左室重構(gòu)與心力衰竭

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1、重 慶 市 合 川 人 民 醫(yī) 院 曹 優(yōu) 文心 肌 梗 塞 左 室 重 塑 的 防 治 與心 力 衰 竭 的 預(yù) 防 心 力 衰 竭 是 各 種 心 血 管 疾 病 的 終 末 階 段 死 亡 率 高 ， 預(yù) 后 差 心 血 管 疾 病 死 亡 反 復(fù) 住 院 的 主 要 原 因 醫(yī) 療 費 用 猛 增 冠 心 病 （ CHD） 是 心 力 衰 竭 產(chǎn) 生 的 主 要 原 因 ， 約 占 70重 點 預(yù) 防 冠 心 病 心 力 衰 竭 AMI 冠 脈 內(nèi) 血 栓 形 成 心 律 失 常 和 心 肌 壞 死 猝 死 無 癥 狀 缺 血 左 室 重 構(gòu) 心 肌 缺 血 心 絞 痛 心 肌 冬 眠

2、 左 室 擴(kuò) 張 CAD 動 脈 粥 樣 硬 化 CHF 左 室 肥 厚 危 險 因 素 心 臟 病 晚 期 （ 高 血 壓 、 高 血 脂 、 糖 尿 病 、 胰 島 素 抵 抗 血 小 板 、 纖 維 蛋 白 原 ， 等 ） 圖 1心 血 管 疾 病 產(chǎn) 生 的 連 續(xù) 過 程 鏈 預(yù) 防 心 力 衰 竭 的 三 個 環(huán) 節(jié) 預(yù) 防 心 臟 初 始 損 傷 預(yù) 防 心 臟 進(jìn) 一 步 損 傷 預(yù) 防 心 肌 損 傷 后 的 心 功 能 惡 化 1） 預(yù) 防 心 臟 初 始 損 傷 （ initial injury） 主 要 是 預(yù) 防 冠 心 病 和 高 血 壓 措 施 是 控 制 冠 心

3、 病 的 危 險 因 素 如 高 血 壓 高 血 脂 吸 煙 2） 預(yù) 防 心 臟 進(jìn) 一 步 損 傷 （ further injury） 主 要 是 預(yù) 防 心 肌 梗 塞 后 死 亡 、 心 衰 形 成 和 再 梗 塞 措 施 包 括 ： 急 性 心 肌 梗 塞 （ AMI） 早 期 再 灌 注 治 療 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 拮 抗 劑 （ 如 ACEI和 受 體 阻 滯 劑 ） 應(yīng) 用 3） 預(yù) 防 心 肌 損 傷 后 的 心 功 能 惡 化 （ post-injury deterioration） 主 要 預(yù) 防 因 缺 血 或 非 缺 血 原 因 引 起 的 左 室 收 縮 功 能 異

4、 常 者 （ 不 論癥 狀 有 無 ） 發(fā) 展 成 心 力 衰 竭 或 導(dǎo) 致 死 亡 措 施 ： 應(yīng) 用 ACEI和 受 體 阻 滯 劑 。 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 和 發(fā) 展 是 一 個 “ 進(jìn) 展 性 ” 過 程 ， 即 從 左 室 功 能 受 損 開 始到 心 力 衰 竭 的 產(chǎn) 生 （ 臨 床 可 無 癥 狀 和 體 征 ） 以 及 此 后 的 不 斷 惡 化 都 是 “ 持續(xù) 進(jìn) 展 著 ” ， 表 現(xiàn) 為 進(jìn) 行 性 左 室 擴(kuò) 大 和 功 能 降 低 ， 這 一 過 程 稱 作 左 室 重 塑（ LV Remodelling） 。 不 論 心 力 衰 竭 產(chǎn) 生 的 原 因

5、 如 何 ， 預(yù) 防 心 力 衰 竭 的 關(guān) 鍵 是 有 效 地 阻 止 甚 至逆 轉(zhuǎn) 左 室 重 構(gòu) 。 左 室 重 塑 心 室 重 塑 （ ventricular remodelling） 就 是 指 心 室 由 于 心 肌 損 傷 （ 包 括 心 肌 梗 塞 、 中 毒 、 炎 癥 和 代 謝 異 常 ） 或負(fù) 荷 （ 容 量 或 壓 力 ） 增 加 所 產(chǎn) 生 的 大 小 、 形 狀 和 組 織 結(jié) 構(gòu) 的 變 化 過 程 。 這 一過 程 雖 然 病 因 各 異 ， 但 所 產(chǎn) 生 的 病 理 生 理 過 程 相 同 ， 即 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 和 收縮 功 能 降 低 ，

6、最 終 導(dǎo) 致 心 力 衰 竭 和 死 亡 ， 預(yù) 后 差 。 過 去 20年 來 ， 對 心 室 重 塑 的 理 解 主 要 基 于 對 AMI后 左 室 重 塑 的 大 量 研 究 。 急 性 心 肌 梗 塞 （ AMI） 左 室 重 塑（ LV remodelling） 是 指 AMI后 所 產(chǎn) 生 的 左 室 重 塑 ， 包 括 梗 塞 區(qū) 室 壁 心 肌 變 薄 、 拉長 ， 產(chǎn) 生 “ 膨 出 ” 即 梗 塞 擴(kuò) 張 （ infarct expansion） 和 非 梗 塞 區(qū)室 壁 心 肌 的 反 應(yīng) 性 肥 厚 、 伸 長 ， 致 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 張 和 變 形 伴 心

7、 功 能降 低 的 過 程 。 在 臨 床 上 與 產(chǎn) 生 左 室 擴(kuò) 張 和 心 力 衰 竭 有 關(guān) ， 也 與 AMI早 期 心 臟破 裂 、 假 性 室 壁 瘤 形 成 等 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 有 關(guān) ， 是 影 響 AMI近 、 遠(yuǎn) 期 預(yù)后 的 主 要 原 因 。 AMI左 室 重 塑 分 成 三 個 階 段依 時 間 順 序 ， 臨 床 將 AMI左 室 重 塑 分 成 三 個 階 段 。 早 期 重 塑 亞 急 性 期 重 塑 晚 期 重 塑 1、 早 期 重 塑 （ early remodelling） 是 AMI后 早 期 數(shù) 小 時 數(shù) 天 內(nèi) 產(chǎn) 生 的 重 塑 發(fā) 生

8、率 約 30 45 表 現(xiàn) 為 梗 塞 擴(kuò) 張 ， 主 要 由 血 液 動 力 學(xué) （ 室 壁 張 力 增 加 ） 介 導(dǎo) 。 2、 亞 急 性 期 重 塑（ subacute remodelling）是 AMI后 數(shù) 天 數(shù) 周 發(fā) 生 的 重 塑 ， 是 早 期 重 塑 的 繼 續(xù) ， 由 血 液 動 力學(xué) 和 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 共 同 介 導(dǎo) 。 此 期 間 ， 梗 塞 擴(kuò) 張 繼 續(xù) ， 同 時 出 現(xiàn) 非梗 塞 區(qū) 心 肌 的 肥 厚 、 拉 長 （ 即 離 心 性 肥 厚 ） ， 左 室 容 量 增 加 。 、 晚 期 重 塑 （ late remodelling）是 在 AMI

9、后 數(shù) 周 數(shù) 月 甚 至 更 長 時 間 里 發(fā) 生 的 重 塑 ， 也 是 早 期和 亞 急 性 期 重 塑 的 繼 續(xù) ， 往 往 發(fā) 生 在 大 面 積 AMI患 者 ， 約 占 AMI的 40 。此 期 間 梗 塞 區(qū) 疤 痕 已 形 成 ， 不 再 有 梗 塞 擴(kuò) 展 ， 主 要 是 非 梗 塞 區(qū) 心 肌的 持 續(xù) 重 塑 ， 產(chǎn) 生 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 伴 收 縮 功 能 進(jìn) 行 性 減 低 ， 最 終 導(dǎo)致 心 力 衰 竭 。 此 期 重 塑 也 是 由 血 液 動 力 學(xué) 和 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 共 同 介 導(dǎo) AMI左 室 重 塑 的 病 理 生 理 過 程 梗

10、塞 擴(kuò) 展 心 肌 肥 厚 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 伴 心 功 能 降 低 左 室 球 形 變 和 二 尖 瓣 返 流 （ 一 ） 梗 塞 擴(kuò) 張Hutchins和 Bulkley定 義 為 梗 塞 區(qū) 域 不 成 比 例 地 急 性 擴(kuò) 張 和 變 薄 ， 而 非 再 一 次心 肌 壞 死 所 致 ； 其 實 質(zhì) 是 指 梗 塞 區(qū) 室 壁 的 局 限 性 變 薄 、 擴(kuò) 張 和 膨 出 。梗 塞 擴(kuò) 張 是 梗 塞 心 肌 愈 合 過 程 中 薄 弱 的 心 室 壁 在 左 室 腔 壓 力 作 用 下 形 成 ， 始于 AMI后 數(shù) 小 時 ， 1 2周 時 最 重 ， 4 6周 時

11、結(jié) 束 。 影 響 梗 塞 擴(kuò) 張 的 因 素1） 梗 塞 范 圍 和 透 壁 程 度 。2） 梗 塞 部 位 。3） 心 臟 負(fù) 荷 。4） 室 壁 強(qiáng) 度 。5） 藥 物 。6） 梗 塞 相 關(guān) 冠 脈 （ IRA） 的 再 通 和 側(cè) 枝 循 環(huán) 形 成 情 況 。 (二 )、 心 肌 肥 厚 心 肌 肥 厚 是 非 梗 塞 區(qū) 重 塑 的 主 要 表 現(xiàn) ， 也 是 AMI晚 期 重 塑 的 特 征 。 它實 際 上 始 于 AMI早 期 ， 幾 乎 與 梗 塞 擴(kuò) 張 同 時 發(fā) 生 ， 此 后 貫 穿 在 左 室 重 塑 的 全過 程 ， 是 AMI恢 復(fù) 以 后 產(chǎn) 生 左 室

12、擴(kuò) 大 、 收 縮 功 能 降 低 和 心 力 衰 竭 的 主 要 原 因 。 心 肌 肥 厚 的 病 理 特 征離 心 性 肥 厚 或 擴(kuò) 張 性 肥 厚早 期 ： 有 收 縮 功 能 增 強(qiáng) ， 對 心 功 能 低 下 可 起 代 償 作 用 ， 同 時 可 伴 有 心 肌 間 質(zhì) 的 膠 原 合 成 增 加 和 沉 積 ， 產(chǎn) 生 間 質(zhì) 性 纖 維 化 ， 致 心 肌 缺 血 、 僵 硬 度 增 加 和 舒 張 功 能 障 礙 晚 期 ： 可 產(chǎn) 生 嚴(yán) 重 的 間 質(zhì) 纖 維 化 ，心 肌 內(nèi) 毛 細(xì) 血 管 數(shù) 量 減 少 ，氧 彌 散 面 積 減 少 ， 彌 散 距 離增 大心

13、肌 嚴(yán) 重 缺 血 甚 至 壞 死心 肌 收 縮 功 能 障 礙最 終 導(dǎo) 致 心 力 衰 竭 （ 三 ） 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 伴 心 功 能 降 低 左 室 擴(kuò) 大 是 由 于 AMI早 期 AMI恢 復(fù) 后 梗 塞 擴(kuò) 張 非 梗 塞 區(qū) 離 心 性 肥 厚 非 梗 塞 區(qū) 離 心 性 肥 厚影 響 左 室 擴(kuò) 大 和 重 塑 的 主 要 因 素 同 梗 塞 擴(kuò) 張 （ 四 ） 左 室 球 形 變 和 二 尖 瓣 返 流 在 AMI左 室 重 塑 和 擴(kuò) 大 的 過 程 中 ， 左 室 幾 何 形 狀 也 會 發(fā) 生從 正 常 的 橢 圓 體 向 球 形 體 的 變 化 即 球 形

14、 變 ， 同 時 伴 有 二 尖瓣 返 流 。 病 理 生 理 機(jī) 制1、 血 液 動 力 學(xué) 介 導(dǎo) 機(jī) 制 （ 如 圖 ）2、 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 介 導(dǎo) 機(jī) 制 （ 如 圖 ） AMI 心 肌 壞 死 LVEF SV、 CO， LVEDP 啟 動 過 程 AA系 統(tǒng) 激 活 交 感 神 經(jīng) （ Ang II,醛 固 酮 ） 系 統(tǒng) 興 奮 （ 兒 茶 酚 胺 ） 左 心 室 負(fù) 荷 室 壁 張 力 （ WS） 代 償 驅(qū) 動 過 程 收 縮 期 WS 舒 張 期 WS 梗 塞 區(qū) 擴(kuò) 張 非 梗 塞 區(qū) 離 心 性 肥 厚 左 室 擴(kuò) 張 肥 厚 擴(kuò) 張 肥 厚 室 壁 張 力 失 代

15、償 、 （ R/T或 V/M） 惡 性 循 環(huán) 過 程 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 心 功 能 進(jìn) 行 性 減 低 心 力 衰 竭 AMI左 室 重 塑 的 血 液 動 力 學(xué) 介 導(dǎo) 機(jī) 制 示 意 圖 AMI 血 液 動 力 學(xué) 異 常 缺 血 ， 心 律 失 常 (RAA系 統(tǒng) 、 SNS和 細(xì) 胞 因 子 ） 心 肌 細(xì) 胞 肥 厚 心 肌 間 質(zhì) 纖 維 化 心 肌 細(xì) 胞 壞 死 冠 狀 動 脈 增 厚 毛 細(xì) 血 管 生 長 不 足 心 功 能 受 損 ， 心 肌 缺 血 ， 心 率 失 常 左 室 重 塑 進(jìn) 展 心 力 衰 竭 圖 2. AMI后 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 激 活

16、介 導(dǎo) 左 室 重 塑 的 結(jié) 果 左 室 重 塑 與 預(yù) 后AMI后 左 室 越 大射 血 分 數(shù) （ LVEF） 越 低心 力 衰 竭 發(fā) 生 率 越 高預(yù) 后 越 差 左 室 重 塑 與 預(yù) 后 Kostuk等 研 究 發(fā) 現(xiàn) ： AMI后 胸 片 上 心 臟 擴(kuò) 大 者 病 死 率 是 無 心 臟 擴(kuò) 大 者 的 3倍 一 年 內(nèi) 出 現(xiàn) NYHA III級 的 心 衰 癥 狀 者 顯 著 為 多 White等 的 研 究 表 明 ： AMI后 左 室 容 積 增 加 是 預(yù) 后 差 的 強(qiáng) 預(yù) 測 因 素 SAVE研 究 的 超 聲 心 動 圖 子 研 究 顯 示 ： AMI后 一

17、年 內(nèi) 發(fā) 生 主 要 心 血 管 事 件 患 者 的 左 室 明 顯 擴(kuò) 大 左 室 腔 面 積 3倍 于 同 期 未 發(fā) 生 心 血 管 事 件 的 患 者 Migrino等 發(fā) 現(xiàn) ： AMI早 期 左 室 擴(kuò) 大 即 能 影 響 患 者 的 近 、 遠(yuǎn) 期 預(yù) 后 臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷使 用 影 像 技 術(shù) 直 接 測 定 ：左 室 容 積 EDV和 ESV、 質(zhì) 量 （ Mass） 及 其 指 數(shù) 和 LVEF左 室 造 影 是 測 量 左 室 容 積 和 收 縮 功 能 的 金 標(biāo) 準(zhǔn)超 聲 心 動 圖 已 成 為 診 斷 或 評 價 左 室 重 塑 和 收 縮 功 能 公

18、認(rèn) 的 常 規(guī) 方 法 。 電 子 束 計 算 機(jī) 斷 層 顯 像 （ UFCT）核 磁 共 振 成 像 （ MRI） 防 治 左 室 重 塑關(guān) 鍵 ： 縮 小 梗 塞 面 積 糾 正 啟 動 和 促 進(jìn) 左 室 重 塑的 血 液 動 力 學(xué) 異 常 和 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 異 常 有 效 阻 止 左 室 擴(kuò) 大 和 心 功能 降 低 的 進(jìn) 行 性 過 程 具 體 措 施 ：1、 再 灌 注 治 療2、 藥 物 治 療 ： 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 血 管 緊 張 素 受 體 1拮 抗 劑 硝 酸 鹽 制 劑 和 受 體 阻 滯 劑 避 免 使 用 促 進(jìn) 左 室 重 塑

19、的 藥 物 （ 一 ） 再 灌 注 治 療 AMI早 期 （ 6小 時 ） 冠 脈 再 通 ：不 能 挽 救 缺 血 心 肌 ， 縮 小 梗 塞 面 積 ， 但 能 減 弱 梗 塞 擴(kuò) 展 。 AMI晚 期 冠 脈 再 通 防 止 左 室 重 塑 的 機(jī) 制 梗 塞 區(qū) 出 血 、 水 腫 、 細(xì) 胞 腫 脹 ， 使 室 壁 僵 硬 度 增 加 ， 可 限 制 梗 塞 擴(kuò) 展 和 左 室 擴(kuò) 張 。 梗 塞 相 關(guān) 冠 脈 及 其 血 管 內(nèi) 血 液 充 盈 有 軟 管 效 用 （ the garden hose effect） ， 對 梗 塞 區(qū) 室 壁 起 支 持 作 用 而 限 制 梗

20、塞 區(qū) 和 左 室 的 擴(kuò) 張 。 恢 復(fù) 血 流 可 使 梗 塞 區(qū) 存 活 心 肌 恢 復(fù) 功 能 ， 限 制 左 室 重 塑 。 （ 二 ） 藥 物 治 療1、 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 ：AMI后 防 治 左 室 重 塑 和 心 力 衰 竭 的 首 選 用 藥卡 托 普 利 (captopril)、 依 那 普 利 (enalapril)、西 拉 普 利 (cilazapril) 苯 那 普 利 (benapril)、雷 米 普 利 (ramipril)、 賴 那 普 利 (lisinopril)、培 哚 普 利 （ pendopril） 等 2、 血 管 緊 張 素

21、 受 體 拮 抗 劑 （ ARBS）ARBS即 “ 沙 坦 ” 類 ， 包 括 氯 沙 坦 （ Losartan） 纈 沙 坦 （ Valsartan） 伊 貝 沙 坦 （ Irbesartan） 泰 咪 沙 坦 （ Telmisartan） 肯 迪 沙 坦 （ Candesartan） 等為 血 管 緊 張 素 受 體 1（ AT1） 阻 滯 劑 在 受 體 水 平 阻 斷 Ang II的 作 用 完 全 阻 斷 RAA系 統(tǒng) 防 治 AMI的 左 室 重 塑 3、 硝 酸 酯 類 為 血 管 擴(kuò) 張 劑 能 抗 心 肌 缺 血 、 止 痛 、 縮 小 梗 塞 面 積 能 降 低 LVEDP

22、達(dá) 40 改 善 AMI的 血 液 動 力 學(xué) 和 左 室 收 縮 功 能 已 成 為 治 療 AMI的 重 要 藥 物 之 一 其 去 心 臟 負(fù) 荷 作 用 也 能 防 治 AMI的 左 室 擴(kuò) 大 和 重 塑 4、 腎 上 腺 素 能 受 體 阻 斷 劑 （ 受 體 阻 滯 劑 ） 降 低 心 肌 耗 氧 量 、 縮 小 梗 塞 面 積 并 改 善 AMI患 者 預(yù) 后 有 可 能 防 止 或 逆 轉(zhuǎn) AMI的 左 室 重 塑 。 卡 維 地 洛 爾 （ Carvedilol） 第 三 代 非 選 擇 性 腎 上 腺 素 能 受 體 阻 滯 劑 兼 有 腎 上 腺 素 能 受 體 阻 滯 和 抗 氧 化 作 用 能 顯 著 降 低 心 力 衰 竭 者 的 病 死 率 增 加 LVEF 對 缺 血 性 心 力 衰 竭 患 者 長 期 應(yīng) 用 （ 20月 ） ， 使 病 死 率 和 再 住 院率 降 低 26 ， LVEF升 高 5.3%， 能 顯 著 降 低 左 室 內(nèi) 徑 EDV和 ESV， 有 效防 止 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 。