《社會(huì)保障學(xué) 第五章》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《社會(huì)保障學(xué) 第五章（52頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)本章主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢(shì)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制 一、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能醫(yī)療保險(xiǎn)廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)如健康保險(xiǎn) （Health Insurance ）狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界定 醫(yī)療保險(xiǎn)概念之間的關(guān)系社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)Medical Insurance 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)Health Insurance （二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生率高、具有普遍性特征社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)
2、體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須?？顚Ｓ蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開(kāi)支額度難以預(yù)測(cè)和控制 （三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇一般實(shí)行機(jī)會(huì)均等原則建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的?？顚Ｓ弥贫茸裱拔ｋU(xiǎn)共同分擔(dān)”的保險(xiǎn)機(jī)理 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面的機(jī)會(huì)均等原則：（1）醫(yī)療資源的籌集以收入為基礎(chǔ)，而與個(gè)人健康水平分離；（2）醫(yī)療資源的分配以需求為基礎(chǔ)，而與支付能力分離 （四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能促進(jìn)生產(chǎn)力提高緩解貧困，促進(jìn)社會(huì)公平促進(jìn)國(guó)家整體發(fā)展 （五）多層次的醫(yī)療保障體系 多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能項(xiàng)目組織主體性質(zhì)對(duì)象資金來(lái)源財(cái)務(wù)機(jī)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門社會(huì)保險(xiǎn)全體勞動(dòng)者用人
3、單位和個(gè)人統(tǒng)賬結(jié)合 公共衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生部門公共福利全體公民政府財(cái)政單向支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位單位福利單位職工福利基金或單位稅后利潤(rùn)單向支付職工醫(yī) 療互助單位工會(huì)互助保險(xiǎn)單位職工單位職工個(gè)人雙向收付醫(yī)療救助民政部門社會(huì)救助貧困者或受災(zāi)者財(cái)政和社會(huì)捐贈(zèng)轉(zhuǎn)移支付 中國(guó)現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障制度商業(yè)健康 保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度特殊人群醫(yī)療保障計(jì)劃農(nóng)村合作醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大額醫(yī)療費(fèi)用互助醫(yī)療救助 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作特征：保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主承保項(xiàng)目范圍一般是疾病風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)容易測(cè)算且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)較小的疾病與疾病譜相對(duì)一致，針對(duì)經(jīng)濟(jì)承受能力相近的特定人群的
4、特定風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種對(duì)每一險(xiǎn)種的病種都有嚴(yán)格的限定，且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額度若沒(méi)有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù) 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍包括兩個(gè)方面：承保的人群范圍承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍 （一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的人群范圍的選擇原則盡量滿足被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療的基本需求考慮被保險(xiǎn)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性從世界范圍看，大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要么是法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，要么是全民醫(yī)療服務(wù)。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況年份總參保人數(shù)（萬(wàn)人）其中在職職工（萬(wàn)人）離退休人員（萬(wàn)人）醫(yī)?；鹗杖耄▋|元）醫(yī)?；鹬С觯▋|元）1999 2065 1509 556 24.
5、5 16.52000 3787 2863 924 170 1242001 7286 5471 1815 383.6 224.12002 9401 2003 10902 2004 1141 183資料來(lái)源：勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心編：中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)年鑒（2004），歷年勞動(dòng)和社會(huì)保障公報(bào) 有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。第二種觀點(diǎn)則認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對(duì)待。第三種觀點(diǎn)則認(rèn)為每個(gè)國(guó)民都有權(quán)利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場(chǎng)化的付費(fèi)制度。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢(shì)與基本醫(yī)療保
6、險(xiǎn)界定（一）醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹及其原因醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用呈急劇膨脹態(tài)勢(shì)典型國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用情況我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際情況未來(lái)40年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用情況權(quán)威預(yù)測(cè)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的因素 世界范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的膨脹態(tài)勢(shì) 1992年，德國(guó)衛(wèi)生保健費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的13.3%。 1998年，日本國(guó)家財(cái)政的15%用于補(bǔ)貼醫(yī)療費(fèi)用的支出。 1999年，加拿大在醫(yī)療保健上的開(kāi)支創(chuàng)紀(jì)錄地達(dá)到860億加元（相當(dāng)于590億美元，比1998年增長(zhǎng)了35.1%） 我國(guó)19781997年城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用情況 項(xiàng)目年份保障人數(shù)（萬(wàn)人）其中離退休費(fèi)用（萬(wàn)人）醫(yī)療保障費(fèi)用（億元）其中大病統(tǒng)籌費(fèi)用
7、（億元）人均醫(yī)療費(fèi)用（元）人均醫(yī)療費(fèi)比上年增長(zhǎng)1978 28.3 38 1980 36.4 45 1985 1637 64.6 72 1988 15304 2044 183.4 120 1989 15695.7 2160.5 224.4 143 19.21990 16038.7 2251 268.6 167 16.8 1991 15673.7 2367 315.0 190 13.81992 17044.4 2515.5 372.7 219 15.31993 17273.2 2689 461.0 1.2 267 21.91994 17523.0 2854.5 561.2 2.8 321 20.2
8、1995 17682.1 3011.5 660.7 6.9 374 16.51996 17774.6 3152.9 737.0 15.2 415 11.01997 17817.5 3281.2 797.1 23.4 447 7.71998 17781.5 3472.2 834.0 53.3 469 4.9資料來(lái)源：19781997年全國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用情況 未來(lái)40年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度的權(quán)威預(yù)測(cè)世界銀行預(yù)測(cè)，到2010年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例可達(dá)5%，到2030年，可達(dá)到7%。若考慮醫(yī)療服務(wù)利用率和單位成本變化等因素，到2010年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將達(dá)到10%，2
9、030年將達(dá)到25%。國(guó)內(nèi)學(xué)者預(yù)測(cè)，到2000年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例為4.1%4.3%，2010年的比例將為5%6%，2030年的水平將是24%。 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的因素人均收入水平提高人口總量增長(zhǎng)和人口結(jié)構(gòu)的變化疾病譜和死因構(gòu)成的變化醫(yī)療科技進(jìn)步醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)誘致 （二）醫(yī)療保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定其一，“基本醫(yī)療”是個(gè)相對(duì)范疇，其內(nèi)涵和外延具有階段性、地域性與動(dòng)態(tài)性其二，基本醫(yī)療的內(nèi)容受醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平及受保人群疾病譜變動(dòng)的影響，處于動(dòng)態(tài)演進(jìn)過(guò)程中其三，基本醫(yī)療的實(shí)施范圍與保障水平受到國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力的制約其四，由于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的特殊性
10、以及存在多個(gè)利益主體，涉及許多倫理道德方面的價(jià)值判斷問(wèn)題 基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的界定：“三性”一是必需性，即這些醫(yī)療保健是提高國(guó)民健康不可或缺的二是有益性，即醫(yī)療保健措施在醫(yī)學(xué)上被證明對(duì)提高和改善人體健康有益三是經(jīng)濟(jì)性，即在對(duì)醫(yī)療保健項(xiàng)目進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，評(píng)估同類產(chǎn)品或服務(wù)的成本收益率在實(shí)際操作中，上述“三性”的界定主要圍繞兩個(gè)問(wèn)題展開(kāi)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的可能性和技術(shù)提供的可能性。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體的界定：基本醫(yī)療主體的界定涉及：出資者、醫(yī)療保險(xiǎn)享受者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)藥品的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及政府等多方面的權(quán)益關(guān)系。是一種基于倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等基礎(chǔ)上的一種公共選擇
11、過(guò)程。在實(shí)踐中，基本醫(yī)療主體的界定除取決于必需性、有益性和經(jīng)濟(jì)性這三個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)之外，還取決于有關(guān)各方力量對(duì)比的狀況 基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的界定基本藥物基本技術(shù)基本服務(wù)基本費(fèi)用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍，主要采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行管理。我國(guó)目前實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案中把“藥品目錄”中的藥物分為兩大類，并給予不同的報(bào)銷政策?？蓤?bào)銷的基本藥物，也稱“甲類目錄”；部分報(bào)銷的基本藥物，也稱“乙類目錄” 基本醫(yī)療技術(shù)基本醫(yī)療技術(shù)是指為診斷和治療疾病所必需的適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括在臨床診斷和治療的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)手段和技術(shù)裝置與衛(wèi)生材料。根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、成熟程度以及成本高低，
12、分別制定不同的報(bào)銷政策，納入或部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。 基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)是指保證診斷、治療疾病所必需的、適宜的醫(yī)療服務(wù)以及與醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)直接相關(guān)的就診環(huán)境、病房條件等輔助性服務(wù)設(shè)施?；痉?wù)中的主要項(xiàng)目是床位費(fèi)，它以綜合醫(yī)院普通病房的平均床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)及其以下的床位費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。 基本醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用是基本醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合指標(biāo)。參保職工按照基本藥物、基本診療技術(shù)、基本服務(wù)以及基本醫(yī)療生活設(shè)施規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照有關(guān)的報(bào)銷辦法，如起付線報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、按比例共付額、年度醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(即所謂“封頂線”)等，綜合確定基本醫(yī)療費(fèi)用支付額。 四、醫(yī)療
13、保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的選擇標(biāo)準(zhǔn)“效率基準(zhǔn)”“公平基準(zhǔn)” 效率基準(zhǔn)效率基準(zhǔn)可分為三個(gè)方面內(nèi)容：一是籌資模式是否阻礙個(gè)人和企業(yè)參加生產(chǎn)活動(dòng)的意欲；二是籌資模式是否阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力和服務(wù)等資源的有效分配；三是籌資模式是否增強(qiáng)相關(guān)主體對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用意識(shí)。 公平基準(zhǔn)公平基準(zhǔn)可分解為四個(gè)方面內(nèi)容：一是大多數(shù)社會(huì)成員與少數(shù)低收入者間的負(fù)擔(dān)公平；二是支付額與繳費(fèi)額之間的公平；三是利用者與非利用者之間的負(fù)擔(dān)公平；四是現(xiàn)職一代與老人一代之間的負(fù)擔(dān)公平 （二）選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制的主要因素（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面與可及性，即制度所包括的人口范圍及其對(duì)醫(yī)
14、療資源利用的可能性；（2）保持相對(duì)穩(wěn)定的保險(xiǎn)費(fèi)率的必要性和可行性；（3）投保人（企業(yè)和個(gè)人）對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率的負(fù)擔(dān)能力。 （三）“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制 “統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的框架結(jié)構(gòu)：保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成；職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，用于住院或稱大病的治療；一部分劃入個(gè)人賬戶，用于門診或稱小病的治療。具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 個(gè)人賬戶的運(yùn)行機(jī)制基本要點(diǎn)：“產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡(jiǎn)化管理。”第一，參保人員擁有個(gè)人賬
15、戶的使用權(quán)和繼承權(quán)；第二，專項(xiàng)消費(fèi)，個(gè)人賬戶屬醫(yī)療專項(xiàng)消費(fèi)資金，只能定向使用；第三，個(gè)人賬戶是封閉性的定額制，超支時(shí)應(yīng)由本人自理，與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶之間不能相互透支或挪用；第四，個(gè)人賬戶的支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，主要是門診和住院醫(yī)療時(shí)發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)用。 統(tǒng)籌基金（共濟(jì)賬戶）的運(yùn)行機(jī)制統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”。主要作用是在短期內(nèi)“橫向平衡”地分散個(gè)人患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支。統(tǒng)籌基金的使用范圍以醫(yī)學(xué)上劃分的“大病”標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為界限。 （四）醫(yī)療保險(xiǎn)大
16、病統(tǒng)籌的“共濟(jì)賬戶” 規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的三種方法 “起付線法”亦稱為“扣除法”“封頂法”亦稱“最高保險(xiǎn)限額法”“共付法”亦稱為“按比例分擔(dān)法” 起付線法起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費(fèi)用控制中起到“門坎”作用，其功能：一是防止因信息不對(duì)稱，接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假；二是制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為；三是減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。 封頂法封頂法是指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保
17、人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后就停止為其支付費(fèi)用了。其依據(jù)是隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，一些維護(hù)健康和維持生命的技術(shù)手段，已達(dá)到非常高深復(fù)雜的程度，形成技術(shù)無(wú)限可能性和資源有限性之間的矛盾。 共付法共付法是指無(wú)論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用。參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增。 五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的特點(diǎn)費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)的享受相分離參保人員與受益人為同一人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費(fèi)用償付關(guān)系是一種依照法律而形成的契約關(guān)系限量醫(yī)療費(fèi)用償付 （二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制
18、度的功能一是補(bǔ)償功能，即補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)消耗和被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用；二是控制功能，即控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理流量；三是配置職能，即通過(guò)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流向，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的配置；四是導(dǎo)向職能，不同的支付方式產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)刺激，對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)產(chǎn)生不同的導(dǎo)向作用。 （三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式后付制(Post Payment System) 預(yù)付制(Budget Contro1)一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance) 后付制(Post Payment System)即在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式，其典型方式是
19、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生費(fèi)用的過(guò)程。其特點(diǎn)是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)及價(jià)格直接相關(guān)。其總費(fèi)用公式是：總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)各項(xiàng)目的價(jià)格其缺點(diǎn)是容易刺激需求。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的財(cái)務(wù)收支運(yùn)行圖 預(yù)付制(Budget Contro1)即醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商量好一個(gè)相對(duì)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。如按住院日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按門診人次付費(fèi)等等。按照預(yù)付制計(jì)算單位的不同又可分為若干個(gè)類型或?qū)哟危嚎傤~預(yù)算支付方式：依據(jù)供方年度總預(yù)算，設(shè)立總“封頂線”按服務(wù)單元付費(fèi)方式：總費(fèi)
20、用=平均服務(wù)單元費(fèi)用服務(wù)單元量按病種付費(fèi)方式：根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結(jié)果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組不同的級(jí)別制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的償付費(fèi)用額按費(fèi)用級(jí)別付費(fèi)方式：按照疾病治療費(fèi)用的大小，把疾病劃分為若干類別，對(duì)每一類別制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。按人頭付費(fèi)方式：也稱按人頭定額支付、按人頭均攤。其收支變 動(dòng)圖 支付方式的財(cái)務(wù)收支變動(dòng)比較 一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance) 即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)方和醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的支付表現(xiàn)為一體化機(jī)構(gòu)內(nèi)的預(yù)算和支出。其典型模式是美國(guó)
21、的健康維持組織(HMO)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)， HMO自設(shè)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員，一般采取工薪償付制，醫(yī)生按職務(wù)(稱)、技術(shù)級(jí)別、工齡等條件享受薪金。工薪償付制，既可包括醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)消耗，也可包含人力消耗(如腦力、體力的支出，專業(yè)知識(shí)的運(yùn)用等)，還可包含時(shí)間的消耗。特點(diǎn)是，醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)無(wú)關(guān)。故不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用膨脹。其缺點(diǎn)是缺乏對(duì)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)刺激，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。 不同支付方式的效果比較 支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按病種分類付費(fèi)總額預(yù)算定額預(yù)算按人頭定額付費(fèi)工資 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)很差好非常好良非常好良好很好良良差良差好非常難管理難管理容易管理很容易
22、管理非常容易管理容易管理容易 六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)： (1)所有公民享有均等的最低醫(yī)療機(jī)會(huì)； (2)宏觀經(jīng)濟(jì)效益：醫(yī)療費(fèi)不能超過(guò)國(guó)家資源的一定合理比例； (3)微觀經(jīng)濟(jì)效益：提供的服務(wù)必須在低成本基礎(chǔ)上獲得良好的治療效果，同時(shí)使受保人滿意。 （一）建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制的路徑選擇路徑選擇的關(guān)鍵：正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體三角四方關(guān)系：政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者：保護(hù)與被保護(hù)關(guān)系政府與醫(yī)院：監(jiān)督與被監(jiān)督關(guān)系醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：商業(yè)契約關(guān)系醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者
23、：等價(jià)交換關(guān)系國(guó)家與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：委托代理關(guān)系 （二）遏制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的路徑選擇保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方通過(guò)簽訂不完全保險(xiǎn)合同，追求次優(yōu)的經(jīng)濟(jì)效率弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同及其管理改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度 保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方的不完全保險(xiǎn)合同 （1）擴(kuò)大拒保范圍，排除道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的險(xiǎn)種。（2）針對(duì)費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避難度高的醫(yī)療項(xiàng)目制定年度承保上限。（3）實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的共同保險(xiǎn)（4）用適當(dāng)方式把預(yù)防與治療結(jié)合起來(lái) 弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系的措施實(shí)施醫(yī)、藥的經(jīng)營(yíng)分離。對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械檢查的過(guò)度供給采取限制性措施。打破醫(yī)療壟斷，將競(jìng)爭(zhēng)引入醫(yī)療保險(xiǎn)。 閱讀與思考 1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理 2、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式與產(chǎn)生機(jī)理 3、醫(yī)療保險(xiǎn)參與方的權(quán)利及其實(shí)現(xiàn)方式
社會(huì)保障學(xué) 第五章
