消化道出血人衛(wèi)版bytjw

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,*,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,消化道出血人衛(wèi)版bytjw,,（一）上消化道出血,常見病因,,,,消化性潰瘍,,食管胃底靜脈曲張破裂,,急性出血糜爛性胃炎,,胃癌,,,胃潰瘍并活動性出血,十二指腸潰瘍并活動性出血,食道胃底靜脈曲張,急性出血性胃炎,,胃 癌并活動性出血,,,其他病因,,1.,食管疾?。?/p>

2、食管賁門黏膜撕裂征（,Mallory-Weiss,綜合征）、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管；,,2.,胃十二指腸疾病：息肉、恒徑動脈破裂、門脈高壓性胃病、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤、異物,,賁門黏膜撕裂癥并出血,,3.,膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道回蟲病、膽囊或膽管癌、膽道術(shù)后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；,,,4.,胰腺疾病累積十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫,（二）中消化道出血,腸血管畸形,,克羅恩病,,鉤蟲感染,,腫瘤,,缺血性腸病,,腸系膜動脈栓賽,,腸套疊,,放射性腸炎,,（三）下消化道出血,痔、肛裂,,腸息肉,,結(jié)腸癌,,靜脈曲張,,

3、炎癥性病變,,腸道憩室,,血管病變、腸套疊,,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,（四）全身疾病,血管性疾?。哼^敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎、,SLE,、遺傳性毛細血管擴張、彈性假黃瘤、,Degos,病,（,惡性萎縮性丘疹病,）,,血液?。貉巡?、白血病、,DIC,、原發(fā)性血小板減少性紫癜,,其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病,重癥潰瘍性結(jié)腸炎,重癥潰瘍性結(jié)腸炎術(shù)后,臨床表現(xiàn),取決于,出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì),,間斷、小量的隱性出血,,以大便隱血陽性及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn),,急性大量出血,,除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、失血性休克嚴重情況,臨床表現(xiàn),,嘔血與黑糞,,一般出血均有黑糞，可伴或不伴嘔

4、血。,,嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣，若出血量大而迅速，則為鮮紅色或有血塊,,黑糞多為柏油樣，出血量大，速度快可以呈鮮紅血便,,出血時嘔吐物和大便隱血試驗呈強陽性,,臨床表現(xiàn),血便和暗紅色大便,,,多為中或下消化道出血，一般無嘔血；,,,上消化道出血量大而血液在腸道推進快亦可；,臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭,,其程度的輕重與失血的量與速度成正比,,急性上消化道出血為顯性失血：嘔血、黑便外會引起心動過速、口渴、直立性低血壓、暈厥、大量出血可以造成失血性休克,,臨床表現(xiàn),貧血和血象變化,,Hb↓,、,RBC↓,、,Ret↑,（網(wǎng)織紅細胞）、,WBC ↑,（,脾亢者例外,）；,,3-4,小時開始出現(xiàn)貧血

5、；,24-72,小時血液稀釋達高峰；,,,急性出血：正細胞正色素；,,,慢性失血：小細胞低色素,;,,,,,臨床表現(xiàn),發(fā)熱,,一般不超過度，部分,24,小時出現(xiàn)，持續(xù),3~5,天；,,,氮質(zhì)血癥,BUN↑,,腸原性氮質(zhì)血癥,:,大量血液在腸道其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起，,24-48h,達高峰，,<14.3mmol/L,3-4d,降至正常；,,腎性前性氮質(zhì)血癥,:,失血后低容量所致、腎小管壞死；,,,,診斷,（一）確定消化道出血,,嘔血、黑糞、血便，周圍循環(huán)的衰竭的臨床表現(xiàn),,嘔吐物,/,大便隱血試驗陽性,,排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及藥物引起的黑糞,出血程度的評估和周圍循環(huán)

6、狀態(tài)的判斷,出血量,癥狀,>5ml/d,OB,陽性,>50ml/d,黑糞,胃內(nèi)積血,>250ml,嘔血,程度,失血量,(ml),循環(huán)血量,癥狀,心率,血壓,輕度,〈400,代償,頭昏 乏力,稍快,,〈100,正常,中度,400~800,下降,心悸 出汗口渴 暈厥,加快,,100~120,正常,/,輕度下降,重度,>1000,明顯下降,休克表現(xiàn),,煩躁 神志不清 四肢濕冷 尿少,明顯快,,>120,明顯下降收縮壓,<80mmHg,,,,出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,血容量不足：體位性低血壓（平臥位改為坐位，血壓下降,>15-20mmHg,，心率增快,>

7、10,次,/,分）,,,休克：收縮壓,<90mmHg,，心率,>120,次,/,分，伴面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安、神志不清,判斷出血是否停止,出血停止,,生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止,/,減少，腸鳴音正常,,繼續(xù)出血,/,再出血,,生命體征不穩(wěn)定 、,HR,又復(fù)增快、,BP,下降,,反復(fù)嘔血、黑糞、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音活躍,,休克表現(xiàn)經(jīng)積極補液輸血難以糾正，或好轉(zhuǎn)后又惡化,,Hb↓,、,RBC↓,、,Ret,持續(xù)↑,,補液與尿量足夠，,BUN,持續(xù),/,再次↑,,判斷出血部位及病因,1.,病史與體檢,,,2.,內(nèi)鏡檢查,,（,1,）胃鏡和結(jié)腸鏡：首選，出血后,24-48h,內(nèi)進行，現(xiàn)糾正休克

8、,,,,優(yōu)點,,,急診內(nèi)鏡檢查,,24~48,小時內(nèi)進行，可提高診斷率,,直視食道、胃、十二指腸、結(jié)腸的病變及出血情況,,內(nèi)鏡下止血,,,（,2,）膠囊內(nèi)鏡,,檢查時期：出血活動期或靜止期；,,,診斷陽性率：對小腸,60-70%,,,（,3,）影像學(xué),,X,胃腸鋇餐檢查,,,診斷陽性率低于胃鏡且不能及時進行檢查,,主要應(yīng)用于有胃鏡檢查禁忌癥，十二指腸降部病變,,選擇性動脈造影,,有創(chuàng)傷，適用于胃鏡檢查陰性者,,出血量,,預(yù)后估計,提示預(yù)后不良的高危因素,,高齡患者：﹥,65,歲,,嚴重伴隨病：心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外,,本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血,,食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭,,

9、消化性潰瘍,Forrest Ia,型（噴血）,,治療,治療要點,,迅速恢復(fù)病人的生命體征并使其穩(wěn)定是一切醫(yī)療措施的首位,,估計出血量及嚴重程度,,確定出血部位,,估計最可能的原因,,為急診胃鏡做準備,,內(nèi)鏡下治療,治療,一般急救措施,,ABC,（保持呼吸道通暢；吸氧、氣管插管，維持呼吸；開放靜脈，維持循環(huán)）,,,監(jiān)測,,HR,、,BP,、,R,、神志 、尿量、 嘔血、黑便情況,,平臥體位,,飲食,,溫涼流質(zhì)飲食，食道靜脈曲張出血者禁食,,治療,積極補充血容量,、抗休克,,首要的搶救措施 先救命，后治病,,晶體溶液：,NS,、,GNS,、平衡液,,血漿代用品 代血漿,,全血及濃縮紅細胞,,

10、緊急輸血指征,,收縮壓,<90mmHg,，或較基礎(chǔ)收縮壓降低,>30mmHg,,心率增快（,>120,次,/,分）,,Hb<70g/L,、,RBC,比容,<25%,食管胃底靜脈曲張出血止血措施,藥物止血 經(jīng)驗用藥,,降低門脈壓力的藥物,,血管加壓素,（,Vasopressin VP,）,,機制,,收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)的壓力，減少食道胃血流?？刂瞥鲅行?60%,左右,,治療量,,維持量,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,副作用不良反應(yīng),,可致心臟、腸系膜、 肢體、腦缺血，在臨床產(chǎn)生腹痛，血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死,,禁忌癥,冠心病、高血壓、動脈硬

11、化,,VP,的血管效應(yīng)限制了其在臨床的應(yīng)用，合并使用硝酸甘油可協(xié)同增加,VP,降低門脈壓力的效果,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,三甘氨酰血管加壓素（,Terlipressin,特力加壓素）,,人工合成的,VP,類似物，由三個甘氨酰和賴氨酸升壓素組合而成,甘氨酰加壓素，,EVB,的首選藥；,,半衰期長達,10,小時。給藥方法,:,首次,2mg,靜脈滴注，后每,2mg/4h,維持,,,出血停止后改為,1mg/,次，每天,2,次，維持,5,天；,,機制與,VP,相似，但此藥物在循環(huán)中保持低濃度使其毒性作用小。出血控制率,79%,，藥物副作用較,VP,小 因此較,VP,更安全，更有效,食道胃底靜脈曲

12、張大出血止血措施,生長抑素及其類似物,,生長抑素（商品名思他寧）,,思他寧為短效制劑，起效迅速，清除快，靜脈給藥,3,分鐘起效，,15,分鐘達穩(wěn)態(tài)，半衰期僅～分鐘。,,給藥方法：首劑,250ug,沖擊量靜脈推注，,3-5,分鐘推完，繼,250ug/h,，持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再繼續(xù)給藥,24-48,小時，以防再出血,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,生長抑素類似物（奧曲肽 商品名 善寧）,,半衰期,90-120,分鐘，達穩(wěn)態(tài),,給藥方法：首劑,100ug,沖擊量靜脈注射，繼而以,25-50ug/h,持續(xù)靜脈滴注，出血停止后約,24-48,小時停藥,,100ug,皮下注射,q8h,，或,200u

13、g,靜脈滴注,q8h,維持治療,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,硝酸甘油：,,為擴血管藥物，急性,EVB,是與加壓素合用。,,給藥方法：硝酸甘油每小時一次，共,4-6,次。,,靜脈,10-40ug/min,酌情以每,15,分鐘,10ug,遞增,,如收縮壓在,110mmHg(14.7kPa),以上，最大劑量,400ug,,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,內(nèi)鏡下治療,,內(nèi)鏡下注射硬化劑治療,(endoscopic sclerotherapy ES,）,,內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（,EVL,）,,組織膠,食道胃底靜脈曲張出血止血措施,三腔二囊管壓迫止血,,(balloon tamponade BT)

14、,,,藥物治療失敗，內(nèi)鏡治療難以實施時可暫時控制出血，為復(fù)蘇和進一步治療爭取時間,,內(nèi)鏡下注射硬化劑治療,Endoscopy,內(nèi)鏡下注射皮圈套扎治療,食管胃底靜脈曲張大出血止血措施,經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)（,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS,）,,在藥物和內(nèi)鏡治療未能控制出血時，是一種挽救生命的方法。,,尤適于準備做肝移植的病人,,TIPS,TIPS,食管胃底靜脈曲張大出血止血措施,外科手術(shù),,手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，易發(fā)生肝衰，死亡率高，僅限于特殊情況時挽救生命。上述方法無效時可考慮急診手術(shù)止血,,門腔分流術(shù),,食道橫斷,/,

15、血管離斷術(shù),食管胃底靜脈曲張大出血止血措施,預(yù)防再出血,,內(nèi)鏡治療,,藥物治療 普萘洛爾,,預(yù)防首次出血,,普萘洛爾,,內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（,EVL,）,,非靜脈曲張出血的止血治療,藥物治療,,抑制酸分泌止血,,質(zhì)子泵抑制劑（,PPI,）,,H2,受體拮抗劑,,內(nèi)鏡治療,,熱探頭,,電凝,,激光,,鈦夾,,注射藥物,,噴灑,,手術(shù)治療,,介入治療,,,胃癌活動性出血內(nèi)鏡治療鈦夾止血,胃潰瘍活動性出血內(nèi)鏡治療鈦夾止血,中下消化道出血,1.,炎癥及免疫性病變：,CD,、,UC,、過敏性紫癜等,,,治療：激素、生長抑素,/,奧曲肽、,5-,氨基酸,,水楊酸,,中下消化道出血,2.,血管畸形：,,內(nèi)鏡下高頻電凝,,氬離子凝固器燒灼,,凝血酶保留灌腸,謝謝大家！,,,,,,,,結(jié) 語,,