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1、n 前置胎盤 n 陵水縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 杜小燕 n定義:孕28周后若胎盤附著于子宮下段，或直接覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤。 n【病因】n 1、子宮內(nèi)膜病變與損傷n 2、胎盤面積過(guò)大n 3、受精卵發(fā)育遲緩n 4、其他原因 n【分類】n按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可將前置胎盤分為3種類型：n完全性前置胎盤(又稱中央性) n宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋； n部分性前置胎盤n宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織所覆蓋； n邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口，但不超過(guò)宮頸內(nèi)口。n n【臨床表現(xiàn)】n（一）生理方面n 1、癥狀n在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突發(fā)性無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道出血。
2、出血發(fā)生時(shí)間、反復(fù)出血次數(shù)、出血發(fā)生時(shí)間、反復(fù)出血次數(shù)、流血量多少與前置胎盤類型有關(guān)流血量多少與前置胎盤類型有關(guān) n 2、體征n（1）全身情況n大量出血時(shí)呈現(xiàn)面色蒼白、血壓下降甚至休克n反復(fù)出血可出現(xiàn)貧血n貧血與陰道外出血相符 n（2）腹部檢查n子宮軟而無(wú)壓痛，子宮大小與孕周相符n胎位、胎心音清楚n若出血量過(guò)多可引起胎兒窘迫甚至死亡 胎先露部高浮，可有胎位異常。 n在恥骨聯(lián)合上方偶可聽到胎盤雜音 （二）心理社會(huì)方面n 心理護(hù)理： 提供傾訴的環(huán)境和機(jī)會(huì) 估計(jì)恐懼的程度，予以相應(yīng)的解釋和支持。提供心理支持，同時(shí)把病情及處理方案及時(shí)通知患者和家屬并予以必要解釋，使患者獲得理解，并能配合治療護(hù)理。 n
3、【診斷】 1、病史:妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。 2、體征:根據(jù)失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過(guò)多可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音，但當(dāng)胎盤附著在子宮下段后壁時(shí)則聽不到。 3、 B超檢查 4、陰道檢查 嚴(yán)禁肛查，需做陰道檢查時(shí)，必須在有輸血、輸液及可立即手術(shù)的條件下進(jìn)行。 5、產(chǎn)后檢查胎盤胎膜n若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm則為前置胎盤。 鑒別診斷Differential Diagnosis胎盤早
4、剝胎盤邊緣血竇破裂宮頸糜爛宮頸息肉宮頸癌臍帶帆狀附著的前置血管破裂 n 對(duì)母兒的影響n（一）對(duì)母體的影響n 1、產(chǎn)后出血 n 2、產(chǎn)后感染n 3、植入性胎盤n 4、羊水栓塞n（二）胎兒n胎兒窘迫、甚至死亡，早產(chǎn)率增加。 預(yù)防與護(hù)理n 宣傳推廣避孕，搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m腔感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，對(duì)妊娠期出血，無(wú)論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，以做到早期診斷，正確處理。 預(yù)防與護(hù)理n a、孕婦應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息以左側(cè)臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。n b、避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體
5、位時(shí)動(dòng)作要輕緩。n C、保持外陰清潔，會(huì)陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內(nèi)褲，預(yù)防感染。 n n d、飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動(dòng)物肝臟等預(yù)防貧血。長(zhǎng)期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。n e、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動(dòng)，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習(xí)，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎的發(fā)生。n f、進(jìn)行胎兒自我監(jiān)護(hù)自數(shù)胎動(dòng)。 n 處理原則 抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。 并根據(jù)陰道流血量的多少、有無(wú)休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定。 期待療法1、 宮縮抑制劑 硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇2、絕對(duì)臥
6、床休息，左側(cè)臥位，吸氧禁止性生活、預(yù)防便秘及陰道檢查、肛診。 n .硫酸鎂：具有抑制子宮肌層活性作用，血清內(nèi)鎂離子達(dá)到24mmol/L能降低子宮肌的活性。首次負(fù)荷量4g，即用25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100250ml中，在3060min內(nèi)緩慢靜脈滴注，然后用25%硫酸鎂2040ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小時(shí)12g速度靜脈滴注，直至宮縮停止。應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意硫酸鎂的中毒的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 n利托君（羥芐羥麻黃堿）：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，保持在0.150.35mg/min滴速，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12h，再改為口服10mg， 4次/d。母親有心動(dòng)過(guò)速
7、及糖尿病者慎用。 n沙丁胺醇(salbutamol)： n口服2.44.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時(shí)口服2.44.8mg，直至宮縮消除時(shí)停藥。 3、預(yù)防感染4、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況5、促進(jìn)胎肺成熟 地塞米松 終止妊娠 指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠胎齡達(dá)36周以后胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟 剖宮產(chǎn)術(shù)： 能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，相對(duì)安全。 完全性前置胎盤以剖宮產(chǎn)終止妊娠，部分性及邊緣性前置胎盤近年也傾向于剖宮產(chǎn)分娩。 術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子宮切口視胎盤位置而定，盡量避開胎盤。 陰道分娩： 僅適用于邊緣性前置胎盤，出血不多、估計(jì)
8、短時(shí)間內(nèi)能分娩者。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)： 在無(wú)條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。 護(hù)理診斷 組織灌注量改變 有感染的危險(xiǎn) 恐懼 潛在并發(fā)癥：失血性休克、胎兒窘迫 n 護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。保持會(huì)陰清潔。n 2、加強(qiáng)與孕婦的溝通，給予精神安慰。加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解和滿足孕婦的基本生活需要。n 3、病情觀察n（1）注意陰道流血量n（2）觀察生命體征n（3）注意孕婦的主訴，如腰酸、下腹墜脹等。 n 4、期待療法期間的護(hù)理n（1）絕對(duì)臥床休息n（2）定時(shí)間斷吸氧n（3）嚴(yán)密觀察出血情況，配血備用。n（4）提供一切生活護(hù)理n（5）遵醫(yī)囑用
9、藥n（6）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)n（7）協(xié)助運(yùn)送孕婦做必要的檢查 n 5對(duì)陰道大出血的孕婦的護(hù)理n（1）觀察生命體征、面色變化、陰道流血量。n（2）抗休克n迅速建立靜脈通道，輸血、輸液，吸氧。n（3）協(xié)助終止妊娠n陰道分娩者行人工破膜 n 6、產(chǎn)后護(hù)理n（1）防止產(chǎn)后出血n（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血。n（3）加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理 7、健康教育 指導(dǎo)圍產(chǎn)孕期婦女避免吸煙及二手煙，兇酒等不良行為危害，避免多次刮宮，引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，防止多產(chǎn)，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少均應(yīng)就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。 推薦n飲食保健n 1)人參粥n人參末(或黨參末15克)，冰糖少量，粳米100克煮粥常食，治療貧血有一定作用。n 2)牛乳粥n粳米100克煮粥，將熟時(shí)加入鮮牛奶約200克，食之?？奢o助防治妊娠貧血。n 3)菠菜粥 n先將菠菜適量放入沸水中燙數(shù)分鐘后，切碎，放入煮好的粳米粥內(nèi)食之，防治貧血有一定效果。
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