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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,病史,(bn sh),A1216,杜翠 女,25,歲 已婚 參保 床位醫(yī)生,:,朱麗霞?；颊哂?2012,年,02-04,日因“停經(jīng)二月余，下腹隱痛,(yntng),半月，加重半天”擬以“宮外孕，失血性休克”收治入院。急診在全麻下行左側(cè)宮角部楔形切除術,+
2、,左側(cè)輸卵管切除術，術中見積血及血塊約,4500ml,，見一死胎頭臀徑為,13cm,，臍帶與左側(cè)宮角相連。術后輸,MAP2100ml,，血漿,600ml,。術后診斷：左側(cè)宮角部妊娠（破裂型），失血性休克。,患者血型：,B,（,+,）,患者無家族史，既往體健，育有兩子。,第一頁，共三十四頁。,器械,(qxi),檢查：,B,超（,2012-02-04,，外院）：腹腔妊娠，宮腔內(nèi)未見胚胎。雙頂徑,41mm,。,實驗室檢查,：,02-04,術前,02-04,術后,02-05,血常規(guī),WBC:12.9,HGB:72,WBC:10.19,HGB:82,WBC:10.4,HGB:105,凝血,全套,PT:1
3、8.4,FIB:1.96,D-2,聚體,:55,PT:18.2,FIB:0.99,D-2,聚體,:,50,PT:12.5,FIB:1.45,D-2,聚體,:114,第二頁，共三十四頁。,1,、,02-04,入院后急診在全麻下下行左側(cè)宮角部楔形切除術,+,左側(cè)輸卵管切除術，術中見積血及血塊約,4500ml,，于手術室輸,MAP1500ml,，血漿,600ml,。,2,、回病房予一級護理，監(jiān)測,CVPQ4H,，輸,MAP600ml,常規(guī)補液，生命征平穩(wěn)，,CVP,正常。,3,、,02-05,改二級護理，生命征平穩(wěn)，肛門未排氣，自述腹脹，腹痛。留置導尿通暢。,4,、,02-05,執(zhí)行,8:00,醫(yī)囑
4、靜推葡酸鈣,10ml,，,10:50,電解質(zhì)提示血清,(xuqng),鈣,1.61mol/l(2.03-2.54),，立即靜推葡酸鈣,10ml,，,12:40,復測血清鈣,1.92mol/l,14:20,血清鈣,2.09mol/l,。,治療,(zhlio),經(jīng)過,第三頁，共三十四頁。,主要,(zhyo),護理診斷,P1,、組織灌流量改變 與大量失血有關,P2,、恐懼 與疾病突發(fā)有關,P3,、有感染的危險 與失血過多，機體抵抗力下降有關,P4,、導管效能降低 與留置導尿、,cvc,和腹腔負壓引流,(ynli),有關,P5,、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,P6,、舒適的改變：腹脹 與術后未排氣有關,P
5、7,、有全身痙攣的危險：與低鈣有關,P8,、知識缺乏 缺乏對疾病相關知識的了解,第四頁，共三十四頁。,P1,、,02-04,組織灌流改變 與大量失血有關,目標：術后,24,小時生命體征平穩(wěn),(pngwn),。,1,、術后密切觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量及,CVP,的值，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。,2,、遵醫(yī)囑予,MAP,、血漿輸入。,3,、觀察病人意識、表情以及末梢循環(huán)情況。,4,、術后注意傷口敷料有無滲血。,5,、觀察引流液的色及量，并做好記錄。術后引流液如持續(xù)為血性及量多，應考慮內(nèi)出血。,6,、注意保暖。,02-05,生命體征平穩(wěn)。,第五頁，共三十四頁。,P2,、,02-04,恐懼,與疾病突發(fā)有關,
6、目標：,24,小時內(nèi)恐懼緩解,(hun ji),1,、鼓勵病人傾述自己的恐懼，并同情與安慰病人。,2,、操作前向病人解釋操作的目的及必要性，操作時應輕柔，避免加深病人的恐懼。,3,、鼓勵病人家屬與其交談，轉(zhuǎn)移注意力，緩解恐懼。,02-05,病人情緒穩(wěn)定,第六頁，共三十四頁。,P3,、,02-04,有感染的危險 與失血過多，機體抵抗力下降有關,(yugun),目標：病人住院期間未發(fā)生感染,1,、監(jiān)測病人體溫情況，如有高溫，應及時匯報醫(yī)生。,2,、患者留置導尿管期間，應鼓勵多飲水，每日會陰護理兩次。,3,、負壓引流液應及時傾倒，并保持負壓狀態(tài)，傾倒時注意無菌操作。,4,、觀察,cvc,穿刺點有無紅
7、腫，滲血滲液，輸液時注意無菌操作。,5,、關注病人的傷口，如有滲血滲液、硬結(jié)、紅腫等，應匯報醫(yī)生及時換藥。,6,、保持會陰部清潔，勤擦洗勤更換。,02-,第七頁，共三十四頁。,P4,、,02-04,導管效能降低 與留置導尿、,cvc,和腹腔負壓引流管有關。,目標：病人住院期間管路通暢。,1,、妥善固定各管道，并保持通暢，按規(guī)定及時更換。,2,、鼓勵病人多飲水，預防,(yfng),感染，每日兩次會陰護理。,3,、各項操作注意無菌原則。,4,、負壓引流管保持負壓狀態(tài)，及時傾倒。,5,、使用,CVC,注意其刻度，是否有效在位，輸入高分子物質(zhì)后應更換肝素帽。,02-05,拔除尿管后小便自解。,第八頁，
8、共三十四頁。,P5,、,02-05,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,目標：患者住院期間有足夠的營養(yǎng)攝入,1,、術后六小時可進食流質(zhì)，排氣后可進食半流質(zhì)，病情允許情況下，可鼓勵病人進食自己,(zj),喜歡的食物。,2,、告知病人進食富含鐵質(zhì)的食物，如動物肝臟，綠色蔬菜等。,3,、遵醫(yī)囑使營養(yǎng)藥物。,第九頁，共三十四頁。,P6,、,02-05,舒適的改變：腹脹 與術后未排氣有關,目標,(mbio),：患者,2,天內(nèi)腹脹緩解,1,、鼓勵病人在術后六小時早期床上活動，勤翻身。,2,、術后六小時可進食流質(zhì)，但需避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物。,3,、遵醫(yī)囑正確補鉀，防止脹氣。,02-0,患者肛門已排氣，腹脹減輕
9、,第十頁，共三十四頁。,P7,、,02-05,有全身痙攣的危險：與低鈣有關,目標：患者血清鈣正常，未發(fā)生全身痙攣,1,、遵醫(yī)囑靜脈,(jngmi),推注葡萄胎酸鈣,2,、定時監(jiān)測血清鈣水平,3,、備開口器、壓舌板,4,、保持病房環(huán)境安靜,02-05,患者血清鈣正常,第十一頁，共三十四頁。,P8,、,02-05,知識缺乏 缺乏對疾病知識的了解,目標：病人基本掌握本病的相關知識,1,、向患者解釋發(fā)生宮角妊娠,(rnshn),的原因，鼓勵病人提出問題并回答。,2,、介紹每日使用的藥物及其必要性。,3,、告訴病人本病的預防措施，日常生活應注意個人衛(wèi)生，如發(fā)生腹腔炎癥，應及時就醫(yī)。,02-,第十二頁，共
10、三十四頁。,定義,(dngy),受精卵在,子宮體腔,以外,(ywi),著床稱異位妊娠。習稱宮外孕。,異位,(y wi),妊娠宮外孕,(,子宮以外,),第十三頁，共三十四頁。,分類,(fn li),第十四頁，共三十四頁。,第十五頁，共三十四頁。,1,、宮角妊娠,宮角妊娠為孕卵附著在輸卵管口通子宮側(cè)或輸卵管間質(zhì)部，但向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。宮角妊娠早期常發(fā)生流產(chǎn)，常于,2,3,月左右發(fā)生破裂，出血兇險、危及生命。,主要臨床表現(xiàn)有：（,1,）停經(jīng)：子宮角部較輸卵管空間大，但宮角內(nèi)膜較宮腔內(nèi)膜薄，受孕后蛻膜發(fā)育差，妊娠維持可比輸卵管長一些，但能達足月者極少數(shù)，多數(shù)在,6,12,周內(nèi)流產(chǎn)、破裂、
11、妊娠終止。（,2,）腹痛：呈持續(xù)性隱痛加劇或突發(fā)性疼痛。（,3,）陰道出血：胚胎多數(shù)向?qū)m腔內(nèi)生長，破裂流產(chǎn)出血經(jīng)宮腔向外排出，外出血量較多。,診斷標準：,1,、腹痛伴子宮不對稱增大、繼以流產(chǎn)或陰道分娩。,2,、直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大，伴有圓韌帶外側(cè)移位。,3,、胎盤滯留在子宮角部。符合,(fh),上述任何一條即可考慮子宮角妊娠。,其他,(qt),部位妊娠,第十六頁，共三十四頁。,2,、卵巢妊娠,卵巢妊娠是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育。,臨床表現(xiàn)：與輸卵管妊娠相似，主要為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。破裂后可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。因此術前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為卵巢黃體破裂。,治療方法：手術治
12、療，手術應根據(jù)病灶范圍左卵巢部分切除,(qich),，卵巢楔形切除,(qich),、卵巢切除,(qich),術或患側(cè)附件切除,(qich),術，手術可在腹腔鏡下進行。,第十七頁，共三十四頁。,3,、腹腔妊娠,腹腔妊娠（,abdominal pregnancy,）指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。,原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見。繼發(fā)性腹腔妊娠往往,(wngwng),發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠但子宮存在缺陷者，胚胎落入腹腔，部分絨毛組織仍附著于原著床部位，并繼續(xù)向外生長，附著于盆腔腹膜及鄰近臟器
13、表面。,腹腔妊娠確診后，應剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別慎重，任意剝離將引起大量出血。,第十八頁，共三十四頁。,4,、宮頸妊娠,宮頸妊娠（,cervical pregnancy,）是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者，極罕見。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)及早孕反應，由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部，故妊娠一般很少維持至,20,周。,主要癥狀為無痛性陰道流血和血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。婦科檢查,(jinch),時發(fā)現(xiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，變藍變軟，宮頸外口擴張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，宮體大小和硬度正常。,確診后可行刮宮術，為避免出血可在刮宮之前行子宮動脈栓塞術或術前肌注,MT
14、X,。,第十九頁，共三十四頁。,輸卵管妊娠,(rnshn),輸卵管妊娠，占異位妊娠,95%,左右，其中,(qzhng),以,壺腹部,最多見，約占,78%,，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見。其病因主要有,輸卵管炎癥、輸卵管手術史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常及其他。,第二十頁，共三十四頁。,、輸卵管炎癥：是異位妊娠的主要原因。包括輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎、結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎。,、輸卵管手術史,:,輸卵管絕育史及手術史,發(fā)生率為,10%-20%,。,3,、輸卵管發(fā)育不良或功能異常,(ychng),。,4,、其他：如輔助生殖技術、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失??；內(nèi)分泌失調(diào)、盆腔腫瘤的壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥 等。
15、,第二十一頁，共三十四頁。,病理變化,輸卵管妊娠的特點,:,輸卵管管腔狹小,管壁薄且缺乏粘,膜下組織,其肌層遠不如子宮肌層壁厚與堅韌,(jinrn),妊娠時,不能形成完好的蛻膜,不利于胚胎的生長發(fā)育,。,最終可導致四個結(jié)局：輸卵管妊娠破裂、輸卵,妊娠流產(chǎn)、繼發(fā)腹腔妊娠及陳舊性宮外孕。,第二十二頁，共三十四頁。,（,1,）輸卵管妊娠,(rnshn),流產(chǎn)：多見于妊娠,(rnshn),周壺腹部妊娠,(rnshn),。,第二十三頁，共三十四頁。,（）輸卵管妊娠破裂,(pli),：多見于妊娠周輸卵管峽部妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂,(pli),常發(fā)生于孕周。,第二十四頁，共三十四頁。,（三）、繼發(fā)性腹腔
16、妊娠：大多數(shù)排出胚胎死亡，少數(shù)存活胚胎重新,(chngxn),種植而生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔內(nèi)妊娠。,（四）、陳舊性宮外孕：長期反復內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不 消散,血腫機化變硬并與周圍組織粘連。,第二十五頁，共三十四頁。,臨床表現(xiàn),輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。,（,1,）、停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有,6-8,周停經(jīng)史。,（,2,）、腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。常表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹痛撕裂樣疼痛，常伴有惡心,(xn),、嘔吐。當血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感。,（,3,）、陰道流血：可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。,（,4,）、暈厥與休克：出血量越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。,（,5,）、腹部包塊。,第二十六頁，共三十四頁。,診斷,(zhndun),1,、血,-hCG,測定：血,-hCG,測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。,2,、超聲診斷。,3,、陰道后穹窿穿刺 是一種簡單可靠的診斷方法，適
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