惡性高血壓2 病例分享

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1、惡性高血壓并發(fā)腎損害病例分享廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科 梁星 病 情 簡 介李某某，男性，38歲,2012年2月25日入院主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余，血肌酐升高1月余病史：發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余，最高血壓達240/170mmHg，間斷服用卡托普利降壓，平素未監(jiān)測血壓；2012年1月因頭痛至某三甲醫(yī)院就診，血壓210/123mmHg，輔助檢查提示尿常規(guī) Pro1+，血常規(guī)Hb 89g/L，生化TCO2 19mmol/L，BUN 34.3mmol/L，Cr 648umol/L，診斷：慢性腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫(yī)生予門診降壓護腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉(zhuǎn)后未再規(guī)律服藥治療； 2012年2月1

2、0日因頭痛、氣促、不能平臥至另一三甲醫(yī)院急診就診，測BP240/170mmHg，查體：雙肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示心衰肺水腫，雙側(cè)胸腔積液。結(jié)合病史，初步診斷為：急性心功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內(nèi)科，完善相關(guān)檢查： 檢 查 項 目 結(jié) 果血 常 規(guī) Hb 94g/L尿 常 規(guī) PRO： 3+， BLD： +（ 6個 /ul）急 診 生 化 K+： 3.83mmol/L， SCr762umol/LBNP 5000pg/ml肝 功 TP48.9g/L， ALB30.7g/L,GLB18.2g/L24小 時 尿 蛋 白 定 量 2.5g/24h免 疫 6項 IgA、 C4、 總 CH50定

3、量 正 常 ， IgG 3.97g/L，IgM 0.36g/L， C3 0.79g/L自 免 12項 、 血 管 三 炎 、 乙 肝 表面 抗 原 、 丙 肝 抗 體 、 HIV抗體 、 梅 毒 抗 體 、 抗 O、 RF 均 陰 性 其 他 PTH179.8pg/ml,鈣 離 子 1.77mmol/L,磷 離 子2.07mmol/L 雙腎彩超：右腎約97*47mm，左腎約101*53mm，雙腎大小形態(tài)正常，包膜光滑，雙腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)對比增強，雙腎集合系統(tǒng)未見明顯異?；芈?。診斷：雙腎實質(zhì)異?；芈暩淖?，請結(jié)合腎功能。雙側(cè)腎上腺彩超：未見異常團塊回聲，未見異常血流信號。診斷：雙側(cè)腎上腺區(qū)未

4、見占位。雙側(cè)腎動脈：左心功能測量：EF55%，F(xiàn)S29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示腎動脈主干未見狹窄。心臟彩超1。左房、左室增大，左室壁增厚。 診斷：1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；2、惡性高血壓。予血液透析、降壓等處理，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后患者于2月19日主動要求出院。 病 情 簡 介既往史G6PD缺乏癥；否認糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史；否認肝炎、結(jié)核病史。家族史否認家族高血壓病史。入院查體 BP 151/105mmHg，余無特殊。 輔 助 檢 查檢 查 項 目 結(jié) 果血 常 規(guī) Hb 88g/L尿 常 規(guī) PRO： 1+， BLD： （ 4個 /ul）急 診 生

5、 化 K+： 5.01mmol/L， SCr781umol/LBNP 778pg/ml肝 功 TP52.6g/L， ALB32g/L,GLB20.6g/L24小 時 尿 蛋 白 定 量 0.69g/24h尿 液 腎 功 8項 提 示 為 非 選 擇 性 蛋 白 尿尿 液 滲 透 壓 355mOsm/kgH2O 胸 片 胸 片 提 示 左 側(cè) 胸 腔 積 液 基 本 吸 收 ， 心 功 能 改 善 。 心影 呈 主 動 脈 型 ， 心 胸 比 率 約 0.58。 雙 肺 未 見 異 常 。泌 尿 系 B超 提 示 雙 腎 實 質(zhì) 回 聲 增 強 ， 雙 腎 大 小 無 明 顯 異 常 。 腎 臟

6、 病 理（光鏡）標本： 送檢物為腎穿刺活檢組織2條，合計組 織長度：2.7cm。石蠟切片檢查：共檢及腎小球：15個。其中腎小球球性硬化：3個。腎小球節(jié)段性硬化： 0個。腎小球新月體形成：0個。 5個腎小球呈缺血性皺縮，1個腎小球毛細血管內(nèi) 皮細胞增生、胞漿腫脹、疏松化。其余腎小球系 膜基質(zhì)呈節(jié)段性輕微增多。毛細血管內(nèi)皮細胞未 見明顯增生。毛細血管基底膜呈節(jié)段性空泡變性。 腎小球內(nèi)未見明顯嗜復紅蛋白沉積。腎小管上皮 細胞呈彌漫性空泡變性及顆粒變性，大片腎小管萎縮（70%）。腎間質(zhì)大片單個核炎癥細胞浸潤，伴大片纖維化（70%）。腎小動脈管壁增厚顯著，動脈內(nèi)膜層增生，分層，呈蔥皮樣外觀。病理診斷:

7、腎血栓性微血管病。結(jié)合臨床，符合為惡性高血壓腎損害病理改變。 腎 臟 病 理（電鏡）電鏡描述：腎小球：鏡下檢測到1個腎小球，毛細血管內(nèi)皮細胞明顯空泡變性，管腔內(nèi)可見紅細胞，內(nèi)皮細胞無明顯增生，部分毛細血管袢受壓，管腔狹窄。腎小囊壁層無明顯增厚、分層，壁層細胞空泡變性，無明顯增生?；啄ぃ簝?nèi)疏松層增厚、水腫，厚度約400nm。基底膜缺血萎縮。臟層上皮細胞：上皮細胞腫脹，空泡變性。足突大部分融合及微絨毛變。系膜區(qū)：系膜細胞和基質(zhì)增生。 未見電子致密物。腎小管-間質(zhì)：腎小管萎縮。腎間質(zhì)膠原纖維增生伴淋巴、單核細胞浸潤。腎間質(zhì)血管：毛細血管管腔內(nèi)見紅細胞。小動脈管壁增厚，內(nèi)皮細胞增生，管腔狹窄。電鏡診

8、斷或印象：結(jié)合臨床，符合高血壓病腎損傷。 診 斷慢性腎功能衰竭，尿毒癥期高血壓病3級（很高危組）高血壓性腎病心功能不全G6PD缺乏癥 What should we do？ 腎 臟 替 代 治 療PD HDOR 血流動力學影響更小更好地保護殘余腎功能對日常生活及工作影響更小Peritoneal dialysis compared with HD was highly significant as an indicator of RC (p 0.0001), with 60% of patients on PD regaining renal function, versus 0% on HD.

9、Median time to recovery was 300 (150 -365) days.（1） Recovery of renal function in Black South African patients with malignant hypertension: superiority of continuous ambulatory peritoneal dialysis over hemodialysis，Katz IJ,Sofianou L,Butler O et al.Perit Dial Int 2001,21:581-586 PD is better for him

10、.腎 臟 替 代 治 療 CAPD治 療 ： 4袋 1.5%低 鈣 透 析 液 50-75的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進展和心血管疾病的危險因素 K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290. 高 血 壓 ： 腎 臟 損 傷 的 關(guān) 鍵 因 素 之 一損傷高血壓蛋白尿 其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰 控 制 高 血 壓 高 血 壓 顯 著 增 加 CKD患 者 心 血 管 事 件 發(fā) 生 正 常 血 壓 的CKD患 者 合 并 高 血 壓 的CKD患 者心血管事件發(fā)生率（%）2008 Eur

11、opean Society of Hypertension annual. Berlin.13.3 40.6 控 制 高 血 壓 心 血 管 事 件 是 CKD患 者 首 位 死 亡 原 因 ： 超 過 一 半 合 并 高 血 壓 的 CKD患 者 死于 心 血 管 疾 病 。 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl

12、):I80-93.患者比例(%) 102040 60死于心血管疾病死于腎衰竭58% 19%控 制 高 血 壓 慢性腎病高血壓患者，為了達到目標血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物.控 制 高 血 壓如何選擇降壓藥？ 控 制 高 血 壓 K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290. RAAS保 護 腹 透 患 者 殘 余 腎 功 能l來 自 USRDS（ 美 國 腎 臟 數(shù) 據(jù) 系 統(tǒng) ） 的 20000例 透 析 患 者 （ HD11: 556564 控 制 高 血 壓 ARB保 護 腹 透 患 者 殘 余

13、腎 功 能l 34例 CAPD患 者l 治 療 組 ： 纈 沙 坦 ； 對 照 組 ： 非 ACEI/ARB類 降 壓 藥 物l 隨 訪 2年 ， 兩 組 血 壓 均 130/80mmHg Am J Kidney Dis 2004 43:1056-1064 控 制 高 血 壓 氨 氯 地 平 保 護 腎 臟 功 能 Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946. 最 終 降 壓 方 案 三 周 后 BP：115-132/64-80mmHg 隨訪過程中主要指標的變化血 肌 酐 血 色 素 血 壓2012-3-27 116/74mm

14、Hg2012-4-10 539umol/L 86g/L 114/72mmHg2012-4-24 552umol/L 97g/L 112/66mmHg2012-5-8 481umol/L 100g/L 113/69mmHg2012-6-5 507umol/L 118g/L 101/65mmHg （ 氨 氯 地 平 改 為 10mg 上 午 5mg下 午 ）2012-6-27 405umol 116g/L 135/90mmHg（ 倍 他 樂 克 減 為 47.5mg qd； 氨 氯 地 平 改 為 10mg bid） 病 例 總 結(jié)惡 性 高 血 壓 合 并 腎 損 害 的 降 壓 治 療 需 要 聯(lián)合 使 用 多 種 降 壓 藥 物 ， 才 能 控 制 血 壓 。惡 性 高 血 壓 合 并 腎 損 害 的 替 代 治 療 首 選 是PD， 部 分 患 者 為 可 逆 性 急 性 腎 衰 ， 要 不 斷評 估 GFR等 調(diào) 整 透 析 方 案 。思 考 ： 1、 CKD合 并 高 血 壓 患 者 的 降 壓 目 標？ 是 否 降 得 越 低 越 好 ？ 2、 從 哪 些 方 面 判 斷 這 類 患 者 能 否 脫 離 替 代治 療 ？