主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房

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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,Company Logo,主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房,大綱,主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí),1,主動(dòng)脈夾層的手術(shù)適應(yīng)癥,2,病歷介紹,3,護(hù)理要點(diǎn),4,解剖圖,主動(dòng)脈夾層（,AD,）,由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。,主動(dòng)脈夾層也稱,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,AD在男性中多見,男性與女性發(fā)生率比為25:1,發(fā)生率最高的年齡段是5060歲,DeBakey,分型,型：,夾層,累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈,，,甚至

2、到腹主動(dòng)脈。,型：,夾層僅累及,升主動(dòng)脈。,型：,夾層僅,累及降主動(dòng)脈,向下未累及腹主動(dòng)脈者為,a,型；向下累及腹主動(dòng)脈者為,b,型。,Stanford,分型,無論夾層源于哪個(gè)部位，,只要累及升主動(dòng)脈者稱為,A,型，,未累及升主動(dòng)脈者稱為,B,型,病因,遺傳性疾病,：,馬方綜合征,(,最為常見）、特納（,Turner),綜合征、,埃,-,當(dāng)（,Ehlers-Danlos),綜合征,高血壓,：臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與,AD,分裂相關(guān)。高血壓中的搏動(dòng)成分，特別是室內(nèi)變化率（,dp/dt max,）的大小是引起,AD,的主要因素,主動(dòng)脈粥樣硬化,吸煙,特發(fā)性主動(dòng)脈中層

3、退行性變,：多見于年紀(jì)較大的夾層主動(dòng)脈壁中,先天性心血管畸形,：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄,損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、,IABP,妊娠：在,40,歲前發(fā)病的女性中，,50%,發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕,69,個(gè)月間。,吸毒,主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：,多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診,癥狀與體征,疼痛,心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng),（,出血癥狀,、,缺血癥狀,、,壓迫癥狀,、,心功能不全癥狀,）,腎衰竭：見于Stanford B型AD。部分AD患者單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等

4、。,猝死：AD破裂或重要器官供血?jiǎng)用}阻塞所致,休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。,慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),（,1,）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；,（,2,）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘停?（,3,）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；,（,4,）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；,（,5,）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。,臨床表現(xiàn),疼痛,胸前區(qū)疼痛,升主動(dòng)脈

5、夾層,頜、頸、前胸疼痛,主動(dòng)脈弓夾層,胸降主動(dòng)脈夾層,肩胛區(qū)和背部疼痛,腹主動(dòng)脈夾層,腰背部疼痛,常見的首發(fā)癥狀,刀割樣或撕裂樣,疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。,臨床表現(xiàn),多由于型并發(fā)外膜破裂所致,升主動(dòng)脈夾層破裂時(shí),胸降主動(dòng)脈多破裂入左側(cè)胸腔,腹主動(dòng)脈多破裂入腹膜后,休克,急性心包壓塞,患者因劇痛而有,休克外貌,，四肢皮膚濕冷,、,焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速,、,脈搏快而細(xì)弱,、,呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有,高血壓,，起病后劇痛使血壓更增高。,臨床表現(xiàn),累及主動(dòng)脈瓣引起,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,，,是型AD常

6、見并發(fā)癥,；,冠狀動(dòng)脈開口受累,，,導(dǎo)致,急性心肌梗塞,，以右冠多見,；,心包壓塞,，,積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血,；,周圍動(dòng)脈阻塞征象,，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱。,胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊,心血管系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不,清,、定向力障礙、偏癱、,昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙,等。,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的,腎血管性高血壓、,腎衰竭,常見于,型,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急

7、性腎衰竭,夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn),腰痛,或,肋脊角處疼痛,，腎區(qū)可有包塊。,泌尿系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),破入胸腔引起,胸腔積血,，多見于左側(cè)。,較少出現(xiàn),上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰,。,常見于型主動(dòng)脈夾層,累及腹主動(dòng)脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。,夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難,累及肝動(dòng)脈開口肝功能損害及黃疸,腸系膜上動(dòng)脈缺血小腸缺血壞死便血,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng),影像學(xué)檢查,X,線胸片,超聲心動(dòng)圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口,CT,：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動(dòng)脈,MRI,及主動(dòng)脈造影,診斷要點(diǎn),高血壓患者突發(fā)胸背,部,及上腹部撕裂樣痛

8、,鎮(zhèn)痛劑不能緩解,疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭,突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等,胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則,本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),治療目標(biāo),：,絕對臥床休息,收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，,心率607,0,次/min。,有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛,減輕或,消失。,治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展,治療原則,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,降壓,控制心率,制動(dòng),治療,內(nèi)科保守治療（藥物治療）,介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）,外科手術(shù)治療（開胸人工血

9、管置換術(shù)）,內(nèi)科治療適應(yīng)癥,1）遠(yuǎn)端撕裂（型）而無并發(fā)癥；,2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；,3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。,外科治療,適應(yīng)癥,：,1）急性近端撕裂（包括和型）；,2）急性遠(yuǎn)端撕裂（型）伴有以下并發(fā)癥：,重要臟器進(jìn)行性損害；,夾層破裂或?yàn)l于破裂；,主動(dòng)脈瓣返流；,逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈；,Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。,方式：,a.夾層累及近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)。,b.并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。,C.如累及主動(dòng)脈弓分支血管時(shí)可行全弓置換術(shù)。,主動(dòng)脈夾層預(yù)后,早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動(dòng)脈瘤形成。,未接受

10、治療的患者生存率很低，,90%,以上在,1,年內(nèi)死亡。,病歷介紹,患者男性，38歲，已婚，卡車司機(jī),主訴：突發(fā)背部及腹部疼痛12小時(shí),患者12小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)背部及腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣，伴大汗淋漓，癥狀持續(xù)不能緩解，2013-11-16遂至謝崗醫(yī)院就診，CT檢查提示“主動(dòng)脈夾層”，為進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)我院，急診查CTA提示“主動(dòng)脈夾層（DeBackey 型）”，2013-11-6 22:30遂以“主動(dòng)脈夾層”收住我科。,入科查體：四肢血壓（左上肢：187/115mmHg、右上肢：201/127mmHg，左下肢：198/114mmHg，右下肢：205/110mmHg），心率82次/分，呼吸2

11、0次/分，神志清，口唇稍紺，腹部稍膨隆，上腹部壓痛，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好。,診斷：,主動(dòng)脈夾層（DeBakey,型,),高血壓,級高危組,急性腎功能不全,雙側(cè)少量胸腔積液,低鉀血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）60U/L，,AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）41U/L，,TBil（總膽紅素）20.8mol/L，,Cr（肌酐）173mol/L，,Glu（葡萄糖）7.45mmol/L，,CK（肌酸激酶）568U/L，,LDH（乳酸脫氫酶）266U/L，,K（鉀）2.86mmol/L，,Ca（鈣）1.94mmol/L，,CysC 1.49mg/L。,血常規(guī)：,WBC（白細(xì)胞）12.3710,9,/L，,NE%（中

12、性粒細(xì)胞比率）78.9%,影像檢查,影像檢查,檢查結(jié)果：,主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈接近腎動(dòng)脈開口水平呈雙腔改變，其內(nèi)見內(nèi)膜片內(nèi)移，分別于降主動(dòng)脈起始部及腹腔干水平見破口，頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、兩腎動(dòng)脈開口于真腔，未見明顯受累。兩側(cè)胸腔后方見小片狀略高密度影，兩肺背部局部膨脹不全。,病情概要,相關(guān)護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備,用藥護(hù)理,心理護(hù)理,并發(fā)癥,一般護(hù)理,監(jiān)測,護(hù)理,護(hù)理,一般護(hù)理：,絕對臥床休息。,疼痛劇烈時(shí)及應(yīng)激性潰瘍期應(yīng)暫禁食，好轉(zhuǎn)后，改用清淡易消化的流食或半流質(zhì)，少量多餐。,保持二便通暢，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，鼓勵(lì)患者克服

13、因排便體位改變的心理障礙。,保持患者及其床單位清潔，除急性期不宜翻身更換體位外，應(yīng)定時(shí)予翻身，預(yù)防壓瘡。且每2小時(shí)協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防下肢血栓形成。,保持呼吸道通暢,護(hù)理,監(jiān)測：,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等,定時(shí)觸摸并對比四肢動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，用這種簡單的監(jiān)測方法判斷有無組織灌注不良,記24小時(shí)出入量、每小時(shí)尿量,用藥護(hù)理,一）控制血壓,防止,AD,進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了,準(zhǔn)確控制血壓,，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，,A:,快速建立靜脈通路,，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管,。必

14、要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。,有條件的可進(jìn)行,穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。,B:,血管擴(kuò)張劑，,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動(dòng)過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，,硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。,更換血管擴(kuò)張劑應(yīng)注意，藥物預(yù)先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。,用藥護(hù)理,二）控制心率,一般

15、不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑,受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等,鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量,長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量,用藥護(hù)理,三）解除疼痛,AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高,，,因此，,在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用,鎮(zhèn)靜,和鎮(zhèn),痛劑,。,如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安,、入睡困難

16、可給予,鎮(zhèn)靜劑,，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，,適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，,使患者情緒放松。,在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)注意：,選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射,以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。,在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜,如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。,疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢,心理護(hù)理,主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。,根據(jù)患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。,因疾病對體位的限制，改變了長期的生活習(xí)慣，包括進(jìn)食習(xí)慣、排泄習(xí)慣，都要在床上進(jìn)行，,此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，,我們要耐心解說，鼓勵(lì)患者克服心理障礙。,從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較