《抗生素合理使用》PPT課件

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1、淺 談 抗 菌 藥 物 的 合 理 應(yīng) 用鐘 征 翔 李 旭 梅 背境 人 類(lèi) 社 會(huì) 的 老 齡 化 各 種 慢 性 病 、 腫 瘤 、 糖尿 病 的 增 多 ； 各 種 創(chuàng) 傷 性 治 療 措 施 的使 用 ； 免 疫 抑 制 劑 、 化 療 、 放療 等 的 普 及 ； p器 官 移 植 病 人 的 增 多p環(huán) 境 的 污 染 和 病 原 體 的 變異p人 口 增 多 ， 交 流 增 多p抗 菌 藥 物 的 開(kāi) 發(fā) 跟 不 上 耐藥 發(fā) 生 率以 致 抗 感 染 及 抗 生 素 的 選 擇 成為 更 突 出 的 問(wèn) 題 ！ 使 用 抗 生 素 存 在 許 多 不 合 理 性v普 遍 存

2、在 濫 用 情 況 。 68.9%的 住 院 病 人 使 用 抗 菌 藥 物 ，37.0%的 病 人 聯(lián) 合 使 用 抗 菌 藥 物 ， 西 方 發(fā) 達(dá) 國(guó) 家 醫(yī) 院抗 菌 藥 物 的 使 用 率 為 30%， 美 國(guó) 是 20%、 英 國(guó) 是22%v藥 物 應(yīng) 用 結(jié) 構(gòu) 不 合 理 。 許 多 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 在 抗 菌 藥 物 應(yīng) 用 選擇 上 求 新 、 求 貴 、 求 廣 。v選 用 不 合 理 及 用 法 不 合 理v圍 術(shù) 期 使 用 不 規(guī) 范 濫 用 抗 菌 藥 物 表 現(xiàn) 種 種v國(guó) 內(nèi) 每 年 有 20萬(wàn) 人 死 于 藥 品 不 良 反 應(yīng)v 其 中 的 40 死 于

3、抗 生 素 濫 用 一 、 常 用 -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 抗 生 素 的 分 類(lèi) 及 特 點(diǎn) 介 紹五、我院耐藥菌的種類(lèi)及耐藥情況四 、特殊病人感染的用藥六 、 我 院 存 在 的 常 見(jiàn) 不 合 理 用 藥 何 為 -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 抗 生 素 v指 化 學(xué) 結(jié) 構(gòu) 中 具 有 -內(nèi) 酰 胺 環(huán) 的 一 大 類(lèi) 抗 生 素v最 常 用 的 青 霉 素 、 頭 孢 菌 素 及 碳 氫 霉 烯 類(lèi) ， 以及 新 發(fā) 展 的 頭 霉 素 類(lèi) 、 單 環(huán) -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 等 其 他非 典 型 -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 抗 生 素 。v此 類(lèi) 抗 生 素 具 有 殺 菌 活 性 強(qiáng) 、 毒 性 低 、 適 應(yīng)

4、癥廣 及 臨 床 療 效 好 的 優(yōu) 點(diǎn) 。 青 霉 素 類(lèi) -內(nèi) 酰胺 類(lèi) 頭 孢 菌 素 頭 霉 素 類(lèi) : 頭 孢 西 丁 氧 頭 孢 烯 類(lèi) ： 噻 嗎 靈 非 典 型 單 環(huán) 類(lèi) : 氨 曲 能 -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 碳 氫 霉 烯 類(lèi) : 泰 能 、 美 平 * 青 霉 素 對(duì) 葡 萄 球 菌 以 外 的 Gr +球 菌 和 奈 瑟 菌屬 感 染 ， 應(yīng) 為 首 選 藥 ！ * 苯 唑 西 林 、 氯 唑 西 林 、 氟 氯 西 林 、 雙 氯 西 林 等耐 酶 青 霉 素 對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ， 主 要 用 于 產(chǎn) 酶 葡 萄球 菌 所 致 各 種 感 染 ； * 以 氨

5、芐 西 林 和 阿 莫 西 林 為 代 表 的 氨 基 青 霉 素 ，對(duì) Gr +菌 效 果 不 如 青 霉 素 ， 但 對(duì) 流 感 桿 菌 、 腸 球 菌及 部 分 腸 桿 菌 有 抗 菌 作 用 。青 霉 素 類(lèi) 對(duì) 耐 青 霉 素 葡 萄 球 菌 、 其 它 Gr +菌 、 大 腸 桿 菌 、奇 異 變 形 桿 菌 、 傷 寒 桿 菌 、 痢 疾 桿 菌 、 流 感 桿 菌 等有 交 叉 抗 菌 活 力 其 中 頭 孢 氨 芐 、 頭 孢 羥 氨 芐 、 頭 孢 拉 啶 等 口 服品 種 ， 適 用 于 各 種 輕 -中 度 感 染 ; 而 注 射 用 藥 血 藥 濃 度 較 高 ， 對(duì)

6、 敏 感 菌 重 度 感 染有 效 ； 第 一 代 頭 孢 菌 素 對(duì) Gr +菌 的 活 性 與 一 代 頭 孢 比 較 相 近 或 稍 差 ， 而 對(duì) Gr - 菌 的 活 性 作 用 則 增 強(qiáng) ， 但 對(duì) 部分 腸 桿 菌 耐 藥 。 用 于 Gr + 和 Gr 菌 敏 感 的 各 種 感 染 。 常 用 品 種 有 ： 頭 孢 呋 辛 /克 洛 /孟 多 /替 安 等 。前 兩 者 的 片 劑 是 口 服 代 表 品 種 。第 二 代 頭 孢 菌 素 對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 更 穩(wěn) 定 ， 抗 菌 譜 更 廣 泛 ， 對(duì) 腸桿 菌 科 細(xì) 菌 、 奈 瑟 氏 菌 、 流 感 桿 菌 、

7、 肺 炎 球 菌 、溶 血 性 鏈 球 菌 、 部 分 厭 氧 菌 有 強(qiáng) 大 抗 菌 活 力 。但 對(duì) 葡 萄 球 菌 的 作 用 較 一 代 和 二 代 頭 孢 菌 素 差 。 第 三 代 頭 孢 菌素 第 三 代 頭 孢 菌 素 注 射 后 ， 血 藥 濃 度 高 、 腦 脊液 中 能 達(dá) 到 有 效 血 藥 濃 度 、 對(duì) 肝 /腎 毒 性 較 低 ，為 其 三 個(gè) 特 點(diǎn) ， 故 適 用 于 ： 嚴(yán) 重 Gr 及 敏 感 Gr + 菌 感 染 、 病 因 不 明 感 染 的 經(jīng) 驗(yàn) 治 療 、 以 及 院 內(nèi)感 染 。 常 用 品 種 ： 頭 孢 噻 肟 （ 凱 福 隆 ） 、 頭

8、孢 曲 松（ 菌 必 治 ） 、 頭 孢 哌 酮 （ 先 鋒 必 、 抗 銅 綠 假 單 孢菌 ） 、 頭 孢 他 啶 （ 復(fù) 達(dá) 欣 、 抗 銅 綠 假 單 孢 菌 活 力最 強(qiáng) ） 腸 桿 菌 科 綠 膿 排 泄 其 他噻 肟 + + 腎 肝 內(nèi) 代 謝哌 酮 + + 肝 膽 出 血 傾 向 、 難 入 CSF曲 松 + + + 肝 膽 半 衰 期 長(zhǎng) 、 入 CSF多他 定 + + 腎 免 疫 缺 陷 者 感 染頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度；頭孢哌酮與酒精作用：雙硫醒反應(yīng)醉酒、休克；頭孢地嗪具 免 疫 反 應(yīng) 調(diào) 節(jié) 作 用 ， 血 藥 濃 度 高 ， 組 織分 布 廣 ； 同

9、三 代 頭 孢 菌 素 比 較 ： 對(duì) 內(nèi) 酰 胺 酶 更 穩(wěn) 定 ， 抗菌 譜 進(jìn) 一 步 擴(kuò) 大 ， 其 中 ： 頭 孢 吡 肟 （ 馬 斯 平 ） -用 于 Gr+/-菌 感 染 ， 如金 葡 菌 、 鏈 球 菌 、 銅 綠 假 單 孢 菌 、 克 雷 伯 菌 及 流 感嗜 血 桿 菌 引 起 的 肺 炎 、 菌 血 癥 及 敗 血 癥 。 頭 孢 匹 羅 -用 于 耐 藥 的 金 葡 菌 /銅 綠 假 單 孢 菌 /腸 桿 菌 /檸 檬 酸 菌 感 染 。 頭 孢 立 定 -對(duì) 銅 綠 假 單 孢 菌 有 特 效 ， 是 頭 孢 哌酮 抗 菌 活 力 的 32倍 。第 四 代 頭 孢

10、菌素 G+ 一 代 二 代 三 代G- 一 代 二 代 三 代 四 代 v對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ， 抗 菌 譜 與 二 代 頭 孢 相 近 ， 對(duì)腸 桿 菌 作 用 強(qiáng) ， 對(duì) 厭 氧 菌 包 括 脆 弱 類(lèi) 桿 菌 也 有 良好 活 性 。v主 要 品 種 有 ： 頭 孢 西 丁 /美 唑 /替 坦 /拉 腙 等 。v適 用 于 ： 厭 氧 菌 或 厭 氧 菌 與 需 氧 菌 混 合 感 染 ， 如腹 腔 感 染 、 盆 腔 感 染 、 肺 膿 腫 等 。其 他 內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 頭 酶 素 2） 單 環(huán) -內(nèi) 酰 胺 類(lèi)v對(duì) 多 種 -內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ， 對(duì) Gr 菌 作 用

11、 強(qiáng) ， 對(duì)Gr+菌 及 厭 氧 菌 作 用 差 ， 屬 窄 譜 抗 菌 素 ！v以 安 曲 南 為 代 表 。v適 應(yīng) 證 ： Gr 菌 感 染 或 三 代 頭 孢 無(wú) 效 的 Gr 菌 感 染 。 3） 碳 青 霉 素 類(lèi)v抗 菌 譜 極 廣 ， 對(duì) Gr-菌 、 Gr+需 氧 菌 和 厭 氧 菌 有 強(qiáng) 大 活 性 ，對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 。v代 表 品 種 為 亞 安 培 南 （ 泰 能 ） ， 美 洛 培 南 （ 美 平 ） 。v適 應(yīng) 證 ： 各 種 細(xì) 菌 所 致 嚴(yán) 重 感 染 、 病 因 不 明 的 感 染 、 院 內(nèi)感 染 以 及 免 疫 缺 陷 感 染 者 。v過(guò)

12、 量 、 過(guò) 快 時(shí) 中 樞 毒 性 反 應(yīng) ： 劑 量 不 超 過(guò) 4g/d， 200ml，1-2h慢 滴 。 老 年 人 、 腎 功 能 不 全 者 、 中 樞 疾 患 者 、 癲 癇 史者 易 發(fā)v對(duì) 嗜 麥 芽 窄 食 假 單 胞 菌 、 屎 腸 球 菌 和 黃 桿 菌 無(wú) 效 ； 對(duì) 病 毒 、真 菌 、 支 原 體 等 無(wú) 效 ！ 亞 胺 培 南 美 羅 培 南 帕 尼 培 南 泰 能 美 平 克 倍 寧 G+ + + + 腸 桿 菌 科 + + + 綠 膿 桿 菌 + + + 厭 氧 菌 + + +對(duì) 酶 穩(wěn) 定 性 不 穩(wěn) 穩(wěn) 定 不 穩(wěn) 中 樞 毒 性 + + + 4） -內(nèi)

13、 酰 胺 酶 抑 制 劑v與 青 霉 素 、 頭 孢 菌 素 合 用 時(shí) ， 可 保 護(hù) 內(nèi) 酰 胺 類(lèi)抗 生 素 不 被 酶 破 壞 ， 起 了 擴(kuò) 大 抗 菌 譜 和 增 強(qiáng) 抗 菌活 性 的 作 用 。 v有 克 拉 維 酸 、 舒 巴 坦 、 三 唑 巴 坦 ， 其 中 以 三 唑 巴坦 作 用 最 強(qiáng) ；v臨 床 產(chǎn) 品 有 ： 阿 莫 西 林 +克 拉 維 酸 （ 力 百 汀 ） 、 替 卡 西 林+克 拉 維 酸 （ 特 美 汀 ） 、 氨 芐 西 林 +舒 巴 坦 （ 優(yōu)力 新 ） 、 頭 孢 哌 酮 +舒 巴 坦 （ 舒 普 深 ） 、 哌 拉 西林 +三 唑 巴 坦 （ 特

14、 治 星 ） v頭 孢 哌 酮 舒 巴 坦 （ 舒 普 生 ） 的 抗 菌 譜 廣 ， 頭孢 哌 酮 的 抗 菌 作 用 增 強(qiáng) ， 但 對(duì) 耐 頭 孢 哌 酮 綠 膿桿 菌 的 活 性 增 強(qiáng) 不 明 顯 。v哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 （ 特 治 星 ） 對(duì) 各 種 革 蘭 陰性 菌 具 良 好 作 用 ， 且 對(duì) 腸 球 菌 和 脆 弱 類(lèi) 桿 菌 的抗 菌 作 用 強(qiáng) ， 故 可 用 于 包 括 腹 腔 感 染 和 盆 腔 感染 在 內(nèi) 的 多 種 嚴(yán) 重 感 染 和 混 合 感 染 。 l 中 、 重 度 細(xì) 菌 感 染 盡 力 明 確 病 原 菌 ： 有 樣 必 采l 病 原

15、不 明 者 ， 按 經(jīng) 驗(yàn) 療 法 給 藥l 發(fā) 揮 每 個(gè) 品 種 最 突 出 的 藥 理 特 點(diǎn) 抗 生 素治 療目 標(biāo)治 療 經(jīng) 驗(yàn)治 療 什 么 是 經(jīng) 驗(yàn) 治 療 ？ 在 獲 得 細(xì) 菌學(xué) 診 斷 之 前 ，或 沒(méi) 有 得 到 細(xì)菌 學(xué) 證 據(jù) 的 感染 ， 根 據(jù) 多 種因 素 來(lái) 選 用 藥物 p不 是 憑 個(gè) 人 經(jīng) 驗(yàn)p不 是 憑 推 銷(xiāo) 商 的介 紹p不 是 單 純 的 用 藥習(xí) 慣p更 不 是 個(gè) 人 偏 好 選 擇 感 染 部 位 的 常 見(jiàn) 病 原 學(xué) (參 考 本 地 區(qū) 、本 醫(yī) 院 、 本 科 室 的 細(xì) 菌 耐 藥 情 況 )選 擇 能 夠 覆 蓋 病 原 體

16、 的 抗 感 染 藥 物 抗 菌 譜 /組 織 穿 透 性 /耐 藥 性 /安 全 性 /費(fèi) 用考 慮 藥 代 動(dòng) 力 學(xué) /藥 效 動(dòng) 力 學(xué)考 慮 病 人 生 理 和 病 理 生 理 狀 態(tài)高 齡 /兒 童 /孕 婦 /哺 乳腎 功 能 不 全 /肝 功 能 不 全 /肝 腎 功 能 聯(lián) 合 不全 根 據(jù) 以 下 因 素 v時(shí) 間 依 賴(lài) 性 （ 短 PAE） ： 青 霉 素 類(lèi) 、 頭 孢 菌 素 類(lèi) 、氨 曲 南 、 碳 青 霉 烯 類(lèi) 、 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) 、 復(fù) 方 磺 胺 甲 惡唑 、 克 林 霉 素 類(lèi) 。時(shí) 間 依 賴(lài) 性 （ 長(zhǎng) PAE） ： 四 環(huán) 素 、 萬(wàn) 古 霉

17、素 、 替 考拉 寧 、 氟 康 唑 v持 續(xù) 后 效 應(yīng) -無(wú) 或 輕 、 中 度 v在 MIC 4-5倍 時(shí) 殺 菌 率 即 處 于 飽 合v殺 菌 范 圍 主 要 依 賴(lài) 于 接 觸 時(shí) 間v超 過(guò) MIC時(shí) 間 是 與 臨 床 療 效 相 關(guān) 的 主 要 參 數(shù)第 一 大 類(lèi) ： 時(shí) 間 依 賴(lài) 殺 菌 作 用 第 二 大 類(lèi) 濃 度 依 賴(lài) 殺 菌 作 用 藥 物氨 基 糖 苷 類(lèi) 和 喹 諾 酮 類(lèi) ， 甲 硝 唑 、阿奇霉素投 藥 目 標(biāo) 達(dá) 到 最 大 藥 物 接 觸 ， 藥 物 濃 度 越高 ， 殺 菌 率 及 殺 菌 范 圍 也 越 大24小 時(shí) AUC/MIC、 峰 濃

18、度 /MIC是 療 效 相關(guān) 的 主 要 參 數(shù) 有 明 顯 的 持 續(xù) 后 效 應(yīng) 血 WBC+N分 類(lèi)血 小 板 計(jì) 數(shù) PCT 臨 床 常 用感 染 指 標(biāo)檢 測(cè) 的 意義血 清 CRP CRP（ C反 應(yīng) 蛋 白 ）v早 于 1930年 發(fā) 現(xiàn) ， 是 一 種 能 與 肺 炎 球 菌 C多 糖體 反 應(yīng) 形 成 復(fù) 合 物 的 急 性 時(shí) 相 反 應(yīng) 蛋 白vCRP可 用 于 細(xì) 菌 和 病 毒 感 染 的 鑒 別 診 斷 v在 患 者 疾 病 發(fā) 作 時(shí) ， CRP可 早 于 WBC而 上 升 ，一 般 在 感 染 后 6 12 h就 可 檢 測(cè) 到 血 中 CRP的升 高 ， 48

19、 h達(dá) 峰 值 。 回 復(fù) 正 常 也 很 快 ， 故 具 有極 高 的 靈 敏 性 。v如 CRP含 量 界 于 1099mg L之 間 ， 則 提 示為 局 灶 性 細(xì) 菌 感 染 或 菌 血 癥 ； CRP含 量 大 于100mg L以 上 者 ， 則 提 示 為 全 身 性 感 染 性 疾病 (敗 血 癥 或 其 他 侵 襲 性 感 染 )。 v檢 測(cè) CRP對(duì) 于 疾 病 的 診 斷 雖 無(wú) 特 異 性 ， 但 其 濃度 上 升 是 各 種 原 因 引 起 的 炎 癥 和 組 織 損 傷 的 靈 敏指 標(biāo) 。v CRP的 臨 床 意 義 與 血 沉 相 同 ， 在 各 種 急 性 炎

20、癥 、 組 織 損 傷 、 心 肌 梗 塞 、 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 、 放 射 性 損傷 等 疾 病 發(fā) 作 后 數(shù) 小 時(shí) 迅 速 升 高 ， 其 升 高 幅 度 與感 染 的 程 度 呈 正 相 關(guān) 。v惡 性 腫 瘤 患 者 CRP大 都 升 高 。 如 CRP與 AFP的 聯(lián) 合 檢 測(cè) ， 可 用 于 肝 癌 與 肝 臟 良 性 疾 病 的 鑒 別診 斷 。 CRP測(cè) 定 用 于 腫 瘤 的 治 療 和 預(yù) 后 有 積 極 意義 。 手 術(shù) 前 CRP上 升 ， 手 術(shù) 后 則 下 降 ， 且 其 反 應(yīng)不 受 放 療 、 化 療 和 皮 質(zhì) 激 素 治 療 的 影 響 ， 有 助 于臨

21、 床 估 價(jià) 腫 瘤 的 進(jìn) 程 。 血 清 降 鈣 素 原 (PCT) v是 由 甲 狀 腺 C細(xì) 胞 產(chǎn) 生 的 一 種 蛋 白 質(zhì) ， 無(wú) 激 素 活 性 。v當(dāng) 嚴(yán) 重 細(xì) 菌 、 真 菌 、 寄 生 蟲(chóng) 感 染 以 及 膿 毒 癥 時(shí) 它 在 血 漿中 的 水 平 升 高 。 而 且 升 高 的 情 況 與 感 染 的 嚴(yán) 重 程 度 、 病程 、 死 亡 率 密 切 相 關(guān) 。 v PCT水 平 的 升 高 也 可 出 現(xiàn) 在 嚴(yán) 重 休 克 、 全 身 性 炎 癥 反 應(yīng)綜 合 征 （ SIRS） 和 多 器 官 功 能 紊 亂 綜 合 征 （ MODS） ，即 使 沒(méi) 有 細(xì)

22、菌 感 染 ， 但 是 在 這 些 病 例 中 PCT水 平 通 常 低于 那 些 有 細(xì) 菌 性 病 灶 的 患 者 。v自 身 免 疫 、 過(guò) 敏 和 病 毒 感 染 時(shí) PCT不 會(huì) 升 高 。 局 部 有 限的 細(xì) 菌 感 染 、 輕 微 的 感 染 和 慢 性 炎 癥 不 會(huì) 導(dǎo) 致 其 升 高 。vPCT與 CRP都 是 感 染 性 指 標(biāo) 相 比 較 CRP來(lái) 說(shuō) ， 它 具 有 特 異 性 較 高 、 病 情 相 關(guān) 度 較 好 等 優(yōu) 勢(shì) 。 PCT在危重病臨床上的應(yīng)用v早 期 診 斷 細(xì) 菌 感 染 和 膿 毒 癥 （ Sepsis） ， 并 判 斷 嚴(yán) 重 程度 和 預(yù)

23、后v鑒 別 病 毒 和 細(xì) 菌 性 感 染v觀 察 療 效 ， 指 導(dǎo) 抗 生 素 的 應(yīng) 用 ： PCT持 續(xù) 不 降 ， 說(shuō) 明 抗菌 無(wú) 效 !v創(chuàng) 傷 、 手 術(shù) 并 發(fā) 癥 評(píng) 估 ： 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 和 重 大 手 術(shù) 可 引 起PCT輕 中 度 升 高 ， 一 般 不 超 過(guò) 2ng/ml； 再 次 升 高 提 示 合并 感 染v重 癥 壞 死 性 胰 腺 炎 中 的 作 用 ： 合 并 感 染 時(shí) ， PCT持 續(xù) 增高 v自 身 免 疫 性 疾 病 ： 急 性 發(fā) 作 時(shí) PCT正 常 ； PCT參考值及臨床意義v0.05ng/ml 正 常 人 ， 無(wú) SIRSv 2ng/m

24、l 重 度 SIRS， 最 大 可 能 SEPSISv10100ng/ml 嚴(yán) 重 全 身 性 感 染 、 重 度 膿 毒 癥 , 膿毒 性 休 克 、 MODS等 。 細(xì) 菌 耐 藥 的 主 要 機(jī) 制v產(chǎn) 生 內(nèi) 酰 胺 酶 ， 約 占 80%。v細(xì) 胞 膜 通 透 性 改 變 ： 如 綠 膿 桿 菌 、 鮑 曼 不 動(dòng) 桿 菌 對(duì) 亞 胺 培 南 耐 藥為 D2通 道 缺 失v 細(xì) 胞 靶 部 位 改 變 ： 如 MRSA就 是 PBP2變 為 PBP2 ， 使 金 葡 菌 耐甲 氧 西 林 。v 細(xì) 菌 泵 出 機(jī) 制 的 建 立 ： 如 綠 膿 桿 菌 、 不 動(dòng) 桿 菌 對(duì) 亞 胺

25、 培 南 耐 藥 。 臨 床 上 最 重 要 的 革 蘭 陰 性 菌 內(nèi) 酰 胺 酶v超 廣 譜 內(nèi) 酰 胺 酶 （ ESBLs）v頭 孢 菌 素 酶 （ AmpC酶 ）v碳 青 霉 烯 酶 （ KPC酶 ） 產(chǎn) ESBLs菌 的 治 療 對(duì) 策v對(duì) ESBLs定 植 或 感 染 病 人 要 采 取 9條 措 施v用 藥 可 選 用 ：1、 碳 青 霉 烯 類(lèi) ， 如 亞 胺 培 南 /美 羅 培 南2、 -酰 胺 /酶 抑 制 劑 ， 如 舒 普 深 、 特 治 星3、 頭 霉 烯 類(lèi) 抗 生 素 ， 如 頭 孢 美 唑 、 頭 孢 西 丁4、 氨 基 糖 苷 類(lèi) 抗 生 素 ， 如 阿 米

26、 卡 星 產(chǎn) AmpC酶 細(xì) 菌 的 的 治 療 對(duì) 策v青 霉 素 類(lèi) 、 頭 霉 素 類(lèi) 、 單 環(huán) 類(lèi) 抗 生 素 耐 藥v1、 2、 3代 頭 孢 菌 素 耐 藥v酶 抑 制 劑 復(fù) 合 制 劑 耐 藥G 四 代 頭 孢 菌 素 (馬 斯 平 )敏 感G 碳 青 霉 烯 類(lèi) 抗 生 素 （ 亞 胺 培 南 /美 羅 培 南 ）敏 感 “超 級(jí) 細(xì) 菌 ” 知 多 少 ？ l NDM 1， 并 不 是 一 種 新 的 細(xì) 菌 ， 而 是 細(xì) 菌 如大 腸 桿 菌 、 克 雷 伯 桿 菌 等 普 通 細(xì) 菌 ， 攜 帶 了 耐藥 基 因 。 這 個(gè) 基 因 ， 是 一 種 金 屬 酶 ，

27、-內(nèi) 酰 胺酶 的 一 種 。 攜 帶 這 種 酶 的 細(xì) 菌 ， 將 對(duì) 青 霉 素 類(lèi) 、頭 孢 菌 素 類(lèi) 和 碳 青 霉 烯 類(lèi) 等 抗 菌 藥 物 耐 藥l NDM-1的 全 稱(chēng) 是 新 德 里 金 屬 內(nèi) 酰 胺 酶 -型 。 肝 腎 功 能 不 全 哺 乳 期 腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的減量法u 輕 度 腎 功 能 損 傷 2/31/2u 中 度 1/21/5u 重 度 1/51/10 腎 功 能 損 害 程 度 估 算腎 功 能 試 驗(yàn) 正 常 值 腎 功 能 損 害輕 度 中 度 重 度內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率（ ml/min） 90 120 50 90 10 50 442

28、(5)血 尿 素 氮mol/L(mg/dl) 3.21 5.35(9 15) 7.14 12.5(20 35) 12.521.4(35 60) 21.4 (60) 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 (男 ) （ 140 年 齡 ） （ 標(biāo) 準(zhǔn) 體 重 kg）72 血 肌 酐 值 mg/dl (女 ) 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 (男 ) 0.85標(biāo) 準(zhǔn) 體 重 (男 ) 50 2.3 （ 實(shí) 際 身 高 英 寸 數(shù) 50）標(biāo) 準(zhǔn) 體 重 (女 )=45.5 2.3 （ 實(shí) 際 身 高 英 寸 數(shù) 50） 腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用1、 可 選 用 ， 按 原 治 療 量 或 略 減 量紅 霉

29、素 、 氯 霉 素 、 多 西 環(huán) 素 、 克 林 霉 素 、 甲 硝 唑 、 氨 芐 西 林 、 阿 莫 、 哌 拉 西 林 、 美 洛 西 林 、 苯 唑 西 林 頭 孢 哌 酮 、 頭 孢 曲 松 、 頭 孢 噻 肟 異 煙 肼 、 利 福 平 、 乙 胺 丁 醇 、 酮 康 唑2、 可 選 用 ， 劑 量 需 中 等 度 減 少 者青 霉 素 、 羧 芐 西 林 、 阿 洛 西 林 、頭 孢 西 丁 、 頭 孢 呋 辛 、 頭 孢 他 啶 、 頭 孢 唑 肟 、 拉 氧 頭孢 、 頭 孢 吡 肟 、 氨 曲 南 、 亞 胺 培 南 ； 3、 不 宜 應(yīng) 用 ： 氨 基 糖 苷 類(lèi) （

30、慶 大 霉 素 、 妥 布 霉 素 、奈 替 米 星 、 阿 米 卡 星 等 ）頭 孢 唑 啉 、 頭 孢 氨 芐 、 頭 孢 拉 定 ； 氟 胞 嘧 啶 、 萬(wàn)古 霉 素 、 兩 性 霉 素 B（ 確 有 指 征 應(yīng) 用 時(shí) 在 血 藥 濃度 監(jiān) 測(cè) 下 顯 著 減 量 應(yīng) 用 ） ； 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1、避免使用藥 物 大 環(huán) 內(nèi) ： 酯 化 物 具 肝 毒 性 ； 林 可 類(lèi) ： 清 除 減 少 轉(zhuǎn) 氨 酶 增 高 氯 霉 素 ： 在 肝 內(nèi) 代 謝 減 少 ， 血 液 系 毒 性 四 環(huán) 素 、 土 霉 素 ： 嚴(yán) 重 肝 脂 肪 變 性 磺 胺 類(lèi) ： 引 起 高 膽 紅

31、素 血 癥 異煙肼、利福平：可致肝毒性，可致高膽紅血癥 酮 康 唑 、 咪 康 唑 、 兩 性 B： 肝 毒 性 、 黃 疸 2、嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用： 哌拉、阿洛：腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 噻肟、噻吩：腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少3、肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥： -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 氨 基 糖 苷 類(lèi) 、多粘菌類(lèi)萬(wàn) 古 霉 素 、 替 考 拉 寧 、磷霉素等 老 人 感 染 特 點(diǎn)v 易 發(fā) 生 細(xì) 菌 感 染v 常 見(jiàn) 肺 炎 、 尿 感 、膽 道 感 染 、 敗 血癥v 常 見(jiàn) 菌 :G-桿 、 金葡 、 肺 球 、 腸 球 、真 菌 老 人 抗 菌 藥 藥 理p 腎 功 減 退 ， 半 減

32、 期 長(zhǎng) ，血 濃 度 高p 肝 解 毒 功 能 降 低p 組 織 退 化 、 防 御 功 能 低 ，胃 、 尿 、 膽 汁 中 常 有 菌p 水 量 減 少 ， 藥 物 在 脂 肪中 濃 度 高p 白 蛋 白 減 少 ， 游 離 藥 物多 老 人 抗 菌 治 療J宜 用 殺 菌 劑J避 免 腎 毒 性 藥 物J有 條 件 的 做 TDM(特 別 用 腎 毒 性 藥 物 時(shí) )J不 良 反 應(yīng) 多 ， 且 不 易 發(fā) 現(xiàn)J肝 腎 清 除 減 退 劑 量 宜 低 、 分 次 給 藥J注 意 全 身 狀 態(tài) 心 功 能 、 水 鹽 平 衡注 意 :老 年 人 血 肌 酐 正 常 不 代 表 腎 功

33、 能 正常 ！ 小 兒 抗 菌 藥 藥理p 藥 物 酶 系 不 成 熟 ，血 濃 度 偏 高p 腎 發(fā) 育 不 全 ， 藥 物排 泄 減 少p 胞 外 溶 液 量 大 ， 藥物 消 除 慢p 與 血 漿 蛋 白 結(jié) 合 松 ，游 離 藥 物 多 小 兒 抗 菌 治療u 劑 量 宜 低u 避 免 應(yīng) 用 毒 性 明顯 的 藥 物 ：氨 基 糖 甙 、 多 粘 、磺 胺 、 呋 喃 、 喹諾 酮u 避 免 肌 注 孕 婦 抗 菌 藥 藥 理v血 容 積 大 ， 腎 血 流 量 大 ， 分 布 容 積 大v劑 量 宜 增 ， 對(duì) 藥 物 毒 性 敏 感v藥 物 通 過(guò) 胎 盤(pán) ， 影 響 胎 兒 哺

34、 乳 期 患 者 抗 菌 藥 物 的 應(yīng) 用v藥 物 可 自 乳 汁 分 泌 ， 無(wú) 論 乳 汁 中 藥 物 濃 度 如 何 ，均 存 在 對(duì) 乳 兒 潛 在 的 影 響 ， 并 可 能 出 現(xiàn) 不 良 反應(yīng)v哺 乳 期 應(yīng) 用 任 何 抗 菌 藥 物 時(shí) ， 均 宜 暫 停 哺 乳v乳 汁 中 含 量 較 高 喹 諾 酮 、 四 環(huán) 素 類(lèi) 、 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) 、 氯 霉 素 、磺 胺 、 甲 氧 芐 啶 、 甲 硝 唑 、 異 菸 肼 、v乳 汁 含 量 較 低 青 霉 素 類(lèi) 、 頭 孢 菌 素 類(lèi) 、 氨 基 糖 苷 類(lèi) p可 以 選 用 相 對(duì) 安 全 ： 大 部 分 -內(nèi) 酰

35、胺 類(lèi) q膽 汁 濃 度 高 于 血 清 濃 度 的 抗 生 素 有 ： 頭 孢 哌 酮 及其 復(fù) 合 制 劑 、 頭 孢 曲 松 、 哌 拉 西 林 及 其 復(fù) 合 制 劑 、亞 胺 培 南 、 美 羅 培 南 、 氨 芐 西 林 、 克 林 霉 素 、 利福 平q膽 汁 濃 度 低 于 血 清 濃 度 的 抗 生 素 有 ： 一 代 頭 孢 、 多 數(shù) 二 代 頭 孢 、 氨 基 糖 甙 類(lèi) 、 萬(wàn) 古 霉素 （ 五 ） 膽 汁 中 抗 生 素 濃 度 病 因 未 明 的 嚴(yán) 重 感 染 單 一 藥 物 不 能 控 制 的 嚴(yán) 重 感 染 （ 敗 血 癥 、 細(xì) 菌 性 心 內(nèi) 膜 炎 、

36、 化 膿 性 腦 膜 炎 ） 多 種 細(xì) 菌 引 起 的 混 合 感 染 （ 需 氧 菌 +厭 氧 菌 ， G+球 菌 +G-桿 菌 ） 二 重 感 染 （ 細(xì) 菌 +真 菌 ） 需 長(zhǎng) 期 用 藥 且 細(xì) 菌 易 產(chǎn) 生 耐 藥 的 感 染 （ 結(jié) 核 病 ）（八）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征（以?xún)陕?lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用） v第 一 類(lèi) 繁 殖 期 殺 菌 劑 ： 青 霉 素 類(lèi) 、 頭 孢 菌 素 類(lèi) 、 萬(wàn)古 霉 素 、 泰 能 、 氟 喹 諾 硐 類(lèi) 第 二 類(lèi) 靜 止 期 殺 菌 劑 ： 氨 基 糖 甙 類(lèi) 、 多 粘 菌 素 類(lèi) 第 三 類(lèi) 快 效 抑 菌 劑 ： 四 環(huán) 素

37、、 氯 霉 素 、 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) 、克 林 霉 素 第 四 類(lèi) 慢 效 抑 菌 劑 ： 磺 胺 類(lèi)v聯(lián) 合 用 藥 的 結(jié) 果 ： 第 一 類(lèi) +第 二 類(lèi) ： 協(xié) 同 作 用 第 一 類(lèi) +第 三 類(lèi) ： 拮 抗 作 用 第 二 類(lèi) +第 三 類(lèi) ： 累 加 或 協(xié) 同 作 用 第 三 類(lèi) +第 四 類(lèi) ： 累 加 作 用 細(xì) 菌 培 養(yǎng)vG染 色 涂 片 ： 方 便 、 區(qū) 分 大 類(lèi)v血 培 養(yǎng) ： 時(shí) 機(jī) 、 雙 份 、 血 量v如 果 標(biāo) 本 來(lái) 自 密 閉 腔 ， 只 要 排 除 操 作 污 染 可 能 ，即 可 判 斷 為 致 病 菌 。 而 本 來(lái) 即 有 正 常 菌 群

38、 寄 植部 位 的 標(biāo) 本 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 ， 就 要 辨 別 是 正 常 菌 群 ，還 是 引 起 感 染 的 病 原 菌 。v病 原 體 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 并 非 就 是 感 染 ， 或 一 定 是 該 病原 菌 感 染 。 需 依 據(jù) 感 染 部 位 、 病 人 臨 床 表 現(xiàn) 的特 點(diǎn) 以 及 病 人 不 同 病 理 、 生 理 特 點(diǎn) 來(lái) 綜 合 分 析 。不 能 簡(jiǎn) 單 地 按 其 藥 敏 測(cè) 定 結(jié) 果 隨 便 用 藥 。 我 院 近 年 來(lái) 細(xì) 菌 耐 藥 性 的 變 遷 優(yōu) 化 抗 菌 治 療 策 略可 以 借 鑒和 研 究 的策 略 抗 菌 藥 物 干 預(yù)1 2 34轉(zhuǎn)換治療

39、循 環(huán) 治 療降 階 梯 策 略5 短 程 治 療 我 院 常 見(jiàn) 抗 菌 藥 物 使 用 不 合 理 情 況無(wú) 適 應(yīng) 證濫 用選 藥 不合 理 用 藥 起 點(diǎn) 過(guò) 高 給 藥 劑 量與 頻 次 不合 理 不 合 理 的聯(lián) 合 用 藥 藥 物 存 在相 互 作 用 舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量高性?xún)r(jià)比重拳猛擊低劑量=更少的副反應(yīng)低給藥劑量耐藥長(zhǎng)療程2周很少超過(guò)7天惡化痊愈臨 床 用 藥 觀 念 無(wú) 適 應(yīng) 證 濫 用 抗 菌 藥 物 v兒 科 ： 如 水 痘 、 手 足 口 、 皰 疹 咽 炎 等 病 毒 感 染 病 例 ，血 常 規(guī) 檢 測(cè) 提 示 無(wú) 繼

40、 發(fā) 細(xì) 菌 感 染 ， 大 多 在 抗 病 毒 的 同 時(shí)聯(lián) 用 了 抗 菌 藥 物 。v內(nèi) 科 ： 臨 床 診 斷 “手 足 口 病 、 病 毒 感 染 、 嘔 吐 、 消 化不 良 、 胃 炎 、 腹 痛 、 咯 血 待 查 、 類(lèi) 風(fēng) 濕 性 關(guān) 節(jié) 炎 ”等 均開(kāi) 具 抗 菌 藥 物 。 而 在 感 染 性 疾 病 中 如 咽 峽 炎 、 咽 痛 、 急性 水 樣 腹 瀉 等 一 般 以 病 毒 感 染 為 主 ， 由 于 對(duì) 抗 菌 藥 用 藥指 征 把 握 不 嚴(yán) ， 無(wú) 明 顯 細(xì) 菌 感 染 情 況 下 ， 使 用 抗 菌 藥 而不 用 抗 病 毒 藥 。v骨 科 ： 如 腰

41、 椎 間 盤(pán) 突 出 、 骨 質(zhì) 增 生 等 無(wú) 感 染 指 征 使 用抗 菌 藥 物 選 藥 不 合 理 v如 外 傷 皮 膚 、 軟 組 織 預(yù) 防 感 染 使 用 氨 曲 南 注 射液 ， 對(duì) G-菌 作 用 強(qiáng) ， 對(duì) G+菌 及 厭 氧 菌 作 用 差 ，屬 窄 譜 抗 菌 素 。 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 最 常 見(jiàn) 病 原菌 為 金 葡 菌 、 化 膿 性 鏈 球 菌 等 革 蘭 氏 陽(yáng) 性 菌 引起 ， 而 氨 曲 南 抗 菌 譜 只 針 對(duì) 革 蘭 氏 陰 性 菌 ， 屬于 選 藥 不 當(dāng) 。v 腸 炎 選 用 左 氧 氟 沙 星 靜 脈 輸 液 ， 腸 炎 一 般 主

42、 張腸 內(nèi) 給 藥 比 腸 外 給 藥 效 果 好 ， 故 口 服 諾 氟 沙 星或 氧 氟 沙 星 即 可 。 用 藥 起 點(diǎn) 高v輕 易 使 用 廣 譜 高 效 抗 菌 藥 ， 不 僅 破 壞 了 體 內(nèi) 正常 菌 群 ， 還 導(dǎo) 致 二 重 感 染 和 其 他 不 良 反 應(yīng) 的 發(fā)生 ， 誘 導(dǎo) 細(xì) 菌 產(chǎn) 生 耐 藥 性 ， 給 治 療 帶 來(lái) 困 難 ，同 時(shí) 還 增 加 患 者 的 經(jīng) 濟(jì) 負(fù) 擔(dān) 。 v2011年 1月 本 院 住 院 部 抗 菌 藥 物 使 用 （ 金 額 排名 ） ： 哌 拉 西 林 鈉 舒 巴 坦 鈉 頭 孢 哌 酮 鈉 舒巴 坦 鈉 頭 孢 噻 肟 鈉

43、齊 佩 能 （ 亞 胺 培 南 西 司他 丁 ）v三 線 藥 只 用 在 重 癥 感 染 需 重 拳 出 擊 或 二 線 藥 效不 佳 時(shí) 給 藥 劑 量 與 頻 次 不 合 理v時(shí) 間 依 賴(lài) 性 （ 短 PAE） ： 青 霉 素 類(lèi) 、 頭 孢 菌 素類(lèi) 、 氨 曲 南 、 碳 青 霉 烯 類(lèi) 、 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) 、 復(fù) 方 磺胺 甲 惡 唑 、 克 林 霉 素 類(lèi) 。時(shí) 間 依 賴(lài) 性 （ 長(zhǎng) PAE） ： 四 環(huán) 素 、 萬(wàn) 古 霉 素 、 替考 拉 寧 、 氟 康 唑 、 新 型 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) (阿 奇 霉素 ) 濃 度 依 賴(lài) 性 ： 氨 基 糖 苷 類(lèi) 、 氟 喹 諾

44、酮 類(lèi) 、 甲 硝唑 、 兩 性 霉 素 門(mén) 診 的 難 題v門(mén) 診 青 霉 素 類(lèi) 和 頭 孢 菌 素 類(lèi) 藥 物 多 為 qd給 藥 ，給 藥 間 隔 時(shí) 間 不 規(guī) 范 。 對(duì) 于 時(shí) 間 依 賴(lài) 性 抗 菌 藥 ，隨 著 濃 度 逐 漸 增 加 殺 菌 活 性 也 逐 漸 增 大 ， 當(dāng) 濃度 增 加 到 一 定 程 度 (4倍 MIC)時(shí) 與 細(xì) 菌 受 體 結(jié)合 很 快 達(dá) 到 飽 和 ， 即 使 繼 續(xù) 增 加 藥 物 劑 量 也 不會(huì) 顯 著 增 加 療 效 ， 將 組 織 濃 度 保 持 高 于 細(xì) 菌 的MIC即 可 獲 得 較 好 的 臨 床 效 果 。 因 此 ， 藥

45、物 濃度 維 持 在 MIC以 上 的 時(shí) 間 ， 是 評(píng) 價(jià) 療 效 的 重 要指 標(biāo) 。v該 類(lèi) 藥 物 如 果 qd給 藥 或 全 日 用 量 一 次 用 完 往 往達(dá) 不 到 理 想 的 治 療 效 果 ， 反 而 易 誘 導(dǎo) 細(xì) 菌 產(chǎn) 生耐 藥 性 ， 并 增 加 不 良 反 應(yīng) 的 發(fā) 生 率 。 v喹 諾 酮 類(lèi) 藥 物 為 濃 度 依 賴(lài) 性 抗 生 素 ， 因 一 次 性較 大 劑 量 給 藥 可 造 成 較 高 的 Cmax(最 大 血 藥 濃度 )， 從 而 產(chǎn) 生 最 佳 的 殺 菌 作 用 和 臨 床 療 效 。v本 院 左 氧 氟 沙 星 注 射 液 包 裝 及

46、說(shuō) 明 書(shū) 都 已 作 更改 ： 0.5g/瓶 ， 一 日 一 次 ， 靜 脈 滴 注 。v半 衰 期 長(zhǎng) 如 阿 奇 霉 素 、 頭 孢 曲 松 、 氨 基 糖 苷 類(lèi)（ 兼 具 后 遺 效 應(yīng) ） 抗 生 素 可 每 日 一 次 給 藥 。 本院 檢 查 處 方 發(fā) 現(xiàn) 阿 奇 霉 素 軟 膠 囊 0.125*14片/合 ,用 法 ： 2粒 TID PO。 v臨 床 常 常 給 予 患 者 NS250ml+奧 硝 唑 針 0.5g，vd， qd。 奧 硝 唑 為 短 半 衰 期 藥 物 ， 應(yīng) 改 為0.5g， vd， bid。 而 臨 床 使 用 替 硝 唑 時(shí) ，0.4g， vd， b

47、id也 不 合 理 。 替 硝 唑 半 衰 期 長(zhǎng) ，一 日 一 次 給 藥 ， 一 次 0.8g即 可 。 雖 然 都 是 一 類(lèi)抗 菌 藥 物 ， 但 對(duì) 兒 童 的 禁 忌 有 差 別 ， 說(shuō) 明 書(shū) 中甲 硝 唑 和 奧 硝 唑 有 兒 童 推 薦 劑 量 ， 而 替 硝 唑 已經(jīng) 明 確 12歲 以 下 患 兒 禁 用 或 不 宜 使 用 。v另 外 ， 控 緩 釋 劑 型 應(yīng) 整 片 服 用 ， 不 可 掰 開(kāi) 服 用 。 氟 喹 諾 酮 類(lèi) 使 用 不 合 理 v根 據(jù) 衛(wèi) 生 部 38號(hào) 文 件 要 求 ， 氟 喹 諾 酮 類(lèi) 藥 物 經(jīng) 驗(yàn) 性 治 療 ： 可 用 于 腸 道

48、 感 染 、 社 區(qū) 獲 得 性 呼吸 道 感 染 和 社 區(qū) 獲 得 性 泌 尿 系 統(tǒng) 感 染 ； 目 標(biāo)治 療 ： 可 用 于 其 他 感 染 性 疾 病 ， 要 在 病 情 和 條件 許 可 的 情 況 下 ， 逐 步 實(shí) 現(xiàn) 參 照 致 病 菌 藥 敏 試驗(yàn) 結(jié) 果 或 本 地 區(qū) 細(xì) 菌 耐 藥 監(jiān) 測(cè) 結(jié) 果 選 用 。v臨 床 診 斷 ： 子 宮 頸 息 肉 ， 陰 道 炎 。 RP： 莫 西 沙星 0.4g qd*1片 ， po。v除 泌 尿 外 科 圍 術(shù) 期 可 選 用 環(huán) 丙 沙 星 外 ， 氟 喹 諾酮 類(lèi) 藥 物 應(yīng) 嚴(yán) 格 控 制 圍 手 術(shù) 期 預(yù) 防 用 藥

49、， 我 院少 部 分 手 術(shù) 仍 選 用 福 喹 諾 酮 類(lèi) 作 為 預(yù) 防 用 藥 。 聯(lián) 合 用 藥 不 合 理 同 類(lèi) 藥 物v同 類(lèi) 抗 菌 藥 物 重 復(fù) 使 用 ： 作 用 和 抗 菌 譜 大 致 相同 ， 兩 者 聯(lián) 用 并 不 能 增 加 療 效 而 增 加 藥 物 不 良反 應(yīng) 及 患 者 的 經(jīng) 濟(jì) 負(fù) 擔(dān) ， 如 青 霉 素 類(lèi) 與 頭 孢 菌素 類(lèi) 兩 種 作 用 機(jī) 制 相 同 的 抗 菌 藥 物 聯(lián) 用 不 合 理 。v兩 種 抗 菌 藥 作 用 部 位 相 似 。 二 者 均 與 細(xì) 菌 核 蛋白 體 50S亞 基 結(jié) 合 ， 可 競(jìng) 爭(zhēng) 同 一 靶 位 而 產(chǎn)

50、生 拮抗 作 用 。 如 克 林 霉 素 +阿 奇 霉 素 藥 理 拮 抗 v速 效 殺 菌 劑 +速 效 抑 菌 劑 聯(lián) 用 ， 由 于 快 速 抑 菌 劑 使 細(xì) 菌迅 速 處 于 靜 止 狀 態(tài) ， 使 速 效 殺 菌 劑 不 能 發(fā) 揮 繁 殖 期 殺 菌作 用 而 會(huì) 產(chǎn) 生 拮 抗 性 ， 使 療 效 下 降 。 如 阿 奇 霉 素 靜 脈 滴注 時(shí) ， 同 時(shí) 口 服 頭 孢 克 肟 膠 囊 ， 二 者 合 用 可 降 低 后 者 的效 價(jià) 。v目 前 臨 床 認(rèn) 可 -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) +大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) 聯(lián) 用 ， 是 因 為 抗菌 譜 的 互 補(bǔ) （ 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) 對(duì)

51、 支 原 體 、 衣 原 體 有 效 ） 。 ？v口 服 抗 菌 藥 物 可 降 低 微 生 態(tài) 制 劑 的 療 效 。 如 阿 莫 西 林 、頭 孢 克 洛 等 與 雙 歧 桿 菌 活 菌 制 劑 或 地 衣 芽 孢 桿 菌 膠 囊 等合 用 ， 如 有 必 要 聯(lián) 用 應(yīng) 錯(cuò) 開(kāi) 服 藥 時(shí) 間 。 藥 物 -藥 物 配 伍 禁 忌v青 霉 素 鈉 與 堿 性 藥 物 配 伍 可 產(chǎn) 生 沉 淀 ； 如 青 霉素 與 氨 茶 堿 的 聯(lián) 用 。 因 為 混 合 液 的 pH值 8，以 致 使 青 霉 素 失 活 。v磺 胺 注 射 液 藥 物 如 磺 胺 嘧 啶 注 射 液 ， 不 易 與

52、 酸性 藥 物 ， 如 Vb、 青 霉 素 、 四 環(huán) 素 、 鹽 酸 麻 黃 堿等 合 用 ， 否 則 析 出 磺 胺 沉 淀 ， 遇 5%的 碳 酸 氫 鈉注 射 液 ， 析 出 磺 胺 沉 淀 ；v阿 洛 西 林 + 維 生 素 B6可 產(chǎn) 生 沉 淀 ；v頭 孢 他 定 + 維 生 素 C可 使 維 生 素 C含 量 下 降 ；v頭 孢 曲 松 + 氟 康 唑 可 產(chǎn) 生 沉 淀 。 藥 物 -藥 物 藥 理 反 應(yīng)v長(zhǎng) 期 服 用 地 高 辛 者 加 服 甲 基 紅 霉 素 可 增 加 地 高辛 毒 性v注 意 防 治 戒 酒 硫 （ 雙 硫 醒 ） 反 應(yīng) 。 戒 酒 硫 又 稱(chēng)

53、雙 硫 醒 ， 能 使 飲 酒 者 體 內(nèi) 乙 醛 蓄 積 ，出 現(xiàn) 醉 酒 態(tài) ， 而 被 用 于 戒 酒 。 母 核 的 3位 上 有 硫甲 基 四 氮 唑 取 代 基 的 頭 孢 菌 素 類(lèi) -如 ： 頭 孢 噻污 、 頭 孢 哌 酮 、 頭 孢 孟 多 、 拉 氧 頭 孢 等 ， 以 及含 有 硫 甲 基 四 氮 唑 的 甲 硝 唑 、 奧 硝 唑 、 替 硝 唑 、酮 康 唑 、 呋 喃 妥 因 等 藥 物 ， 均 可 在 用 藥 同 時(shí) /前后 因 飲 酒 導(dǎo) 致 戒 酒 硫 （ 雙 硫 醒 ） 反 應(yīng) ， 甚 至 危及 生 命 。 v服 用 他 汀 類(lèi) 降 脂 藥 患 者 ， 同

54、 時(shí) 服 用 紅 霉 素 （ 大環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) ） 以 及 環(huán) 孢 霉 素 等 免 疫 抑 制 劑 、 煙 酸 、貝 特 雷 藥 物 ， 可 能 會(huì) 因 增 加 他 汀 類(lèi) 還 原 酶 抑 制劑 的 作 用 ， 引 起 致 命 性 的 橫 紋 肌 溶 解 性 肌 病v頭 孢 菌 素 類(lèi) (特 別 是 第 一 代 頭 孢 菌 素 )不 可 與 高效 利 尿 藥 (如 速 尿 )聯(lián) 合 應(yīng) 用 ， 防 止 發(fā) 生 嚴(yán) 重 的腎 損 害v含 有 硫 甲 基 四 氮 唑 的 抗 菌 藥 物 會(huì) 增 加 出 血 傾 向 ，如 ： 頭 孢 孟 多 、 頭 孢 哌 酮 、 頭 孢 米 諾 、 頭 孢 替唑

55、、 頭 孢 匹 胺 、 頭 孢 美 唑 、 拉 氧 頭 孢 在 使 用 此類(lèi) 抗 菌 藥 物 時(shí) ， 應(yīng) 同 時(shí) 補(bǔ) 充 維 生 素 K 藥 物 -溶 媒v部 分 喹 諾 酮 類(lèi) 如 氟 羅 沙 星 、 培 氟 沙 星 禁 用 0.9氯 化 鈉 稀 釋v 青 霉 素 類(lèi) 及 部 分 頭 孢 菌 素 類(lèi) 呈 酸 性 的 葡 萄 糖 注射 液 可 影 響 其 活 性 ， 宜 選 用 0.9 氯 化 鈉 做 溶媒 。 v頭 孢 類(lèi) 如 頭 孢 唑 啉 半 衰 期 短 ， 溶 于 5 葡 萄 糖 注射 液 500ml中 約 2h滴 完 不 恰 當(dāng) 。 該 藥 應(yīng) 溶 于100-250ml輸 液 中 lh內(nèi) 滴 完 ， 能 在 較 短 時(shí) 間內(nèi) 達(dá) 到 較 高 的 血 藥 濃 度 ， 并 減 少 因 藥 物 的 分 解而 增 加 過(guò) 敏 物 的 產(chǎn) 生 。