[診斷學(xué)] 臨床常用生物化學(xué)檢測(cè)

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1、1 第 七 章臨 床 常 用 生 物 化 學(xué) 檢 測(cè)P377 2 3 本 章 簡(jiǎn) 述 臨 床 常 用 生 物 化 學(xué) 檢 查 及 其 臨 床 意 義 ：n 血 糖 及 其 代 謝 物n 血 清 脂 質(zhì) 和 脂 蛋 白n 血 清 電 解 質(zhì)n 心 肌 酶 、 心 肌 蛋 白n 血 清 鐵 及 其 代 謝 物n 甲 狀 腺 功 能 檢 測(cè)這 些 檢 測(cè) 對(duì) 疾 病 的 診 斷 、 鑒 別 診 斷 、 觀 察病 情 和 判 斷 預(yù) 后 等 都 有 重 要 意 義 。 4 目 的 與 要 求u 掌 握 血 糖 檢 測(cè) 、 糖 耐 量 試 驗(yàn) 參 考 值 及 其 臨 床 意 義 。u 掌 握 血 清 電

2、 解 質(zhì) 檢 測(cè) 的 臨 床 意 義 及 血 鉀 、 血 鈉 、 血 氯的 參 考 值 。u 掌 握 心 肌 酶 及 其 同 工 酶 、 心 肌 蛋 白 的 檢 查 項(xiàng) 目 和 臨 床意 義 。n 熟 悉 胰 島 素 釋 放 試 驗(yàn) 、 糖 化 血 紅 蛋 白 檢 測(cè) 的 臨 床 意 義及 參 考 值 n 熟 悉 血 脂 和 脂 蛋 白 檢 測(cè) 的 臨 床 意 義 ； 血 清 鐵 及 其 代 謝物 檢 測(cè) 意 義 ； 甲 狀 腺 功 能 檢 測(cè) 意 義 。n 了 解 C 肽 檢 測(cè) 的 應(yīng) 用 及 臨 床 意 義 。 5 第 一 節(jié)血 糖 及 其 代 謝 產(chǎn) 物 的 檢 測(cè) 6 血糖食 物 糖

3、 消 化吸 收 肝 糖 原 分 解 非 糖 物 質(zhì) 糖 異 生 氧 化分 解 CO2 + H2O + 能 量 糖 原 合 成 肝 （ 肌 ） 糖 原 磷 酸 戊 糖 途 徑 等 其 它 糖 脂 類 、 氨 基 酸 合 成 代 謝 脂 肪 、 氨 基 酸 血 糖 大 于腎 糖 閾 尿 糖 7 n 8 血 糖 及 其 代 謝 產(chǎn) 物 的 檢 測(cè)n 空 腹 血 糖 檢 測(cè)n 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn)n 血 清 胰 島 素 和 胰 島 素 釋 放 試 驗(yàn)n 血 清 C 肽 檢 測(cè)n 糖 化 血 紅 蛋 白 9 一 、 空 腹 血 糖 檢 測(cè)n 血 糖 主 要 指 血 液 中 的 葡 萄 糖

4、。n 空 腹 血 糖 （ fasting blood glucose,FBG) 是 診 斷 糖 代 謝 紊 亂 的 最 常 用 、 最 重 要 的 指 標(biāo) 以 空 腹 血 漿 葡 萄 糖 （ FPG） 檢 測(cè) 較 為 方 便 ， 結(jié) 果 也 最 可 靠 。是 指 至 少 8h內(nèi) 不 攝 入 含 熱 量 食 物 后 測(cè) 定 的 血 漿 葡 萄 糖 。 n FBG易 受 肝 功 、 內(nèi) 分 泌 激 素 、 神 經(jīng) 激 素 、 抗 凝 劑 等 多 種 因素 的 影 響 10 【 參 考 值 】葡 萄 糖 氧 化 酶 法 3.9 6.1 mmol/L 11 不 同 樣 本 的 葡 萄 糖 濃 度 參

5、考 值 標(biāo) 本 葡 萄 糖 濃 度 （ mmol/L） 葡 萄 糖 濃 度 （ mg/dl）血 漿 /血 清 成 人 小 孩 早 產(chǎn) 新 生 兒 足 月 新 生 兒 成 人 全 血腦 脊 液尿 (24h) 3.9 6.13.5 5.61.1 3.31.7 3.33.5 5.32.2 3.9（ 相 當(dāng) 于 血 漿 值 的 60%）0.1 0.8 70 110 60 100 20 60 30 60 65 95 40 70 1 15 12 【 臨 床 意 義 】n 診 斷 糖 尿 病 的 主 要 依 據(jù)n 判 斷 糖 尿 病 病 情 和 控 制 程 度 的 主 要 指 標(biāo)n 診 斷 低 血 糖 癥

6、的 主 要 依 據(jù) 13 糖 尿 病 (diabetes mellitus,DM) 是 一 組 由 于 胰 島 素 分 泌 不 足 或 (和 )胰 島 素 作 用低 下 而 引 起 的 代 謝 性 疾 病 ， 其 特 征 是 高 血 糖 癥 。 14 n 一 種 慢 性 、 復(fù) 雜 的 代 謝 紊 亂 性 疾 病 。n 以 高 血 糖 癥 為 基 本 生 化 特 點(diǎn) ，n 同 時(shí) 伴 有 糖 、 脂 類 、 蛋 白 質(zhì) 、 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸堿 平 衡 紊 亂 的 一 組 臨 床 綜 合 癥 。n 一 種 家 族 性 疾 病 ；n 我 國(guó) 發(fā) 病 率 ： 80年 1%， 94年 2.5

7、%， 96年 3.21%， 2010年 9.7%。n 成 為 繼 心 腦 血 管 病 、 腫 瘤 后 的 第 三 大 疾 病 。 15 糖 尿 病 患 者 人 數(shù) 最 多 的 三 個(gè) 國(guó) 家糖尿病人數(shù) （ 百 萬(wàn) ） Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431 16 典 型 癥 狀 多 食 、 多 尿 、 多 飲 、 體 重 減 輕 。發(fā) 病 機(jī) 制 1.胰 腺 B細(xì) 胞 的 自 身 免 疫 性 損 傷 2.機(jī) 體 對(duì) 胰 島 素 的 作 用 產(chǎn) 生 抵 抗 兩 種 機(jī) 制 可 以 共 存 于 同 一 患 者 ， 有 時(shí) 很 難 鑒 別 哪一 個(gè) 是 原 發(fā) 性

8、病 因 。分 型 179 18 19 1型 糖 尿 病主 要 為 免 疫 介 導(dǎo) 糖 尿 病1） 病 因 ： 由 于 胰 島 B細(xì) 胞 的 自 身 免 疫 性 損 害 ， 引 起 胰 島素 的 絕 對(duì) 不 足 ， 且 具 有 酮 癥 酸 中 毒 傾 向 。 導(dǎo) 致 1型 糖 尿 病 發(fā) 生 的 自 身 免 疫 反 應(yīng) 與 病 人 的 基因 易 感 性 及 環(huán) 境 因 素 有 關(guān) 。 20 遺 傳 因 素 ： 多 基 因 遺 傳 病 ， 與 HLA有 很 強(qiáng) 關(guān) 聯(lián) 性 。自 身 免 疫 ： T細(xì) 胞 介 導(dǎo) 的 自 身 免 疫 性 疾 病 ， 體 內(nèi) 存 在多 種 自 身 抗 體 。環(huán) 境 因

9、 素 ： 病 毒 感 染 、 化 學(xué) 物 質(zhì) 對(duì) 胰 島 細(xì) 胞 的 破 壞 。 21 任 何 年 齡 均 可 發(fā) 病 ， 但 典 型 病 例 常 見(jiàn) 于 青 少 年 。 占 5%-10%。 起 病 較 急 。 血 漿 胰 島 素 及 C肽 含 量 低 ， 糖 耐 量 曲 線 呈 低 平 狀 態(tài) 。 B細(xì) 胞 的 自 身 免 疫 性 損 傷 是 重 要 的 發(fā) 病 機(jī) 制 ， 多 可 檢 出 自 身 抗 體 。 治 療 以 依 賴 胰 島 素 為 主 。 易 發(fā) 生 酮 癥 酸 中 毒 。 遺 傳 因 素 在 發(fā) 病 中 起 重 要 作 用 ， 特 別 與 HLA 某 些 基 因 型 有 很

10、強(qiáng) 的 關(guān) 聯(lián) 。 22 23 2型 糖 尿 病 這 類 患 者 表 現(xiàn) 為 胰 島 素 抵 抗 和 胰 島 B細(xì) 胞 功 能 減 退 。 無(wú) 自 身 免 疫 損 傷 2型 DM有 很 強(qiáng) 的 遺 傳 傾 向 性 ， 涉 及 多 種 基 因 可 能 包 括 多 種 不 同 的 病 因 大 約 占 糖 尿 病 總 數(shù) 的 90-95% 24 2型 DM的 發(fā) 生 與 年 齡 、 肥 胖 、 慢 性 炎 癥 和 缺乏 體 育 鍛 煉 等 環(huán) 境 因 素 有 關(guān) 。 尤 其 好 發(fā) 生 在 既往 有 妊 娠 期 糖 尿 病 、 高 血 壓 以 及 血 脂 紊 亂 者 。 25 典 型 病 例 常 見(jiàn)

11、 肥 胖 的 中 老 年 人 。 起 病 較 慢 、 癥 狀 較 輕 ， 體 檢 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 。 病 人 可 通 過(guò) 控制 飲 食 使 癥 狀 減 輕 。 血 漿 中 胰 島 素 含 量 絕 對(duì) 值 并 不 降 低 ， 但 在 糖 剌 激 后呈 延 遲 釋 放 。 ICA（ 胰 島 細(xì) 胞 抗 體 ） 等 自 身 抗 體 呈 陰 性 。 初 發(fā) 的 病 人 單 用 口 服 降 糖 藥 一 般 可 以 控 制 血 糖 。 發(fā) 生 酮 癥 酸 中 毒 的 比 例 不 如 1型 糖 尿 病 ； 有 遺 傳 傾 向 ， 但 與 HLA基 因 無(wú) 關(guān) 。 26 27 1.FBG增 高 的 臨 床 意 義

12、空 腹 血 糖 受 損 （ impaired fasting glucose,IFG)：FBG增 高 而 又 未 達(dá) 到 診 斷 糖 尿 病 的 標(biāo) 準(zhǔn)FPG 6.1 6.9 mmol/L2003年 國(guó) 際 糖 尿 病 專 家 委 員 會(huì) 建 議 修 訂 為 ： FPG 5.6 6.9 mmol/L 28 高 血 糖 癥 ： 7.0 mmol/Ln 根 據(jù) FBG水 平 將 高 血 糖 分 為 3度 ： 輕 度 增 高 ： 7.0 8.4 mmol/L 中 度 增 高 ： 8.5 10.1 mmol/L 重 度 增 高 ： 10.1 mmol/L 9mmol/L(腎 糖 閾 值 )可 出 現(xiàn)

13、尿 糖 。 29 （ 1） FBG生 理 性 增 高n 高 糖 飲 食n 劇 烈 運(yùn) 動(dòng)n 情 緒 激 動(dòng) 30 （ 2） FBG病 理 性 增 高 糖 尿 病 內(nèi) 分 泌 疾 病 甲 亢 、 垂 體 前 葉 功 能 亢 進(jìn) 、 皮 質(zhì) 醇 增 多 、 嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤 應(yīng) 激 狀 態(tài) 顱 腦 損 傷 、 重 癥 創(chuàng) 傷 、 燒 傷 、 急 性 心 腦 血 管 病 藥 物 影 響 噻 嗪 類 利 尿 藥 、 避 孕 藥 、 糖 皮 質(zhì) 激 素 肝 臟 、 胰 腺 疾 病 嚴(yán) 重 肝 病 、 壞 死 性 胰 腺 炎 其 他 高 熱 、 嘔 吐 、 脫 水 等主 要次 要 31 垂 體 功 能

14、亢 進(jìn) 32 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 亢 進(jìn) 33 甲 狀 腺 功 能 亢 進(jìn) 34 2.FBG減 低 的 臨 床 意 義血 糖 減 低 FBG 3.9 mmol/L低 血 糖 癥 FBG 2.8 mmol/L 35 （ 1） 生 理 性 減 低n 饑 餓n 長(zhǎng) 期 劇 烈 運(yùn) 動(dòng)n 妊 娠 期 等（ 2） FBG病 理 性 減 低 36 胰 島 素 過(guò) 多 ： 胰 島 素 及 口 服 降 糖 藥 用 量 過(guò) 大 、 胰 島 細(xì) 胞 瘤胰 島 素 拮 抗 激 素 分 泌 不 足 ： 腎 上 腺 激 素 或 生 長(zhǎng) 激 素 缺 乏肝 糖 原 儲(chǔ) 存 缺 乏 ： 肝 壞 死 、 急 性 肝 炎

15、 等急 性 乙 醇 中 毒主 要 37 n 先 天 性 糖 原 代 謝 酶 缺 乏 ： 糖 原 累 積 病n 消 耗 性 疾 病 ： 嚴(yán) 重 營(yíng) 養(yǎng) 不 良n 其 他 藥 物 ： 磺 胺 藥 、 水 楊 酸 、 消 炎 痛 等n 特 發(fā) 性 低 血 糖 癥次 要 38 正 常 人 口 服 一 定 量 葡 萄 糖 后 ， 在 短 時(shí) 間 內(nèi) 暫 時(shí) 升高 的 血 糖 即 可 降 至 空 腹 水 平 ， 此 現(xiàn) 象 稱 為 耐 糖 現(xiàn) 象 。當(dāng) 糖 代 謝 紊 亂 時(shí) ， 口 服 一 定 量 葡 萄 糖 后 則 血 糖 急 劇 升高 ， 經(jīng) 久 不 能 恢 復(fù) 至 空 腹 水 平 ； 或 血 糖

16、升 高 雖 不 明 顯 ，在 短 時(shí) 間 內(nèi) 不 能 降 至 原 來(lái) 的 水 平 ， 稱 為 耐 糖 異 常 或 糖耐 量 降 低 （ IGT） 。 臨 床 上 對(duì) 空 腹 血 糖 正 常 或 稍 高 ，偶 有 尿 糖 ， 但 糖 尿 病 癥 狀 又 不 明 顯 的 患 者 ， 常 用 口 服葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) （ oral glucose tolerance test,OGTT） 來(lái) 明 確 診 斷 。二 、 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) 39 方 法 :空 腹 取 靜 脈 血 、 留 尿 ， 分 別 測(cè) 血 糖 和 尿 糖 ， 后將 75g葡 萄 糖 溶 在 300ml水 中

17、 ， 在 5分 鐘 內(nèi) 飲 完 ， 服 糖后 30分 、 1小 時(shí) 、 2小 時(shí) 和 3小 時(shí) 時(shí) 再 取 血 、 留 尿 ， 分別 測(cè) 血 糖 和 尿 糖 。 如 果 沒(méi) 有 條 件 做 糖 耐 量 試 驗(yàn) 可 以用 簡(jiǎn) 單 的 饅 頭 試 驗(yàn) 代 替 ， 2兩 （ 100克 ） 饅 頭 在 10分鐘 時(shí) 間 內(nèi) 吃 完 ， 從 吃 第 1口 開(kāi) 始 記 時(shí) ， 兩 小 時(shí) 后 抽 血測(cè) 量 （ 但 這 只 是 一 個(gè) 不 得 已 的 辦 法 ， 如 有 可 能 仍 應(yīng)做 糖 耐 量 試 驗(yàn) ） 。 40 兒 童 按 1.75g/kg； 但 不 大 于 75g。 GDM(妊 娠 期 糖 尿

18、病 )時(shí) ， 用 100g葡 萄 糖 做 OGTT 41 OGTT的 適 應(yīng) 證n 無(wú) 糖 尿 病 癥 狀 ， 隨 機(jī) 血 糖 或 FBG異 常 、 一 過(guò) 性 或持 續(xù) 性 糖 尿 者n 無(wú) 糖 尿 病 癥 狀 ， 但 有 明 顯 的 糖 尿 病 家 族 史n 有 糖 尿 病 癥 狀 ， 但 FBG未 達(dá) 到 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)n 巨 大 胎 兒 分 娩 史 n 原 因 不 明 的 腎 臟 或 視 網(wǎng) 膜 病 變 42 【 參 考 值 】FPG： 3.9 6.1 mmol/L服 糖 后 0.5 1h 血 糖 達(dá) 高峰 ， 多 在 7.8 9.0mmol/L, 峰 值 11.1 mmol/L2h血

19、 糖 7.8 mmol/L3hPG恢 復(fù) 至 空 腹 水 平各 檢 測(cè) 時(shí) 間 點(diǎn) 的 尿 糖 均 為陰 性 43 【 臨 床 意 義 】n 是 葡 萄 糖 負(fù) 荷 試 驗(yàn) ， 以 了 解 機(jī) 體 對(duì) 葡 萄 糖 代 謝的 調(diào) 節(jié) 能 力 ， 是 糖 尿 病 和 低 糖 血 癥 的 重 要 診 斷性 試 驗(yàn) 。n 診 斷 糖 尿 病n 判 斷 糖 耐 量 異 常 （ IGT)n 鑒 別 尿 糖 和 低 血 糖 癥n 用 于 胰 島 素 和 C肽 釋 放 試 驗(yàn) 44 1.診 斷 糖 尿 病診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)（ 1） 癥 狀 +任 意 時(shí) 間 血 漿 葡 萄 糖 水 平（ 隨 機(jī) 血 糖 ） 11.

20、1mmol/L且 伴 有 尿糖 陽(yáng) 性（ 2） 空 腹 血 漿 葡 萄 糖 （ FPG） 7.0mmol/L或 （ 3） OGTT血 糖 峰 值 11.1mmol/L ，OGTT中 h PG 11.1mmol/L癥 狀 不 典 型 時(shí) ， 需 另 一 天 重 復(fù) 檢 測(cè) 確 診如 復(fù) 測(cè) 結(jié) 果 未 達(dá) 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 時(shí) ， 應(yīng) 定 期 復(fù) 查 。 注 意 45 n 2010年 的 糖 尿 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 1 糖 化 血 紅 蛋 白 A1c 6.5%。 2 空 腹 血 糖 FPG 7.0 mmol/L。 3 OGTT時(shí) 2hPG 11.1 mmol/L。 4 在 伴 有 典 型 的 高

21、血 糖 或 高 血 糖 危 象 癥 狀 的 患 者 ， 隨 機(jī) 血糖 11.1 mmol/l。 在 無(wú) 明 確 高 血 糖 時(shí) ， 應(yīng) 通 過(guò) 重 復(fù) 檢 測(cè) 來(lái) 證 實(shí) 標(biāo) 準(zhǔn) 1 3。 n 跟 過(guò) 去 的 標(biāo) 準(zhǔn) 比 ， 這 里 面 增 加 了 【 糖 化 血 紅 蛋 白 】 的 標(biāo) 準(zhǔn) ， 弱 化 了【 糖 尿 病 癥 狀 】 的 標(biāo) 準(zhǔn) ， 使 更 多 的 糖 尿 病 人 得 到 了 更 早 期 的 診 斷 。 從而 得 以 早 期 的 治 療 。 預(yù) 計(jì) 在 5年 后 會(huì) 加 入 【 C肽 分 泌 試 驗(yàn) 】 的 標(biāo) 準(zhǔn) ， 將會(huì) 有 更 多 的 人 得 到 早 期 診 斷 和 早

22、期 治 療 。 46 診 斷 時(shí) 需 注 意n 靜 脈 血 漿 、 靜 脈 全 血 ， 靜 脈 血 清 、 毛 細(xì) 血 管 血 的 血 糖 測(cè)定 值 結(jié) 果 有 異n 檢 測(cè) 方 法 不 同 結(jié) 果 有 異n 同 一 標(biāo) 本 放 置 不 同 時(shí) 間 ， 測(cè) 定 值 亦 不 一 致 。n 空 腹 是 指 8小 時(shí) 內(nèi) 無(wú) 任 何 熱 量 攝 入n 任 意 時(shí) 間 是 指 一 天 當(dāng) 中 的 任 何 時(shí) 間 ， 無(wú) 論 上 一 次 進(jìn) 餐 的時(shí) 間 及 食 物 攝 入 量 。 47 2.判 斷 IGT（ impaired glucose tolerance)n FPG 7.0mmol/L， 2小

23、時(shí)血 糖 在 7.8-11.1mmol/L之間 者 ； 此 外 ， 達(dá) 到 高 峰 時(shí)間 可 延 至 1小 時(shí) 后 ， 血 糖 恢復(fù) 到 正 常 時(shí) 間 可 延 至 2-3小時(shí) 以 后 者 ， 且 有 尿 糖 陽(yáng) 性 。 48 n 糖 耐 量 減 低 多 見(jiàn) 于 2型 糖 尿 病 、 痛 風(fēng) 、 肥 胖 病 、 甲狀 腺 功 能 亢 進(jìn) 癥 （ 甲 亢 ） 、 肢 端 肥 大 癥 及 皮 質(zhì) 醇增 多 癥 等 。 n 1/3能 恢 復(fù) 正 常 ， 1/3仍 為 IGT， 1/3轉(zhuǎn) 為 糖 尿 病 49 3.平 坦 型 糖 耐 量 曲 線n FPG低 ， 服 糖 后 PG無(wú) 明 顯 上 升 ，

24、2hPG亦 低n 見(jiàn) 于 胰 島 素 增 多 及 升 糖 激 素 缺 乏 ： 胰 島 B細(xì) 胞 瘤 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 減 退 腺 垂 體 功 能 減 退 癥 胃 排 空 延 遲 、 小 腸 吸 收 不 良 50 4.儲(chǔ) 存 延 遲 型 糖 耐 量 曲 線 （ 了 解 ）n 服 糖 后 PG急 劇 上 升 ， 高 峰 提 前 ， 峰 值 11.1 mmol/L， 2hPG FPG水 平n 胃 切 除 、 嚴(yán) 重 肝 病 胃 切 除 后 胃 腸 道 迅 速 吸 收 葡 萄 糖 或 肝 臟 不 能迅 速 攝 取 或 處 理 葡 萄 糖 而 使 血 糖 急 劇 增 高 ， 胰島 素 反 應(yīng)

25、性 分 泌 增 高 ， 使 肝 外 組 織 葡 萄 糖 利 用增 多 ， 致 2hPG明 顯 降 低 51 5.鑒 別 低 血 糖 （ 了 解 ）n 功 能 性 低 血 糖 FPG、 服 糖 后 高 峰 時(shí) 間 及 峰 值 正 常 ， 2 3h出 現(xiàn)低 血 糖 。 見(jiàn) 于 特 發(fā) 性 低 血 糖 癥n 肝 源 性 低 血 糖 FPG降 低 ， 服 糖 后 高 峰 提 前 ， 峰 值 高 于 正 常 ，2hPG仍 高 ， 且 尿 糖 陽(yáng) 性 。 見(jiàn) 于 嚴(yán) 重 肝 損 害 、 病 毒 性 肝 炎 52 53 三 、 血 清 胰 島 素 和 胰 島 素 釋 放 試 驗(yàn)n 胰 島 素 由 胰 島 B

26、細(xì) 胞 分 泌 的 、 具 有 促 進(jìn) 合 成 代 謝 、 調(diào) 節(jié) 血 糖作 用 的 主 要 激 素 。n 受 血 糖 濃 度 的 調(diào) 控 ， 血 糖 升 高 時(shí) 刺 激 胰 島 素 分 泌 。n 糖 尿 病 時(shí) ， 因 胰 島 素 分 泌 不 足 （ 胰 島 B細(xì) 胞 功 能 障 礙 ） 或 胰島 素 抵 抗 （ 胰 島 素 生 物 學(xué) 效 應(yīng) 不 足 ） ， 致 血 糖 升 高 。 n 胰 島 素 釋 放 試 驗(yàn) ： 測(cè) 定 胰 島 B細(xì) 胞 基 礎(chǔ) 功 能 和 儲(chǔ) 備 功 能 。n 方 法 同 OGTT： 測(cè) 5點(diǎn) 血 清 胰 島 素 濃 度 （ 空 腹 、 0.5h、 1h、2h、 3

27、h） 54 【 參 考 值 】胰 島 素 空 腹 ： 10 20mU/L釋 放 試 驗(yàn) 胰 島 素 高 峰 在 0.5 1h 峰 值 為 空 腹 的 5 10倍 2h 30mU/L 3h后 達(dá) 空 腹 水 平 55 【 臨 床 意 義 】n 糖 尿 病 的 分 型n 低 血 糖 的 診 斷 56 1.糖 尿 病 n T1DM 空 腹 胰 島 素 明 顯 減 低 服 糖 后 釋 放 曲 線 低 平n T2DM 空 腹 胰 島 素 可 正 常 、稍 低 或 稍 高 服 糖 后 胰 島 素 呈 延 遲釋 放 57 2.高 胰 島 素 血 癥 或 胰 島 B細(xì) 胞 瘤 PG降 低 ， 胰 島 素 呈

28、高 水 平 曲 線3.其 他 ： 肝 、 腎 功 衰 竭 時(shí) 胰 島 素 增 高 （ 代 謝 影 響 ） 肥 胖 、 垂 體 功 能 亢 進(jìn) 胰 島 素 增 高 ， 血 糖 升 高 （ 胰 島 素 抵 抗 ） 腺 垂 體 及 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 低 下 時(shí) 胰 島 素 、 血 糖 均 降 低 58 四 、 血 清 C 肽 檢 測(cè)n C肽 是 胰 島 素 原 在 蛋 白 水 解 酶 的 作 用 下 轉(zhuǎn) 變?yōu)?胰 島 素 的 過(guò) 程 中 ， 釋 放 出 的 一 個(gè) 由 31個(gè) 氨基 酸 組 成 的 片 斷 ， 是 與 胰 島 素 等 分 子 的 肽 類物 。n 生 成 量 不 受 外 源

29、性 胰 島 素 的 影 響n 檢 測(cè) 空 腹 C肽 水 平 及 C肽 釋 放 試 驗(yàn) 能 更 好 地 評(píng)價(jià) 胰 島 B細(xì) 胞 的 分 泌 功 能 和 儲(chǔ) 備 功 能 。 59 60 n 一 分 子 的 胰 島 素 原 ， 裂 解 成 一 分 子 的 胰 島 素 和 一分 子 的 C肽 ， 因 此 在 理 論 上 C肽 和 胰 島 素 是 等 同 分泌 的 ， 血 中 游 離 的 C肽 生 理 功 能 尚 不 很 清 楚 ， 但 C肽 不 被 肝 臟 破 壞 ， 半 衰 期 較 胰 島 素 明 顯 為 長(zhǎng) ， 故測(cè) 定 C肽 水 平 更 能 反 應(yīng) B細(xì) 胞 合 成 與 釋 放 胰 島 素 功能

30、 。 61 n 對(duì) 已 經(jīng) 用 胰 島 素 治 療 的 病 人 ， 體 內(nèi) 產(chǎn) 生 的 胰 島 素 抗體 可 干 擾 胰 島 素 測(cè) 定 ； 同 時(shí) 現(xiàn) 在 采 用 的 放 免 法 測(cè) 定胰 島 素 ， 也 分 辨 不 出 是 內(nèi) 生 的 還 是 外 源 性 胰 島 素 ，給 了 解 B細(xì) 胞 的 功 能 帶 來(lái) 困 難 ， 而 C肽 與 胰 島 素 之 間有 相 當(dāng) 穩(wěn) 定 的 比 例 關(guān) 系 ， 且 不 受 胰 島 素 抗 體 的 干 擾 ，注 射 的 外 源 性 胰 島 素 又 不 含 C肽 ， 所 以 測(cè) 定 血 中 C肽水 平 ， 可 以 反 應(yīng) 內(nèi) 生 胰 島 素 的 水 平 ，

31、即 可 了 解 B細(xì)胞 的 功 能 。 62 【 參 考 值 】C肽 ： 空 腹 ： 0.3 1.3nmol/L，釋 放 試 驗(yàn) 高 峰 在 0.5 1h 峰 值 為 空 腹 的 5 6倍 63 【 臨 床 意 義 】n 糖 尿 病 的 分 型 診 斷 （ 意 義 與 血 清 胰 島 素 一 樣 ）n C 肽 可 真 實(shí) 反 映 實(shí) 際 胰 島 素 水 平 ， 可 指 導(dǎo)臨 床 胰 島 素 用 量 的 調(diào) 整 。 64 n 1.C肽 水 平 增 高 ： 胰 島 B細(xì) 胞 瘤 時(shí) 空 腹 C肽 增 高 、 C肽 釋 放 試 驗(yàn) 呈 高水 平 曲 線 。 肝 硬 化 時(shí) 血 清 C肽 增 高 ，

32、但 C肽 胰 島素 比 值 降 低 。n 2.C肽 水 平 降 低 ： 空 腹 C肽 降 低 見(jiàn) 于 糖 尿 病 C肽 釋 放 試 驗(yàn) ： 服 糖 后 1h血 清 C肽 水 平 降 低 ， 提 示胰 島 B細(xì) 胞 儲(chǔ) 備 功 能 不 足 。 釋 放 曲 線 低 平 提 示 l型 糖尿 病 ； 釋 放 延 遲 或 呈 低 水 平 見(jiàn) 于 2型 糖 尿 病 。 外 源 性 高 胰 島 素 血 癥 :如 胰 島 素 用 量 過(guò) 多 時(shí) ,C肽水 平 不 升 高 ， 而 胰 島 素 增 高 。 65 五 、 糖 化 血 紅 蛋 白 檢 測(cè)n 糖 化 血 紅 蛋 白 （ GHb） 是 在 紅 細(xì) 胞 生

33、 存 期 間 血 紅 蛋 白 （ HbA)與 己 糖 （ 主 要 是 葡 萄 糖 )緩 慢 、 連 續(xù) 的 非 酶 促 反 應(yīng) 形 成 的化 合 物 。 水 平 取 決 于 血 糖 水 平 、 高 血 糖 持 續(xù) 的 時(shí) 間 。n 生 成 量 與 血 糖 濃 度 呈 正 相 關(guān) 。n 由 于 糖 化 過(guò) 程 緩 慢 ， 一 旦 生 成 不 再 解 離 ， 為 不 可 逆 反 應(yīng) 。 且 不 受 血 糖 暫 時(shí) 性 升 高 的 影 響 。 因 此 對(duì) 高 血 糖 ， 尤 其 是 血糖 和 尿 糖 波 動(dòng) 較 大 時(shí) 有 特 殊 診 斷 價(jià) 值 。n 可 反 映 2 3個(gè) 月 的 血 糖 平 均

34、水 平 。 n 分 為 HbA1a(與 磷 酰 葡 萄 糖 結(jié) 合 ） ， HbA1b (與 果 糖 結(jié) 合 ） ，HbA1c (與 葡 萄 糖 結(jié) 合 ） ， 以 HbA1c為 主 ， 占 60 80 ， 一般 多 檢 測(cè) 其 。n GHb檢 測(cè) 的 指 征 ： 糖 尿 病 碳 水 化 合 物 代 謝 長(zhǎng) 期 的 回 顧 性 監(jiān)測(cè) 66 67 【 參 考 值 】n HbA1c 4 6 HbA1 5 8【 臨 床 意 義 】n 評(píng) 價(jià) 糖 尿 病 控 制 程 度 的 重 要 指 標(biāo) 增 高 提 示 近 2-3個(gè) 月 的 糖 尿 病 控 制 不 良 ， 可 作 為 長(zhǎng) 期控 制 的 良 好 觀

35、察 指 標(biāo) n 篩 檢 糖 尿 病n 預(yù) 測(cè) 血 管 并 發(fā) 癥n 鑒 別 高 血 糖 糖 尿 病 高 血 糖 ： 高 應(yīng) 激 性 高 血 糖 ： 正 常 68 思 考 題 FBG、 OGTT對(duì) 診 斷 糖 尿 病 及 其糖 調(diào) 節(jié) 受 損 的 意 義 。 69 第 二 節(jié)血 清 脂 質(zhì) 和 脂 蛋 白 檢 測(cè) 70 心 、 腦 血 管 疾 病 的 危 險(xiǎn) 因 素n 吸 煙n 總 膽 固 醇n 高 血 壓n 糖 尿 病n 高 胰 島 素 血 癥 n 凝 血 機(jī) 制 異 常n 微 量 白 蛋 白 尿n 多 種 脂 質(zhì) 參 數(shù) 異 常n 中 心 性 肥 胖n國(guó) 際 多 項(xiàng) 大 規(guī) 模 研 究 結(jié)

36、果 71血 清 脂 質(zhì) 檢 測(cè)血 清 脂 蛋 白 檢 測(cè) 72 一 、 血 清 脂 質(zhì) 檢 測(cè)n 膽 固 醇n 甘 油 三 酯 （ 三 酰 甘 油 ）n 均 為 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 獨(dú) 立 的 危 險(xiǎn) 因 素 73 血 脂 檢 測(cè) 注 意 事 項(xiàng) 對(duì) 于 血 脂 分 析 ， 特 別 需 要 強(qiáng) 調(diào) 分 析 前 各環(huán) 節(jié) 質(zhì) 控 ， 受 檢 者 準(zhǔn) 備 ： 至 少 禁 食 12小 時(shí) 以 上 ，24小 時(shí) 內(nèi) 不 飲 酒 ， 不 做 劇 烈 運(yùn) 動(dòng) 。 74 n 診 斷 脂 質(zhì) 代 謝 紊 亂 及 有 關(guān) 疾 病n 協(xié) 助 診 斷 原 發(fā) 性 膽 汁 性 肝 硬 化 、 腎 病 綜 合

37、征 、肝 硬 化 及 吸 收 不 良 綜 合 征 。 75 （ 一 ） 血 清 總 膽 固 醇 測(cè) 定n 膽 固 醇 （ CHO） 是 脂 質(zhì) 的 組 成 成 分 之 一 。 血 清總 膽 固 醇 （ total cholesterol, TC） 是 膽 固醇 酯 (CE)和 游 離 膽 固 醇 (FC)的 總 稱 。 76 n 血 清 總 膽 固 醇 （ total cholesterol, TC）其 相 關(guān) 因 素 有 ：n 性 別 、 年 齡 、 遺 傳 、 飲 食 、 生 活 習(xí) 慣 、 精 神因 素 、 工 作 性 質(zhì) 、 運(yùn) 動(dòng) 及 吸 煙 等 。n CHO檢 測(cè) 的 適 應(yīng) 證

38、： 早 期 識(shí) 別 動(dòng) 脈 粥 樣 硬化 的 危 險(xiǎn) 性 使 用 降 脂 藥 物 治 療 后 的 監(jiān) 測(cè) 。 77 【 TC參 考 值 】n 統(tǒng) 一 參 考 值 難 以 界 定 。n 合 適 水 平 ： 5.20mmol/Ln 邊 緣 水 平 ： 5.23-5.69mmol/Ln 升 高 ： 5.72mmol/L 78 【 TC異 常 的 臨 床 意 義 】增 高n 各 種 高 脂 蛋 白 血 癥n 甲 狀 腺 功 能 減 低n 糖 尿 病n 阻 塞 性 黃 疸 (主 要 是 游 離膽 固 醇 升 高 ) n 腎 病 綜 合 征n 吸 煙 、 飲 酒 n 長(zhǎng) 期 高 脂 飲 食n 藥 物 ：

39、糖 皮 質(zhì) 激 素 、口 服 避 孕 藥 等 降 低n 嚴(yán) 重 肝 病 （ 合 成 場(chǎng) 所 破 壞 ） 肝 硬 化 、 急 性 肝 壞 死n 甲 狀 腺 功 能 亢 進(jìn) （ 高 代 謝狀 態(tài) ， TC分 解 加 速 ）n 貧 血 （ 骨 髓 合 成 TC能 力 下 降 ）n 營(yíng) 養(yǎng) 不 良n 藥 物 ： 雌 激 素 、 甲 狀 腺 激 素 79 80 （ 二 ） 血 清 甘 油 三 酯 測(cè) 定n 血 清 甘 油 三 酯 (triglyceride， TG)又 稱 中 性 脂 肪 。n 是 機(jī) 體 恒 定 的 供 能 來(lái) 源 。n 高 脂 、 高 糖 、 高 熱 量 進(jìn) 食 后 外 源 性 TG

40、可 明 顯 升 高 ，并 可 形 成 乳 糜 樣 脂 血 ， 故 檢 測(cè) 前 需 注 意 飲 食 。 810.56-1.70mmol/L 【 參 考 值 】 82 【 TG異 常 的 臨 床 意 義 】升 高n 腎 病 綜 合 征n 甲 狀 腺 功 能 減 退n 糖 尿 病 n 肥 胖 癥n 膽 道 梗 阻 n 高 脂 飲 食 降 低n 先 天 性 低 -脂 蛋 白 血 癥n 甲 亢n 營(yíng) 養(yǎng) 不 良n 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 減 退 癥n 嚴(yán) 重 的 肝 臟 疾 病 83 二 、 血 清 脂 蛋 白 檢 測(cè)n 脂 蛋 白 是 血 脂 在 血 液 中 存 在 、 轉(zhuǎn) 運(yùn) 及代 謝 的 形

41、式 。n 根 據(jù) 密 度 不 同 可 分 為 ：n 乳 糜 微 粒n 極 低 密 度 脂 蛋 白 （ VLDL）n 低 密 度 脂 蛋 白 （ LDL）n 高 密 度 脂 蛋 白 （ HDL） 84磷 脂 膽 固 醇載 脂 蛋 白 膽 固 醇 酯甘 油 三 脂脂 蛋 白 的 結(jié) 構(gòu) 85 86 87 前 和 前 88 HDL與 冠 心 病 呈 負(fù) 相 關(guān)LDL與 冠 心 病 呈 正 相 關(guān) 89 （ 一 ） 乳 糜 微 粒 （ CM） 測(cè) 定n 是 最 大 的 脂 蛋 白 ， 主 要 功 能 是 運(yùn) 輸 外 源性 甘 油 三 脂 。n 正 常 空 腹 12h后 不 應(yīng) 該 有 CM。 90 （

42、 二 ） 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL)測(cè) 定n HDL可 將 膽 固 醇 從 肝 外 組 織 轉(zhuǎn) 運(yùn) 至 肝 臟 進(jìn) 行 分 解代 謝 ， 并 以 膽 汁 形 式 排 出 體 外 。n 阻 止 游 離 膽 固 醇 （ FC） 在 動(dòng) 脈 壁 和 其 它 組 織 中積 聚 。n 因 此 稱 之 為 抗 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 保 護(hù) 因 子 。n 目 前 認(rèn) 為 HDL-C與 心 血 管 疾 病 的 發(fā) 病 率 及 病 變程 度 呈 負(fù) 相 關(guān) 。 對(duì) 防 止 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 、 預(yù) 防 冠心 病 的 發(fā) 生 有 重 要 作 用 。 91 【 HDL測(cè) 定 參 考 值 】參 考

43、 值 1.03-2.07mmol/L 合 適 水 平 1.04mmol/L 減 低 0.91mmol/L 92 【 HDL的 臨 床 意 義 】增 高n 絕 經(jīng) 期 前 女 性n 慢 性 肝 炎n 原 發(fā) 性 膽 汁 性 肝 硬 化 降 低n 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化n 糖 尿 病n 腎 病 綜 合 征n 慢 性 腎 衰n 藥 物 ： 雄 激 素 、 -受體 阻 滯 劑 和 孕 酮 等 93 （ 三 ） 低 密 度 脂 蛋 白 （ LDL） 測(cè) 定n LDL導(dǎo) 致 大 量 CHO沉 積 ， 促 使 動(dòng) 脈 壁 形 成 動(dòng) 脈粥 樣 硬 化 斑 塊 ， 為 致 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 因 子

44、。n 臨 床 上 以 LDL膽 固 醇 （ LDL-C） 的 含 量 來(lái) 反 映 LDL水 平 。【 參 考 值 】 合 適 水 平 : 3.12mmol L 邊 緣 水 平 ： 3.15 3.16mmol/L 升 高 ： 3 64mmol L 【 臨 床 意 義 】 同 TC、 TG 94 n 血 清 LP(a)是 導(dǎo) 致 AS的獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 子 ， 因Apo(a)與 纖 溶 酶 原 具 有高 度 同 源 性 ， 在 纖 溶 系統(tǒng) 多 個(gè) 環(huán) 節(jié) 發(fā) 揮 作 用 ，從 而 影 響 AS的 發(fā) 生 和發(fā) 展 . 95 96 三 血 清 載 脂 蛋 白 AI、 B測(cè) 定 ApoA和 Apo

45、B (apo-lipoproteinA、 B)， 由 肝 臟 合 成 97 （ 一 ） 血 清 載 脂 蛋 白 AI測(cè) 定ApoA是 HDL的 主 要 載 脂 蛋 白 成 分 （ 占 90%） 它 可 催 化 LCAT， 將組 織 細(xì) 胞 內(nèi) 多 余 的 膽 固 醇 酯 運(yùn) 至 肝 臟 處 理 ， ApoA有 清 除 組 織內(nèi) 脂 質(zhì) 和 抗 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 作 用 ， 也 可 防 止 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 發(fā)生 發(fā) 展 。臨 床 參 考 值 ： ApoAI（ ELASA法 ） ： 男 1.42 0.17g/L 女 1.45 0.14g/L 98 【 臨 床 意 義 】 ApoA

46、1與 動(dòng) 脈 硬 化 、 冠 心 病 的 發(fā) 生 率 呈 負(fù) 相關(guān) ， 急 性 心 梗 時(shí) ， ApoA1降 低 。 型 DM ApoA1值 常 偏 低 ， 發(fā) 生 心 腦 血 管 并發(fā) 癥 的 可 能 性 加 大 。 99 ApoB100是 LDL的 主 要 載 脂 蛋 白 （ 98%） 參 考 值 ： ELISA法 ： 男 1.01 0.21g/L 女 1.07 0.23g/L。 （ 二 ） 血 清 載 脂 蛋 白 B測(cè) 定 100 血 清 ApoB水 平 升 高 與 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 ， 冠 心 病 發(fā) 病 呈 正 相 關(guān) ，ApoB上 升 較 LDL-C和 CHO的 上 升 對(duì)

47、冠 心 病 風(fēng) 險(xiǎn) 度 的 預(yù) 測(cè) 更 有 意 義 。有 人 認(rèn) 為 ApoB 1.2g/L是 冠 心 病 的 危 險(xiǎn) 因 素 。 ApoA1/ApoB100比 值 測(cè) 定 也 是 目 前 臨 床 血 脂 分 析 開(kāi) 展 的 項(xiàng) 目 之一 。 計(jì) 算 可 得 1.0-2.0。 當(dāng) 比 值 1.0時(shí) 對(duì) 診 斷 冠 心 病 的 危 險(xiǎn) 度也 有 重 要 價(jià) 值 。 其 敏 感 度 和 特 異 度 均 在 80%以 上 ?！?臨 床 意 義 】 101 思 考 題血 清 HDL-C和 LDL-C 在 脂 代 謝 中 的 作 用 ？ 102 第 三 節(jié)血 清 電 解 質(zhì) 檢 測(cè)P385 103 血

48、清 電 解 質(zhì) 檢 測(cè)n 血 清 陽(yáng) 離 子 鉀 、 鈉 、 鈣n 血 清 陰 離 子 氯 、 磷 104 n 來(lái) 源 ： 食 物n 去 路 ： 腎 臟 占 90%n Na+： 多 吃 多 排 ， 少 吃 少 排 ， 不 吃 不 排n K+： 多 吃 多 排 ， 少 吃 少 排 ， 不 吃 也 排 105 一 、 血 清 電 解 質(zhì) 參 考 值n 血 鉀 3.5 5.5 mmol/Ln 血 鈉 135 145 mmol/Ln 血 氯 95 105 mmol/Ln 總 鈣 ： 2.25 2.58mmol L 106 二 、血 清 電 解 質(zhì) 測(cè) 定 的 臨 床 意 義 107 （ 一 ） 血 鉀

49、 測(cè) 定n 鉀 離 子 是 維 持 細(xì) 胞 生 理 活 動(dòng) 的 主 要 陽(yáng) 離 子n 是 保 持 機(jī) 體 正 常 滲 透 壓 及 酸 堿 平 衡 、 參 與 糖 、蛋 白 質(zhì) 代 謝 ， 保 持 神 經(jīng) 肌 肉 正 常 功 能 所 必 需 的 。n 98%的 鉀 離 子 分 布 于 細(xì) 胞 內(nèi) 液n 少 量 存 在 于 細(xì) 胞 外 液n 血 鉀 實(shí) 際 反 映 了 細(xì) 胞 外 液 鉀 離 子 的 濃 度 變 化 。 108 體 內(nèi) 鉀98%組 織 細(xì) 胞(150mmol/L) 2% 細(xì) 胞 外 血 漿 鉀(3.5-5.5mmol/L)紅 細(xì) 胞(105mmol/L) 109 110 血 鉀 檢

50、 測(cè) 的 適 應(yīng) 證n 高 血 壓 。 心 律 失 常 。 服 用 利 尿 劑或 瀉 藥 。 已 知 有 其 他 電 解 質(zhì) 紊 亂 。 急 性 和 慢 性 腎 衰 竭 。 腹 瀉 、 嘔 吐 。 酸 堿 平 衡 紊 亂 。 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 人 的 隨 訪監(jiān) 測(cè) 。n 血 鉀 超 過(guò) 5.5mmol L時(shí) 稱 為 高 鉀 血 癥n 血 鉀 低 于 3.5mmol L時(shí) 稱 為 低 鉀 血 癥 111 血 鉀 測(cè) 定 的 臨 床 意 義增 高u 攝 入 過(guò) 多n 高 鉀 飲 食 、 靜 脈 輸 注 大 量 鉀 鹽 、輸 大 量 庫(kù) 存 血u 排 出 減 少n 腎 衰 少 尿 或 無(wú) 尿n 腎

51、 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 減 退 n 長(zhǎng) 期 用 潴 鉀 利 尿 藥 ：n 長(zhǎng) 期 低 鈉 飲 食u 分 布 異 常 （ 細(xì) 胞 內(nèi) 鉀 外 移 ）n 組 織 損 傷 和 血 細(xì) 胞 破 壞n 缺 氧 和 酸 中 毒n 其 他 減 低u 攝 入 不 足n 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 胃 腸 功 能 紊 亂 、 長(zhǎng) 期無(wú) 鉀 飲 食u 丟 失 過(guò) 多n 嘔 吐 、 腹 瀉 、 胃 腸 引 流n 排 鉀 利 尿 劑n 腎 衰 竭 多 尿 期n 腎 小 管 功 能 障 礙 ， 尿 鉀 排 出 多n 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 亢 進(jìn) 促 鉀 排 出u 分 布 異 常n 細(xì) 胞 外 鉀 內(nèi) 移n 細(xì) 胞 外

52、液 稀 釋 112 臨 床 表 現(xiàn) 113 （ 二 ） 血 鈉 測(cè) 定n 鈉 是 細(xì) 胞 外 液 的 主 要 陽(yáng) 離 子n 血 清 鈉 多 以 氯 化 鈉 的 形 式 存 在 。n 其 主 要 功 能 是 保 持 細(xì) 胞 外 液 容 量 、 維 持 滲 透 壓 及 酸 堿 平 衡 維 持 肌 肉 、 神 經(jīng) 正 常 應(yīng) 激 性 的 作 用 。 114 血 鈉 檢 測(cè) 的 適 應(yīng) 證n 水 電 解 質(zhì) 平 衡 紊 亂 ； 其 他 電 解 質(zhì) 超 出 參 考值 ； 多 尿 綜 合 征 和 口 渴 感 減 弱 ； 酸 堿 平 衡紊 亂 ； 腎 臟 疾 病 ； 高 血 壓 ； 某 些 內(nèi) 分泌 疾 病

53、 ， 如 甲 減 、 鹽 皮 質(zhì) 激 素 過(guò) 多 或 缺 乏 癥 ； 水 腫 ； 攝 入 過(guò) 量 的 鈉 ?！?參 考 值 】 135 145mmol L n 血 鈉 超 過(guò) 145mmol L， 并 伴 有 血 液 滲 透 壓 過(guò) 高者 ， 稱 為 高 鈉 血 癥 。 血 鈉 低 于 135mmol L稱 為低 鈉 血 癥 。 115 血 鈉 測(cè) 定 的 臨 床 意 義增 高n 攝 鈉 鹽 過(guò) 多 (口 服 、 靜 脈 ）n 攝 水 減 少n 脫 水 滲 透 性 利 尿 高 熱 、 多 汗 燒 傷 n 內(nèi) 分 泌 病 變 減 低n 攝 入 減 少n 低 鹽 飲 食 、 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 輸

54、 液不 當(dāng)n 丟 失 過(guò) 多n 嘔 吐 、 腹 瀉 、 胃 腸 引 流n 慢 性 腎 衰 多 尿 期 和 大 量 應(yīng) 用 利 尿 劑n 細(xì) 胞 外 液 稀 釋 常 見(jiàn) 于 水 鈉 儲(chǔ) 留n 消 耗 性 低 鈉 116 （ 三 ） 血 鈣 測(cè) 定 【 參 考 值 】 總 鈣 ： 2.25 2.58mmol L 離 子 鈣 ： 1.10 1.34mmol L 血 清 總 鈣 超 過(guò) 2.58mm01 L稱 為 高 鈣 血癥 。 血 清 總 鈣 低 于 2.25mmol L稱 為 低 鈣 血癥 。 117 （ 四 ） 血 氯 測(cè) 定n 氯 是 細(xì) 胞 外 液 的 主 要 陰 離 子n 血 氯 的 調(diào)

55、 節(jié) 是 被 動(dòng) 的 ， 與 鈉 的 水 平 有 關(guān)n 氯 的 作 用 調(diào) 節(jié) 機(jī) 體 酸 堿 平 衡 調(diào) 節(jié) 滲 透 壓 及 水 電 解 質(zhì) 平 衡 參 與 胃 酸 生 成 118 血 氯 測(cè) 定【 參 考 值 】 95 105mmol L 。n 血 清 氯 含 量 超 過(guò) 105mmol L稱 為 高 氯 血 癥 。血 清 氯 含 量 低 于 95mmol L稱 為 低 氯 血 癥 。 119 血 氯 測(cè) 定 的 臨 床 意 義 減 低n 攝 入 不 足 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 低 鹽n 丟 失 過(guò) 多 嘔 吐 、 利 尿 劑n 重 吸 收 減 少 呼 吸 性 酸 中 毒 n 腎 上 腺 皮

56、質(zhì) 功 能 減 退 增 高n 攝 入 過(guò) 多 過(guò) 量 輸 含 氯 液n 排 出 減 少 腎 衰 少 尿 、 尿 路 梗 阻 、 心 衰n 脫 水 （ 血 液 濃 縮 ） 腹 瀉 、 嘔 吐 、 出 汗n 吸 收 增 加n 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 亢 進(jìn)n 其 他 120 思 考 題血 鉀 、 血 鈉 異 常 的 臨 床 意 義 121 第 四 節(jié)血 清 鐵 及 其 代 謝 物 檢 測(cè) 122 食 物 中 的 鐵 多 為 三 價(jià) 鐵 （ Fe3+） ， 在 腸 腔 內(nèi) 還 原 為 二 價(jià) 鐵（ Fe2+） ， 再 被 吸 收 后 氧 化 為 Fe3+。 血 紅 素 中 的 鐵 多 為 可 溶

57、性 鐵 ， 較 易 被 腸 粘 膜 吸 收 。 在 正 常 情 況 下 鐵 主 要 由 腎 排 泄 。鐵 分 為 兩 部 分 ： 一 部 分 是 在 執(zhí) 行 生 理 功 能 的 ： 包 括 血 紅 蛋 白鐵 ， 占 65% 80%； 組 織 內(nèi) 鐵 約 占 5%； 血 液 中 的 轉(zhuǎn) 運(yùn) 鐵 含 量 甚微 ， 僅 占 0.15%。 另 一 部 分 是 不 執(zhí) 行 生 理 功 能 的 儲(chǔ) 存 鐵 ， 約占 25%， 主 要 以 鐵 蛋 白 和 含 鐵 血 黃 素 的 形 式 儲(chǔ) 存 于 肝 、 脾 及骨 髓 等 組 織 的 單 核 -吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 內(nèi) 。 123 血 液 中 的 鐵 能

58、 與 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 結(jié) 合 ， 進(jìn) 行 鐵 的 轉(zhuǎn) 運(yùn) 。 正 常 情 況下 血 清 鐵 僅 能 與 1/3的 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 結(jié) 合 。 另 2/3的 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 未 與 鐵結(jié) 合 。 凡 能 與 100ml血 清 中 全 部 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 結(jié) 合 的 最 大 鐵 量 （ 飽和 鐵 ） 稱 為 總 鐵 結(jié) 合 力 （ total iron binding capacity,TIBC） 。 TIBC ： 男 50-77umol/L 女 54-77umol/L 124 1.生 理 變 化 新 生 兒 減 低 ， 2歲 以 后 與 成 人 相 同 ， 女 青 年 和 妊娠 期 婦 女 可

59、增 高 。2.病 理 變 化(1)降 低 ： 見(jiàn) 于 鐵 蛋 白 減 少 ， 如 肝 硬 化 、 血 色 病 ； 轉(zhuǎn) 鐵 蛋白 丟 失 ， 如 腎 病 綜 合 征 、 膿 毒 癥 ； 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 合 成 不 足 ，如 遺 傳 性 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 缺 乏 癥 ； 腫 瘤 、 非 缺 鐵 性 貧 血 、 珠 蛋白 合 成 障 礙 性 貧 血 、 慢 性 感 染 。(2)增 高 ： 見(jiàn) 于 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 合 成 增 加 ， 如 缺 鐵 性 貧 血 、 妊 娠 后期 ； 鐵 蛋 白 從 單 核 -吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 釋 放 增 加 ， 如 急 性 肝炎 、 肝 細(xì) 胞 壞 死 ?！?臨 床

60、意 義 】 125 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 （ transferrin） 是 一 種 能 結(jié) 合 Fe3+的 糖 蛋白 ， 主 要 由 肝 細(xì) 胞 和 吞 噬 細(xì) 胞 合 成 ， 每 毫 克 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 可 結(jié)合 1.25mg鐵 。 正 常 情 況 下 有 1/3的 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 與 血 清 鐵 結(jié) 合 ，結(jié) 合 后 被 轉(zhuǎn) 運(yùn) 至 需 鐵 組 織 再 將 鐵 釋 放 ， 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 自 身 不 變 ，且 再 與 鐵 結(jié) 合 。 Tfs: 33%-55% 126 1.增 高 見(jiàn) 于 鐵 利 用 障 礙 ， 如 鐵 粒 幼 細(xì) 胞 性 貧 血 、 再 生 障 礙性 貧 血 ； 鐵 負(fù) 荷 過(guò)

61、重 ， 如 血 色 病 早 期 ， 貯 存 鐵 增 多 不 顯 著 ，血 清 鐵 含 量 已 增 加 ， Tfs可 大 于 70%， 這 是 診 斷 的 可 靠 的 指標(biāo) 。2.降 低 血 清 鐵 飽 和 度 小 于 15%， 結(jié) 合 病 史 可 診 斷 缺 鐵 或 缺鐵 性 貧 血 ， 其 準(zhǔn) 確 性 僅 次 于 鐵 蛋 白 ， 比 總 鐵 結(jié) 合 力 和 血 清鐵 靈 敏 。 但 某 些 貧 血 也 可 降 低 ， 如 慢 性 感 染 性 貧 血 ?！?臨 床 意 義 】 127 第 五 節(jié)心 肌 酶 和 心 肌 蛋 白 檢 測(cè)P391 128 l心 臟 主 要 由 心 肌 纖 維 /細(xì)

62、胞 組 成 ， 包 含 大 量 （ 達(dá) 上 千 條 ）肌 原 纖 維 （ 細(xì) 胞 中 央 ）l 心 臟 富 含 蛋 白 和 利 用 能 量 的 酶 ： 如 肌 鈣 蛋 白 、 肌 紅 蛋 白(myoglobin, MHb)、 肌 酸 激 酶 (CK)、 LDH(乳 酸 脫 氫 酶 ) 心 肌 損 傷 的 標(biāo) 志 物l心 肌 損 傷 是 指 伴 心 肌 細(xì) 胞 壞 死 的 疾 病 ， 包 括 急 性 心 肌 梗 死(AMI)、 不 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 、 心 肌 炎-AMI的 臨 床 診 斷 20%必 須 依 靠 生 物 化 學(xué) 標(biāo) 志 物 確 診 129 130一 、 心 肌 酶二 、 心

63、 肌 蛋 白 131 一 、 心 肌 酶 檢 測(cè)n *肌 酸 激 酶 （ CK）n *肌 酸 激 酶 同 工 酶 （ CK-MB）n *乳 酸 脫 氫 酶 （ LDH） n 乳 酸 脫 氫 酶 同 工 酶 132 （ 一 ） 肌 酸 激 酶 （ CK） CK主 要 分 布 在 骨 骼 肌 、 心 肌 、 腦 及 消 化 道 中 。n 根 據(jù) 其 亞 單 位 的 組 成 及 電 泳 特 點(diǎn) 將 CK分 成 三 種 同 工酶 （ 同 工 異 構(gòu) 酶 ： 即 功 能 一 樣 ， 結(jié) 構(gòu) 不 同 ） ：n CK-BB 腦 、 前 列 腺 、 肺 、 腸n CK-MB 心 肌n CK-MM 骨 骼 肌

64、、 心 肌n 正 常 人 血 中 以 CK-MM為 主 。 n 不 同 性 別 、 年 齡 、 種 族 CK活 力 水 平 存 在 差 異 。 133 【 參 考 值 】 （ 自 學(xué) ）n 酶 偶 聯(lián) 法 : 38174U/L（ 男 ） 26140U/L （ 女 ）n 肌 酸 顯 色 法 : 15163 U/L（ 男 ） 3135 U/L （ 女 ） 134 【 臨 床 意 義 】1.AMI： 測(cè) 定 CK及 其 同 工 酶 CK-MB對(duì) 急 性 心 肌 梗死 的 早 期 診 斷 十 分 有 意 義 。 發(fā) 病 3 8 小 時(shí) 血 中 CK明 顯 升 高 10 36 小 時(shí) 達(dá) 峰 值 72

65、96 小 時(shí) 恢 復(fù) 正 常 。在 病 程 中 CK再 次 升 高 提 示 有 再 次 心 肌 梗 死 發(fā) 生 。 135 2、 心 肌 炎 CK水 平 也 有 上 升 。3、 肌 肉 損 傷 急 性 或 慢 性 骨 骼 肌 損 傷 時(shí) CK上 升 ， 但 隨 著 病 程 延 長(zhǎng) 而逐 漸 下 降 。 如 肌 炎 、 肌 病 、 手 術(shù) 等4、 溶 栓 治 療 可 導(dǎo) 致 CK活 性 增 高 ， 峰 值 提 前 ， 提 示 冠 脈 再 通5、 甲 減 、 席 漢 氏 病 CK可 增 高 ， 與 心 肌 及 骨 骼 肌 粘 液 性 水 腫 、 肌 肉 損 傷有 關(guān) 。 136 （ 二 ） 肌 酸

66、 激 酶 同 工 酶 （ CK-MB）n CK-MB主 要 存 在 于 心 肌 中 。n AMI后 3 8 h開(kāi) 始 升 高 9 30h 到 達(dá) 高 峰 2 3天 降 至 正 常 水 平 。 137 【 參 考 值 】 （ 自 學(xué) ）n CK-MM占 94% 96%n CK-MB 5%n CK-BB極 少 或 無(wú) 138 【 臨 床 意 義 】n AMI后 CK-MB出 現(xiàn) 早 ， 故 對(duì) 其 早 期 診 斷 十 分 有 價(jià) 值 ， 診 斷的 靈 敏 度 高 于 總 CK， 特 異 性 高 。n CK-MB高 峰 時(shí) 間 與 預(yù) 后 有 關(guān) ， 高 峰 出 現(xiàn) 早 較 晚 者 預(yù) 后 好 。n 其 他 心 肌 損 傷 ： 心 絞 痛 、 心 包 炎 、 慢 性 心 房 纖 顫 、 心 臟 手術(shù) 時(shí) CK-MB可 增 高 。 n 某 些 肌 病 和 骨 骼 肌 損 傷 時(shí) ， 血 中 CK-MB也 可 升 高 。 139 （ 三 ） 乳 酸 脫 氫 酶 （ LDH）n LDH分 布 于 全 身 各 組 織 ， 其 中 以 心 肌 、 骨 骼 肌 、腎 臟 含 量 最 高 。n 心 肌 細(xì)