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3、斷：,困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染,腹腔感染,胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染,泌尿系統(tǒng),前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標(biāo)本要求較高,呼吸系統(tǒng),口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣不能確診,痰液檢測(cè),支氣管肺泡灌洗液檢測(cè),尿液檢測(cè),腹水檢測(cè),結(jié)果判讀的最重要前提：標(biāo)本合格,侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴(lài)于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實(shí)驗(yàn)室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示,4,內(nèi)容提要,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？,如何看待泌尿道檢出的念珠菌？,如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？,“,痰液檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性,”,一定是念
4、珠菌定植么？,不一定,痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的可能,痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況,標(biāo)本不合格,(,即污染,),痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過(guò)程中易受到污染,定植,念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部,無(wú)論是痰液還是支氣管分泌物檢測(cè)陽(yáng)性，多為定植菌,感染,臨床真菌感染已經(jīng)較為常見(jiàn)，一些臨床醫(yī)師認(rèn)為“痰培,養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性”一定是定植菌的觀念是不全面的,臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免,鏡檢直接觀察念珠菌有無(wú)假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索,多次送檢的意義,怎么樣才算是一份合格的痰標(biāo)本？,咳痰標(biāo)本的采集方法,醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，如有必要，可用吸痰器采集,病人先用無(wú)菌生理鹽水
5、漱口，去除表面的菌群，,教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液,時(shí)間要求,清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時(shí)間,在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本,標(biāo)本采集后,1,2h,內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理,如果無(wú)痰可用,3,5,NaCl 5ml,霧吸約,5min,導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰,不建議,24h,內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變,一份合格的痰標(biāo)本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野,25,個(gè)多核白細(xì)胞,念珠菌屬于類(lèi)酵母樣菌，有酵母相和菌絲相,酵母相為芽生孢子,，在無(wú)癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀,菌絲相為芽生孢子伸長(zhǎng)呈假菌絲，大量繁殖,，侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀,需要注意的是，
6、念珠菌中的,光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲,/,菌絲,，所以，臨床不能因?yàn)椤扮R檢念珠菌處于酵母相”就排除感染,鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義,酵母相,菌絲相,假菌絲無(wú)隔、無(wú)分支,念珠菌多為假菌絲,多次送檢陽(yáng)性：可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù),2010,中國(guó)念珠菌病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí),合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本,2,次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽(yáng)性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，且,2,次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù),痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查,(,細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng),),是,IFI,診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一,另外，多次送檢藥敏試驗(yàn)也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助,“,支氣管,肺泡
7、灌洗液,(BALF),檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性,”,一定是念珠菌感染么？,很有可能,合格的,BALF,含非病原性菌很少,BALF,可能會(huì)受到上呼吸道分泌物的污染,采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染,標(biāo)本不合格,(,即污染,),臨床上，嚴(yán)格無(wú)菌操作可很大程度上避免這種污染,感染,BALF,能獲取肺泡表面襯液,一份合格的,BALF,含非病原性菌很少,BAL,檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位,常見(jiàn)的兩種情況,肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起,混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染,支氣管肺泡灌洗較常用于,ICU,病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患
8、者、,機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者,BALF,檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號(hào),由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，確診較困難，因此，對(duì)于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能,長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者,;,接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時(shí),;,原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無(wú)效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者,;,胸片、,CT,檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者,如果此時(shí),BALF,檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行治療,BAL,臨床應(yīng)用的局限,BAL,的禁忌證如下
9、：嚴(yán)重的心、肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死患者；新近發(fā)生大咳血者；活動(dòng)性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等,操作復(fù)雜：要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散,ICU,念珠菌定植患者進(jìn)展侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者,S.S.Magill et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55(2006)293 301,進(jìn)展為,IC,的百分比,P=0.02,P=0.04,P=0.01,念珠菌定植可進(jìn)展為侵襲性念珠菌病,侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療,“EPCAN”研究：念珠菌指數(shù)（Candida score）,IC
10、U病人，入住時(shí)間7d：侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項(xiàng)危險(xiǎn)系數(shù)1分）、嚴(yán)重膿毒血癥（危險(xiǎn)系數(shù)2分）；將每例患者的所有危險(xiǎn)系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù)。,當(dāng)念珠菌指數(shù),2.5,時(shí)，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%。,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,念珠菌積分,（Candida score）,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因子,O.R.,C.I.95%,SCORE,多部位念珠菌定植,3.04,1.456.3
11、9,1,ICU入住前手術(shù)史,2.71,1.455.06,1,TPN,2.48,1.165.31,1,嚴(yán)重的膿毒血癥,7.68,4.1414.22,2,積分,2.5,的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益,ICU,病人的寄植狀況,ICU病人寄植的發(fā)生率很高（50%to 70%or more），而感染率相對(duì)較低，所以寄植的預(yù)計(jì)價(jià)值有限,然而，但當(dāng)寄植伴有不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞減少、和低血壓時(shí),可能提示存在侵襲性念珠菌病,Ostrosky-Zeichner L.Crit Care Med.2006;34:857-863,Eggimann P.Lancet Infect Dis.2003;3:685-7
12、02,如何理解痰培養(yǎng)的價(jià)值？,痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的價(jià)值有限,痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床,高危因素,：,定植指數(shù),血清標(biāo)志物,：,G試驗(yàn),痰涂片鏡檢,：,有無(wú)出芽、菌絲,痰培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床意義？綜合評(píng)估,如果患者存在明顯的高危因素，有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋?zhuān)逭婢腥緲?biāo)志物（如G試驗(yàn)）陽(yáng)性，此時(shí)痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復(fù)培養(yǎng)陽(yáng)性，可以作為針對(duì)念珠菌診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，特別是除肺外還有其他部位也分離到念珠菌時(shí)。,懷疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道標(biāo)本檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)分離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合
13、并念珠菌血癥的診斷。,內(nèi)容提要,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？,如何看待泌尿道檢出的念珠菌？,如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？,“,尿液檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性,”,一定是念珠菌定植么？,不一定,尿液檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性與念珠菌菌尿癥,尿培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性,檢驗(yàn)學(xué),污染,定植,尿路感染,念珠菌血癥早期癥候,念珠菌菌尿癥,臨床,有無(wú)尿管,有無(wú)感染征象,是否高?；颊?有無(wú)泌尿系粘膜功能破壞,關(guān)鍵問(wèn)題：持續(xù)培養(yǎng)是否陽(yáng)性？,其它部位培養(yǎng)是否陽(yáng)性？,關(guān)鍵問(wèn)題：是不是需要預(yù)防治療？,哪些患者需要治療？,怎么樣才算是一份合格的尿液標(biāo)本？,清潔中段尿,盡量取晨起第一次尿液,棄去開(kāi)始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部
14、位病原菌的中段尿,導(dǎo)尿管尿液,集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；,導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒(méi)有尿道菌群污染。,留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過(guò)專(zhuān)門(mén)的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開(kāi)后收集尿液,尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢,多次收集或,24,小時(shí)尿不能用作培養(yǎng),室溫都有利于病原菌和污染菌會(huì)生長(zhǎng)繁殖，因此若,30min,內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也要盡可能及時(shí)送檢，不宜超過(guò),8h,一部分患者可能是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,7.0,10.0,12.5,7.8,4.7,10.4,6.3,8.7,0,10,20,所有,ICUs,跨科室,400,床位,跨科室,400,床位,內(nèi)科,外科,神經(jīng)外科,神經(jīng)科,心血管外
15、科,Christine Geffers,et al.Dtsch Arztebl Int 2011;108(6):8793,流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)自于,KISS(,德國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng),),586,個(gè),ICUs,中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,白念珠菌繼大腸桿菌，腸球菌和綠膿桿菌排第四位,白念珠菌,ICUs,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率為,8.7%,內(nèi)科,ICU,最高,12.5%,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,%,“,尿液檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性,”,對(duì)于哪些患者有意義？,直接鏡檢念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)的提示,尿念珠菌定量：,一種觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)念珠菌菌尿菌落計(jì)數(shù),1 X 10,4,CFU/mL,時(shí)，在嚴(yán)重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病,(IC),
16、通過(guò)念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染：,有學(xué)者通過(guò)假菌絲生長(zhǎng)或抗體包裹來(lái)判斷感染與定植，該方法的不足是,光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長(zhǎng)假菌絲也會(huì)受,pH,值、營(yíng)養(yǎng)因素的影響,而抗體包裹不具有特異性,決不能忽視直接鏡檢的意義,有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥,無(wú)癥狀念珠菌尿：多為良性,無(wú)危險(xiǎn)因素的病人,有危險(xiǎn)因素的門(mén)診病人,有危險(xiǎn)因素的住院病人,有癥狀念珠菌尿：,尿道炎,前列腺炎,膀胱炎,輸尿管真菌球,原發(fā)性腎念珠菌病,血源播散性念珠菌病,(,累及腎,),危險(xiǎn)因素,糖尿病,腎移植,高齡,留置導(dǎo)尿管,女性,伴細(xì)菌尿,延長(zhǎng)住院期,泌尿道先天畸形,入住,ICU,泌尿道結(jié)構(gòu)異常,使用廣譜抗生素,尿停滯,膀胱功能障礙,腎結(jié)石,Fisher JF,et al.Clin Infect Dis.2011 May;52 Suppl 6:S457-66.,28,需,警惕,尿路念珠菌播散至血的可能,一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān),OR 9.79,因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地,需,警惕,念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此,
念珠菌定植與感染的關(guān)系課件
