二類疫苗知情同意書

《二類疫苗知情同意書》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《二類疫苗知情同意書（25頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、二類疫苗知情同意書 篇一：全部疫苗接種知情同意書 流感疫苗接種知情同意書 流行性感冒（以下簡稱“流感”）由流感病毒引起，通過呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒常常發(fā)生抗原變異而引起流感反復(fù)流行和大流行。 接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段。 【可選產(chǎn)品】:由 公司生產(chǎn)的流行性感冒裂解病毒疫苗。產(chǎn)品劑量包裝ml/支（兒童劑型）、 ml/支（成人劑型）。 【推舉受種者】≥6月齡人群，格外是有發(fā)生流感并發(fā)癥__的人群、簡單感染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人

2、群。 【接種原則】為了預(yù)防流感，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【接種程序】6～35月齡人群接種2劑，間隔2～4周；≥36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異，當(dāng)年生產(chǎn)的流感疫苗僅對當(dāng)年預(yù)報流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種。 【接種劑量】6～35月齡人群每劑接種0.25ml；≥36月齡人群每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā) 熱，一般不需特別處理，可自行

3、緩解，必要時應(yīng)準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】對雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種。 【其他留意事項】 本產(chǎn)品僅適用于預(yù)防流感病毒引起的流行性感冒，對一般感冒無明顯效果；孕婦避開接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 假如本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。

4、 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。 受種者假如情愿接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 受種方充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：_____；誕生日期：__年__月__日；聯(lián)系電話：-- 受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：___

5、_年___月___日 白 百破疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)整功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最終可因窒息、心力衰竭死亡。 接種白百破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的吸附

6、無細胞百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推舉受種者】可替代白百破全細胞疫苗產(chǎn)品接種于需要接種白百破疫苗的人群。 【接種原則】為了預(yù)防白百破，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的白百破無細胞疫苗產(chǎn)品或免費的白百破全細胞疫苗產(chǎn)品。 【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】臀部外上方1/4處或上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部痛

7、苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步汲取。必要時應(yīng)準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】接種時應(yīng)交替更換接種部位；接種本產(chǎn)品后再次接種時必需用法無細胞工藝產(chǎn)品，不應(yīng)再用法全細胞工藝產(chǎn) 品；接種后消失高熱、驚厥等不良反應(yīng)者，不再接種后續(xù)劑次。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本

8、知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情 同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月

9、__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護人簽名：_____；簽名日期：___年___月___日 水痘疫苗（二類）接種知情同意書 【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身消失水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是埋伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段發(fā)生皰疹，伴猛烈痛苦。 接種水痘疫苗是預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由 生物制品討論所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5

10、ml/支。 【推舉受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的≥1歲人群。 【接種原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【接種程序】接種1劑。 篇二：一類疫苗接種知情同意書 皮內(nèi)注射用卡介苗接種知情同意書 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵害肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核菌主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等。通過飛沫排出。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核。結(jié)核菌

11、可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、栗粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴峻疾病。 接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。 【疫苗品種】皮內(nèi)注射用卡介苗，為白色疏松體或粉末，復(fù)溶后為勻稱懸液。 【接種對象】誕生3個月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童。 【接種原則】為了預(yù)防結(jié)核病，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費供應(yīng)。 【免疫程序和劑量】兒童誕生時接種1劑次，接種0.1ml。

12、 【接種部位和途徑】上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射。 【接種反應(yīng)】接種后2周左右，局部可消失紅腫侵潤。若隨后化膿，形成小潰瘍，可用1﹪龍膽紫涂抹，以防感染。一般8-12周后結(jié)痂，為正常反映。如有局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰或其他嚴峻反應(yīng)，需準時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應(yīng)治療。 【禁忌】患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他皮膚病者；患免疫缺陷癥者或用法免疫仰制劑；早產(chǎn)兒、未成熟兒、分娩創(chuàng)傷兒及低體重兒等應(yīng)暫緩接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有

13、關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方情愿接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。 受種者姓名：______

14、___ 性別：_____ 誕生日期：____年____ 月____日 接種單位：_______________ 接種者/醫(yī)生（簽名）：__________ 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸接種知情同意書 脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表示發(fā)熱、咽痛、及肢體痛苦，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。 接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。 【疫苗品種】脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸，為白色固體糖丸。每粒糖丸重1克。 【接種對象】主要為2個月齡以上的兒童。

15、【接種原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費供應(yīng)。 【免疫程序和劑量】接種4劑，2.、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。每1人次用劑量1粒。其他年齡組在需要時也可服用。 【接種部位和途徑】口服。 【不良反應(yīng)】口服后一般無副反應(yīng)，個別人由發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特別處理即自行消退。如有嚴峻反應(yīng)準時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應(yīng)治療。 【禁忌】發(fā)熱、患急性傳染病者；患免疫缺陷癥、接受免疫仰制劑治療者；妊娠期婦女。

16、 【格外說明】依據(jù)流行病學(xué)資料分析，肛周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率明顯高于一般人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產(chǎn)品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功能。 假如免疫功能檢測結(jié)果正常，建議可接種本產(chǎn)品。假如免疫功能檢測結(jié)果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能會漸漸完善。首次免疫功能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，假如檢測正常，建議接種本產(chǎn)品；假如不正常，連續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。 【其他留意事項】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，應(yīng)用法37℃以下的溫水送服，切勿用熱水送服。接種前后30分鐘內(nèi)避開喂奶。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果

17、都不能達到100﹪。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方情愿接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，

18、（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。 受種者姓名：_________ 性別：_____ 誕生日期：____年____ 月____日 接種單位：_______________ 接種者/醫(yī)生（簽名）：__________ 吸附百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書 百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起

19、，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常仰制性調(diào)整功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最終可因窒息、心力衰竭死亡。 接種百日咳疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。 【疫苗品種】吸附百白破聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓶2.0ml。 【接種對象】3個月-6周歲兒童。 【接種原則】為了預(yù)防百白破三種疾病，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗通流和預(yù)防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費供應(yīng)。 【免疫程序和劑量】接種4劑，第3、4、5月齡和18-

20、24月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】臀部或上臂外側(cè)三角肌肌肉注射。 【不良反應(yīng)】注射本品局部可有紅腫、痛苦、發(fā)癢或有低熱、疲乏、頭痛等，一般不需特別處理即自行消退，如有嚴峻反應(yīng)準時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應(yīng)治療。 【禁忌】由癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者；患急性傳染?。ò◤?fù)原期）及發(fā)熱者，暫緩注射；有過敏史者。 【其他留意事項】注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步汲取，再次接種時應(yīng)交替更換另側(cè)接種部位。接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場休息片刻。注射后消失高熱、驚厥等特別狀況者，不再接種后續(xù)劑次。 到目前為止，任何疫苗的愛護效

21、果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方情愿接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容

22、，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。 受種者姓名：_________ 性別：_____ 誕生日期：____年____ 月____日 接種單位：_______________ 接種者/醫(yī)生（簽名）：__________ 麻疹減毒活疫苗接種知情同意書 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要緣由。 接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。 【疫苗品種】麻疹減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復(fù)溶后為橘紅色

23、或談粉紅色澄明液體。復(fù)溶后每瓶1.0ml。 【接種對象】8個月齡以上的麻疹易感者。 【接種原則】為了預(yù)防麻疹，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防止法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費供應(yīng)。 【免疫程序和劑量】接種2劑，8月齡和18-24月齡各接種1劑。 每次用劑量為0.5ml。 【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。 【不良反應(yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)。在6-10天內(nèi)，個別人可能消失一過性發(fā)熱 反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，通常不需特別處理。必要時與接

24、種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應(yīng)治療。 【禁忌】患有嚴峻疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女。 【其他留意事項】注射過免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個月以上再接種本疫苗。在用法其他活疫苗前后1個月內(nèi)，不應(yīng)用法本疫苗。本疫苗可與風(fēng)疹或腮腺炎活疫苗同時接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解

25、，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方情愿接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。 受種者姓名：_________ 性別：_____ 誕生日期：____年____ 月____日 接種單位：_______________ 接種者/醫(yī)生（簽名）：__________ 重組乙

26、型肝炎疫苗接種知情同意書 乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活親密接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人進展為肝硬化和肝癌。 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 【疫苗品種】重組乙型肝炎疫苗（酵母），為乳白色混懸液體，含防腐劑。每支0.5ml。 【接種對象】新生兒，格外是母親HBsAg或HBeHg或HB-DNA陽性的新生兒； 醫(yī)務(wù)工、醫(yī)學(xué)檢驗人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或親密接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群，其他未感染過乙肝的人群。 【接

27、種原則】為了預(yù)防乙型肝炎，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共 和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（新生兒），接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費供應(yīng)；其他人群接種則屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】接種3劑次，第0、1和6個月各接種1劑。新生兒第1劑在誕生后24小時內(nèi)盡早接種。 【接種部位和途徑】于上臂三角肌肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個別人可能消失局部痛苦、紅腫，或中、低度發(fā)熱，一般可自行緩解，不需特別處理。如有嚴峻反應(yīng)準時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應(yīng)治療。 【

28、禁忌】發(fā)熱、患急性或慢性嚴峻疾病者，對酵母成分過敏者。 【其他留意事項】受種者在接種時如正處于乙肝埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預(yù)防乙肝感染。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方情愿

29、接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。 受種者姓名：_________ 性別：_____ 誕生日期：____年____ 月____日 接種單位：_______________ 接種者/醫(yī)生（簽名）：__________ 篇三：二類疫苗接種知情同意書手冊版(20210324修訂)[1] 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第1針）接種知情同意書 (受種者留存)

30、 脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰），是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病，主要經(jīng)糞-口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體痛苦，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥” 接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、平安性更佳，掩蓋兒童更廣泛。 【接種對象】2月齡及以上嬰幼兒。 【接種程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫。 【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后消失注射部位痛苦、紅斑、硬結(jié)，中度消失一過性發(fā)熱，可自

31、行緩解，無需特別處理。 【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第1針）接種服務(wù)單（接種單位留存） 以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 誕生日期： 年月日； 聯(lián)系電話： 具體住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。 以下內(nèi)容由接種人員填寫：

32、 疫苗廠家： ；疫苗批號： ； 接種日期： 年月日；接種人員簽名： 口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體痛苦，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥” 接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、平安性更佳，掩蓋兒童更廣泛。 【接種對象】2月齡及以上嬰幼兒。 【接種程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫。 【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后消失注射部位痛苦、紅斑、硬結(jié)，中

33、度消失一過性發(fā)熱，可自行緩解，無需特別處理。 【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第2針）接種服務(wù)單（接種單位留存） 以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 誕生日期： 年月日； 聯(lián)系電話： 具體住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。 以下

34、內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ； 接種日期： 年月日；接種人員簽名： 口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體痛苦，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥” 接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、平安性更佳，掩蓋兒童更廣泛。 【接種對象】2月齡及以上嬰幼兒。 【接種程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫。 【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后消失注射部

35、位痛苦、紅斑、硬結(jié)，中度消失一過性發(fā)熱，可自行緩解，無需特別處理。 【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第3針）接種服務(wù)單（接種單位留存） 以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 誕生日期： 年月日； 聯(lián)系電話： 具體住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該

36、疫苗。 以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ； 接種日期： 年月日；接種人員簽名： 口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體痛苦，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥” 接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、平安性更佳，掩蓋兒童更廣泛。 【接種對象】2月齡及以上嬰幼兒。 【接種程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫。 【常見不良反應(yīng)】個別

37、人接種疫苗后消失注射部位痛苦、紅斑、硬結(jié)，中度消失一過性發(fā)熱，可自行緩解，無需特別處理。 【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第4針）接種服務(wù)單（接種單位留存） 以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 誕生日期： 年月日； 聯(lián)系電話： 具體住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護人（

38、簽名： ）同意接種該疫苗。 以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ； 接種日期： 年月日；接種人員簽名： Hib疫苗（第1針）接種知情同意書(受種者留存) b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病有多種臨床表現(xiàn)形式，如腦炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中，通過鼻咽部形成的飛沫傳播。在進展中國家，Hib侵襲性疾病是引起嬰幼兒死亡的重要緣由。 接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段。 【接種對象】2月齡~5周歲兒童。

39、 【接種程序】2～6月齡兒童：1～2月注射一次，共3次,18月齡時加強免疫一次。6～12月齡兒童：1～2月注射一次，共2次,18月齡時加強免疫一次。1～5歲兒童：注射一次。 【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)消失注射部位輕微紅腫和痛苦，該反應(yīng)可自行緩解；全身癥狀表現(xiàn)輕微且自行緩解，這些癥狀包括發(fā)熱、食欲不振、煩躁擔(dān)心、嘔吐、腹瀉及特別啼哭。 【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗。同其它疫苗一樣，患急性嚴峻發(fā)熱性疾病者應(yīng)

40、推遲接種b型流感嗜血桿菌疫苗。 【留意事項】對由其他型的流感嗜血桿菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– Hib疫苗（第1針）接種服務(wù)單（接種單位留存） 以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 誕生日期： 年月日； 聯(lián)系電話： 具體住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。 以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ； 接種日期：年月日；接種人員簽名： 《二類疫苗知情同意書》由：創(chuàng)業(yè)找項目整理 轉(zhuǎn)載請保留,感謝!