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1、ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識匯報人：XXX 日期：2018年4月28日指南解讀 急性心肌梗死仍然嚴(yán)重威脅我國人民健康，在我國廣大城鄉(xiāng)地區(qū)，形勢更為嚴(yán)峻。及時救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保護心臟功能刻不容緩。鑒于我國的實際情況，院前溶栓治療在大城市以外的城鄉(xiāng)地區(qū)具有重要意義。中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會及中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心血管急救分會專門組織有關(guān)專家制訂了本共識，旨在幫助院前醫(yī)療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略。本文為上述指南解讀整理，與同行共勉 目 錄0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性
2、心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識0 1 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 急 性 心 肌 梗 死 是 指 有 持 續(xù) 性 胸 部 不 適 或 其他 提 示 缺 血 的 癥 狀 ， 同 時 有 心 肌 損 傷 壞 死 證據(jù) （ 心 肌 肌 鈣 蛋 白 值 升 高 至 少 一 次 超 過 正 常范 圍 ） 。 急 性 心 肌 梗 死 患 者 心 電 圖 有 兩 個 或兩 個 以 上 相 鄰 導(dǎo) 聯(lián) ST段 抬 高 時 稱 為 ST段 抬 高型 心 肌 梗 死 （ STEMI） ， 沒
3、有 ST段 抬 高 則 稱為 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死引 言 在歐洲和北美，隨著直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)、現(xiàn)代抗栓治療和二級預(yù)防的推廣，STEMI急性期和遠期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率為412，年死亡率大約為10。 歐洲和北美未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率平均年死亡率大約我國形勢中國城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死發(fā)生率一直呈上升趨勢，STEMI年死亡率應(yīng)當(dāng)更高。 4%-12%10% 2002年至2015年城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢 目 前 面 臨 的 重 要 問 題 是 STEMI患 者 接 受 及 時 再 灌注 治 療
4、率 低 。 院 前 溶 栓 治 療 是 及 時 再 灌 注 治 療的 一 個 重 要 組 成 部 分 。 然 而 ， 目 前 國 內(nèi) 存 在 院前 急 救 人 員 缺 乏 相 關(guān) 培 訓(xùn) ， 對 急 性 STEMI 患 者的 早 期 診 斷 、 風(fēng) 險 分 層 和 溶 栓 治 療 方 案 缺 乏 認識 ， 亟 待 制 訂 一 個 科 學(xué) 的 專 家 共 識 對 院 前 急 救人 員 進 行 指 導(dǎo) 。本 指 南 旨 在 幫 助 院 前 醫(yī) 療 急 救 人 員 對 急 性 心 肌梗 死 患 者 選 擇 最 佳 的 治 療 策 略 。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌
5、梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 0 2 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 開 展 院 前 溶 栓 治 療 的 基 本 條 件 由 于 STEMI患 者 本 身 的 病 情 不 穩(wěn) 定 ，溶 栓 治 療 過 程 中 可 能 發(fā) 生 嚴(yán) 重 的 再灌 注 損 傷 及 再 灌 注 性 心 律 失 常 ， 處理 不 當(dāng) 可 能 會 危 及 患 者 生 命 。 因 此 ，開 展 院 前 溶 栓 治 療 必 須 具 備 以 下 基本 條 件 。 救護車基本條件 人員條件院前溶栓工 作文件 基 本條
6、件遠程支持條件 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 救 護 車 需 配 備 基 本 條 件 監(jiān) 護 儀 （ 心 電 、血 壓 、 SaO2 等 ）心 電 圖 記 錄 設(shè) 備 車 載 供 氧除 顫 儀各 類 搶 救 藥 品及 溶 栓 藥 物 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 人 員 條 件救護車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù)。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性
7、心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 院 前 溶 栓 工 作 文 件溶 栓 篩 查 表院 前 溶 栓 知 情 同 意 書溶 栓 操 作 規(guī) 程 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 遠 程 支 持 條 件區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時的遠程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識0 3
8、 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 急 性 胸 痛 持 續(xù) 3 0 分 鐘 以上 ， 但 未 超 過 1 2 小 時 心 電 圖 相 鄰 2 個 或 更 多 導(dǎo) 聯(lián) ST 段抬 高 在 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 0 .1 mV、 胸 導(dǎo)聯(lián) 0 .2 mV 或 新 出 現(xiàn) 的 完 全 性 左（ 或 右 ） 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯年 齡 7 5 周 歲 不 能 在 1 2 0 分 鐘 內(nèi) 完 成 直 接 經(jīng)皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 （ PPCI）開 展 院 前 溶 栓 治 療 的 適 應(yīng) 證 應(yīng) 具 備 以 下 全
9、 部 4 個 條 件 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 決定溶栓治療前應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/ 效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血流動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證及預(yù)期PCI 延誤時間等綜合因素后決定。 溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血，因此溶栓前必須排除出血高?；颊?。鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境下進行的，對于嚴(yán)重出血的處理條件和能力有限，更應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 2 0 1
10、 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 院 前 溶 栓 治 療 的 相 關(guān) 文 件院前溶栓治療篩查表 可以方便院前急救人員快速篩查適宜溶栓治療的患者。所有溶栓治療前的患者必須由院前急救醫(yī)師進行逐項詢問。 該篩查表包括兩部分：第一部分是適應(yīng)證的篩查，要求滿足全部條件， 即全部問題的回答均為“是”才能考慮溶栓治療， 若任何一項回答為“否”，即可終止篩查，不能進行溶栓治療； 第二部分是禁忌證篩查，要求全部問題的回答均
11、為“否”才能安全地進行溶栓治療，若任一問題回答為“是”，則可終止篩查，不能進行溶栓治療。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 溶 栓 知 情 同 意 書 溶栓治療前應(yīng)進行知情同意。因為溶栓治療除了可能發(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能有致死、致殘的風(fēng)險之外，還有可能溶
12、栓失敗。因此，按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，溶栓之前應(yīng)進行知情同意并簽署知情同意書。 醫(yī)患雙方要在知情同意書上簽署姓名并簽署時間，并要精確到分鐘。首份心電圖確診后先進行溶栓篩查，通過篩查后醫(yī)師首先在知情同意書上簽名并簽署時間， 然后與家屬或患者談話，家屬或患者同意后簽名并簽署時間。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識0 5 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 溶 栓 治 療 方 案 和 抗 凝 /抗 血 小 板 治 療 目 前 在 臨 床
13、 應(yīng) 用 的 主 要 溶 栓 藥 物 包 括 非 特 異 性 纖 溶酶 原 激 活 劑 和 特 異 性 纖 溶 酶 原 激 活 劑 兩 大 類 ， 前 者包 括 尿 激 酶 和 鏈 激 酶 。 因 為 非 特 異 性 纖 溶 酶 原 激 活劑 溶 栓 藥 物 的 溶 栓 再 通 率 低 、 使 用 不 方 便 ， 尤 其 不適 合 院 前 溶 栓 治 療 ， 本 共 識 不 建 議 應(yīng) 用 。 而 特 異 性纖 溶 酶 原 激 活 劑 適 合 院 前 溶 栓 治 療 使 用 。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識
14、 常 用 溶 栓 治 療 藥 物 重組人尿激酶原（Pro-UK） 阿替普酶（rtPA）瑞替普酶 （rPA）替奈普酶（rhTNK-tPA） 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 重 組 人 尿 激 酶 原 （ Pro-UK） 用法劑用量：5 mg/ 支，一次用50 mg，先將20 mg（4 支）用10 ml 生理鹽水溶解后，3 分鐘靜脈注射完畢，其余30 mg（6 支）溶于90 ml 生理鹽水，于30 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢 特點：再通率高，腦出血發(fā)生率低 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗
15、 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 阿 替 普 酶 （ rtPA） 用法劑用量：50 mg/ 支，用生理鹽水稀釋后靜脈注射15 mg 負荷劑量，后續(xù)30 分鐘內(nèi)以0.75 mg/kg 靜脈滴注（最多50 mg），隨后60 分鐘內(nèi)以0.5 mg/kg 靜脈滴注（最多35 mg） 特點：再通率高，腦出血發(fā)生率低 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 瑞 替 普 酶 （ rPA） 用法劑用量：2 次靜脈注射，每次10 個單位負荷劑量，間隔30 分鐘 特點：兩次靜脈注射，使用較方便 2 0 1 8 年 版
16、 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 替 奈 普 酶 （ rhTNK-tPA） 用法劑用量：16 mg/ 支，用注射用水3 ml 稀釋后5 10 秒內(nèi)靜脈注射 特點：再通率高，一次靜脈注射，使用方便 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。 目前，建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉及比伐盧定。本共識不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進
17、行抗凝治療。應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 應(yīng) 用 于 急 性 心 肌 梗 死 抗 凝 的 藥 物普 通 肝 素 依 諾 肝 素比 伐 盧 定磺 達 肝 癸 鈉 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 普 通 肝 素 用法劑用量：60 U/kg 負荷量靜脈注射（最多4000 U），繼以12 U/kg 靜脈滴注24 48小時（最多1000 U/h）。目標(biāo)aPTT 為50 70
18、秒或正常對照值的1.5 2.0倍，需要在第3、6、12、24 小時監(jiān)測 特點：價格低廉，普遍可及，但需要監(jiān)測aPTT注：aPTT ：活化部分凝血活酶時間； 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 依 諾 肝 素 用法劑用量： 75 歲患者：30 mg 負荷劑量靜脈注射，15 分鐘后每12 小時皮下注射1 mg/kg，直至血運重建或至出院前，最多8 天。前兩次皮下注射每次劑量不應(yīng)超過100 mg 75 歲患者：不進行靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75 mg/kg，前兩次皮下注射每次劑量最大為75 mg eGFR 30
19、 ml/（min1.73m2）的患者，無需考慮年齡，均每天給藥一次 特點：使用方便，但價格偏高 注：eGFR ：估算的腎小球濾過率 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 阿司匹林 用法劑用量：初始劑量150 300 mg 口服，維持劑量75 100 mg/d 雙 聯(lián) 抗 血 小 板 方 案 ： 阿 司 匹 林 +氯 吡 格 雷 或 替 格 瑞 洛替格瑞洛 用法劑用量：負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg/ 次，每日2 次 氯吡格雷 用法劑用量：負荷劑量300 mg 口服，維持劑量75 mg/d 75 歲以上患者
20、負荷劑量75 mg，維持劑量75 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI 患者的基礎(chǔ)治療。所有STEMI 患者若無禁忌證均應(yīng)在診 斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應(yīng)立即嚼服300 mg 阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基礎(chǔ)上，所有溶栓患者均應(yīng)口服300 mg 負荷劑量氯吡格雷（維持劑量75 mg，每日1 次）或180 mg 替格瑞洛（維持劑量90 mg，每日2 次）。 2 0 1 8 年 版 S
21、T 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識0 6 需要注意 上 述 指 標(biāo) 需 要 回 顧 性 判 斷 ， 并 不 能 用 于 早 期 判 斷 。 典 型 的 溶 栓 治 療 成 功 表 現(xiàn)是 在 抬 高 的 ST段 回 落 5 0 %的 基 礎(chǔ) 上 ， 加 上 胸 痛 癥 狀 明 顯 緩 解 和 （ 或 ） 出 現(xiàn)再 灌 注 性 心 律 失 常 。溶 栓 效 果 評 估 ： 溶 栓 治 療 后 60 90分 鐘 內(nèi) 01 02 03 04例 如 加 速 性 室 性 自 主 心 律 、室 性 心 動 過 速 甚 至 心 室 顫動 、 房 室 傳
22、導(dǎo) 阻 滯 等 例 如 心 肌 肌 鈣 蛋 白 峰 值 提前 至 發(fā) 病 后 1 2 小 時 內(nèi) ， 肌酸 激 酶 同 工 酶 峰 值 提 前 至1 4 小 時 內(nèi) 。抬 高 的 ST段回 落 5 0 % 胸 痛 癥 狀 緩解 或 消 失 出 現(xiàn) 再 灌 注 性心 律 失 常 心 肌 壞 死 標(biāo) 志物 峰 值 提 前 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。 失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關(guān)血管持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級0級），成功的標(biāo)準(zhǔn)為TIMI血流分級級或級，其中
23、TIMI血流分級級為完全性血管再通 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識0 7 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 溶 栓 并 非 終 結(jié) 治 療 ， 溶 栓 治 療 后 早 期 冠 狀 動 脈 造 影 至 關(guān) 重 要 。 首先 ， 即 使 在 發(fā) 病 早 期 使 用 特 異 性 纖 溶 酶 原 激 活 劑 ， 平 均
24、 溶 栓 成 功率 也 僅 有 8 0 %左 右 ， 其 中 真 正 達 到 TIMI血 流 分 級 級 的 僅 占 6 5 %左右 ， 仍 有 約 3 5 %的 患 者 不 能 恢 復(fù) 有 效 的 心 肌 血 流 灌 注 ， 此 類 患 者 應(yīng)盡 快 接 受 補 救 性 PCI以 挽 救 存 活 的 心 肌 ； 其 次 ， 對 于 溶 栓 成 功 的 患者 ， 溶 栓 后 極 早 期 冠 狀 動 脈 造 影 （ 2 小 時 ） 并 不 增 加 3 0 天 死 亡 或再 發(fā) 心 肌 梗 死 、 住 院 期 間 嚴(yán) 重 出 血 的 風(fēng) 。溶 栓 治 療 后 的 處 理 2 0 1 8 年 版 S
25、T 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 溶栓后常規(guī)早期冠狀動脈造影和必要時實施PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和再發(fā)缺血，并且不增加不良事件的風(fēng)險（卒中或嚴(yán)重出血）。為此，開展院前溶栓治療的救護車應(yīng)在開始溶栓治療后盡快將患者轉(zhuǎn)運至就近能夠?qū)嵤㏄PCI的醫(yī)院（優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PPCI醫(yī)院）。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 如果溶栓治療失敗，或有提示血管再閉塞或再發(fā)心肌梗死的證據(jù)如ST段再次抬高，則應(yīng)立即行冠狀動脈造影和補救性PCI。即使溶栓治療可能成功，在沒有禁忌證時同樣建議常規(guī)在24小時內(nèi)進行冠狀動脈造影。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 療 中 國 專 家 共 識 只有當(dāng)溶栓后患者生命體征極不穩(wěn)定，需要進行緊急心肺復(fù)蘇，預(yù)期無法安全轉(zhuǎn)運至PPCI醫(yī)院時，才推薦將患者運至最近的非PCI醫(yī)院實施緊急心肺復(fù)蘇。 指南解讀 2018年ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識
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