低血鉀癥與高鉀血癥

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1、低血鉀癥 低血鉀的概念和特點(diǎn)l 血 鉀 低 于 3.5mmol/L,或 14mg/dl時(shí) 稱 為 低 血 鉀 。 2.0mmol/L為 嚴(yán) 重 低 鉀 血 癥 。l 當(dāng) 體 內(nèi) 缺 乏 鉀 500mmol以 上 時(shí) 血 鉀 才 有 下 降 。l 低 血 鉀 時(shí) 大 都 伴 有 細(xì) 胞 內(nèi) 液 鉀 的 丟 失 ， 低 鉀 性周 期 性 麻 痹 除 外 低血鉀的原因一 ） 攝 入 減 少 ： 厭 食 ， 吞 咽 困 難 ， 禁 食二 ） 排 出 增 加 ； 1） 消 化 道 ： 嘔 吐 ， 腹 瀉 ， 引 流 ， 胃 腸 減 壓 ， 腸 瘺 ； 2） 經(jīng) 腎 丟 失 ： A排 鉀 利 尿 劑 （

2、呋 塞 米 、 噻 嗪 類 ） ； B腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 藥 物 或 腎 上 腺 皮 質(zhì) 的 疾 病 ， 醛 固 酮 分泌 過 多 ； C呼 吸 性 堿 中 毒 或 代 謝 性 堿 中 毒 ； D腎 臟 疾 病 ，腎 小 管 性 酸 中 毒 ； E滲 透 性 利 尿 ； F鎂 缺 乏 ， Na+ -K+-ATP酶 激 活 減 少 ， 鉀 重 吸 收 減 少 ； G甘 草 ； H急 性 腎 衰竭 多 尿 期 。 低血鉀的原因三 ） 鉀 在 體 內(nèi) 分 布 異 常 ： 代 謝 性 堿 中 毒 ,鉀 進(jìn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) ,尿 鉀 排 泄 增 多 激 素 異 常 : 胰 島 素 治 療 ;應(yīng)

3、激 狀 態(tài) 時(shí) 兒 茶 酚 胺 分 泌 增 加 ;應(yīng) 用 2-腎 上 腺 素 能 激 動(dòng) 劑 或 -腎 上 腺 素 能 拮 抗 劑 ;甲 狀 腺 功 能 亢 進(jìn) ,甲狀 腺 素 激 活 Na+ -K+ATP酶 有 關(guān) 周 期 性 低 鉀 麻 痹 :常 染 色 體 顯 性 遺 傳 病 ,常 因 運(yùn) 動(dòng) 、 高 糖 和 高 鈉 飲食 而 誘 發(fā) 大 量 細(xì) 胞 生 成 ,對(duì) 鉀 的 需 求 量 增 加 。 應(yīng) 用 維 生 素 B12治 療 巨 幼 細(xì) 胞貧 血 、 粒 -巨 細(xì) 胞 集 落 刺 激 因 子 治 療 粒 細(xì) 胞 減 少 癥 ； 糖 尿 病 酮 癥酸 中 毒 恢 復(fù) 期 大 量 輸 注

4、 紅 細(xì) 胞 。 低 溫 保 存 的 紅 細(xì) 胞 內(nèi) 鉀 丟 失 可 達(dá) 50%以 上 ， 輸入 體 內(nèi) 后 大 量 鉀 進(jìn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) 鋇 鹽 中 毒 、 棉 子 油 和 棉 酚 中 毒 ， 阻 斷 細(xì) 胞 膜 鉀 通 道 ， 鉀 的 細(xì) 胞 外流 減 少 低血鉀的原因四 ） 稀 釋 性 低 鉀 ： 大 量 補(bǔ) 液 (口 服 、 靜 脈 )五 ） 原 因 不 明 ： 嚴(yán) 重 肝 損 傷 、 顱 腦 損 傷 臨床表現(xiàn)l 丟 失 的 鉀 大 都 來 自 細(xì) 胞 內(nèi) 。 正 常 時(shí) 細(xì) 胞 內(nèi) 的 鉀含 量 很 高 ， 在 缺 失 350mmol以 下 時(shí) 一 般 不 會(huì) 出現(xiàn) 癥 狀 。l

5、出 現(xiàn) 癥 狀 取 決 于 A缺 鉀 的 數(shù) 量 ； B缺 鉀 的 速 度 ；C缺 鉀 同 時(shí) 伴 有 缺 鈉 ， 癥 狀 較 輕 1）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀l 心 肌 病 變 或 心 力 衰 竭 加 重l 易 引 起 洋 地 黃 中 毒l 引 起 心 律 紊 亂 ； 早 搏 ， 陣 發(fā) 性 心 動(dòng) 過 速 ， 心 室顫 動(dòng)l 心 電 圖 改 變 （ ST段 壓 低 ， T波 低 平 、 增 寬 、 雙向 或 倒 置 ， U波 出 現(xiàn) ； PR間 期 延 長 、 QRS波增 寬 ）l 低 血 壓 ： 植 物 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 2）骨胳肌和平滑肌的癥狀l 缺 鉀 可 使 骨 胳 肌 肌 細(xì) 胞 壞

6、 死 及 功 能 紊 亂 ， 表 現(xiàn)為 肌 無 力 或 肌 肉 麻 痹 ， 以 四 肢 肌 肉 較 為 突 出 ，可 有 肌 痛l 肌 無 力 發(fā) 生 的 程 度 與 缺 鉀 的 程 度 有 關(guān) ， 血 清 鉀3mmol/L時(shí) 出 現(xiàn) 肌 無 力 ， 血 清 鉀 20mmol/d，提 示 存 在 腎 性 丟 鉀 血 鈉 、 鈣 、 鎂 ， CO2Cp及 尿 素 氮 ， 肌 酐 腎 素 活 性 醛 固 酮 血 管 緊 張 素 I II 血 pH值 心 電 圖 檢 查 常見低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原 醛 Liddle 急 進(jìn) 性 失 鹽 性 腎 素 柯 興 氏 Bartter 腎 小 管 綜 合 征

7、 高 血 壓 腎 炎 分 泌 瘤 綜 合 征 綜 合 征 酸 中 毒血 壓 或 -腎 素 Ang II 醛 固 酮 血 鉀 尿 鉀 口 渴 尿 多 + + + HCO3 Ph 根據(jù)血壓高低對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別 低血鉀測(cè) 血 壓測(cè) 血 清 HCO 3 測(cè) 血 清 HCO3低 或 正 常 高 低 高 高 低消 化 道 丟 利 尿 劑 腎 小 管 酸 中 毒 嘔 吐 高 醛 固 酮 糖 皮 質(zhì) 激 素 分 泌失 攝 入 少 應(yīng) 用 糖 尿 病 酸 中 毒 利 尿 劑 血 癥 過 多 應(yīng) 用 甘 草正 常 高 血 壓測(cè) 尿 鉀 測(cè) 血 漿 腎 素20mmol/d 高 低惡 性 高 血 壓 腎 素 瘤 血

8、漿 醛 固 酮 根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別 低血鉀測(cè) 尿 鉀20mmol/d測(cè) 定 血 pH堿 中 毒 (pH) 不 定 酸 中 毒 (pH)腎 小 管 酸 中 毒糖 尿 病 酸 中 毒藥 物 :乙 酰 唑 胺腎 間 質(zhì) -小 管 病低 血 鎂藥 物 引 起 :鋰 鹽測(cè) 尿 氯20mmol/d測(cè) 血 壓正 常利 尿 藥 ；Bartter；Gitelman 高 血 壓測(cè) 血 醛 固 酮高 醛 固 酮 正 常 或 低 醛 固 酮低 腎 素 高 腎 素原 發(fā) 醛 固酮 增 多 癥 腎 素 瘤腎 動(dòng) 脈 狹 窄 低 腎 素 正 常 或 高 腎 素Liddle綜 合 征 Cushing、ACTH分 泌

9、 過 多 治療一 ） 鉀 的 補(bǔ) 充 （ 見 尿 補(bǔ) 鉀 ， 尿 量 在 30-40ml/h或 每 天 大 于500ml時(shí) 才 補(bǔ) ）l 1） 補(bǔ) 鉀 量 ： 目 前 沒 有 補(bǔ) 鉀 量 計(jì) 算 公 式 ， 根 據(jù) 體 重 及腎 功 能 調(diào) 整 。l 無 酸 堿 平 衡 紊 亂 等 影 響 K+細(xì) 胞 內(nèi) 外 分 布 的 因 素 時(shí) ,血 清K+下 降 1mmol/L, K+約 丟 失 300mmol 。l PH變 動(dòng) 0.1， 血 鉀 變 動(dòng) 0.6-0.7mmol/Ll 嚴(yán) 重 低 鉀 （ 300mg/100g的 食 物 香 菇 1960 紫 菜 1649 海 帶 1503 銀 耳 987

10、 木 耳 773 荸 薺 523 菠 菜 502 土 豆 502 藕 497 玉 米 面 494 紫 莧 菜 478 香 蕉 472 大 蔥 466 山 藥 452 紅 棗 干 430 鮮 碗 豆 425 杏 370 油 菜 346 青 蒜 340 鮮 蘑 菇 328 菜 花 316 治 療l 3） 補(bǔ) 鉀 濃 度 與 速 度 ： 一 般 補(bǔ) 鉀 濃 度 為 20-40mmol/L（ 0.3% ， 1000ml中 3g氯 化 鉀 ） 嚴(yán) 重 低 鉀 時(shí) 尤 其 是 補(bǔ) 液 受 限 制 時(shí) ,鉀 濃 度 可 提 高 到 40-60mmol/L。（ 最 大 1%） 補(bǔ) 鉀 速 度 為 10mmol

11、/h左 右 ， 不 超 過 20mmol/h， 可 使 血 鉀 升 高 0.1-0.2mmol/Lh 每 天 補(bǔ) 鉀 量 一 般 不 超 過 200mmol（ 15g） 有 呼 吸 肌 麻 痹 或 嚴(yán) 重 心 律 失 常 等 危 重 情 況 時(shí) ,補(bǔ) 鉀 速 度 應(yīng) 加 快 ,在 心電 等 密 切 監(jiān) 護(hù) 下 予 5-10mmol氯 化 鉀 于 15-20min內(nèi) 快 速 滴 注 ,使 血清 鉀 上 升 至 3.0mmol/L,以 后 減 慢 補(bǔ) 鉀 治 療l 4） 補(bǔ) 鉀 種 類 ：l a氯 化 鉀 : 最 為 常 用 ,每 克 含 K+ 13.4 mmol。 可 口 服 或 靜 脈 用 藥

12、 ，胃 腸 道 副 作 用 大 ， 引 起 血 氯 升 高 ， 加 重 酸 中 毒 ， 不 宜 用 于 腎 小 管酸 中 毒 等 伴 高 氯 血 癥 的 情 況 。l b枸 櫞 酸 鉀 ： 每 克 含 K+ 9 mmol。 經(jīng) 肝 臟 代 謝 生 成 碳 酸 氫 根 ， 可 同時(shí) 糾 正 酸 中 毒 。 肝 功 能 明 顯 受 損 者 不 宜 應(yīng) 用l c 谷 氨 酸 鉀 ： 每 克 含 K+ 4.5mmol。 適 用 于 伴 肝 功 能 衰 竭 者 。l d門 冬 氨 酸 鉀 鎂 ： 每 克 含 K + 3.0mmol和 鎂 3.5mmol。 門 冬 氨 酸 可促 進(jìn) K+進(jìn) 入 細(xì) 胞 內(nèi)

13、 ， 而 Mg2+和 K+有 協(xié) 同 作 用 。 有 利 于 糾 正 細(xì) 胞內(nèi) 低 鉀 ， 尤 其 適 用 于 伴 低 鎂 血 癥 時(shí) 。l e碳 酸 鉀 ；l f磷 酸 鉀 ； 治療二 ） 治 療 原 發(fā) 病三 ） 防 止 鉀 的 進(jìn) 一 步 丟 失 應(yīng) 注 意 防 止 低 血 鉀 的 發(fā) 生 ,有 大 量 消 化 液 丟 失 、應(yīng) 用 利 尿 劑 和 激 素 時(shí) 應(yīng) 注 意 補(bǔ) 鉀 治療l 有 下 列 情 況 時(shí) 需 立 即 補(bǔ) 鉀 嚴(yán) 重 低 鉀 血 癥 （ 5.5mmol/Ll 癥 狀 取 決 于 原 發(fā) 疾 病 如 慢 性 腎 功 能 不 全 、 橫 紋肌 溶 解 綜 合 征 等 、

14、 血 鉀 升 高 的 程 度 及 速 度 。l 一 般 沒 有 癥 狀 或 很 少 癥 狀 ， 可 致 驟 然 心 臟 停 搏 。 高 鉀 血 癥 的 治 療 原 則l 1） 立 即 停 止 補(bǔ) 鉀 ， 包 括 含 鉀 藥 物 （ 腎 素 、 卡托 普 利 、 吲 哚 美 辛 ）l 2） 積 極 防 治 心 律 失 常l 3） 迅 速 降 低 血 鉀 濃 度l 4） 處 理 原 發(fā) 病l 5） 促 進(jìn) 多 余 鉀 排 出l 6） 血 液 凈 化 高 鉀 血 癥 的 治 療1） 鈣 劑 ： 拮 抗 高 鉀 血 癥 對(duì) 心 臟 的 作 用 ， 并 使 鉀 向 細(xì) 胞 內(nèi)重 分 布 10%葡 萄 糖 酸 鈣 10ml iv 3min。 鈣 劑 作 用 快 ，但 持 續(xù) 時(shí) 間 短 。2） 促 進(jìn) 鉀 的 重 分 布 ： 胰 島 素 +GS（ 胰 島 素 1-2U/h，5%GS配 成 含 RI 8-10U/L） （ GS： RI=5-6g:1U） ；5%碳 酸 氫 鈉 40ml（ 5-10min內(nèi) ） ， 以 后 80-120ml/h。3)增 加 鉀 的 排 泄 ： 口 服 或 直 腸 給 予 陰 離 子 交 換 樹 脂 （ 聚磺 苯 乙 烯 ）4） 血 液 透 析 ， 胃 管 持 續(xù) 吸 引 （ “ 第 三 腎 臟 ” ， 可 在 無 血透 條 件 下 使 用 ）