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1、 血 液 凈 化 （ blood purification） 是 清 除 體內(nèi) 水 分 和 溶 質(zhì) 的 技 術(shù) 總 稱 ， 常 用 方 法 包 括腎 臟 替 代 治 療 、 血 漿 置 換 （ plasma exchange, PEX） 、 血 漿 吸 附 灌 流 (plasma absorption and perfusion, PAP)等 。 CRRT（ Continuous Renal Replacement Therapy， 持 續(xù) 腎 替 代 治療 ） 只 是 血 液 凈 化 中 腎 臟 替 代 治 療 的 一 種 ，也 是 應(yīng) 用 最 多 的 一 種 。 什 么 是 彌 散 、 對(duì)
2、 流 ？ 彌 散 和 對(duì) 流 的 特 點(diǎn) ？ CRRT治 療 模 式 及 其 特 點(diǎn) ？ 彌 散 (diffusion)： 溶 質(zhì) 依 靠 濃 度 梯 度 差 進(jìn)行 的 轉(zhuǎn) 運(yùn) 稱 為 彌 散 。 彌 散 是 清 除 小 分 子 毒素 的 主 要 機(jī) 制 。 透 析 膜高 濃 度 低 濃 度 半 透 膜 ： 血 液 透 析 所 使 用 的 半 透 膜 厚 度 為10 20微 米 ， 膜 上 的 孔 徑 平 均 為 3納 米 ，只 允 許 分 子 量 為 20,000 40,000Da以下 的 小 分 子 和 部 分 中 分 子 物 質(zhì) 通 過 ， 而 分子 量 大 于 50,000Da的 大
3、分 子 物 質(zhì) 不 能 通過 。 影 響 彌 散 轉(zhuǎn) 運(yùn) 的 主 要 因 素 有 ： 溶 質(zhì) 的 分 子 量 。 溶 質(zhì) 濃 度 梯 度 。 溶 質(zhì) 蛋 白 結(jié) 合 率 。 膜 的 阻 力 。 血 液 與 透 析 流 速 。 其 它 ： 如 溫 度 ， 血 液 濃 度 等 等 。 分 子 量 (molecular weight， MT)越 大 彌散 作 用 越 小 ， 大 分 子 溶 質(zhì) 不 易 于 擴(kuò) 散 ； 其 次 ， 同 樣 的 膜 ， 對(duì) 小 分 子 溶 質(zhì) 阻 力 很 小 ，而 對(duì) 大 分 子 溶 質(zhì) 阻 力 則 較 大 。因 此 ， 大 分 子 溶 質(zhì) 在 這 種 濃 度 梯 度
4、差 的作 用 下 ， 不 能 很 好 地 通 過 半 透 膜 而 被 清 除 。 “ 敗 血 癥 ” 時(shí) ， 會(huì) 產(chǎn) 生 許 多 cytokine， 如 抗 血 小板 活 化 因 子 (PAF)、 白 介 素 -8 (Interleukin-8)、腫 瘤 壞 死 因 子 alpha (TNF- )。 這 些 物 質(zhì) 屬 于 中 、 大 分 子清 除 這 類 分 子 ， 可 以 減 緩 病 情 (敗 血 癥 )， 可 以 增加 患 者 存 活 率 中 、 大 分 子 如 何 清 除 對(duì) 流 （ convection） ： 是 指 溶 質(zhì) 隨 溶 液 移 動(dòng) 而 產(chǎn) 生 的 轉(zhuǎn) 運(yùn) ， 不受 分
5、子 量 與 濃 度 差 的 影 響 ， 其 動(dòng) 力 為 膜 兩側(cè) 的 壓 力 差 。 血 濾 中 影 響 對(duì) 流 轉(zhuǎn) 運(yùn) 的 主 要是 溶 液 的 超 濾 量 。 大 分 子 負(fù) 壓 大 分 子 正 壓 分 子 量 代 表 物 質(zhì) 清 除 機(jī) 制小 分 子 溶 質(zhì)（ MW50000） 白 蛋 白 對(duì) 流Summary 根 據(jù) CRRT的 原 理 ， 可 以 大 致 將 CRRT分 為 透析 （ hemodialysis,HD） 和 濾 過（ hemofiltration,H） 兩 種 大 模 式 其 中 透 析 (hemodialysis， HD)主 要 靠 彌 散 的方 式 實(shí) 現(xiàn) 對(duì) 血
6、液 溶 質(zhì) 的 清 除 濾 過 （ hemofiltration,H） 主 要 通 過 對(duì) 流 的 方式 實(shí) 現(xiàn) 對(duì) 血 液 溶 質(zhì) 、 炎 性 介 質(zhì) 的 清 除 Anatomy of a Hemofilterblood outdialysateindialysateout Outside the Fiber 透 析 液Inside the Fiber 血 液Cross Section hollow fiber membrane CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration 持 續(xù) 動(dòng) -靜 脈 血 液 濾 過CVVH: Continuous v
7、enovenous hemofiltration 持 續(xù) 靜 -靜 脈 血 液 濾 過CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis 持 續(xù) 靜 -靜 脈 血 液 透 析CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis 持 續(xù) 動(dòng) -靜 脈 血 液 透 析CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration持 續(xù) 動(dòng) -靜 脈 血 液 透 析 濾過CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration 持 續(xù) 靜 -靜 脈 血 液
8、透 析 濾過 H 濾 過 對(duì) 流 中 分 子 溶 質(zhì)HD 透 析 彌 散 小 分 子 溶 質(zhì)HDF 透 析 濾 過 彌 散 +對(duì) 流 中 +小 分 子 第 一 個(gè) 字 母 : C 連 續(xù) 性 第 二 個(gè) 字 母 : A 或 V 血 液 “ 出 ” 第 三 個(gè) 字 母 : V 血 液 “ 回 ” 第 四 個(gè) 字 母 : H, HD, HDF 怎 么 洗 CV(A)VH Convection對(duì) 流 -壓 力差 CV(A)VHD Diffusion彌 散 -濃 度差 CV(A)VHDF Both以 上 皆 是 -Both 廢 物 排 出 ( 置換液前 稀 釋 接 近 血 漿 的 成 分 含 有 正 常 血 漿 中 的 各 種 主 要 陽(yáng) 離 子 、 陰 離子 PH值 與 正 常 血 漿 一 樣 血 糖 、 滲 透 壓 、 離 子 濃 度 與 正 常 血 漿 一 樣 量 身 訂 制 的 補(bǔ) 充 液 ， 依 病 患 疾 病 需 求 調(diào) 整成 份 沒 有 副 作 用 ! DialysateSolution 影 響 因 素 置 換 液DialysateSolution CVVHD CVVH CRRT與 IHD相 比 具 有 以 下 優(yōu) 點(diǎn) ： 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 穩(wěn) 定 溶 質(zhì) 清 除 率 高 提 供 充 分 的 營(yíng) 養(yǎng) 支 持
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