高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理(講師版)

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1、高血高血壓的的聯(lián)合治合治療與社區(qū)管理與社區(qū)管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容n高血高血壓的流行病學(xué)特點的流行病學(xué)特點n高血高血壓的的診斷與斷與臨床床評估估n高血高血壓的治的治療策略策略n提高高血提高高血壓控制的最有效手段控制的最有效手段優(yōu)化降化降壓藥物的物的聯(lián)合方案合方案加加強(qiáng)高血高血壓的社區(qū)管理的社區(qū)管理n典型病例分析與點典型病例分析與點評中國高血壓的流行特點中國高血壓的流行特點存在存在“三高三高”、“三低三低”、“三個三個誤區(qū)區(qū)”n 患病率患病率高高，致殘率，致殘率高高，死亡率，死亡率高高n 知知曉率率低低，治，治療率率低低，控制率，控制率低低n 不不愿服愿服藥，不不難受不服受不服藥，不不按醫(yī)囑服按醫(yī)囑

2、服藥中國高血壓防治指南2005年修訂版全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近近近近2 2 2 2億億億億中國高血壓防治指南2005年修訂版我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低n2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平n而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%中國高血壓防治指南2005年修訂版主要內(nèi)容主要內(nèi)容n高血高血壓的流行病學(xué)特點的流行病學(xué)特點

3、n高血高血壓的的診斷與斷與臨床床評估估n高血高血壓的治的治療策略策略n提高高血提高高血壓控制的最有效手段控制的最有效手段優(yōu)化降化降壓藥物的物的聯(lián)合方案合方案加加強(qiáng)高血高血壓的社區(qū)管理的社區(qū)管理n典型病例分析與點典型病例分析與點評高血壓的定義高血壓的定義n在未用抗高血在未用抗高血壓藥情況下，收情況下，收縮壓 140mmHg 和和/或舒或舒張壓 90mmHg為高血高血壓，按血，按血壓水平將高血水平將高血壓分分為1、2、3 級。n收收縮壓 140mmHg 和舒和舒張壓90mmHg 單列列為單純性收性收縮期高血期高血壓。n既往有高血既往有高血壓史，目前正在服降史，目前正在服降壓藥，血，血壓雖然低于然低

4、于140/90mmHg，亦，亦應(yīng)該診斷斷為高血高血壓。中國高血壓防治指南2009年基層版高血壓的診斷高血壓的診斷n診斷斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收情況下，收縮壓 140mmHg 和和/或舒或舒張壓 90mmHgn診斷注意事斷注意事項：-必必須用用標(biāo)準(zhǔn)的方法準(zhǔn)的方法進(jìn)行行測量量-至少非同日至少非同日3次次測量，達(dá)到量，達(dá)到診斷斷標(biāo)準(zhǔn)，方可準(zhǔn)，方可診斷斷-曾確曾確診高血高血壓，目前服用降，目前服用降壓藥，血，血壓值雖然正常，仍然正常，仍為高血高血壓-排除排除繼發(fā)性高血性高血壓中國高血壓防治指南2009年基層版血壓的標(biāo)準(zhǔn)測量方法血壓的標(biāo)準(zhǔn)測量方法n測量工具：汞柱式血壓計測量工具

5、：汞柱式血壓計n正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計和心臟置于同一水平正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計和心臟置于同一水平n袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cmn聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面面n聽診聲音變化：柯氏音第聽診聲音變化：柯氏音第I時時相和第相和第V時相作為收縮壓和舒張時相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第壓值，柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓張壓中國高血壓防治指南2009年基層版高血壓患者的臨床

6、評估高血壓患者的臨床評估n臨臨床床評評估估資資料采集料采集n排除排除繼發(fā)繼發(fā)性高血性高血壓壓n明確患者血明確患者血壓壓水平分水平分級級n明確有無其他心血管病危明確有無其他心血管病危險險因素因素n明確是否存在靶器官明確是否存在靶器官損損害及并存的相關(guān)疾病害及并存的相關(guān)疾病n明確危明確危險險分分層層及相及相應(yīng)應(yīng)的的處處理原理原則則中國高血壓防治指南2009年基層版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估資料采集資料采集n病史病史詢問-發(fā)病年病年齡、血、血壓一般及最高水平、降一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無使用情況、有無繼發(fā)性高血性高血壓癥狀癥狀-飲食食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活、煙酒嗜好、體力活動

7、量量-既往病史：冠心病、心衰、既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸、睡眠呼吸暫停停綜合征、合征、腎臟疾病疾病-家族史：高血家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其卒中等及其發(fā)病年病年齡-了解家庭、工作、個人心理及文化程度等社會心理因素了解家庭、工作、個人心理及文化程度等社會心理因素n體格體格檢查-多次多次測量非同日血量非同日血壓，老年人，老年人測坐位、立位血坐位、立位血壓-身高、體重、腰身高、體重、腰圍、心率、心律、心率、心律n實驗室室檢查-尿常尿常規(guī)、血常、血常規(guī)、空腹血脂、血肌、

8、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、血尿酸、空腹血糖-心心電圖、心超、眼底、心超、眼底中國高血壓防治指南2009年基層版n以下的幾種情況以下的幾種情況應(yīng)警惕警惕繼發(fā)性高血性高血壓發(fā)病年病年齡小于小于30歲高血高血壓程度程度嚴(yán)重（如高血重（如高血壓水平水平3級及以上）及以上）血血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作作夜尿增多，尿中泡沫增多或有夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史病史陣發(fā)性高血性高血壓，發(fā)作作時伴伴頭疼、心悸、皮膚疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等白及多汗等下肢血下肢血壓明明顯低于上肢，腹主低于上肢，腹主動脈、股脈、股動脈和其他下肢脈和其他下肢動脈脈搏搏

9、動減弱或不能觸及減弱或不能觸及降降壓藥物效果差，血物效果差，血壓不易控制不易控制高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓中國高血壓防治指南2009年基層版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓n常常見引起引起繼發(fā)性高血性高血壓的病癥的病癥腎臟病病腎動脈狹窄脈狹窄原原發(fā)性性醛固固酮增多癥增多癥嗜嗜鉻細(xì)胞瘤胞瘤皮皮質(zhì)醇增多癥醇增多癥大大動脈疾病脈疾病呼吸睡眠呼吸睡眠暫停停綜合征合征中國高血壓防治指南2009年基層版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估血壓水平分級血壓水平分級類別類別收縮壓（收縮壓（mmHg）和和/或或 舒張壓（舒

10、張壓（mmHg）正常血壓正常血壓12080正常高值正常高值1201398089高血壓：高血壓：140901級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）14015990992級高血壓（中度）級高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 14090中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估心血管病危險因素心血管病危險因素血壓血壓*收縮壓和舒張壓水平（13 級）年齡年齡*男性55歲，女性65歲吸煙吸煙*血脂異常血脂異常*總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白膽固醇低于正

11、常值早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史*直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖肥胖*腹型肥胖 腰圍：男性85cm女性80cm，體重指數(shù)（BMI）28缺乏體力活動缺乏體力活動*每日體力活動總量折合不足2000步的活動量*社區(qū)可查中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估靶器官損害靶器官損害心臟損害心臟損害超聲心動圖：動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化頸部超聲：血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病糖尿病*空腹血糖7.0mmol/L 餐后2小時

12、血糖11.1mmol/L*社區(qū)可查中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估并存的其它疾病并存的其它疾病腦血管病腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運(yùn)重建；充血性心力衰竭腎臟疾病腎臟疾病*糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫*社區(qū)可查中國高血壓防治指南2005年修訂版n根據(jù)根據(jù)血血壓水平分水平分級以及合并的以及合并的心血管病危心血管病危險因素、靶因素、靶器官器官損害和并存的其它疾病害和并存的其它疾病，將高血，將高血

13、壓患者的危患者的危險程程度分度分為4層低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估危險分層的依據(jù)危險分層的依據(jù)中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估確定危險分層確定危險分層危險因素 血壓(mmHg)1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓危險分層的意義高血壓危險分層的意義

14、n按危按危險分分層，預(yù)估患者估患者10 年內(nèi)年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危生主要心血管事件的危險概率概率n為個體化治個體化治療提供依據(jù)，確定治提供依據(jù)，確定治療方案方案n幫助患者了解自己的病情，更好的配合治幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療病人危險分層 未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人1515中危病人15152020高危病人20203030很高危病人3030*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓患者的臨床評估高血壓患者的臨床評估各危險分層相應(yīng)的各危險分層相應(yīng)的處理原則處理原則危險因素 血壓(mmHg)1級高血壓SBP1

15、40159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素改變生活方式，改變生活方式，6 6個個月觀察未達(dá)標(biāo)需月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療藥物治療改變生活方式，改變生活方式，3 3個個月觀察未達(dá)標(biāo)需月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療藥物治療12個危險因素3個危險因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即開始藥物治療改變生活方式并立即開始藥物治療改變生活方式并立改變生活方式并立即開始藥物治療即開始藥物治療并存的臨床情況中國高血壓防治指南2005年修訂版主要內(nèi)容主要內(nèi)容n高血高血壓的流行病學(xué)特點的流行病學(xué)特點n高血高血壓的的診斷與斷與臨床床評估估n高

16、血高血壓的治的治療策略策略n提高高血提高高血壓控制的最有效手段控制的最有效手段優(yōu)化降化降壓藥物的物的聯(lián)合方案合方案加加強(qiáng)高血高血壓的社區(qū)管理的社區(qū)管理n典型病例分析與點典型病例分析與點評高血壓的危害高血壓的危害n 血血血血壓壓升高是升高是升高是升高是腦腦卒中和冠心病卒中和冠心病卒中和冠心病卒中和冠心病發(fā)發(fā)病的獨立危病的獨立危病的獨立危病的獨立危險險因素。因素。因素。因素。基基基基線線收收收收縮壓縮壓每升高每升高每升高每升高10mmHg10mmHg，腦腦卒中危卒中危卒中危卒中危險險增加增加增加增加49%49%；舒舒舒舒張壓張壓每升高每升高每升高每升高5mmHg5mmHg，腦腦卒中危卒中危卒中危卒

17、中危險險增加增加增加增加46%46%1 1 收收收收縮壓縮壓120139120139比比比比120mmHg120mmHg，冠心病危，冠心病危，冠心病危，冠心病危險險增高增高增高增高40%40%在在在在140149mmHg 140149mmHg 則則增高增高增高增高130%130%2 2中國高血壓防治指南2005年修訂版降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險ESH/ESC高血高血壓指南指南對于高血壓患者，治療的主要目的是最大程度地減少心血管疾病的長期總危險性中國高血中國高血壓防治指南防治指南治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險心血管事件心血管

18、事件風(fēng)險1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志2005，13(suppl):42-43.抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身2007ESH/ESC高血壓指南高血壓指南國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低收縮壓每降低1012mmHg和和/或舒張壓每降低或舒張壓每降低56mmHg腦卒中腦卒中風(fēng)險風(fēng)險減少減少38冠心病冠

19、心病風(fēng)險風(fēng)險減少減少1616主要主要心血管心血管事件事件減少減少20高血壓的治療目標(biāo)高血壓的治療目標(biāo)n高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率及死亡率n目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：l普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下l老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg150mmHg以下以下l年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg130/80mmHg以

20、下以下l如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注時應(yīng)引起關(guān)注n在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況人同時存在的各種臨床情況中國高血壓防治指南2009年基層版高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)n無論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)無論是否接受藥物治療，均

21、需進(jìn)行生活方式干預(yù)n降壓效果明確降壓效果明確l例如：肥胖者體重減輕例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降，收縮壓下降5-20mmHgl例如：例如：膳食限鹽（食鹽膳食限鹽（食鹽6g），收縮壓下降），收縮壓下降2-8mmHgl規(guī)律運(yùn)動、限制飲酒均可使血壓下降規(guī)律運(yùn)動、限制飲酒均可使血壓下降n全方位干預(yù)全方位干預(yù)l限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果l監(jiān)測及控制體重，監(jiān)測及控制體重，BMI24kg/m2,腰圍：腰圍：90cm(男男)、85cm(女女)l有規(guī)律的運(yùn)動有規(guī)律的運(yùn)動l限酒、戒煙限酒、戒煙l減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡中國高血壓防治指南2

22、009年基層版n藥物治物治療原原則采用采用較小的有效小的有效劑量，量，獲得得療效，并使不良反效，并使不良反應(yīng)最小最小逐逐漸增加增加劑量或量或聯(lián)合用合用藥，爭取，爭取3月內(nèi)血月內(nèi)血壓達(dá)達(dá)標(biāo)推薦盡量使用能持推薦盡量使用能持續(xù)24小小時的的長效制效制劑，1次次/天天給藥若使用中、短效若使用中、短效藥，須用用藥23次次/天天為有效降有效降壓，而不增加不良反，而不增加不良反應(yīng)，可采用，可采用聯(lián)合用合用藥2級以上高血以上高血壓或高危高血或高危高血壓，常需，常需聯(lián)合用合用藥才能達(dá)才能達(dá)標(biāo)高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療治療原則治療原則中國高血壓防治指南2009年基層版血壓達(dá)標(biāo)的時間血壓達(dá)標(biāo)的時間n原則：能耐

23、受，盡早達(dá)標(biāo)，長期達(dá)標(biāo)原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長期達(dá)標(biāo)n對對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4-12周周n對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長n老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長中國高血壓防治指南2009年基層版常用降壓藥的種類常用降壓藥的種類n5大類降壓大類降壓藥：藥：CCB、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療n掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥n個體化治療，選擇適合的藥物個體化治療，選擇適合的藥物

24、n定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)中國高血壓防治指南2009年基層版常用降壓藥常用降壓藥-鈣拮抗劑鈣拮抗劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥常用藥物常用藥物鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化無無非洛地平氨氯地平硝苯地平鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速II-III度房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米地爾硫卓中國高血壓防治指南2009年基層版常用降壓藥常用降壓藥受體受體阻滯劑阻滯劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥常用藥物常用藥物受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭II-III度房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性

25、阻塞性肺病美托洛爾阿替洛爾普奈洛爾比索洛爾中國高血壓防治指南2009年基層版常用降壓藥常用降壓藥-ACEI 和和ARB適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥常用藥物常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄賴諾普利卡托普利依那普利貝那普利雷米普利 福辛普利培哚普利血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房顫預(yù)防ACEI 引起的咳嗽妊娠、高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄氯沙坦纈沙坦替米沙坦厄貝沙坦坎地沙坦中國高血壓防治指南2009年基層版常用降壓藥常用降

26、壓藥利尿劑利尿劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥常用藥物常用藥物利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓老老年高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭無呋塞米利尿劑（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀螺內(nèi)酯中國高血壓防治指南2009年基層版ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.單藥治療和聯(lián)合治療策略單藥治療和聯(lián)合治療策略主要內(nèi)容主要內(nèi)容n高血高血壓的流行病學(xué)特點的流行病學(xué)特點n高血高血壓的的診斷與斷與臨床床評估估n高血高血壓的治的治療策略策略n提高高血提高高血壓控制的最有效手段控制的最有效手段優(yōu)化降化

27、降壓藥物的物的聯(lián)合方案合方案加加強(qiáng)高血高血壓的社區(qū)管理的社區(qū)管理n典型病例分析與點典型病例分析與點評聯(lián)合治療的必要性聯(lián)合治療的必要性n為了加了加強(qiáng)降降壓，單藥治治療常力不能及，且常力不能及，且單藥劑量增量增大易出大易出現(xiàn)不良反不良反應(yīng)n大多數(shù)高血大多數(shù)高血壓病人病人為控制血控制血壓須用兩種或以上降用兩種或以上降壓藥聯(lián)合合n單藥治治療只干只干預(yù)一種機(jī)制一種機(jī)制,而而聯(lián)合治合治療干干預(yù)多種機(jī)制可多種機(jī)制可達(dá)到更好的血達(dá)到更好的血壓控制控制n聯(lián)合用合用藥一般只需低一般只需低劑量，可減少或抵消不良反量，可減少或抵消不良反應(yīng)中國高血壓防治指南2005年修訂版循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療循證醫(yī)學(xué)

28、：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療AASKMAP 92目標(biāo)目標(biāo) BP(mm Hg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80試驗試驗234UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究英國糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓最佳治療研究高血壓最佳治療研究;AASK:非洲裔美國人的腎臟病非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究及高血壓研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.單藥治療單

29、藥治療vsvs聯(lián)合治療聯(lián)合治療一項調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到一項調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60%60%所占比例所占比例,單藥單藥治治療療,40.1%,40%40.1%,40%兩兩藥聯(lián)藥聯(lián)合合49%所占比例所占比例,三三藥聯(lián)藥聯(lián)合合,9.8%,10%9.8%,10%四四藥聯(lián)藥聯(lián)合合1%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù)機(jī)制機(jī)制1 1機(jī)制機(jī)制2 2機(jī)制機(jī)制3 3病人病人 1 1 病人病人 2 2 病人病人 3 3聯(lián)合治療的優(yōu)勢：聯(lián)合治療的優(yōu)勢：藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效中國高血壓防治指南2005年修訂版聯(lián)合治療的優(yōu)勢：降壓療效優(yōu)于單藥劑量

30、加倍聯(lián)合治療的優(yōu)勢：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:14691474聯(lián)合治療的優(yōu)勢：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加聯(lián)合治療的優(yōu)勢：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.聯(lián)合治療的優(yōu)勢：安全性優(yōu)于單藥劑量增加聯(lián)合治療的優(yōu)勢：安全性優(yōu)于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)發(fā)生與藥物相關(guān)不良發(fā)生與藥物相關(guān)不良事件的患者事件的患者,n(%)10(7.7)1

31、2(9.4)不良事件的種類不良事件的種類,n(%):潮紅潮紅3(2.3)1(0.8)頭痛、眩暈頭痛、眩暈3(2.3)2(1.6)實驗室檢查異常實驗室檢查異常2(1.5)8(6.3)胃腸道異常胃腸道異常1(0.8)3(2.3)心悸心悸0(0)1(0.8)外周水腫外周水腫0(0)1(0.8)咳嗽咳嗽0(0)1(0.8)不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.積極探尋優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案積極探尋優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案ASCOT-BPLA研究：研究：ACEI+CCB較較-阻滯劑阻滯劑+利尿劑更有效降壓利尿劑更

32、有效降壓DahlfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.-阻滯劑阻滯劑+利尿劑利尿劑ACEI+CCB平均差異平均差異=1.9,P 0.0001時間時間(年年)血壓血壓(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0終點終點00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異平均差異=2.7,P 0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4ACCOMPLISH研究：研究：ACEI+CCB較較ACEI+利尿劑的血壓控制率更高利尿劑的血壓控制率更高基線時的基線時的達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率37.237.9AC

33、EI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪隨訪30個月時：個月時：P55歲）、吸煙、血脂異常（）、吸煙、血脂異常（LDL-C130mg/dL ）n糖尿病：無糖尿?。簾on靶器官靶器官損害：左心室肥厚害：左心室肥厚n并存的相關(guān)疾?。簾o并存的相關(guān)疾?。簾o 3個危個危險因素及靶器官因素及靶器官損害，屬于高危害，屬于高危90討論討論3n對該患者患者應(yīng)采取的分采取的分級管理的管理的級別為？A.A.一一級管理管理B.B.二二級管理管理C.C.三三級管理管理91參考答案參考答案n對該患者患者應(yīng)采取的分采取的分級管理的管理的級

34、別為？A.A.一一級管理管理B.B.二二級管理管理C.C.三三級管理管理高血壓的社區(qū)分級管理高血壓的社區(qū)分級管理n將低危、中危、將低危、中危、高危高?；颊?，分患者，分為一、二、一、二、三三級管理管理n定期隨定期隨訪監(jiān)測n隨隨訪主要指主要指標(biāo)，血，血壓、心血管危、心血管危險因素因素n根據(jù)不同根據(jù)不同級別，確定，確定實驗室室檢查的的頻次次93討論討論4n該患者患者應(yīng)采取的改善生活方式的具體措施包括？采取的改善生活方式的具體措施包括？A.A.低低鹽飲食食B.B.控制脂肪控制脂肪攝入入C.C.戒煙戒煙D.D.加加強(qiáng)鍛煉，如：快走，如：快走E.E.減減輕體重體重94參考答案參考答案n該患者患者應(yīng)采取的改

35、善生活方式的具體措施包括？采取的改善生活方式的具體措施包括？A.A.低低鹽飲食食B.B.控制脂肪控制脂肪攝入入C.C.戒煙戒煙D.D.加加強(qiáng)鍛煉，如：快走，如：快走E.E.減減輕體重體重95討論討論5n針對該患者的患者的藥物治物治療方案方案為？A.A.非洛地平非洛地平5mg，一日一次，一日一次B.B.賴諾普利普利5mg，一日一次，一日一次C.C.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg，一日一次，一日一次D.D.阿司匹林阿司匹林100mg,一日一次一日一次96參考答案參考答案n針對該患者的患者的藥物治物治療方案方案為？A.A.非洛地平非洛地平5mg，一日一次，一日一次B.B.賴諾普利普利5mg，一日一次，一日一次C.C.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg，一日一次，一日一次D.D.阿司匹林阿司匹林100mg,一日一次一日一次97醫(yī)囑醫(yī)囑n非洛地平非洛地平5mg，一日一次，一日一次n賴諾賴諾普利普利5mg，一日一次，一日一次n瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg，一日一次，一日一次n阿司匹林阿司匹林100mg,一日一次一日一次n囑每天囑每天堅堅持服用持服用藥藥物物n改善生活方式：低改善生活方式：低鹽鹽、控制脂肪、控制脂肪攝攝入、減入、減輕輕體重、體重、戒煙、增戒煙、增強(qiáng)強(qiáng)鍛煉鍛煉n兩周后隨兩周后隨訪訪n定期參加社區(qū)醫(yī)院的健康教育，并定期參加社區(qū)醫(yī)院的健康教育，并監(jiān)測監(jiān)測血血壓壓謝謝 謝謝 大大 家家