，但絕大多數(shù)可于短期內(nèi)恢復(fù)至正常膚色。 　　　　2)Ⅱ度燒傷： 　　A.淺Ⅱ度燒傷：包括整個(gè)表皮，直到生發(fā)層，或真皮乳突層的損傷。上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚的附件，如汗腺管及

48、毛囊等的上皮增殖。如無繼發(fā)感染，一般經(jīng)過一兩周后愈合，亦不遺留瘢痕。有時(shí)有較長時(shí)間的色素改變（過多或減少）。 　　B.深Ⅱ度燒傷：包括乳頭層以下的真皮損傷，但仍殘留有部分真皮。由于人體各部分真皮的厚度不一，燒傷的深淺不一，故深Ⅱ度燒傷的臨床變異較多。淺的接近淺Ⅱ度，深的則臨界Ⅲ度。但由于有真皮殘存，仍可再生上皮，不必植皮，創(chuàng)面可自行愈合。這是因?yàn)樵谡嫫は掳氩康木W(wǎng)織層內(nèi)，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布著為數(shù)較多的汗腺，有時(shí)還有皮脂腺。它們的上皮增殖，就成為修復(fù)創(chuàng)面的上皮小島。也因?yàn)槿绱?，?chuàng)面在未被增殖的上皮小島被覆以前，已形成一定董的肉芽組織，故愈合后多遺留有瘢痕，發(fā)生瘢痕組織增殖的機(jī)會也較多

49、。如無感染，愈合時(shí)間一般需三四周。如發(fā)生感染，不僅愈合時(shí)間延長，嚴(yán)重時(shí)可將皮膚附件或上皮小島破壞，創(chuàng)面須植皮方能愈合。 　　3)Ⅲ度燒傷：系全層皮膚的損傷，表皮、真皮及其附件全部被毀。 　　4) IV度燒傷：深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官者定為Ⅴ度燒傷。早期，深在的IV度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋，臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀，創(chuàng)面巳無上皮再生的來源，創(chuàng)面修復(fù)必須有賴于植皮及皮瓣移植修復(fù)，嚴(yán)重者須行截肢術(shù)。 　　(2)四度五分法的臨床表現(xiàn)： 　　1) I度燒傷：又稱紅斑性燒傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅，無水皰。3-5天后，局部

50、由紅轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。 　　2)Ⅱ度燒傷： 　　A.淺Ⅱ度燒傷：局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色(有時(shí)為淡紅色）澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破并掀開后，可見紅潤而潮濕的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，疼痛敏感，并可見無數(shù)擴(kuò)張、充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，表現(xiàn)為顆粒狀或脈絡(luò)狀。傷后1-2天后更明顯。在正常皮膚結(jié)構(gòu)中，乳頭層與網(wǎng)織層交界處有一血管網(wǎng)，稱皮膚淺部血管網(wǎng)，并由此發(fā)出分支伸入每個(gè)乳頭內(nèi)。淺Ⅱ度燒傷時(shí)，它們擴(kuò)張充血，故臨床表現(xiàn)為顆粒狀或脈絡(luò)狀血管網(wǎng)。淺Ⅱ度燒傷波及乳頭層時(shí)，多為脈絡(luò)狀血管網(wǎng)，少有顆粒狀。 　　B.深Ⅱ度燒傷：局部腫脹，表皮較白或棕

51、黃，間或有較小的水皰。將壞死表皮去除后，創(chuàng)面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質(zhì)較韌，感覺遲鈍，溫度降低，并可見粟粒大小的紅色小點(diǎn)，或細(xì)小樹枝狀血管，傷后1-2天更明顯。這是因?yàn)槠つw淺部血管網(wǎng)已凝固，所見紅色小點(diǎn)為汗腺、毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張充血所致。因此燒傷越淺，紅色小點(diǎn)越明顯；越深，則越模糊。少數(shù)細(xì)小血管，則系位于網(wǎng)織層內(nèi)及網(wǎng)織層與皮下脂肪交界處的擴(kuò)張充血或栓塞凝固的皮膚深部血管網(wǎng)。它們的出現(xiàn)，常表示深Ⅱ度燒傷較深。 　　3)Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。局部蒼白、無水皰，喪失知覺、發(fā)涼。質(zhì)韌似皮革。透過焦痂?？梢姶执笱芫W(wǎng)，與深Ⅱ度細(xì)而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致

52、，以四肢內(nèi)側(cè)皮膚較薄處多見。多在傷后即可出現(xiàn)，有時(shí)在傷后1-2天或更長時(shí)間出現(xiàn)，特別是燙傷所致的Ⅲ度燒傷，需待焦痂稍干燥后方才顯出。焦痂的毛發(fā)易于拔除，拔除時(shí)無疼痛。若系沸水等所致的度燒傷，壞死表皮下有時(shí)有細(xì)小水皰，撕去水皰 皮，基底呈白色，質(zhì)較韌。 　　4)IV度燒傷：黃褐色或焦黃或炭化、干癟，喪失知覺，活動(dòng)受限，須截肢（指）或皮瓣修復(fù)。 　　不同深度燒傷的臨床鑒別方法見表2-4。 表2-4不同深度燒傷創(chuàng)面的臨床鑒別方法 注：即將燒傷部位的毛發(fā)拔除1或2根，一般用于鑒別深Ⅱ度與Ⅲ度燒傷 　　(四）燒傷嚴(yán)重程度的分類 　　對燒傷嚴(yán)重程度的分類目的在于平、戰(zhàn)時(shí)的成批收容、組織搶救

53、、后送及組織人力和物力的安排，而不是治療的等級或標(biāo)準(zhǔn)。影響燒傷嚴(yán)重程度的因素眾多，如傷前健康狀況、年齡大小、燒傷原因、燒傷部位、有無復(fù)合傷或中毒等，但目前仍以燒傷的體表面積和深度作為主要依據(jù)。 　　1970年在上海召開的全國燒傷會議上提出燒傷分類標(biāo)準(zhǔn)，將成人燒傷嚴(yán)重程度按照燒傷面積和深度分為輕、中、重、特重四類，這一分類方法，今天看來標(biāo)準(zhǔn)似乎偏低，但在新標(biāo)準(zhǔn)出臺前，大家仍然使用。 　　1.燒傷嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)（1970年上海會議標(biāo)準(zhǔn)）中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會正在制定新的分類法。 　　(1)輕度燒傷：燒傷總面積<10%，無Ⅲ度燒傷。 　　(2)中度燒傷：燒傷總面積11%-30%或Ⅲ度燒

54、傷面積<9%。 　　(3)重度燒傷：燒傷總面積31%-50%或Ⅲ度燒傷面積10%-19%。 　　(4)特重度燒傷：燒傷總面積>50%，或Ⅲ度燒傷>20%。 　　有下例情況之一，雖燒傷總面積或深度、面積不足重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)也屬重度：①全身情況較重或已有休克；②復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒）；③中重度吸入性損傷（呼吸道損傷波及喉頭以下者）。 　　2.燒傷嚴(yán)重程度的分類注意事項(xiàng)上述分類方法并非完善，有待進(jìn)一步實(shí)踐與修訂。故分類時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 　　(1)此分類方法僅表明成年人燒傷面積與深度的關(guān)系，對呼吸道燒傷（吸入性損傷）、合并傷、復(fù)合傷雖也作了一般注釋，但仍嫌不夠具體，尤以年齡關(guān)系沒有任何說

55、明，因此估計(jì)嚴(yán)重程度與分類時(shí)，必須全面考慮。 　　(2)分類的目的：為了便于組織搶救、后送及人力物力的安排，而不是治療標(biāo)準(zhǔn)的等級。即使是“輕度”傷員，也應(yīng)細(xì)致觀察，以防“輕傷”有時(shí)出現(xiàn)重癥。 　　(3)分類人員除了分類外，如遇危重傷員，要結(jié)合具體情況指定專人立即進(jìn)行搶救。 　　(4)分類工作要力求準(zhǔn)確。初估時(shí)不可能做到絕對準(zhǔn)確，待傷員基本安置后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)査，及時(shí)糾正，加以修訂。 　　(五）燒傷合并傷 　　醫(yī)生通過病史詢問和體檢多能了解傷員是否有合并傷。無論何種原因所致的合并傷，如嚴(yán)重車禍、爆炸事故或燒傷后跳樓逃生等同時(shí)合并骨折、腦外傷、氣胸或腹部臟器傷，均應(yīng)按外傷急救原則做相應(yīng)的緊急

56、處理。如用急救包填塞開放的氣胸、制止大出血、簡單固定骨折等?；颊咦≡汉笤贂嘘P(guān)?？七M(jìn)一步做相應(yīng)的?？铺幚?。 二、決定門診治療或住院治療 　　傷員到達(dá)急診室后應(yīng)依據(jù)大、中、小面積分別做恰當(dāng)?shù)奶幚怼? 　　(一）大面積燒傷傷員 　　1.旨先應(yīng)立即建立靜脈通道和留置導(dǎo)尿管，同時(shí)抽血進(jìn)行血型鑒定，查血生化、肝腎功能、血常規(guī)，有條件的單位應(yīng)做血?dú)夥治觥⒀ざ?、血晶體及膠體滲透壓和指定的特殊檢査（HIV、HCV)。根據(jù)燒傷面積初步計(jì)劃輸液的 量、質(zhì)和速度，保證靜脈通道暢通。 　　2.簡單了解病史及傷后處理經(jīng)過如傷后運(yùn)送工具與途中處理，了解既往史，詢問傷前體重。 　　3.簡單衛(wèi)生整理去除臟衣物及

57、污穢敷料，防止再次污染；初步估計(jì)燒傷面積和深度，測量體溫、脈搏、血壓等主要生命體征，注意有無復(fù)合傷、中毒和吸人性損傷，判斷傷情嚴(yán)重程度，決定是否需要緊急處理，如氣管切開和止血等。 　　4.導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管測量每小時(shí)尿量和比重，觀察尿的顏色，并注意有無血紅蛋白尿或血尿。 　　5.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可靜脈滴注異丙嗪或哌替啶（有腦外傷的病人禁用）。 　　6.氣管插管或切開有呼吸困難者立即氣管插管或氣管切開并吸氧，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。 　　7.創(chuàng)面處理病情穩(wěn)定時(shí)行簡單清創(chuàng)，同時(shí)核對燒傷面積和深度，清創(chuàng)后對創(chuàng)面酌情行包扎、半暴露或暴露療法；對環(huán)形縮窄性焦痂或痂下張力大者，尤其是手指，應(yīng)盡早切開減張，

58、以防止遠(yuǎn)端或深部組織缺血壞死或影響呼吸。 　　8.注射破傷風(fēng)抗毒素（皮試陰性后）和使用抗生素。 　　9.住院治療應(yīng)收人燒傷專科病房治療，如無燒傷專科可轉(zhuǎn)院至有燒傷?？频尼t(yī)院。 　　(二）中面積燒傷傷員 　　急診室的處理同大面積燒傷傷員，小兒應(yīng)住院治療，成人原則上應(yīng)住院治療，但不強(qiáng)調(diào)一定要到燒傷?？谱≡海珜τ泻喜蛑卸镜膫麊T應(yīng)收入有燒傷?？频尼t(yī)院治療。 　　(三）小面積燒傷傷員 　　急診室的處理同大面積燒傷傷員2、3、6、7、8條，原則上門診治療，如有合并傷或吸入中毒者應(yīng)住院治療。 第三章 燒傷休克的診斷與防治 第一節(jié) 發(fā)病機(jī)制及病理生理 　　休克曾經(jīng)是上世紀(jì)50年

59、代以前大面積燒傷病人死亡的主要原因，目前其發(fā)病率仍居燒傷引發(fā)的各種并發(fā)癥之首。在0前的治療水平和醫(yī)療條件下，休克期死亡的燒傷病人已為數(shù)不多，但如果休克期渡過不平穩(wěn)，組織缺血缺氧和再灌注損傷會嚴(yán)重削弱病人的防御和修復(fù)能力，休克期的后續(xù)病程中合并嚴(yán)重侵襲性感染和多臟器功能衰竭的機(jī)會就會大大增加，后者是當(dāng)前燒傷病人的主要死亡原因。燒傷休克的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，根據(jù)目前的研究，大致可歸納為 以下幾個(gè)方面： 一、燒傷熱力對皮膚的損傷 　　是燒傷休克起病的始因。皮膚可以通過熱的輻射、對流和傳導(dǎo)而致熱源的壓力燒傷，燒傷的嚴(yán)重程度取決于熱源的溫度、皮膚接觸或暴露的時(shí)間，以及熱能傳導(dǎo)的效能。 　

60、二、燒傷初期紅細(xì)胞的破壞 　　是臨床上出現(xiàn)血紅蛋內(nèi)尿的原因。一般認(rèn)為是熱力直接損傷紅細(xì)胞的結(jié)果。紅細(xì)胞的熱力耐受閾值是50C，但40-50℃：的熱力可使紅細(xì)胞膜的抗氧化能力降低，細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，ATP含量減少，細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失等，造成延遲性溶血。嚴(yán)重?zé)齻斐傻募t細(xì)胞損傷加劇了循環(huán)功能紊亂和全身各臟器 的缺氧程度，使休克進(jìn)一步惡化。 　　三、燒傷休克期神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制 　　(一）神經(jīng)內(nèi)分泌反射弧 損傷信號由損傷部位經(jīng)神經(jīng)傳入支傳到腦，在腦中進(jìn)行整合，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)和激素分泌效應(yīng)（傳出支）。 　　(二）腎上腺髓質(zhì) 通過神經(jīng)途徑被激活，使兒茶酚胺（CA)釋放增加。 　　(三

61、）下丘腦_垂體-腎上腺系統(tǒng)（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA系統(tǒng)） 燒傷和循環(huán)血量不足使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)處于高度活動(dòng)狀態(tài)， 其結(jié)果是精氨酸加壓素（AVP)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)和β-內(nèi)啡肽等釋放增加。ACTH是腎上腺皮質(zhì)生長和分泌的主要調(diào)節(jié)者，促使腎上腺皮質(zhì) 分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素。 　　(四）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAA系統(tǒng)） 該系統(tǒng)包括腎素、血管緊張素I （A1）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE)、血 管緊張素Ⅱ(A2)、血管緊張素IE (A3)和醛固酮，在維持血壓以及水、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境恒定中起著至關(guān)重要的作用。

62、 四、燒傷休克期肝臟的急性期反應(yīng)及其意義 　　肝臟的急性期反應(yīng)主要表現(xiàn)為對急性期蛋白的合成功能發(fā)生變化。急性期蛋白是一組血漿蛋白，有十多個(gè)家族成員，分別參與機(jī)體的免疫、代謝、修復(fù)等功能。肝細(xì)胞急性期蛋白mRNA的表達(dá)在燒傷后2小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)明顯改變，某些急性期蛋白mRNA(例如a酸性糖蛋白mRNA和a抗胰酶蛋白 mRNA)受到正向調(diào)節(jié)，而某些急性期蛋白mRNA (例如轉(zhuǎn)鐵蛋白mRNA) 卻受到負(fù)向調(diào)節(jié)。由于肝臟是合成血漿蛋白最主要的臟器，肝細(xì)胞急性期蛋白 mRNA表達(dá)的變化勢必導(dǎo)致血漿蛋白譜圖的變化。 五、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)在燒傷休克 病理過程中的作用 　　體表燒傷作為一

63、種強(qiáng)烈的應(yīng)激和創(chuàng)傷，誘發(fā)以神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)為介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。這種全身炎癥反應(yīng)可將體液、蛋白質(zhì)和細(xì)胞由血流帶至受損傷的部位和組織，以去除或減輕損傷因素，并開始修復(fù)過程。但是，全身炎 癥反應(yīng)又可引起一系列并發(fā)癥，造成進(jìn)一步的細(xì)胞和組織損傷，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展 成為器官系統(tǒng)功能不全，例如成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血（1)10、腎衰竭、休克（心血管系統(tǒng) 功能不全）和多系統(tǒng)臟器功能不全綜合征。在S

64、IRS的發(fā)生和發(fā)展過程中，炎 性細(xì)胞因子（例如白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子等）、磷脂酶A2的活化， 花生四稀酸的產(chǎn)生，前列腺素、一氧化氮（nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素、血栓調(diào)節(jié)素（thmmhomodⅡUn)的釋放，多核中性粒細(xì)胞的激活，以及黏附分子 受體的生成等均起著重要的作用。 六、內(nèi)皮細(xì)胞損傷在燒傷休克病理過程中的作用 　　內(nèi)皮細(xì)胞在機(jī)體對休克和創(chuàng)傷的反應(yīng)中起著關(guān)鍵性的協(xié)調(diào)作用。創(chuàng)傷和低血容量性休克至少通過兩大機(jī)制造成細(xì)胞損傷：缺血/再灌注損傷和急性全身性炎癥反應(yīng)。無論是前者還是后者，都會使內(nèi)皮細(xì)胞在以下四個(gè)功能方面發(fā)生重要的改變：①對凝血的調(diào)控功能；②調(diào)節(jié)血

65、管緊張度的功能；③對血管通透性的整合功能；④調(diào)節(jié)白細(xì)胞黏附和播散的功能。應(yīng)激狀態(tài)下的內(nèi)皮細(xì)胞具有刺激血栓形成和提高血管通透性的能力，并且產(chǎn)生化學(xué)趨化性，促進(jìn)白細(xì)胞黏附、移行和釋放化學(xué)介質(zhì)，即白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞通過黏附因子和受體的相互作用發(fā)生黏附。 七、燒傷休克期血管通透性的變化及原理 　　燒傷后毛細(xì)血管通透性增高可分為兩個(gè)時(shí)相，第一時(shí)相發(fā)生在燒傷30分鐘內(nèi)，主要發(fā)生在微靜脈，可被組胺受體拮抗劑抑制，第二時(shí)相又稱延遲性血管通透性反應(yīng)，一般在半小時(shí)以后發(fā)生，4小時(shí)達(dá)到髙峰，其不但發(fā)生在微靜脈，而且發(fā)生在其他毛細(xì)血管段支，嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間均大大超過第一時(shí)相性變化，而且不受組胺拮抗劑的影響

66、。引起微血管壁通透性增加的體液因素可能包括組胺、緩激肽、5-羥色胺、P物質(zhì)、ADP、氧自由基（包括NO)、 血小板活化因子（PAF)、花生四烯酸、前列腺素和白三烯等。在各種體液因 素的作用下，微血管通透性明顯增高，尤以毛細(xì)血管微靜脈處特別明顯，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生滲漏現(xiàn)象，稱為“滲漏綜合征”。 八、燒傷休克期微循環(huán)的變化 　　燒傷后血細(xì)胞比容和全血黏度上升。微血管變化可經(jīng)過微血管痙攣、微血管擴(kuò)張和微血管麻痹三個(gè)過程。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)使用a和卩受體阻滯劑，可改善休克的存活率。微動(dòng)脈保持線狀流態(tài)，毛細(xì)血管和微靜脈均變成短線狀流和絮狀流，以后呈鐘擺樣，最后成為淤泥化。微靜脈血流始終緩慢，有白細(xì)胞貼壁現(xiàn)象，呈棒狀或串珠排列，向血管外移動(dòng)，同時(shí)紅細(xì)胞和血小板形成微血栓，并釋放各種血管活性物質(zhì)和自由基，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損害。與白細(xì)胞黏附的分子有三類：Cp免疫球蛋白基因超家族（Ig gene super family); ②selectin家族和leccams家族；③整合素家族（integrin family)。此夕卜, TXB2, LTB4, PAF 及補(bǔ)體上的 C3a、C5a、IL-1、