心肺交互作用的臨床意義

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1、 Cardiopulmonary Interactions 心 、 肺 循 環(huán) 是 相 互 依 存 的 ， 影 響 心 輸 出量 的 諸 多 因 素 也 是 相 互 依 存 的 。 左 心 和 右 心 通 過(guò) 室 間 隔 相 互 連 接 、 互 相影 響 。 一 側(cè) 心 臟 輸 出 量 的 變 化 勢(shì) 必 會(huì) 引 起 另 一側(cè) 心 臟 的 調(diào) 整 和 再 平 衡 。 基 本 概 念Heart-Lung Interaction: Pulmonary Disease Caused by Heart Failure and Heart Failure Caused by Pulmonary Dise

2、ase 心 衰 引 起 肺 部 病 變肺 部 疾 病 導(dǎo) 致 心 衰 Heart Failure Caused by Pulmonary Disease肺 部 疾 患 如 何 影 響 心 臟 支 氣 管 肺 組 織血 管 或 胸 廓 慢 性 病 變肺 循 環(huán)阻 力 增 加肺 動(dòng) 脈高 壓慢 性 肺 心 病 肺 動(dòng) 脈 高 壓 (PAH) ： 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 海 平 面 、 靜 息 狀 態(tài) 下 ， 右 心 導(dǎo) 管 測(cè) 量 所 得平 均 肺 動(dòng) 脈 壓 25mmHg， 或 者 運(yùn) 動(dòng) 狀 態(tài) 下 mPAP 30mmHg。 專 用 術(shù) 語(yǔ) 說(shuō) 明 肺 循 環(huán) 高 壓 （ Pulmonary hy

3、pertension PH） 肺 動(dòng) 脈 高 壓 （ Pulmonary arterial hypertension PAH） 特 發(fā) 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 (Idiopathic Pulmonary arterial hypertension IPAH) 肺 循 環(huán) 高 壓 （ PH） : 整 個(gè) 肺 循 環(huán) ， 任 何 系 統(tǒng) 患 局 部 病 變 導(dǎo) 致 肺 循 環(huán)血 壓 增 高 。 包 括 ： 肺 動(dòng) 脈 高 壓 、 肺 靜 脈 高 壓 、 混 合 性 高 壓 。 肺 動(dòng) 脈 高 壓 （ PAH） ： 肺 動(dòng) 脈 壓 力 ,而 肺 靜 脈 壓力 正 常 。 （ 動(dòng) 脈 型 肺 動(dòng) 脈

4、高 壓 ） 特 發(fā) 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 ： 無(wú) 任 何 原 因 （ 遺 傳 、 病 毒 、藥 物 等 ） 發(fā) 生 的 肺 動(dòng) 脈 高 壓 。 右 下 肺 動(dòng) 脈 干 擴(kuò) 張 ，其 橫 徑 15mm橫 徑 與 氣 管 橫 徑 之 比 值 1.07肺 動(dòng) 脈 段 明 顯 突 出或 其 高 度 3mm 右 心 室 增 大 征 左 心 相 關(guān) 肺 動(dòng) 脈 高 壓 右 心 相 關(guān) 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 電 軸 右 偏 ， 重 度 順 鐘 向 轉(zhuǎn) 位 ， Rv1+Sv5 1.05mV， 肺 型 P波 PH診 斷 -體 格 檢 查 ： 體 征 多 與 右 心 衰 有 關(guān) ； 與 肺 動(dòng) 脈 高 壓 相

5、 關(guān) 疾 病 的 特 殊 體 征 有 重 要 的 提 示 價(jià) 值 ： 上 下 肢 紫 紺 ： 上 下 肢 均 存 在 狀 指 杵 （ 趾 ） 往 往 提 示可 診 斷 艾 森 曼 格 綜 合 征 ； 單 獨(dú) 下 肢 出 現(xiàn) 杵 狀 趾 ， 而 上 肢正 常 ， 多 為 動(dòng) 脈 導(dǎo) 管 未 閉 ； 鼻 、 體 表 毛 細(xì) 血 管 擴(kuò) 張 ： 遺 傳 性 毛 細(xì) 血 管 擴(kuò) 張 征 ； 面 部 紅 斑 、 血 管 畸 形 、 外 周 血 管 雜 音 ： 結(jié) 締 組 織疾 病 。 PH診 斷 心 電 圖 ： 心 電 圖 無(wú) 法 確 診 肺 動(dòng) 脈 高 壓 ； 肺 型 P波 主 要 變 化 ： 電 軸

6、 右 偏 、 I導(dǎo) 出 現(xiàn) S波 、 右 室肥 厚 高 電 壓 ； 主 要 評(píng) 估 預(yù) 后 ： II導(dǎo) 的 P波 0.25mv， 死亡 率 升 高 2.8倍 ； III導(dǎo) 的 P波 每 升 高 1mm，死 亡 率 升 高 4.5倍 。 PH診 斷 超 聲 心 動(dòng) 圖 ： 是 篩 選 肺 動(dòng) 脈 高 壓 最 重 要 的 無(wú) 創(chuàng) 方 法 ； 目 前 國(guó) 際 推 薦 ： 超 聲 心 動(dòng) 圖 擬 診 肺 動(dòng) 脈 高 壓 的 肺 動(dòng)脈 收 縮 壓 標(biāo) 準(zhǔn) 為 ： 40mmHg； 有 些 患 者 只 有 在 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 才 發(fā) 生 肺 動(dòng) 脈 壓 升 高 ， 因 此對(duì) 有 危 險(xiǎn) 因 素 的 患 者 應(yīng)

7、進(jìn) 行 運(yùn) 動(dòng) 負(fù) 荷 超 聲 心 動(dòng) 圖 檢查 ； 超 聲 還 可 發(fā) 現(xiàn) 心 臟 畸 形 、 大 血 管 畸 形 。 PH診 斷 右 心 導(dǎo) 管 檢 查 ： 是 確 診 PAH的 金 標(biāo) 準(zhǔn) ： 靜 息 mPAP 25 mmHg， 運(yùn) 動(dòng) mPAP 30 mmHg； 是 診 斷 和 評(píng) 價(jià) 肺 動(dòng) 脈 高 壓 必 不可 少 的 手 段 ； 診 斷 肺 動(dòng) 脈 高 壓 時(shí) ， 肺 毛 細(xì) 血 管 嵌 頓 壓 15 mmHg，推 薦 使 用 帶 有 球 囊 的 漂 浮 導(dǎo) 管 完 成 右 心 導(dǎo) 管 檢 查 ； 右 心 導(dǎo) 管 檢 查 獲 得 的 參 數(shù) ： HR和 體 循 環(huán) 血 壓 ， 上

8、 下 腔靜 脈 壓 和 血 氧 飽 和 度 ， 右 心 房 、 右 心 室 收 縮 壓 、 舒 張壓 、 平 均 壓 、 血 氧 飽 和 度 ， 肺 動(dòng) 脈 收 縮 壓 、 舒 張 壓 、平 均 壓 、 血 氧 飽 和 度 ， 心 排 血 量 、 心 臟 指 數(shù) ， 全 肺 血管 阻 力 ， 小 肺 動(dòng) 脈 阻 力 ， 體 循 環(huán) 阻 力 ， 肺 毛 細(xì) 血 管 嵌頓 壓 。 PH診 斷 肺 功 能 檢 查 ： 所 有 肺 動(dòng) 脈 高 壓 患 者 均 應(yīng) 完 成 肺 功 能 檢 查 ， 了 解 有 無(wú) 各 種 通 氣 障 礙 。 PH診 斷 PH診 斷 肺 動(dòng) 脈 造 影 ： 臨 床 懷 疑

9、有 血 栓 栓 塞 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 ， 但 無(wú) 創(chuàng)檢 查 不 能 提 供 充 分 證 據(jù) ； 臨 床 考 慮 有 中 心 型 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 動(dòng) 脈 高壓 而 有 手 術(shù) 指 征 ， 術(shù) 前 需 完 成 肺 動(dòng) 脈 造 影 ，以 指 導(dǎo) 手 術(shù) ； 臨 床 診 斷 為 肺 血 管 炎 ， 需 了 解 肺 血 管 受 累程 度 。 PH治 療 ： 1、 基 本 治 療 : 2、 傳 統(tǒng) 治 療 ： 3、 肺 血 管 擴(kuò) 張 劑 治 療 ： 4、 手 術(shù) 治 療 ： 5、 基 因 治 療 ： PH治 療 - 1 基 本 治 療 ： 主 要 針 對(duì) 基 礎(chǔ) 疾 病 和 相 關(guān)

10、 危 險(xiǎn) 因 素 治 療 : 低 氧 ： 吸 氧 ； 阻 塞 性 呼 吸 睡 眠 障 礙 ： 持 續(xù) 正 壓 通 氣 、 吸氧 ； 慢 性 血 栓 栓 塞 性 疾 病 ： 抗 凝 、 肺 動(dòng) 脈 內(nèi) 膜剝 離 ; PH治 療 2 傳 統(tǒng) 治 療 ： 主 要 針 對(duì) 右 心 功 能 不 全 、 肺 動(dòng) 脈 原 位 血 栓 ； 氧 療 ： 第 一 大 類 肺 動(dòng) 脈 高 壓 患 者 （ 先 心 病 相 關(guān) 肺 動(dòng) 脈 高壓 除 外 ） 吸 氧 指 征 是 血 氧 飽 和 度 91%， 余 無(wú) 此 限 制 。 地 高 辛 ： 心 排 血 量 4L/min或 心 臟 指 數(shù) 2.5L/min/m2是

11、絕 對(duì) 指 征 ， 右 室 明 顯 擴(kuò) 張 、 基 礎(chǔ) 心 率 100次 /分 、 心室 率 偏 快 的 房 顫 。 利 尿 劑 ： 合 并 右 心 功 能 不 全 患 者 起 初 要 給 予 利 尿 劑 ， 但要 注 意 血 鉀 。 華 法 令 ： 為 對(duì) 抗 肺 動(dòng) 脈 原 位 血 栓 形 成 ， 一 般 使 INR在1.5-2.0， 如 為 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 ， INR維 持 在2.0-3.0； 多 巴 胺 ： 是 重 度 右 心 衰 （ 心 功 IV級(jí) ） 、 急 性 右 心 衰 患 者的 首 選 ， 起 始 劑 量 為 3-5ug/kg/min， 可 加

12、 至 10-15ug/kg/min。 PH治 療 3 肺 血 管 擴(kuò) 張 劑 ： 鈣 離 子 拮 抗 試 劑 前 列 環(huán) 素 類 藥 物 內(nèi) 皮 素 受 體 拮 抗 劑 5型 磷 酸 二 只 酯 酶 抑 制 劑 NO 聯(lián) 合 治 療 鈣 離 子 潔 抗 拮 抗 劑 ： 只 有 急 性 血 管 擴(kuò) 張 實(shí) 驗(yàn) 陽(yáng) 性 才 能 用 CCB； 不 到 1 %的 肺 動(dòng) 脈 高 壓 患 者 對(duì) CCB敏 感 ； 對(duì) CCB敏 感 的 主 要 是 特 發(fā) 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 患 者 ； 強(qiáng) 烈 建 議 ： 對(duì) 沒(méi) 有 作 急 性 血 管 擴(kuò) 張 實(shí) 驗(yàn) 或 血 管 擴(kuò) 張 實(shí)陰 的 患 者 應(yīng) 禁

13、止 使 用 CCB； 對(duì) 正 在 服 用 但 療 效 不 佳 的 患 者 應(yīng) 逐 漸 減 量用 ， 經(jīng) 急 性 血 管 擴(kuò) 張 實(shí) 驗(yàn) 評(píng) 價(jià) 后 再 決 定 是 否 用 。 急 性 血 管 擴(kuò) 張 實(shí) 驗(yàn) 陽(yáng) 性 的 患 者 選 擇 ： 根 據(jù) HR情 況 決 定 : HR快 ： 非 洛 地 平 （ 心 臟 選 擇 性 小 /負(fù) 性 肌 力 弱 ） ， 不 選 用 氨 氯 地 平 ； HR慢 ： 地 爾 硫 卓 ； 小 劑 量 開 始 ， 數(shù) 周 達(dá) 最 大 耐 受 量 ； 使 用 1 年 再 次 做 急 性 血 管 擴(kuò) 張 實(shí) 驗(yàn) ， 只 有 長(zhǎng) 期敏 感 者 才 能 長(zhǎng) 期 使 用 ；

14、急 性 血 管 擴(kuò) 張 實(shí) 驗(yàn) ：目 前 公 認(rèn) 的 理 想 藥 物 是 ： 靜 脈 應(yīng) 用 依 前 列 醇 或 吸 入一 氧 化 氮 ， 無(wú) 上 述 藥 物 ， 可 靜 脈 用 腺 苷 。 依 前 列 醇 ： 2 .5 ng/Kg/min, 每 1 0 min增 加 一 倍 ， 直至 1 0 ng/Kg/min； 依 洛 前 列 素 （ 萬(wàn) 維 它 ） ： 專 用 吸 入 裝 置 ， 觀 察 用藥 后 3 0 min內(nèi) 肺 動(dòng) 脈 壓 力 變 化 ； 腺 苷 ： 5 0 ug/Kg/min， 最 大 可 達(dá) 5 0 0 ug/Kg/min。 每 - 分 鐘 監(jiān) 測(cè) 一 次 血 液 動(dòng) 力 學(xué)

15、 指 標(biāo) ，單 出 現(xiàn) 下 列 一 項(xiàng) 時(shí) 要 終 止 實(shí) 驗(yàn) ： 體 循 環(huán)SBP 85mmHg或 下 降 超 過(guò) 3 0 %, 心 率 增 快100次 /分 或 增 加 超 過(guò) 40%， HR 6 5 次 /分并 出 現(xiàn) 低 血 壓 癥 狀 ， 發(fā) 生 不 可 耐 受 的反 應(yīng) ， 肺 動(dòng) 脈 壓 下 降 到 目 標(biāo) 值 ， 實(shí) 驗(yàn)藥 物 達(dá) 最 大 劑 量 。 敏 感 性 判 斷 ： ACCP、 ESC 標(biāo) 準(zhǔn) ： mPAP至 少 下 降 10mmHg,絕對(duì) 值 下 降 至 35mmHg， 伴 心 輸 出 量 的 增 加或 不 變 。 Groves標(biāo) 準(zhǔn) ： mPAP至 少 下 降 10

16、 和 肺 血 管 阻力 下 降 30 。 Ricciardi標(biāo) 準(zhǔn) ： mPAP至 少 下 降 20 或 肺 血管 阻 力 下 降 20 。 Sitbon標(biāo) 準(zhǔn) ： mPAP和 肺 血 管 阻 力 至 少 下 降20 。 我 國(guó) 標(biāo) 準(zhǔn) ： ？ 前 列 環(huán) 素 類 藥 物 ： 依 前 列 醇 ： 第 一 個(gè) 在 歐 洲 上 市 的 藥 物 ， 對(duì) 各種 肺 動(dòng) 脈 高 壓 均 有 效 ， 以 后 出 現(xiàn) 依 洛 前 列 素 、曲 前 列 環(huán) 素 、 貝 前 列 環(huán) 素 。 目 前 我 國(guó) 只 有 吸 入 性 依 洛 前 列 素 （ 萬(wàn) 維 它 ） ，半 衰 期 短 ， 起 效 快 ， 每 天

17、可 吸 入 6 -9 次 。 內(nèi) 皮 素 受 體 拮 抗 劑 ： 目 前 國(guó) 外 有 波 生 坦 、 塞 塔 生 坦 。 均 可 口 服 ， 其 中 波 生 坦 2 0 0 2 年 被 批 準(zhǔn) 在 歐 洲 上 市 ，可 改 善 臨 床 癥 狀 ， 改 善 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 指 標(biāo) ， 提 高 運(yùn) 動(dòng)耐 量 ， 改 善 生 活 質(zhì) 量 ， 提 高 生 存 率 。 我 國(guó) 只 有 波 生 坦 ， 在 我 國(guó) 注 冊(cè) 的 適 應(yīng) 征 是 ： 特 發(fā) 性肺 動(dòng) 脈 高 壓 、 硬 皮 病 相 關(guān) 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 。 起 始 劑 量6 2 .5 mg bid， 4 W后 1 2 5 mg bi

18、d 維 持 。 使 用 波 生 坦 每 月 檢 查 一 次 肝 功 能 ， 轉(zhuǎn) 氨 酶 3 倍 上限 ， 可 繼 續(xù) 使 用 ； 3 -5 倍 ， 減 半 或 暫 停 ， 同 時(shí)每 2 周 查 一 次 肝 功 能 ； 5 -8 倍 ， 暫 停 ， 每 2 周 查一 次 肝 功 能 ； 8 倍 以 上 ， 停 用 ， 不 再 考 慮 重 新用 藥 。 治 療 4 手 術(shù) 治 療 ： 房 間 隔 造 口 術(shù) 肺 移 植 術(shù) 房 間 隔 造 口 術(shù) ：入 選 標(biāo) 準(zhǔn) ： 重 度 肺 動(dòng) 脈 高 壓 （ 肺 動(dòng) 脈 SBP70mmHg） 患 者充 分 內(nèi) 科 治 療 無(wú) 效 ； 靜 息 下 動(dòng) 脈 血

19、 氧 飽 和 度 80%， 紅 細(xì) 胞 壓 積 35%，為 確 保 術(shù) 后 足 夠 的 血 氧 供 應(yīng) ； 患 者 及 家 屬 同 意 該 治 療 。 已 證 實(shí) 存 在 解 剖 上 的 房 間 交 通 ； 右 房 壓 20mmHg。 肺 移 植 術(shù) ： 單 雙 側(cè) 肺 移 植 、 活 體 肺 葉 移 植 、 心 肺 移 植在 國(guó) 外 均 有 成 功 報(bào) 道 ； 我 國(guó) 尚 無(wú) 肺 移 植 治 療 肺 動(dòng) 脈 高 壓 的 報(bào) 道 ； 指 征 ： 充 分 內(nèi) 科 治 療 而 無(wú) 明 顯 療 效 。 治 療 - 5 基 因 治 療 ： 美 國(guó) 和 加 拿 大 有 成 功 報(bào) 道 ； 距 離 臨 床

20、 還 有 很 遠(yuǎn) 距 離 。 肺 部 疾 患 如 何 影 響 心 臟 ？ -2 正 常 吸 氣 和 呼 氣 機(jī) 械 通 氣 狀 態(tài)l容 量 改 變l胸 內(nèi) 壓 （ ITP） 改 變 l酸 堿 平 衡 改 變lPaO2改 變l神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 活 性 改 變 均 可 影 響 心 臟 功 能 ！ 正 壓 通 氣 Effects of ITP on cardiac function 032 1靜 脈 回 流 L/min -5 5RA壓 ITPITP 平 均 灌 注 壓 PEEP對(duì) 右 心 前 負(fù) 荷 的 影 響l增 加 胸 內(nèi) 壓l增 加 胸 內(nèi) 容 積l橫 膈 下 降l增 加 CVP和 PRA

21、l靜 脈 回 流 向 右 移 動(dòng)lRV前 負(fù) 荷 下 降 呼 吸 對(duì) 左 心 室 前 負(fù) 荷 對(duì) 影 響自 主 吸 氣nRV容 量 增 多 n室 間 隔 向 左 移 動(dòng)nLV順 應(yīng) 性 和 灌 注 下 降正 壓 通 氣n靜 脈 回 流 減 少 LV灌 注 減 少 nRV容 量 下 降 -LV順 應(yīng) 性 增 加n肺 容 量 增 加 -LV灌 注 受 限 通 氣 對(duì) LV后 負(fù) 荷 對(duì) 影 響 SBP =9 0 SBP =9 0跨 壁 壓 Ptm = 1 0 0 mmHg 跨 壁 壓 Ptm = 6 5 mmHg Ptm PtmPpl -1 0 Ppl +2 5Spontaneous Mechan

22、ical RV后 負(fù) 荷 l由 肺 血 管 阻 力 (PVR)決 定l肺 容 量 改 變 可 影 響 PVRn肺 血 管 被 動(dòng) 受 壓 迫n缺 氧 引 起 血 管 收 縮 機(jī) 械 通 氣 時(shí) PVR影 響 因 素減 少 PVRn 過(guò) 度 呼 吸 Hyperventilaten 堿 中 毒 Alkalosisn PEEPn FIO2 增 加 PVRn 酸 中 毒 Acidosisn 肺 換 氣 不 足Hypoventilationn 極 度 膨 脹 / 膨 脹 過(guò) 度 Hyperinflation/ overdistension PEEP對(duì) RV的 影 響 PEEP常 常 用 來(lái) 提 高 氧

23、合 ， 但 會(huì) 對(duì) RV有 不 良 影 響 高 PEEP對(duì) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 影 響 的 程 度 與 以 下 心 肺 因 素有 關(guān) ： 通 氣 量 （ Volume status） 心 室 功 能 （ Ventricular dysfunction） 肺 血 管 阻 力 （ PVR） 肺 順 應(yīng) 性 （ Lung compliance） 在 ARDS時(shí) ， 肺 順 應(yīng) 性 降 低 ， 即 使 PEEP高 達(dá) 2 5 cm H2 O, 右 室 射 血 也 可 能 表 現(xiàn) 為 正 常 。 但 是 高 PEEP時(shí) 常 見(jiàn) CO和 SV下 降 機(jī) 理 所 在 靜 脈 回 流 減 少 是 最 重 要

24、機(jī) 制 可 以 通 過(guò) 擴(kuò) 容 以 升 高 RV前 負(fù) 荷 來(lái) 克 服 ， 擴(kuò) 容 也 有 助于 克 服 PVR增 高 RV后 負(fù) 荷 升 高 高 Paw引 起 的 PVR增 高 LV順 應(yīng) 性 下 降 左 右 心 室 相 互 左 右 所 致 心 室 收 縮 力 減 退 可 能 并 存 冠 脈 缺 血 PEEP也 可 能 導(dǎo) 致 LV收 縮 力 下 降 PEEP在 收 縮 性 和 舒 張 性 心 功 能 不 全 時(shí) ，對(duì) 心 室 的 影 響 有 所 不 同 In systole（ 收 縮 期 ） , PEEP 減 少 靜 脈 回 流 降 低 左 右 心 室 前 負(fù) 荷 改 善 負(fù) 荷 過(guò) 重

25、時(shí) 的 心 室 機(jī) 械 性 能 In Diastole（ 舒 張 期 ） , PEEP 增 加 心 包 壓 力 可 能 損 害 舒 張 功 能 降 低 跨 壁 壓 力 降 低 后 負(fù) 荷 v So PEEP 對(duì) 改 善 收 縮 功能 受 損 有 益 處 降 低 前 后 負(fù) 荷 對(duì) 舒 張 功 能 受損 可 產(chǎn) 生 負(fù) 面影 響 限 制 靜 脈 回 流 降 低 LV EDV 使 心 室 灌 注 更差 ， CO進(jìn) 一步 下 降 . Pulmonary Disease Caused by Heart Failure and 心 衰 引 起 肺 部 病 變 左 心 疾 病 引 起 的 PH 血 流 動(dòng)

26、 力 學(xué) 定 義 心 衰 時(shí) 被 動(dòng) 性 PH 心 衰 時(shí) 反 應(yīng) 性 或 過(guò) 度 PH 后 果 ： PH增 高 HF死 亡 率 后 果 ： PH增 高 HF死 亡 率 治 療 PH一 定 獲 益 ？當(dāng) 前 狀 況 很 不 樂(lè) 觀 ！ 急 性 心 源 性 肺 水 腫 的 機(jī) 械 通 氣 治 療 呼 吸 支 持 的 目 的 ： 無(wú) 論 成 因 如 何 ， 常 規(guī) 治 療 無(wú) 效 ， 仍 有 呼吸 窘 迫 或 嚴(yán) 重 缺 氧 。 1， 對(duì) 呼 吸 窘 迫 、 有 呼 吸 肌 疲 勞 的 病 人提 供 通 氣 動(dòng) 力 支 持 。 2， 以 呼 氣 末 氣 道 正 壓 （ CPAP或 PEEP）來(lái) 糾

27、 正 缺 氧 。 正 壓 通 氣 的 作 用 ： 1， 有 利 于 克 服 呼 吸 道 阻 力 ， 改 善 通 氣 。 2， PEEP可 擴(kuò) 張 呼 吸 道 和 肺 泡 ， 增 加 功 能殘 氣 量 和 有 效 氣 體 交 換 面 積 ， 減 輕 肺 內(nèi)分 流 ， 改 善 低 氧 血 癥 。 3， 避 免 呼 吸 肌 疲 勞 ， 減 輕 氧 耗 和 酸 中 毒 。 4， 缺 氧 改 善 后 ， 心 肌 收 縮 力 增 強(qiáng) ， 洋地 黃 及 利 尿 劑 能 充 分 顯 效 。5， 胸 內(nèi) 正 壓 可 減 少 回 信 流 量 ， 減 輕 心 臟前 負(fù) 荷 ， 緩 解 肺 淤 血 ， 使 肺 毛 細(xì)

28、 血 管 壓力 下 降 。左 心 室 后 負(fù) 荷 =左 心 室 跨 壁 壓 =心 室 內(nèi) 壓 -心 包 內(nèi) 壓 （ 胸 腔 內(nèi) 壓 ） 。左 心 功 能 不 全 時(shí) ， 胸 腔 內(nèi) 壓 負(fù) 值 增 大 ，從 而 導(dǎo) 致 左 心 室 跨 壁 壓 增 大 。 適 當(dāng) 的CPAP/PEEP使 胸 腔 內(nèi) 壓 負(fù) 值 減 小 。 相 應(yīng) 地 ，跨 壁 壓 和 后 負(fù) 荷 降 低 。 正 壓 通 氣 的 具 體 應(yīng) 用 指 征 ： 常 規(guī) 治 療 后 未 能 奏 效 。 1， 心 電 活 動(dòng) 不 穩(wěn) 定 ， 如 發(fā) 生 急 性 心 肌 梗死 、 嚴(yán) 重 心 律 失 常 。2， 嚴(yán) 重 低 氧 血 癥 。

29、 面 罩 吸 氧 下PaO260mmHg。 3， 出 現(xiàn) 高 碳 酸 血 癥 ， 提 示 發(fā) 生 呼 吸 肌 疲勞 。 4， 有 嚴(yán) 重 基 礎(chǔ) 心 肺 疾 病 。 5， 嚴(yán) 重 合 并 癥 ， 如 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 、 大 手 術(shù) 、存 在 ALI高 危 因 素 。 6， 呼 吸 道 分 泌 物 排 除 障 礙 。 無(wú) 創(chuàng) 通 氣 的 應(yīng) 用 ： 有 正 壓 通 氣 指 征 的 肺 水 腫 病 人 ， 心 電 穩(wěn)定 者 ， 應(yīng) 首 先 試 用 無(wú) 創(chuàng) 技 術(shù) 。 首 選 鼻 罩 ，次 選 面 罩 。 1， CPAP：(1)提 高 平 均 肺 泡 壓 ， 驅(qū) 使 間 質(zhì) 液 體 轉(zhuǎn) 移 ；(2)

30、改 善 因 肺 泡 水 腫 、 肺 泡 萎 陷 所 造 成 的順 應(yīng) 性 下 降 ；(3)減 少 分 流 效 應(yīng) 。根 本 上 改 善 氧 合 狀 況 。 2， PSV+PEEP：效 應(yīng) 同 CPAP。同 時(shí) 可 以 有 效 地 減 輕 呼 吸 肌 負(fù) 荷 。 3， BiPAP： 分 別 在 吸 氣 相 、 呼 氣 相 施 以 正 壓 ， 可減 輕 呼 吸 功 耗 、 改 善 肺 順 應(yīng) 性 、 改 善 肺內(nèi) 分 流 。 通 常 CPAP/PEEP維 持 在 510cmH2O， 使氧 飽 和 度 穩(wěn) 定 在 92%95%。 實(shí) 施 BiPAP時(shí) ， 吸 氣 壓 控 制 在1218cmH2O，

31、呼 氣 壓 控 制 在 810cmH2O。 無(wú) 創(chuàng) 通 氣 可 以 有 效 地 減 輕 呼 吸 肌 負(fù) 荷 、減 少 呼 吸 功 、 提 高 氧 和 二 氧 化 碳 的 交 換 、減 輕 心 臟 前 后 負(fù) 荷 、 增 加 心 排 出 量 。 據(jù) 近 年 來(lái) 多 篇 文 獻(xiàn) 報(bào) 道 ， 無(wú) 創(chuàng) 通 氣 可作 為 急 診 科 處 理 急 性 心 源 性 肺 水 腫 的 首選 手 段 ， 從 而 使 90%的 伴 發(fā) 呼 吸 衰 竭 的 心源 性 肺 水 腫 病 人 避 免 了 氣 管 插 管 。 有 創(chuàng) 機(jī) 械 通 氣 指 征 ： 1， 經(jīng) 過(guò) 常 規(guī) 治 療 ， 肺 水 腫 遲 遲 不 能 有

32、 效控 制 ， 仍 然 出 現(xiàn) 呼 吸 衰 竭 。 無(wú) 創(chuàng) 通 氣 未 能奏 效 。 2， 發(fā) 病 前 已 經(jīng) 有 嚴(yán) 重 的 呼 吸 功 能 減 退 ，并 出 現(xiàn) 胸 腹 壁 反 常 運(yùn) 動(dòng) 等 呼 吸 肌 疲 勞 現(xiàn) 象 。PaCO2有 逐 漸 升 高 趨 勢(shì) 。 3， 鎮(zhèn) 靜 劑 用 量 過(guò) 大 ， 或 出 現(xiàn) 意 識(shí) 障 礙 、呼 吸 抑 制 。 有 創(chuàng) 機(jī) 械 通 氣 模 式 ： 1， 首 先 用 SIMV輔 助 呼 吸 。 或 直 接 選 用SIMV+PSV模 式 。 2， 若 低 氧 血 癥 改 善 不 明 顯 ， 可 以 加 用PEEP/CPAP， 從 低 水 平 開 始 ，

33、逐 漸 增 加 ，一 般 用 515cmH2O 3， 若 伴 有 呼 吸 肌 疲 勞 ， 可 以 加 用 PSV。 有 創(chuàng) 機(jī) 械 通 氣 參 數(shù) ： 1， PEEP： 510cmH2O。 2， 吸 氣 末 正 壓 ： 要 求 平 臺(tái) 壓 低 于35cmH2O， 時(shí) 間 占 呼 吸 周 期 的 10%。 3， 潮 氣 量 ： 10ml/kg。 4， 吸 氣 流 速 ： 應(yīng) 當(dāng) 采 用 高 流 量 通 氣 。 尤其 吸 氣 初 期 ， 一 般 峰 值 流 速 設(shè) 置 在6080L/min。 5， 呼 吸 頻 率 ： 指 令 （ 間 歇 ） 通 氣 時(shí) ， RR在 20次 /分 以 上 較 為 適

34、 當(dāng) 。6， 吸 氣 時(shí) 間 和 吸 呼 比 ： 1:1.5。 吸 氣 時(shí)間 相 對(duì) 延 長(zhǎng) 。 7， 觸 發(fā) 靈 敏 度 ： 一 般 采 用 常 規(guī) 觸 發(fā) 水 平 。呼 吸 頻 率 快 時(shí) ， 可 適 當(dāng) 降 低 觸 發(fā) 水 平 1， 不 宜 過(guò) 早 。 一 般 應(yīng) 在 肺 水 腫 液 體 吸收 后 24小 時(shí) 開 始 撤 離 。 2， 緩 慢 、 間 斷 撤 機(jī) 。 密 切 注 意 肺 水 腫的 再 發(fā) 生 。 3， 撤 機(jī) 后 繼 續(xù) 常 規(guī) 治 療 和 氧 療 。呼 吸 機(jī) 的 撤 離 ： 機(jī) 械 通 氣 注 意 事 項(xiàng) ： 1、 肺 水 腫 患 者 多 神 志 清 、 自 主 呼

35、吸 能力 強(qiáng) ， 需 要 通 氣 支 持 時(shí) 間 較 短 ， 保 守 治療 效 果 不 佳 時(shí) ， 方 予 選 用 正 壓 通 氣 支 持 。 2、 正 壓 通 氣 可 以 減 少 靜 脈 回 流 ， 加 重低 血 壓 。 因 此 ， 應(yīng) 用 前 注 意 補(bǔ) 足 血 容 量 ， 應(yīng) 用過(guò) 程 中 注 意 血 壓 監(jiān) 測(cè) 。 3、 心 源 性 肺 水 腫 一 般 需 要 通 氣 支 持 的時(shí) 間 較 短 ， 且 因 建 立 人 工 氣 道 過(guò) 程 容 易因 為 缺 氧 和 迷 走 神 經(jīng) 刺 激 而 誘 發(fā) 或 加 重心 律 失 常 ， 故 應(yīng) 當(dāng) 首 選 經(jīng) 口 氣 管 插 管 。 4、 只 要 使 胸 腔 負(fù) 壓 達(dá) 到 -5cmH2O水 平 ，即 可 維 持 適 當(dāng) 前 負(fù) 荷 ， 而 后 負(fù) 荷 顯 著 下降 ， 心 功 能 改 善 。 心 肺 交 互 ， 唇 亡 齒 寒 謝 謝 各 位 老 師 指 導(dǎo)