呼吸機的臨床應(yīng)用

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2、的臨床應(yīng)用呼吸機的臨床應(yīng)用一、使用呼吸機的目的、適應(yīng)征及相對禁  忌征 ?（一）機械通氣的目的及作用：,,,1,、維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。,,,2,、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。,,,3,、降低呼吸肌做功。,,,4,、糾正病理性呼吸動作。,,,5,、通過呼吸機特定的裝置進行肺內(nèi)霧化治療。,,,6,、其它。,一、使用呼吸機的目的、適應(yīng)征及相對禁  忌征,,,（一）機械通氣的目的及作用：,,,1,、維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。,,,2,、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。,,,3,、降低呼吸肌做功。,,,4,、糾正病理性呼吸動作。

3、,,,5,、通過呼吸機特定的裝置進行肺內(nèi)霧化治療。,,,6,、其它。,（二）呼吸機使用的適應(yīng)征：,,,1,、自主呼吸頻率大于正常,3,倍或小于,1/3,者（正常成人,16-24,次,/,分）；,,,2,、自主潮氣量小于正常,1/3,者（正常成人為,8-12ml/kg,）；,,,3,、生理無效腔,/,潮氣量大于,60%,者；,,,4,、肺活量小于,10-15ml/kg,者；,,,5,、,PaCO,2,大于,50mmHg (COPD,除外,),且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者；,,,6,、,PaO,2,小于正常,1/3,者,(,正常為,95-100mmHg,,或,=100-,年齡,×,0.04)

4、,。,,（三）引起的呼吸衰竭呼吸機治療的常見病因：,,,1,、上呼吸道梗阻,,,2,、吸入氧濃度不足而致的低氧血癥,,,3,、,ARDS,、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、哮喘等,,,4,、中樞性呼吸衰竭,,,5,、,COPD,,6,、神經(jīng)肌肉疾病,（四）機械通氣的相對禁忌征：,,,1,、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。,,,2,、伴有肺大泡的呼吸衰竭。,,,3,、未經(jīng)引流的氣胸。,,,4,、低血容量休克。,,,5,、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。,,二 、呼吸機的分類,,（一）按作用部位分：直接氣道加壓；體外式,,（二）按驅(qū)動的方式分類：氣動、電動,,（三）按吸、呼氣切換方式分類：定壓、定容,

5、,（四）按通氣頻率分類：常頻、高頻,,（五）按復(fù)雜程度分類：簡易、多功能、麻醉,,（六）按應(yīng)用的對象分類：成人、小兒,,,,,使用手動觸發(fā)，,,以氧氣為動力的,,簡易呼吸機,,,使用電腦控制的,,常規(guī)呼吸機或高,,頻噴射呼吸機,三、常用呼吸機通氣模式及功能,,（一）間歇正壓通氣（,IPPV,）,P,,,（二）同步間歇指令通氣（,SIMV,）,,,觸發(fā)窗,,（三）持續(xù)氣道正壓通氣（,CPAP,）,,,（四）呼氣末氣道正壓（,PEEP,）,,,,（五）壓力支持通氣（,PSV,）,,,（六）分鐘指令性通氣（,MMV,）,,（七）壓力控制通氣,,,（八）吸氣平臺 （,INSPIRATORY PAUS

6、E,）,,（九）嘆息（,SIGH,）,,（十）高頻通氣（,HFV,）,,四、呼吸機與病人的連接,,（一）呼吸機與病人的連接方式：,,,1,、接口和鼻夾,,,2,、緊閉面罩,,,3,、喉罩,,,4,、經(jīng)口氣管插管,,,5,、經(jīng)鼻腔氣管插管,,,6,、氣管切開插管,,1,、接口和鼻夾,,適應(yīng)征：,,神志清楚，能合作，短時間用呼吸機者。,,優(yōu)點：,,體積小、機械死腔小、容易固定、使用方便。,,缺點：,,氣流從口腔通過，有刺激作用。,,舌后墜或舌大時通氣阻力增加。,,口腔護理、吸痰不便。,,可能造成胃腸脹氣。,2,、緊閉面罩,,適應(yīng)征：,,神志清楚、合作、短時間使用呼吸機者。,,優(yōu)點：,,使用方便。,

7、,缺點：,,容易漏氣。,,增加一定的機械死腔量。,,舌后墜時可造成通氣量不足。,,有可能造成胃腸脹氣。,,對面部有壓迫作用，病人自覺不適。,,不易口腔護理和吸痰。,,,,,,,3,、喉罩,適應(yīng)征：,,安靜、合作、短時間使用的承認呼吸機治療。,,優(yōu)點：,,使用方便，可避免胃腸脹氣，利于吸痰。,,缺點：,,對咽喉部有刺激作用，需要適當?shù)难屎肀砻媛樽怼?,容易脫出。,4,、經(jīng)口氣管插管,適應(yīng)征：,,因嚴重低氧血癥，或其他原因需要較長時間機械通氣，而又不考慮進行氣管切開者。,,不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，隨時有誤吸危險者。,,下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。,,存在著上呼吸道

8、損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等影響正常通氣者。,,病人自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械呼吸和治療者。,4,、經(jīng)口氣管插管,優(yōu)點：,,插管容易，適合于急救場合。,,減少死腔量。,,管腔相對大，吸痰容易，氣道阻力較小。,,氣道密封較好，呼吸機治療效果好,。,4,、經(jīng)口氣管插管,缺點：,,下頜活動及口腔分泌物易造成導(dǎo)管移位、脫出。,,清醒病人不易長時間耐受，一般可留置,3~7,天。,,口腔護理不方便。,,可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷。,,長時間插管發(fā)生喉、會厭損傷者較多。,,氣管插管操作期間發(fā)生心血管副反應(yīng)，如血壓升高、心率增快、一過性房、室早搏等，插管前給予,0.5~1mg/kg,利多卡因或,2~

9、4ug/kg,芬太尼可預(yù)防，但應(yīng)注意呼吸抑制。,5,、經(jīng)鼻腔氣管插管,適應(yīng)征：,,除緊急搶救經(jīng)口插管外，余同經(jīng)口氣管插管。,,優(yōu)點：,,易耐受，留置時間長，,7~14,天，最多可達,2,個月。,,易于固定，不易脫出。,,便于口腔護理。,,發(fā)生咽喉損傷的可能性比經(jīng)口插管少。,5,、經(jīng)鼻腔氣管插管,缺點：,,管腔較小，不易吸痰，氣道阻力較大。,,不易迅速插入，不適于急救場合。,,易發(fā)生鼻出血、鼻骨折。已有鼻出血和鼻骨折者不宜選用。,,可有鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。,,插管操作時也發(fā)生氣管插管心血管副反應(yīng)：血壓升高，心率增快，甚至一過性心率不齊（房、室早搏）。插管前靜注,0.5~1mg/kg,利多卡因

10、有一定的預(yù)防作用。為防止呼吸抑制一般不用芬太尼。,6,、氣管切開插管,適應(yīng)征：,,需要長時間使用呼吸機者。,,已行氣管插管，但仍不能順利排出支氣管內(nèi)分泌物者。,,因上呼吸道阻塞、狹窄、頭面部外傷等，無法進行經(jīng)口、鼻氣管插管者。,,已行氣管插管一段時間，病人自覺難受或需進口進食，并且仍需呼吸機治療者。,6,、氣管切開插管,優(yōu)點：,,明顯減少無效腔，因而減少呼吸功能的消耗。,,氣切導(dǎo)管短、口腔大，氣流阻力小。,,便于吸除氣管、支氣管內(nèi)分泌物。,,患者可吞咽口咽部分泌物，并可飲水、進食，便于營養(yǎng)、水分的補充。,,缺點：,,創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。,,需要特殊護理，經(jīng)常更換敷料。,,操作復(fù)雜，

11、不適用于緊急搶救。,,痊愈后頸部留有瘢痕，可能造成氣管狹窄。,,,（二）連接方式的選擇,,,1,、病情的緩急程度,,,2,、機械通氣的時間,,,3,、是否需要反復(fù)使用呼吸機,,,4,、氣道分泌物的多少,,,5,、意識狀態(tài),,,6,、氣道梗阻情況,五、使用呼吸機的基本步驟,1,、確定是否有機械通氣的指征。,,,2,、判斷是否有機械通氣的相對禁忌征，進行必要的處理。,,,3,、確定控制呼吸或輔助呼吸。,,,4,、確定機械通氣方式。,,,5,、確定機械通氣的分鐘通氣量（,MV,）。,,,6,、確定補充機械通氣,MV,所需的頻率（,f,）、潮氣量（,TV,）和吸氣時間（,IT,）。,,,7,、確定,F

12、,i,O,2,。,,8,、確定,PEEP,。,,9,、確定報警限和氣道壓安全閥。,,10,、調(diào)節(jié)濕化、濕化器。,,11,、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。,成人呼吸功能不全通氣方式的選擇,呼吸功能不全,,有機械通氣指征,,呼吸完全停止 自主呼吸存在，但,MV,不足,,控制呼吸 機械輔助呼吸,,,IPPV,,RR>30 20~30 10~20 <10,,,HFJV,,肌松劑,TV<100ml <200ml

13、 <300ml <300ml,,,,PRVC,,,,鎮(zhèn)靜劑,SIMV+PSV SIMV MMV,,,呼吸抑制劑,PSV SIPPV,,,SIMV MMV CPAP,,SIMV+PSV VCV,六、機械通氣期間的監(jiān)測,1,、基本監(jiān)測項目,,,2,、呼吸生理指標,,,3,、血氣分析指標,,,4,、循環(huán)功能指標,,,5,、實驗室指標,,,6,、效果觀察,,機械通氣效果的觀察項目,,通氣良好,通氣不足,神志,穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn),逐漸惡化,末梢循環(huán),甲床紅

14、潤，循環(huán)良好,有紫紺現(xiàn)象，或面部過度潮紅,血壓、脈搏,穩(wěn)定,波動明顯,胸廓起伏,平穩(wěn)起伏,不明顯或呼吸困難,血氣分析,正常,P,a,CO,2,↑,、,P,a,O,2,↓,、,pH↓,TV,和,MV,正常,降低,人機協(xié)調(diào),協(xié)調(diào),不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗,七、常見問題及處理,（一）機械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào),,,1,、表現(xiàn)：人機對抗,,,3,、常見原因：不合作、病情變化、并發(fā)癥出現(xiàn)（氣胸、肺栓塞、循環(huán)障礙）等,,,4,、處理,,（二）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥,,,1,、插管初期并發(fā)癥,,（,1,）損傷,,（,2,）循環(huán)系統(tǒng)紊亂,,,2,、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥,,（,1,）導(dǎo)管阻塞,,（,2,）導(dǎo)管誤

15、入一側(cè)總支氣管,,（,3,）導(dǎo)管脫出,,（,4,）嗆咳,,（,5,）氣管粘膜潰瘍,,（,6,）皮下、縱隔氣腫：多見氣管切開患者,（三）機械呼吸直接引起的并發(fā)癥,,,1,、通氣不足,,,2,、通氣過度或呼吸性堿中毒,,,3,、氣壓傷,,,4,、低血壓、休克、心輸出量減少,,,5,、心律不齊,,,6,、胃腸充氣膨脹,,,7,、肺不張,,,8,、深部靜脈血栓形成,,,9,、上消化道出血,,,10,、水潴留,（四）肺部感染及其防治措施,,,1,、嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。,,,2,、呼吸機管道要消毒。,,,3,、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌。,,,4,、濕化器和霧化器中

16、應(yīng)使用無菌蒸餾水或生理鹽水。,,,5,、在呼吸機應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。,,,6,、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素,B,。,,7,、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。,,,8,、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。,,,9,、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。,,,10,、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。,,,11,、及時治療氣道閉陷、肺不張。,,（五）呼吸機常見報警原因及處理,報警項目,常見原因,處理方法,氣道壓下限,通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足,迅速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管,氣道壓上限,呼吸道分泌物增加

17、；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機對抗；嘆息通氣時,無菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報警上限；藥物對癥處理,氣源報警,壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）,對因處理,電源報警,外接電源故障或蓄電池電不足,對因處理,報警項目,常見原因,處理方法,TV,或,MV,低限,氣道漏氣；機械輔助通氣不足；自主呼吸減弱,對因處理；增加機械通氣量；增加機械通氣量或興奮呼吸,TV,或,MV,高限,自主呼吸增強；報警限調(diào)節(jié)不適當,適當降低機械通氣量；調(diào)整報警限,氣道溫度過高,濕化器內(nèi)液體過少；體溫過高,加適當蒸餾水；對癥對因治療,吸入氧濃度過高或過低,氣源故障（壓縮泵或氧氣 ）；調(diào)節(jié),F

18、iO2,不當,對因處理,呼吸暫停,自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當,對因處理,八、關(guān)于撤機,(,一,),撤離呼吸機的指征,,,1,、病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本去除。,,,2,、呼吸功能明顯改善,,,3,、血氣分析穩(wěn)定、血紅蛋白維持,10g/dl,以上。,,,4,、水、電解質(zhì)及酸堿失衡得到糾正。,,,5,、肝、腎功能正常。,,,6,、病人在脫機過程中能夠配合,（二）呼吸機撤離的方法,,,1,、直接撤離,,,2,、分次或間斷撤離,,（,1,）準備,,（,2,）改變通氣模式,,（,3,）間斷脫機,,（,4,）拔除人工氣道,,（,5,）嚴密觀察病情,,（三）脫機失敗的原因,

19、,,1,、原發(fā)病因未解除,,,2,、呼吸肌長期廢用 ，未得到充分的營養(yǎng)和鍛煉。,,,3,、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑期間。,,,4,、病情不穩(wěn)定，或原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸障礙。,,,5,、氣道分泌物多、肺部感染未控制。,,,6,、病人在心理上產(chǎn)生依賴。,,,7,、不具備撤機條件。,,八、呼吸及治療期間的護理,呼吸機治療期間護理的主要任務(wù)是：,,（一）病人情況的認真觀察和詳細記錄。,,（二）多而繁重的一般護理和治療的實施。,,（三）氣管插管或切開的特殊護理。,,（四）呼吸機通氣效果的觀察和緊急情況的診斷處理。,,（五）病人的心理護理和教育。,（一）、病人臨床情況的全面觀察,,１、神經(jīng)及精神癥狀和體征,,２、皮

20、膚變化,,３、呼吸觀察,,４、循環(huán)變化,,５、體溫,,６、腎功能的觀察,（二）一般護理,,,1,、幫助病人翻身，拍背、胸　防止褥瘡，有利于痰液引流。,,,2,、褥瘡的防治,,,3,、眼睛的護理,,,4,、口腔護理,,,5,、尿路感染的預(yù)防,,,6,、胃管的留置和胃腸的營養(yǎng)供給,,,7,、其他,（三）氣管插管的護理,,（四）氣管切開的護理,,（五）呼吸道分泌物的清除,,１、意義,,２、吸痰管的選用,,３、吸痰方法,,（六）心理護理教育,,九、成人呼吸窘迫綜合癥機械通氣治療,（一）機械通氣的目的,,（二）適應(yīng)癥,,（三）人工氣道的選擇,,（四）呼吸機參數(shù)的設(shè)置,,,1,、通氣量,,,2,、吸,/,

21、呼比,,,3,、,PEEP,4,、通氣模式,,（１） 壓力控制通氣,(PCV),,,（２） 容量控制通氣,(VCV),,,（３） 補充自主呼吸用力的通氣新模式,,（五）呼吸機的協(xié)調(diào),,十、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期的呼吸機 治療,一、機械通氣的作用,,二、使用機械通氣的指征,,三、人工氣道的建立,,四、呼吸機參數(shù)的設(shè)定,,,1,、通氣模式,2,、通氣量,3,、吸,/,呼比,,,4,、吸入氧濃度（,FiO2,）,5,、,PEEP,五、撤機問題,,特別注意以下幾個方面：,,,1,、撤機前患者的,PaCO2,和,PaO2,均應(yīng)保持在急性發(fā)作前的水平。,,,2,、撤機前糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，

22、尤其是低鉀、低氯及代謝性堿中毒。,,,3,、保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。,,,4,、解決營養(yǎng)供給的問題，保障呼吸肌營養(yǎng)狀態(tài)的改善。,,,5,、對撤機較困難的患者，酌情使用呼吸興奮劑。,,十一、機械通氣治療在哮喘重危發(fā)作時的  應(yīng)用,一、機械通氣的指征,,具有下列情況之一者可考慮機械通氣治療：,,,1,、嚴重的呼吸肌疲勞和全身衰竭。,,,2,、嚴重的低氧血癥、代謝性酸中毒、,PaCO2>45mmHg,。,,,3,、逐漸出現(xiàn)的意識障礙和昏迷。,,,4,、經(jīng)各種治療，病情仍繼續(xù)惡化。,,二、具體應(yīng)注意的問題,,,1,、多數(shù)患者可短期內(nèi)緩解，故一般選用氣管插管。,,,2,、使用手控簡易呼吸器過渡，

23、或使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，使自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)。,,,3,、對于實行機械通氣的哮喘患者，根據(jù)患者的神志和呼吸情況，既可選用控制通氣模式,(,如,ACMV,，,PCV,，,BIPAP,等,),，亦可選用輔助通氣模式,(SIMV,，,PSV,等,),。,,4,、 監(jiān)測患者的內(nèi)源性,PEEP(PEEPi),，合理應(yīng)用,PEEP,。,,,5,、監(jiān)測患者的氣道峰壓和平臺壓 ，設(shè)法維持吸氣平臺壓小于,35cmH2O,。,,,6,、機械通氣開始時，應(yīng)予病人一段短時間的純氧，待渡過危相和患者安定以后，可將氧濃度調(diào)低（,50%,以下）；維持氧分壓在,60mmHg,以上。,,,7,、密切觀察機械通氣可能引起的并發(fā)癥如：低血壓、氣壓傷等。,,,8,、對患者應(yīng)進行心電監(jiān)測， 及時發(fā)現(xiàn)嚴重心率失常和心肌缺血。,,,9,、對氣道分泌物潴留并黏液栓形成者，應(yīng)及時處理。,,,10,、癥狀緩解后根據(jù)病情及時撤機。,,,,謝謝大家！,Thank You,攜手共進，齊創(chuàng)精品工程,