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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,冠心病治療的新進(jìn)展,,1、,冠心病分類,7、,抗血小板,,2、,ACS冠造特征,8、,調(diào)脂治療,,3、,冠心病處理原則,9、,β-受體阻滯劑,,4、,STEAMI溶栓與PCI,10,、,硝酸脂類,,5、,NSTEAMI介入時機(jī),11、,中藥,,6、,冠心病藥物種類,12、,血糖異常治療,一、冠心病新分類,,,,,,,,,,,,第一類型：,,急性冠脈綜合征（ACS）,,,,,,ST段抬高急性
2、心梗,,非ST段抬高急性心梗,,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,,初發(fā)型心絞痛,,惡化型心絞痛,,靜息心絞痛,,,,,,,,第二類型：,,,慢性穩(wěn)定型冠心病CAD,,（慢,性,冠脈缺血綜合征）,,,無癥狀型冠心病（隱匿型）,,穩(wěn)定型 心絞痛,,缺血型心肌病,,心臟增大,,心力衰竭,,心律失常,,,,,冠狀動脈病理改變與分型,CAD,冠脈粥樣硬化,穩(wěn)定型斑塊,1/3可出現(xiàn)易損斑塊,1/3可發(fā)展為ACS,,ACS,冠脈粥樣硬化,不穩(wěn)定型斑塊,繼發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成,白血栓 紅血栓,,,非完全閉塞 幾乎完全/完全閉塞 完全
3、閉塞,UA NSTEAMI STEAMI,,,,,,,,UA,NSTEMI,STEMI,斑塊崩解、破裂及侵蝕,血栓形成,,急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ),:,,血栓形成,,,,,,,,,二、ACS冠脈造影的特征,,STEAMI心電圖,,T波高尖：缺血心肌傳導(dǎo)延遲，心梗早期征象,,>2個相鄰導(dǎo)聯(lián),,ST段抬高：心肌缺血損傷,,新出現(xiàn)>2個相鄰導(dǎo)聯(lián),,ST段抬高：V1-3>0.2mv；其他導(dǎo)聯(lián)>0.1mv,,病理性Q波：心肌缺血壞死,,Q波：V,1-3,≥30ms,,Q波：II、III、avF、avLV,4-6,深>1mm,,≥2個導(dǎo)聯(lián),STEAM
4、I：前降支中段100%閉塞,,,STEAMI：前降支近段完全閉塞,,ATEAMI：右冠脈中段100%閉塞,,STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞,,,,,,NS,TEAMI,臨床特征,,,心絞痛>20分鐘,,休息/硝酸脂藥不能緩解,,ST段壓低/或T波倒置,,>2個相鄰導(dǎo)聯(lián),,ST段壓低,≥0.1mv,,T波對稱倒置≥0.1mv,,多不出現(xiàn)Q波,,TnT>3倍最高值,,,,NSTEAMI：前降支近段95%狹窄,,NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄,,,,,UA臨床特征,,,初發(fā)型、惡化型 、靜息心絞痛,,心絞痛<20分鐘,,靜息心絞痛與急性心梗癥狀相似,,冠脈固定狹窄>50-7
5、0%,,TnT<3倍正常高值,,,,,,UA心電圖,,,不發(fā)作/休息：多正常,,若合并高血壓、陳舊心梗可異常,,心絞痛發(fā)作：心電圖,,多ST段水平下移；極少ST段抬高（冠脈痙攣）,,少數(shù)直立型T波，出現(xiàn)T波倒置,,若ST段下移+T波倒置為重度缺血,,心絞痛終止后：,,30分-12小時內(nèi)心電圖恢復(fù),,>12小時未恢復(fù)，應(yīng)考慮非Q波心梗,UA：前降支中段第一對角支95%狹窄,,,,三、冠心病各類型處理原則,處理,STEAMI,NSTEAMI,UA,CAD,溶栓,溶栓,否,否,否,PCI,直接PCI,高危早期PCI,,中低危延遲,擇期,選擇性PCI/CABG,低分子肝素,給,給,給,否,抗血小板,三
6、聯(lián)/二聯(lián),二聯(lián),二聯(lián),阿斯匹林,他汀類藥,強(qiáng)化降脂,強(qiáng)化降脂,強(qiáng)化降脂,全面調(diào)脂,β-受體阻滯劑,靜注+口服,靜注+口服,口服,口服,,四、STEAMI溶栓與PCI治療,（一）STEAMI溶栓治療,,<3小時；最佳時間窗,,<12小時；,,ST抬高（,胸導(dǎo)>0.2mv；肢導(dǎo)>0.1mv）,；新LBBB,,12-24小時：,,持續(xù)缺血癥狀,,ST段仍然顯著抬高,,合并心源性休克：無條件PCI/CABG,,右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓,,,(二)STEAMI PCI治療,,,<12小時：直接PCI,,12-24小時：有下列之一，直接PCI,,持續(xù)缺血表現(xiàn)、血流動力學(xué)不穩(wěn),,>12小時
7、：下列情況，非直接PCI,,無缺血癥狀、心流動務(wù)變穩(wěn)定,,心源性休克：,,75歲考慮）,,轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI,,溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運(yùn)+PCI<90分鐘,,轉(zhuǎn)運(yùn)3小時>75g血流動力學(xué)不穩(wěn),,（三）STEAMI溶栓與PCI選擇,,,有PCI條件醫(yī)院,,無PCI條件醫(yī)院,,≤3小時,,直接PCI,,轉(zhuǎn)運(yùn)>1小時：溶栓,,≤12小時,,直接PCI,轉(zhuǎn)運(yùn),≤1小時：,,高危/>65歲：轉(zhuǎn)直接PCI,,轉(zhuǎn)運(yùn)>1小時：,,非高危/非高齡：溶栓,,>12小時,,血流動力學(xué)不穩(wěn)：直接PCI,,血流動力穩(wěn)：擇期一周PCI,,（四）STEAMI溶栓后PCI,溶栓后（立即PCI稱易化PCI、易出血）,,<2小時<65歲前壁
8、心梗 ：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,,高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,,半量溶栓藥后,,高危、出血風(fēng)險小、不能及時轉(zhuǎn)運(yùn)：易化PCI,,高危、<12小時：轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,,溶栓成功：,,高危：3-24小時冠造PCI,,低危：擇期一周左右冠造PCI,,溶栓失敗,,溶栓90分鐘非成功：補(bǔ)救PCI,,五、NSTEAMI介入治療時機(jī),,,（一）2007年中華心血管病分會,,UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI,,1、,強(qiáng)化治療：靜息/低活動量呈心絞痛；,,2、,cTn明顯升高；,,3、,新ST段下移；,,4、,伴與缺血相關(guān)的心力衰竭；,,5、,血液動力學(xué)不穩(wěn)定。,（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,,,,NSTEAMI
9、,,,<24小時：早期介入治療,,>36小時：延遲介入治療,,高危（,CRACE積分>140,）早期介入優(yōu)于延遲,,中低危早期介入治療無獲益,,（三）2009年中華心血管病分會,1、,極高危：行緊急PCI,,,2、,中/高危：早期（<72小時）PCI,,,3、,低危：非常規(guī)PCI,（四）近年NSTEAMI介入策略,1、,早期介入優(yōu)于保守；高危獲益更大,,2、,極高危：急診（,<2小時,）CAG/PCI,,3、,高危：早期（,<24小時,）CAG，選擇血運(yùn)重建,,4、,低危：延遲（,<72小時,）CAG，再選擇血運(yùn)重建,,5、,最佳個體化治療方案：,,疾病風(fēng)險、病情進(jìn)展,,入院時間、家屬意愿,,
10、技術(shù)條件等。,六、冠心病藥物種類,,,,1、,抗血小板聚集藥物,6、,,抗凝劑,,,,2、,調(diào)脂治療,,7、,鈣拮抗劑,,,,3、,β-受體阻滯劑,8、,控制血糖,,,4、,抗心絞痛藥物,,9、,中藥,,,5、,ACEI/ARB,10、,溶栓藥物,,,,七、抗血小板藥物,,腸溶阿斯匹林,,50mg有抑制血小板聚集作用,,最佳治療劑量：75-150mg/d,,ACS治療量：首次負(fù)荷量150-300mg,,二級預(yù)防：100-150mg/d,,一級預(yù)防：75-100mg/d,,亞健康預(yù)防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５歲）,,,,氯吡格雷,,,STEAMI：（>75歲可不給首次負(fù)荷量）,,溶栓/非溶
11、栓：首次負(fù)荷量300mg,,直接PCI：首次負(fù)荷量300-600mg,,維持量：75mg/d 30天至一年,,NSTEACS：,,首次負(fù)荷量 300mg,,維持量：75mg/d 12個月,,UN：治療/維持量75mg/d 30天,,,,,西洛他唑,,,抑制血小板聚集,,擴(kuò)張動脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,,預(yù)防,PCI,術(shù)后再狹窄,,降低TG,,ACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿,,維持量：100mg/d,,,,,替羅非斑（欣維寧）,,,GP,Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,,STEAMI：直接PCI,,溶栓不聯(lián)合,替羅非斑,,PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓,,替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)
12、用,,,八、,冠心病的調(diào)脂治療,,,降低膽固醇,→強(qiáng)化降脂→全面適度調(diào)脂→分層調(diào)脂,,冠心病全面適度調(diào)脂,,降低,LDL-C,:首要目標(biāo),,干預(yù)高,TG,血癥,,干預(yù)低,HDL-C,血癥,,冠心病危險分層調(diào)脂治療,,ACS,強(qiáng)化他汀類降脂治療,,CAD血脂達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定斑塊,,冠心病二級和一級預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo),,亞健康人群高脂血癥：調(diào)脂正常水平,,冠心病全面適度調(diào)脂治療,,,,降低LDL-C是首要降脂目標(biāo),,冠心病目標(biāo)值：（正常值：2.0-3.6mmol/L）,,2006年LDL-C<2.6mmol/L,,2007年國內(nèi)ACS：LDL-C<2.07mmol/L,,,國外ACS：LDL-C<1.80m
13、mol/,,降低LDL-C藥物,,他汀類,,膽固醇吸收抑制劑：依折麥布,,,,,,高TG血癥的干預(yù),,高TG是冠心病的危險因素,,降TG減少冠脈事件；但遜于降TC,,目標(biāo)值：(正常值0-1.7mmol/L),,TG臨界升高（1.7-2.25,mmol/L,），LDL-C達(dá)標(biāo),,TG（2.26-5.63,mmol/L,）LDL-C達(dá)標(biāo)+貝特/煙酸,,TG極高（,>5.65,mmol/L,）首選 貝特+他汀,,藥物：貝特類：非諾貝特、本扎貝特,,煙酸衍行物：阿昔莫司,,,,,,低HDL-C血癥的干預(yù),,,HDL-C是動脈粥樣硬 化保護(hù)因素,,HDL-C降低是冠心病獨(dú)立危險因素,,HDL-C目標(biāo)>1
14、.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L）,,低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達(dá)標(biāo)(他汀),,若HDL-C仍低+貝特類,,低HDL-C+LDL-C達(dá)標(biāo)：煙酸/貝特,,藥物：煙酸及衍生物：阿昔莫司,,貝特類：非洛貝特、苯扎貝特,,他汀類：,,,,,,ACS強(qiáng)化他汀降脂方法,,,入院立即：阿托伐他汀80mg,,直接PCI/擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀40mg,,住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日,,二級預(yù)防：阿托伐他汀20mg/日,,,,慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級預(yù)防,）,,血脂：全面達(dá)標(biāo),,,LDL-C<2.6mmol/L,,HDL-C,>,1.,0,4mmol/L,,
15、TG<1.7mmol/L,,長期穩(wěn)他汀類定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念）,,穩(wěn)定斑塊體積不進(jìn)展/縮小,,減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生,,降低急性冠脈事件發(fā)生,,長期他汀治療顯著改善預(yù)后,,劑量：阿伐他汀/辛伐他汀20mg/d,,,,,冠心病一級預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo),,控制危險因素：,,吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸,,血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂,,LDL-C：<3.12mmol/L,,TG：<1.7mmol/L（150mg/dl）,,HDL-C：>1.04mmol/L(40mg/dl),,逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d,,降低冠心病發(fā)生率,,,,,,阿昔莫司（煙酸衍生物）,,,抑制脂肪組織分解，減
16、少游離脂肪酸；,,降低TG在肝中合成；,,抑制LDL-C和VLDL-C的合成；,,減少HDL-C的分解。,,適應(yīng)癥：高TG血癥（IV型）,,高TG+高TC血癥（IIｂ型）,,高TC血癥（IIa型）,,用量：0.25 2-3次/日,,,,,,依折麥布,,,膽固醇吸收抑制劑；,,阻止膽固醇進(jìn)入肝臟;,,增加膽固醇從血液中清除；,,依折麥布10mg減少54%膽固醇吸收，,,降低血膽固醇20.4%；,,依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。,,,,九、,β-受體阻滯劑應(yīng)用,,三負(fù)作用：降低心肌 耗氧量,,負(fù)性變時：減慢心率,,負(fù)性變力：降低心肌收縮力、降低血壓,,負(fù)性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo),,拮抗神經(jīng)體液
17、因子過度激活,,拮抗交感神經(jīng)（SNS）過度激活,,抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）,,抑制兒茶酚胺：（核心機(jī)制）,,保護(hù)心臟,,抗心絞痛,,治療急性心肌梗死、縮小梗死面積,,降低惡性心律失常,,,,,美拉洛爾治療急性心梗（CCSII）,,,初始量:,,靜注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分）,,（心率<60次/分，收縮壓<100min停）,,持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動力學(xué)穩(wěn)定,,口服：50mg,最大（200mg/日）,,維持量：,,100mg 2次/日,,200mg 緩釋片 1次/日,,,,,,美拉洛爾抗心絞痛,,適應(yīng)癥：,,慢性勞力型心絞痛,,惡化勞力型心絞痛,,混合型心
18、絞痛（基礎(chǔ)勞力型）,,劑量：,,初始量：100mg/日,,維持量：200-300mg/日,,,,,十、硝酸脂類藥物,,作用：,,舒張冠脈、解除痙攣、促進(jìn)側(cè)支循環(huán),,舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷,,舒張小動脈、降低血壓、降低室壁張力、減少O,2,,劑型：速效類 中效類 長效類,,防止耐藥物,,小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥,,聯(lián)合用藥：卡托普利、,β-受體阻滯劑，ARB,,,,,尼可地爾（鉀通道激活劑）,,,促K,ATP,通道開放；,,擴(kuò)張大冠脈，增加冠脈血流量；,,降低后負(fù)荷及前負(fù)荷；,,硝酸脂+尼可地爾：進(jìn)一步減少缺血發(fā)作；,,治療各種心絞痛，改善預(yù)
19、后。,,,十一、中藥對冠心病治療作用,,改善癥狀：快速緩解心絞痛、減少發(fā)作,,多效作用：,,穩(wěn)定斑塊、抑制斑塊內(nèi)炎癥,,改善血管內(nèi)皮功能，對易損血管強(qiáng)化保護(hù),,促進(jìn)心肌微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立,,協(xié)同抗血小板聚集、調(diào)脂、降血壓作用,,循環(huán)醫(yī)學(xué)研究,,活血化淤類（理血）,,芳香溫通類（護(hù)脈）,復(fù)方丹參滴丸治療目標(biāo),,,急性冠脈綜合征,,快速緩解心絞痛,,首次大劑量，維持,30,粒，每日,2,次,,穩(wěn)定型冠心病,,改善癥狀,,穩(wěn)定斑塊,,保護(hù)易損冠脈，促進(jìn)血管增生和側(cè)支循環(huán),,長期待改善劑量：每次,10,粒，每日,3,次,,一級預(yù)防,,保護(hù)易損冠脈,,協(xié)同：調(diào)脂、抗血小板聚集作用,,十二、冠心病合并糖尿病治療,,,糖尿病與冠心病是等危癥,,全球糖尿病發(fā)病率不斷增加,,高血糖顯著增加急性心血管事件,,糖尿病導(dǎo)致心腦血管病死亡率持續(xù)攀升,,心血管疾病普遍合并高血糖,,中國冠心?。?/5糖代謝異常；2/3高血糖,,糖尿病與冠心病的風(fēng)險相當(dāng)，是等危癥,,,,,冠心病控制餐后高血糖意義重大,,,血糖一天中2/3的時間處餐后狀態(tài),,餐后血糖代表一天中血糖最高水平,,餐后高血糖與冠心病關(guān)系更為密切,,干預(yù)餐后高血糖冠心病顯著收益,,冠心病OGTT減少80%糖代謝異常的漏診,,,,Thank you !,
冠心病的治療新進(jìn)展
