核心條款統(tǒng)計

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1、核核心心條條款款達達標標評評估估統(tǒng)統(tǒng)計計章章節(jié)節(jié)評評審審標標準準標標準準頁頁碼碼三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。444142 加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1421建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。777

2、143 明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1431開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。7781432編制各類應急預案。888232 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2321加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者1515152322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。161616六、患者的合法權益261 醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷

3、、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。191919七、投訴管理271 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2020202712妥善處理醫(yī)療糾紛。212121312 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用

4、姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。242424333 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。262727362 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。292929九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件391 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。303030435對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4351實行高風險技

5、術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。3939394352建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。3939394574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。4747474575對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價。1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。4747474682醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。5252524683有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。525252475 有麻醉

6、后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4751麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）5555554752有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）5555554843有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）6162九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進491 重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。4911重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）49111重癥醫(yī)學科

7、布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。492 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4921有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）634155 醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。41551抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（）83848441552根據指導

8、原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）84848441553落實各類手術（特別是類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（）84848441554加強抗菌藥物購用管理。（）8485854156 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。41561實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（）85858541562有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（）85858541943建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度

9、。（）1124195 開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范41951有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）41952有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）11341954有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）11442032有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）1171171174205 有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動4

10、2051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）11811811842052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）11811911942053有預防多重耐藥感染措施培訓。（）1191191194275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼。（）14814814842752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）148148149532 依據護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則

11、、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術服務規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位5321優(yōu)質護理服務落實到位。（）156156156533 臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。5331實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務（）156156156552按照消毒供應中心管理規(guī)范有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5521建筑布局合理，設施、設備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1631631635522實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制

12、，符合規(guī)范要求。55221實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。163163612在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。6121在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（）166166166613由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等）,具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（）1671671676212醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重

13、大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）168168168682水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）184184185687醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6871消防安全管理。（）1881881886962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）193193193評評審審要要點點評評分分 檔

14、檔次次1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。C主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。B通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。A1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2有醫(yī)院應急指

15、揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。C1有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。B1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據法律

16、法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。A核核心心條條款款達達標標評評估估統(tǒng)統(tǒng)計計組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。C有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。B定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。A1根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配

17、備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。C編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。B定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。A1有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。C急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。B有急診信息網絡支持

18、系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。A1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。C有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。B持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。A1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或

19、其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。C1患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。B持續(xù)改進有成效。A1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。C1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。B持續(xù)改進有成效。A1有醫(yī)療糾

20、紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關法律支持。3相關人員熟悉流程并履行相應職責。C1以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。B1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進有成效。A1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。C1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部

21、門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。B查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。A1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人

22、員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4手術安全核查項目填寫完整。C職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。B手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。A1醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報

23、告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。C信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。B有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。A1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。C1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定

24、部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。B1建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。A1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。C1主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。B有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。A1有診

25、療技術資格許可授權考評組織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。C主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。B醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。A1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現有醫(yī)療資源的措施。3應用“

26、臨床路徑”縮短患者平均住院日。C相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。B平均住院日達到控制目標。A1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。C主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。B根據對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。A1醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發(fā)癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）

27、圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。C根據數據分析，采取有針對性的改進措施。B各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。A1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。4對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。C主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。B有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。A1麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。2麻醉復蘇室配備醫(yī)護人

28、員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（）C1對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2對設施設備進行定期維護。B配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。A1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。4有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。5準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。（）C1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有

29、改進措施。B患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。A1醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2有明確的會診時限規(guī)定。3相關科室與人員均能知曉與遵循。C主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。B有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。A1重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。（）C1重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療

30、質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。B重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。A1有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。C1科室內有定期質量評價。2主管部門履行監(jiān)管職責。B1轉入轉出患者與標準的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴重程度評估率達100%。A

31、1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。3有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。C1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。B1根據本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2有干預前后分析報告，體現改進效果。A1有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細

32、則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。C1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現問題，及時整改。B抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標

33、。A1手術室管理規(guī)范，認真落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。2有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。C類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率30%。B“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。A1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。C對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。B根據監(jiān)督結果

34、，分析、改進工作，無違規(guī)購用。A1有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。C1有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。B建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。A1有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案

35、，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。C1有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2應急藥品具有可及性和質量保證。B有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。A1有采集血標本的流程2采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確（3）血液發(fā)出

36、時必須附相容性檢測的記錄（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F象4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對5有相關流程的培訓與教育，并有記錄C輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改B職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效A1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄（3）血液保存溫度和保存期符合要求（4）貯血冰箱定期消毒，記

37、錄保存完整（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄C科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改B職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效A1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物（6）輸血中要監(jiān)護

38、輸血過程，及時發(fā)現輸血不良反應及時處理(7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中C科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改B職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效A1有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科

39、應根據既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：(1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。(2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。(3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。(4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和

40、受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2相關部門應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。C1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度B1相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效A1有針對

41、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實性監(jiān)管。C1科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議B1手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追

42、蹤。2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。A1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。C1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測

43、報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據監(jiān)管情況采取相應改進措施B1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求A1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告C1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、

44、反饋，有持續(xù)改進措施。B1多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等A對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。C有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢B除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效A1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃C1落實培

45、訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2病案室（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量B1編碼員編碼準確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類A1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。C1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2能提供3年內的完整病歷首頁信息B能提供5年內完整病案首頁信息A1有醫(yī)院優(yōu)質護理

46、服務規(guī)劃、目標及實施方案。2有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%C1根據各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3考評激勵機制體現優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%B1優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護人員滿意度高A1根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制。2依據患者需求制定護理計劃，充

47、分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素C1依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議B對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進A1消毒供應室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4污染物品由污到潔，

48、不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5護理人員知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。C1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2根據醫(yī)院消毒供應中心（）的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。3去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。4上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。B1對科室落實感染控制制

49、度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。A1根據醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。2應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求4相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。C1在相關職能部門的領導下開展工作。2臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。B相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現持續(xù)改進

50、，有記錄。A1根據醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。2開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。3有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。4評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。（）C評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。B職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現問題，及時整改A1有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。2各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診

51、療活動。3具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（）C1職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。B無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。A1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。C1多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%2相關重大事項應事前充分論證。B相關事項應充分征求并尊重

52、員工意見。A1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。C有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。B1有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3節(jié)能降耗工作有成效。A1有消防安全管理制度、教育制度和應急預

53、案。2有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。（）C1定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。B醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。A1有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。（）C主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。B急救類、生命支持類裝備完好率100%。A