護(hù)理教學(xué)查房 課件

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1、護(hù)理教學(xué)查房 上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 上消化道出血1 n 目的 n 掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。n 熟悉上消化道出血的常見原因。結(jié)和病歷對該疾病進(jìn)行護(hù)理。目的 2 上消化道出血n定義：上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及膽道、胰管等地出血，臨床上還把胃切除手術(shù)后的吻合口、上段空腸出血也包括在內(nèi)。是臨場常見急癥，約占內(nèi)科住院患者的3%。上消化道出血定義：3 病因分類和出血機(jī)制n 以消化道潰瘍、食管-胃底靜脈曲張破裂、應(yīng)激性病變，和胃腫瘤四大病因占90%，隨著急診內(nèi)鏡的普及，其它病因發(fā)現(xiàn)率有所增加。n消化道潰瘍：為上消化道出血病因的首位，約占5

2、0%，其中十二指腸潰瘍（DU）比胃潰瘍（GU）多見，約為（23）：1，青壯年DU較多，而老年人GU較多。出血系因潰瘍基底或邊緣血管受侵潰破所致。出血量和速度取決于受累血管種類（動脈、靜脈、毛細(xì)血管）、大小、硬度和患者凝血機(jī)制等因素。病因分類和出血機(jī)制 以消化道潰瘍4病因分類和出血機(jī)制n食管-胃底靜脈曲張破裂 約占上消化道出血的20%。出血系因門脈高壓引起（壓力升高超過25cmH2O），是各類型肝硬化常見的并發(fā)癥，少數(shù)患者亦可由肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）、門靜脈阻塞、特發(fā)性門脈高壓等疾病引致。門脈高壓時(shí)，門靜脈系的胃冠狀靜脈、胃左靜脈與腔靜脈系的食管靜脈、半奇靜脈、膈靜脈等

3、吻合，造成食管下段與胃底靜脈曲張，在內(nèi)外誘因影響下，破裂出血，往往出血量大，起病急，預(yù)后差。n 亦應(yīng)注意!在食管-胃底靜脈曲張患者中，有少數(shù)出血并非曲張靜脈破裂所致，而是門脈高壓性胃病引起胃黏膜糜爛、潰瘍和食管炎等引起。病因分類和出血機(jī)制食管-胃底靜脈曲張破裂5病因分類和出血機(jī)制n應(yīng)激性病變 亦稱急性胃黏膜病變，急性出血性胃炎，應(yīng)激性潰瘍等。在應(yīng)激狀態(tài)下，上消化道黏膜發(fā)生急性損傷，出現(xiàn)糜爛、潰瘍并發(fā)出血、穿孔。應(yīng)激病因包括：顱腦疾病和嚴(yán)重創(chuàng)傷（稱Cushing潰瘍），嚴(yán)重?zé)齻ǚQCurling潰瘍）、敗血病、休克、多臟器功能衰竭、藥物（非甾體消炎藥、類固醇激素等）和嗜酒等。發(fā)病機(jī)制是應(yīng)激反映時(shí)

4、神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)解紊亂，破壞了消化道黏膜的保護(hù)因子和攻擊因子間的平衡，導(dǎo)致黏膜病變。病因分類和出血機(jī)制應(yīng)激性病變6病因分類和出血機(jī)制n胃腫瘤 以胃癌最多見，亦見于胃息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤和肌肉瘤，惡性黑素瘤等。出血機(jī)制是腫瘤缺血壞死，發(fā)生糜爛和潰瘍侵蝕血管。大多表現(xiàn)為長期少量出血，少數(shù)出現(xiàn)大出血。n食管-賁門黏膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合征）由于嘔吐、劇烈干嘔、腹內(nèi)壓驟增造成賁門和食管遠(yuǎn)端黏膜和黏膜下層撕裂而引致出血，出血量多少和裂傷數(shù)多少，大小以及是否犯及動脈相關(guān)。病因分類和出血機(jī)制胃腫瘤7病因分類和出血機(jī)制n食管疾患 嚴(yán)重的胃-食管反流性疾病（GERD）因彌漫性食管炎和食管潰瘍而

5、出血。食管癌因腫瘤壞死，侵及血管而出血，但發(fā)生率低。n十二指腸疾患 除十二指腸潰瘍外，十二指腸炎、憩室、腫瘤、鉤蟲病等均可引起出血。病因分類和出血機(jī)制食管疾患8病因分類和出血機(jī)制n胃血管性疾患 包括血管瘤、動-靜脈畸形等，如胃黏膜下恒經(jīng)動脈畸形破裂（稱為Dieulafoy潰瘍）出血，病情兇猛。n上胃腸道鄰近器官疾患 膽管或膽囊結(jié)石、蛔蟲病、癌腫侵犯膽管或壓迫壞死，肝癌、肝膿腫、肝動脈瘤破入膽道；動脈瘤入膽道等；胰腺疾病；胰腺癌、壺腹癌侵犯十二指腸，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等；動脈瘤破入：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入上消化道；縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。病因分類和出血機(jī)制胃血管性疾患9病因分類和出血機(jī)

6、制n全身性疾病 血液病包括血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞多發(fā)癥、再障、血小板減少性紫癜、散播性血管內(nèi)凝血（DIC）及其凝血機(jī)制障礙（如重癥肝炎、敗血癥、流行性出血熱等）；血管性疾病如過敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血擴(kuò)張癥、彈性假黃瘤、血管性假血友病等；尿毒癥；風(fēng)濕性疾病如結(jié)節(jié)性大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、以及其他血管炎；呼吸、循環(huán)衰竭等。病因分類和出血機(jī)制全身性疾病10臨床表現(xiàn)和病理生理n嘔血與黑便 是上消化道出血特征表現(xiàn)，嘔血通常伴黑便，但黑便可無嘔血。一般來說幽門以下出血易致黑便，幽門以上出血易致嘔血，但受出血量、出血速度影響。即使幽門以上部位出血如量少、速度慢往往只有黑便；幽門以下部位出血量大，速

7、度快也可反流引起嘔血。嘔血的顏色取決于血液在嘔出前是否經(jīng)過酸性胃液的作用，如出血量多且血液在胃內(nèi)滯留時(shí)間短則呈暗紅色甚至鮮紅色伴血塊；反之經(jīng)胃酸作用后則呈咖啡因樣或黑褐色（正鐵血紅素顏色）。血液通過腸道時(shí)經(jīng)腸道細(xì)菌作用，排除時(shí)呈黑便（硫化鐵顏色）、糞便的顏色取決于血液在腸內(nèi)停留時(shí)間、如大出血、腸蠕動亢進(jìn)、糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色、酷似下消化道出血，應(yīng)注意鑒別。臨床表現(xiàn)和病理生理嘔血與黑便11臨床表現(xiàn)和病理生理n失血性周圍循環(huán)障礙癥狀 癥狀和出血量、速度和患者身體情況有關(guān)。一般成人出血量10ml時(shí)大便隱血可呈陽性，出血達(dá)60100ml可有黑便。短時(shí)間內(nèi)出血量400ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力

8、、口干等癥；出血量700ml上述癥狀明顯，并可昏厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量1000ml即可產(chǎn)生休克，煩躁不安或神志不清，面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難等，血壓下降明顯，脈壓差變窄、脈搏快而弱。在成年人或原有慢性疾病者，癥狀出現(xiàn)更早和更明顯。臨床表現(xiàn)和病理生理失血性周圍循環(huán)障礙癥狀12臨床表現(xiàn)和病理生理n氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血可引起氮質(zhì)血癥，此系血液蛋白質(zhì)在腸道分解吸收引起腸原性氮質(zhì)血癥；出血致使循環(huán)衰竭，使腎血流量下降引起腎前性氮質(zhì)血癥；持久和嚴(yán)重的休克可造成急性腎衰竭引起腎性氮質(zhì)血癥。前兩者是一過性的，出血停止，循環(huán)衰竭糾正后即恢復(fù)正常，后者持續(xù)時(shí)間長。臨床表現(xiàn)和

9、病理生理氮質(zhì)血癥13臨床表現(xiàn)和病理生理n發(fā) 熱 中、大量出血者，可有38.5以下的發(fā)熱持續(xù)數(shù)日，發(fā)熱原因可能和血分解產(chǎn)物吸收，體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。臨床表現(xiàn)和病理生理發(fā) 熱14臨床表現(xiàn)和病理生理n血象變化 大出血后周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，初期血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容即時(shí)可無變化。不久組織液滲入血管內(nèi)或因輸液補(bǔ)充血容量，3個(gè)紅細(xì)胞參數(shù)因稀釋而數(shù)值降低，調(diào)節(jié)作用在數(shù)小時(shí)至數(shù)日完成。臨床表現(xiàn)和病理生理血象變化15臨床表現(xiàn)和病理生理n出血持續(xù)和出血停止的指標(biāo) 最好用胃管抽吸液甚至胃鏡作診斷，下述臨床跡象亦有助于判斷。出血持續(xù)指標(biāo)：生命指數(shù)（血壓、心率、

10、呼吸）不穩(wěn)定，反復(fù)嘔血或黑便，經(jīng)輸血和補(bǔ)液后周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭未改善，紅細(xì)胞、血紅蛋白持續(xù)下降伴網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，補(bǔ)液足夠與尿量正常情況下血尿素氮持續(xù)或再次升高。出血停止指標(biāo)和出血持續(xù)指標(biāo)相反即：心率、血壓恢復(fù)正常、無反復(fù)嘔和腹瀉，紅細(xì)胞和血紅蛋白穩(wěn)定，血尿素氮恢復(fù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腸鳴音不再亢進(jìn)等。臨床表現(xiàn)和病理生理出血持續(xù)和出血停止的指標(biāo)16 診 斷n糞便隱血試驗(yàn) 有肯定出血的診斷價(jià)值，少量出血即可出現(xiàn)陽性。近年普遍采用免疫檢測法，針對人紅細(xì)胞和血紅蛋白，特異性更高，避免過去用愈創(chuàng)木法因進(jìn)食肉類引起的假陽性結(jié)果。免疫學(xué)法應(yīng)用的抗體有兩種，一種為抗人血紅蛋白抗體，上消化道和下消化道出血均呈陽性

11、；另一種為抗人紅細(xì)胞基質(zhì)抗體，僅小消化道出血呈陽性，因上消化道出血時(shí)經(jīng)消化酶作用已消化盡紅細(xì)胞基質(zhì)，故可作鑒定診斷用。診 斷糞便隱17診 斷n內(nèi)鏡檢查 急診內(nèi)鏡檢查指出血后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，診斷正確率高達(dá)8090%，可區(qū)分活動性出血或近期出血，并可進(jìn)行內(nèi)鏡治療，是診斷首選方法。在出血后24小時(shí)內(nèi)檢查，稱為緊急內(nèi)鏡檢查，診斷率還可提高。診 斷內(nèi)鏡檢查18診 斷n內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下見到病灶噴血或滲血稱為Forrset a或b級，即為活動出血；見到病灶呈褐色基底、粘連血塊、血痂，或隆起血管，稱Forrset 級，即為近期出血；見到病灶但無上述表現(xiàn)稱Forrset 級，即為非出血病灶。急診內(nèi)鏡檢查

12、前應(yīng)輸血補(bǔ)充血容量、糾正休克后進(jìn)行，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，不強(qiáng)調(diào)檢查前經(jīng)胃管行胃灌洗術(shù)。診 斷內(nèi)鏡檢查19診 斷n胃腸鋇餐造影 這是最傳統(tǒng)的診斷技術(shù)，目前采用氣鋇雙重造影提高診斷率，本方法不易區(qū)分出血病灶、察知小病灶，一般要求在病情穩(wěn)定和出血停止后才施行，對急性出血的診斷價(jià)值受限，但因其可檢查全胃腸道，對胃鏡檢查陰性的病例有一定價(jià)值。診 斷胃腸鋇餐造影20診 斷n放射性核素檢查n選擇性動脈造影 適用于內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變和出血灶者，以及不能或不愿接受內(nèi)鏡檢查者，檢查宜選擇在出血活動期進(jìn)行，出血量0.5ml/min才可顯示造影劑外溢，確定出血部位。對于血管畸形、動脈瘤和血管豐富的腫瘤，即使在出血間歇期

13、，亦可作明確診斷。本法操作迅速，診斷率高（達(dá)80%以上）并可利用介入治療方法立即控制出血，但有一定的創(chuàng)傷性，不宜作為首選方法。診 斷放射性核素檢查21治 療n應(yīng)針對病情選用個(gè)體化治療，80%的消化道潰瘍出血可自行止血，不需特殊治療，而食管-胃底靜脈曲張出血一般難以止血，各病因出血治療對策應(yīng)有區(qū)別。治 療應(yīng)針對病情選用個(gè)體化治療，80%的消化道潰瘍出血22治 療n一般治療 凡發(fā)生嘔吐和黑便者，應(yīng)收住院診治，臥床休息，監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征，必要時(shí)吸氧和予鎮(zhèn)靜劑治療。嘔血病例應(yīng)保持呼吸道通暢以防誤吸。出血量大者可放置胃管，既可抽取胃內(nèi)容物，以判斷出血情況，又可洗胃和灌注藥物以提高療效。治

14、療一般治療23治 療n一般治療 在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心等情況下應(yīng)禁食，有條件行緊急內(nèi)鏡檢查的單位最好對所有患者禁食，以候鏡檢。因?yàn)檫M(jìn)食可中和胃酸、補(bǔ)充電解質(zhì)和營養(yǎng)物，促進(jìn)腸蠕動有利于積血排出，故主張?jiān)缙谶M(jìn)食。無嘔血者和嘔血停止12-24小時(shí)后就可進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡到半流。治 療一般治療24治 療n 一般治療 補(bǔ)充血容量和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)是搶救大出血患者的關(guān)鍵，對已出現(xiàn)低血容量休克者最好輸全血，在配血過程中可先輸平衡液或含晶體溶液，緊急情況下可輸白蛋白或血漿。輸血和補(bǔ)液速度因出血量和個(gè)體情況而定，宜先快后慢，可根據(jù)心率、呼吸、尿量、體征和中心靜脈壓等監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整，存在代謝性酸中毒者

15、酌情補(bǔ)堿。出血休克一般不主張應(yīng)用血管收縮藥物，搶救除外。治 療 一般治療 25治 療n藥物治療n止血藥物 維生素K1參與凝血酶原的和多種凝血因子在肝內(nèi)的合成，靜注能在數(shù)小時(shí)內(nèi)起作用，比其他維生素K迅速，在肝硬化和肝功能差、凝血功能受損者應(yīng)使用，劑量為10mg，24次/d，靜注。其他止血藥有抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等；減低毛細(xì)血管滲透性藥物如咔吧克洛等均可使用，但循環(huán)醫(yī)學(xué)分析并未能確定其他有止血療效。去甲腎上腺素8mg加入100200mg鹽水中口服或胃灌洗后胃管注入，可收縮胃內(nèi)血管，達(dá)止血效果，但作用短暫，療效不理想。治 療藥物治療26治 療n制酸劑 血小板在pH6時(shí)才能凝集誘導(dǎo)止血作

16、用，Ph6的抑酸水平。PPI類藥抑制胃壁細(xì)胞中的H+-K-ATP酶，阻斷酸分泌的最終步驟，抑酸效果更強(qiáng)。目前PPI類有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，劑量足夠大時(shí)均可達(dá)到目標(biāo)抑酸水平。治 療制酸劑27治 療n制酸劑 奧美拉唑注射針劑上市較早、臨床報(bào)道較多，國外推薦首劑80mg靜注，以后48mg/h持續(xù)靜滴，以保證胃內(nèi)pH6。中國人體重輕，壁細(xì)胞量小，用40mg靜注，12小時(shí)用1次多能達(dá)此抑酸水平。治 療制酸劑28治 療n制酸劑 口服PPI的療效干擾因素較多，難以保證可參照靜注劑量調(diào)整。新一代PPI包括雷貝拉唑和埃索美拉唑具有作用更強(qiáng)，起效更快，個(gè)體差異較少的優(yōu)點(diǎn)，值得推薦

17、，但目前尚無注射針劑上市，影響臨床應(yīng)用。其他抑酸藥如H2受體拮抗劑（H2RA）和中和性抗酸藥物均不能達(dá)到pH6的制酸水平，一般不推薦作為出血的控制藥物使用。治 療制酸劑29治 療n血管加壓素 常用于門脈高壓，食管-胃底靜脈曲張出血，止血率達(dá)80%以上，通過收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，降低門脈壓力而起作用，。常用垂體后葉素0.20.4U/min靜脈滴注，止血后減半量維持。不良反應(yīng)多，包括頭痛、腹痛、大小便次數(shù)增加、胸悶等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦血管意外等。聯(lián)用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油（加10mg于補(bǔ)液中同時(shí)滴入）可減少不良反應(yīng)。甘氨酰-賴氨酰加壓素是近年合成的新藥，具有作用時(shí)間長，不良反應(yīng)較少

18、等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)亦貴。本類藥對消化性潰瘍、應(yīng)激性病變頑固出血亦有療效。治 療血管加壓素30治 療n生長抑素及其類似物 通過減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓，抑制胃酸和膽胰分泌，抑制多種胃腸激素而起作用，因不改變?nèi)硌鲃恿W(xué)，故對食管-胃底靜脈曲張出血是有效、安全的藥物，短期應(yīng)用不良反應(yīng)甚少，止血療效達(dá)8090%，對消化性潰瘍和其他病因的出血亦有效。治 療生長抑素及其類似物31治 療n生長抑素及其類似物 臨床常用的生長抑素制劑有2種，一種是八肽的生長抑素（奧曲肽），半衰期長70-90分鐘，首劑0.1mg靜注、繼以2550g/h靜滴維持，亦可用皮下注射；另一種為14肽的生長抑素（施他寧），半衰期短35分鐘

19、，首劑250g靜注，繼以250g/h靜注維持。兩藥的止血療效差別不大。治 療生長抑素及其類似物32治 療n氣囊壓迫止血 是治療食管-胃底靜脈曲張的傳統(tǒng)方法,最常用三腔雙囊管,止血率5080%,具有經(jīng)濟(jì)、有效優(yōu)點(diǎn)。但患者痛苦大，并發(fā)癥如吸入性肺炎、窒息、食管破裂等發(fā)生率高，操作和檢查費(fèi)力費(fèi)時(shí)。隨著近年藥物和內(nèi)鏡治療進(jìn)步，其應(yīng)用已減少，主要用于其它療法失敗患者。治 療氣囊壓迫止血33治 療n內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡和各種直視下止血方法的運(yùn)用和發(fā)展，把上消化道出血的治療推上了一個(gè)新的臺階，令止血成功率大大提高（90%），手術(shù)率和病死率下降，內(nèi)鏡已成為上消化道出血治療的首選方法，還可聯(lián)用藥物療法提高療效。治 療

20、內(nèi)鏡治療34治 療n內(nèi)鏡治療主要的方法有下述幾種：1、藥物局部噴灑法 當(dāng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血病灶后，從活檢孔插入塑料管，直視下對出血病灶噴灑去甲腎上腺素溶液（8mg/100ml），5%10%Monsell溶液、立止血、凝血酶、組織黏合膠等。本法簡單、有效、缺點(diǎn)是作用淺表，有再出血可能，常需和內(nèi)鏡其他止血法聯(lián)用。孟氏溶液可引起賁門痙攣，拔出鏡困難，近期已少用。治 療內(nèi)鏡治療主要的方法有下述幾種：35治 療n內(nèi)鏡治療n2、局部注射法 在內(nèi)鏡直視下將止血藥或硬化劑注射到出血灶內(nèi)。常用藥物有1/10000腎上腺素、高滲鈉腎上腺素溶液（HS-H）、無水乙醇、5%魚肝油酸鈉和1%乙氧硬化醇等。具體方法是發(fā)現(xiàn)出血血

21、管，環(huán)繞其周圍12mm處，分34點(diǎn)注射，每點(diǎn)注入量各藥物不同，以腎上腺素液最常用，每點(diǎn)注0.5ml。無水酒精和硬化劑0.10.2ml，因后者有不良反應(yīng)和引致潰瘍，現(xiàn)已少用。本法操作簡單，安全、可靠、便宜、無需特色設(shè)備，便于基層推廣，并發(fā)癥主要有穿孔，發(fā)生率03%。本法主要適用于潰瘍、腫瘤等非靜脈曲張破裂出血。治 療內(nèi)鏡治療36治 療n內(nèi)鏡治療n3、物理凝固法 在內(nèi)鏡直視下導(dǎo)入探頭或裝置對出血灶加溫或冷凍、凝固出血點(diǎn)。熱凝固法包括電凝、微波、激光、氬氣刀等，令病灶區(qū)溫度升達(dá)6090，以凝固出血點(diǎn)。治 療內(nèi)鏡治療37治 療n內(nèi)鏡治療n4、止血夾子法 止血夾原理類似活檢鉗，鉗瓣呈夾子狀，夾注出血血管

22、后可通過操作脫落，達(dá)止血目的。適用于血管性出血，如潰瘍邊緣的血管、Dieulafoy潰瘍等，止血成功率7090%，是內(nèi)鏡治療血管性出血的必備搶救設(shè)置。治 療內(nèi)鏡治療38治 療n內(nèi)鏡治療n5、硬化劑治療 是對食管-胃底靜脈曲張的主要止血方法，在內(nèi)鏡直視下對曲張的靜脈內(nèi)或靜脈旁注入硬化劑，使局部血栓形成，靜脈管壁增厚，靜脈周圍組織凝固壞死形成纖維化壓迫靜脈達(dá)到止血目的，目前多主張靜脈內(nèi)注射以保住療效。治 療內(nèi)鏡治療39治 療n內(nèi)鏡治療n6、曲張靜脈套扎術(shù) 是在內(nèi)鏡直視下把彈性橡皮圈準(zhǔn)確地套扎曲張靜脈的技術(shù)。套扎器已由單發(fā)進(jìn)步到目前常用的5連發(fā)和6連發(fā)治療器。套扎術(shù)操作簡單，先把套扎器固定在內(nèi)鏡頭端

23、，鏡檢發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，啟動負(fù)壓吸引把欲套扎的靜脈吸入套環(huán)內(nèi)，然后轉(zhuǎn)動操作鈕，把橡皮圈發(fā)出，套在目標(biāo)靜脈上。一般從賁門上方開始套扎，可發(fā)出56個(gè)橡皮圈，逐步上移環(huán)狀套扎出血的靜脈，套扎點(diǎn)不在同一平面，以免多個(gè)被套扎的息肉樣靜脈球阻塞食管腔。套扎術(shù)比硬化劑注射法更簡單，操作快捷，因不刺傷靜脈和組織，更為安全，不必?fù)?dān)心穿孔和術(shù)中出血等并發(fā)癥，亦無全身不良反應(yīng)，但套扎血管僅在淺層，血管容易發(fā)生再通，止血療效時(shí)不如硬化劑注射鞏固，因此有人主張兩法聯(lián)用以提高療效。另連發(fā)套扎器價(jià)錢昂貴。治 療內(nèi)鏡治療40治 療n內(nèi)鏡治療n7、經(jīng)頸內(nèi)靜脈內(nèi)門分流術(shù)（TIPS）用血管介入技術(shù)在頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)上腔靜脈、右心房、下

24、腔靜腔和肝靜脈達(dá)肝臟，用穿刺針通過肝實(shí)質(zhì)進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，放置門靜脈-肝靜脈分流的肝內(nèi)支架，達(dá)門-體分流降低門脈高壓，控制血管-胃底靜脈曲張出血的目的。本技術(shù)難度大，價(jià)值昂貴，效果不一定滿意，而且并發(fā)癥（如肝性腦瘤）發(fā)生率高，支架容易被堵塞，目前已不推薦作為常規(guī)療法。治 療內(nèi)鏡治療41治 療n內(nèi)鏡治療n8、放射介入法 對內(nèi)鏡無法確定出血部位或內(nèi)鏡檢查禁忌而選用選擇性動脈造影者，如發(fā)現(xiàn)活動出血部位，可超選擇將導(dǎo)管盡量插至該處，再經(jīng)導(dǎo)管灌注收縮劑（如血管加壓素）或行動脈栓塞術(shù)（明膠海綿、彈簧栓子等），以控制出血。治 療內(nèi)鏡治療42治 療n內(nèi)鏡治療n9、外科手術(shù) 緊急外科手術(shù)的病死率顯著高于擇期手術(shù)，

25、由于藥物和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前緊急外科手術(shù)率已明顯下降。下述情況可考慮緊急外科手術(shù)：經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療仍出血不止者；反復(fù)嘔吐或黑便伴低血壓者；急輸血量超過1600ml仍不能止血者；內(nèi)鏡下不能控制的動脈出血或出血過快，內(nèi)鏡檢查無法看清出血灶者。治 療內(nèi)鏡治療43護(hù) 理n基礎(chǔ)護(hù)理 首先應(yīng)準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時(shí)”，即發(fā)現(xiàn)并且變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，以便采取有效的治療及處理措施同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)癥。護(hù) 理基礎(chǔ)護(hù)理44護(hù) 理n基礎(chǔ)護(hù)理 1、出血期重癥患者應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動。輕者可適當(dāng)室內(nèi)活動，為避免患者排便起身時(shí)昏厥倒地等情況的發(fā)生，應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)士和家屬的陪護(hù)

26、以及加強(qiáng)巡視，去除不安全因素。護(hù) 理基礎(chǔ)護(hù)理45護(hù) 理n基礎(chǔ)護(hù)理n2、口腔、皮膚的護(hù)理 隨時(shí)做好口腔護(hù)理，平均每日2次，防止口腔感染。上消化道出血患者，大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)用溫水擦洗肛周，及時(shí)更換床單被褥，保持皮膚和床單清潔，注意觀察受壓處的皮膚情況，按摩受壓部位局部組織以促進(jìn)血液循環(huán)，以防止?jié)裾詈腿殳彽陌l(fā)生。護(hù) 理基礎(chǔ)護(hù)理46護(hù) 理n基礎(chǔ)護(hù)理n3、飲食護(hù)理 出血期禁食，出血停止后，按序給予流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的飲食，肝硬化合并上消化道出血的患者飲食不當(dāng)可誘發(fā)肝性腦病和再次出血，應(yīng)注意做好患者的飲食指導(dǎo)工作?？偟娘嬍吃瓌t是少食多餐；以軟食為佳，富含高熱量、高維生素及營養(yǎng)豐富的食物，禁止過硬

27、、過熱、過多、刺激性食物，病重、血氨偏高的限制蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)或加重肝性腦病。護(hù) 理基礎(chǔ)護(hù)理47護(hù) 理n病情觀察 1、觀察患者血壓、體溫、脈搏、呼吸、意識的變化和尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、次、量，血紅蛋白量及血細(xì)胞比容等，并做好詳細(xì)記錄。2、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)：一般出血量在50100ml可出現(xiàn)黑糞，胃內(nèi)儲血量達(dá)250300ml可引起嘔血，出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等；短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml可出血周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)。應(yīng)注意觀察并請示醫(yī)生，做好配合急救。護(hù) 理病情觀察48護(hù) 理n心理護(hù)理 上消化道出血患者因缺乏對疾病的準(zhǔn)確了解，突然嘔血和便血易產(chǎn)生緊張

28、恐懼的情緒而加重出血。作為護(hù)理人員應(yīng)對患者和家屬做深入細(xì)致的思想工作，通過各種方式和途徑積極改善患者的心理狀態(tài)，與患者建立良好的互相信任的醫(yī)患關(guān)系，并對患者存在的心理問題有較深的了解和準(zhǔn)確地評估，向患者和家屬詳細(xì)說明各種治療措施，注意事項(xiàng)以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，使患者積極配合治療及護(hù)理。護(hù) 理心理護(hù)理49護(hù) 理n恢復(fù)期護(hù)理 病情已穩(wěn)定的上消化道出血患者常因飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā)率較高，因此恢復(fù)期的飲食宣教十分重要?；颊咴诨謴?fù)期常有饑餓感，飲食難以控制，應(yīng)從少量全流食，平流食逐漸過渡到膳食。護(hù) 理恢復(fù)期護(hù)理50p經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫51感謝聆聽不足之處請大家批評指導(dǎo)Please Criticize And Guide The Shortcomings結(jié)束語講師：XXXXXX XX年XX月XX日 感謝聆聽結(jié)束語講師：XXXXXX 52