《兒科合理用藥》PPT課件.pptx

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1、簡約精致扁平化商務通用動畫PPT模板 兒科用藥特點 小 兒 在 體 格 和 器 官 功 能 等 方 面 都 處 于 不 斷 發(fā) 育 的 時 期 ,與 成年 人 具 有 許 多 不 同 的 生 理 解 剖 特 點 ,其 新 陳 代 謝 旺 盛 ,循 環(huán)時 間 短 ,對 藥 物 排 泄 較 快 。 但 肝 、 腎 功 能 、 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 及某 些 酶 系 統(tǒng) 尚 未 發(fā) 育 成 熟 ,且 幼 兒 病 情 多 變 ,用 藥 不 當 可 導致 不 良 反 應 的 發(fā) 生 或 中 毒 。 因 此 ,小 兒 用 藥 必 須 慎 重 、 準 確 、真 對 性 強 ,做 到 安 全 、 合 理 用

2、 藥 。 藥 物 吸 收 的 速 度 和 程 度 取 決 于 藥 物 的 理 化 性 質 、 機 體 情 況和 給 藥 途 徑 。 新 生 兒 早 期 胃 酸 pH較 成 人 低 ， 口 服 給 藥 時 ，某 些 弱 酸 性 藥 物 服 用 后 血 藥 濃 度 高 于 成 人 。 胃 排 空 速 率 可影 響 藥 物 吸 收 程 度 、 血 藥 濃 度 及 達 峰 時 間 。 新 生 兒 胃 排 空速 率 一 般 比 成 人 慢 ， 且 受 出 生 后 月 齡 、 哺 乳 方 式 、 食 物 及某 些 疾 病 等 因 素 影 響 。 經(jīng) 皮 膚 給 藥 時 ， 由 于 嬰 幼 兒 皮 膚 角

3、質 層 薄 ， 體 表 面 積 大 ，藥 物 較 成 人 更 易 透 皮 吸 收 。 由 于 小 兒 相 對 體 表 面 積 大 ， 體溫 調 節(jié) 中 樞 發(fā) 育 尚 不 成 熟 ， 主 要 靠 調 節(jié) 體 溫 中 樞 而 降 溫 的藥 物 ， 如 解 熱 止 痛 藥 (阿 司 匹 林 等 )不 適 于 小 兒 應 用 。 影 響 藥 物 分 布 的 主 要 因 素 是 脂 肪 含 量 、 體 液 腔 隙 比例 、 藥 物 與 蛋 白 質 結 合 程 度 等 。 嬰 幼 兒 脂 肪 含 量 較 成 人 低 ， 脂 溶 性 藥 物 不 能 充 分與 之 結 合 ， 血 漿 中 游 離 藥 物 濃

4、 度 增 高 ； 體 液 及 細 胞 外 液 容 量 大 ， 水 溶 性 藥 物 在 細 胞 外 液 被稀 釋 ， 血 漿 中 游 離 藥 物 濃 度 較 成 人 低 ， 細 胞 內 液 濃 度較 高 。 嬰 幼 兒 藥 物 蛋 白 結 合 能 力 比 成 人 低 ， 可 導 致 血 漿中 游 離 型 藥 物 濃 度 增 加 ， 可 能 引 起 毒 性 反 應 ； 兒 童 尤 其 是 新 生 兒 ， 血 腦 屏 障 尚 未 發(fā) 育 完 全 ， 一 些游 離 型 藥 物 可 自 由 通 過 ， 一 方 面 有 助 于 細 菌 性 腦 膜 炎的 治 療 ， 另 一 方 面 也 能 導 致 某 些

5、藥 物 對 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)的 損 害 。 含 有 氨 基 的 退 熱 藥 和 維 生 素 K可 從 蛋 白 結 合 位 點 上 將膽 紅 素 置 換 ， 使 游 離 膽 紅 素 增 加 ， 較 易 引 起 新 生 兒 高膽 紅 素 血 癥 ， 若 透 過 血 腦 屏 障 ， 則 可 引 起 核 黃 疸 。 新 生 兒 肝 藥 酶 系 統(tǒng) 發(fā) 育 尚 未 成 熟 ， 特 別 是 早 產 兒 肝 微粒 體 羥 化 酶 功 能 差 ， 易 導 致 羥 基 代 謝 的 藥 物 消 除 減 慢 ，在 體 內 蓄 積 ， 如 地 西 泮 、 異 戊 巴 比 妥 、 苯 巴 比 妥 等 。新 生 兒

6、 自 然 出 血 或 顱 內 出 血 不 宜 長 期 使 用 VitK(一 般 不超 過 3d)， 否 則 易 引 起 高 膽 紅 素 血 癥 。 兒 童 ， 尤 其 是 新 生 兒 腎 血 流 量 低 ， 濾 過 率 僅 為 成 人 的2O 40 ， 出 生 3 5個 月 后 才 可 達 到 成 人 水 平 ； 腎小 管 分 泌 及 重 吸 收 差 ， 需 7個 月 才 達 到 成 人 水 平 ； 此外 ， 腎 小 管 泌 酸 能 力 低 ， 尿 pH 高 ， 影 響 堿 性 藥 物 排泄 。 鑒 于 這 一 生 理 特 點 ， 可 能 導 致 腎 排 泄 藥 物 (如 地高 辛 、 慶 大

7、 霉 素 )消 除 減 慢 ， 易 致 蓄 積 中 毒 。 體重 新 生 兒 出 生 后 的 第 1年 ， 生 長 發(fā) 育 特 別 快 ， 一 般 情 況下 體 重 可 以 增 加 3倍 。 因 此 ， 小 兒 用 藥 必 須 按 每 日 或每 月 每 公 斤 體 重 多 少 來 決 定 用 藥 劑 量 。 生理解剖特點 由 于 小 兒 呼 吸 道 狹 窄 ， 炎 癥 時 黏 膜 充 血 水 腫 ， 滲 出 物增 多 ， 易 出 現(xiàn) 呼 吸 道 梗 阻 ； 因 此 ， 當 小 兒 肺 炎 或 劇 烈咳 嗽 時 ， 宜 用 祛 痰 止 咳 藥 ， 而 忌 用 強 力 鎮(zhèn) 咳 藥 ， 以 免咳 嗽

8、 中 樞 受 到 過 度 抑 制 而 加 重 呼 吸 困 難 。 兒科用藥要根據(jù)患兒年齡區(qū)別對待小 兒 的 用 藥 并 不 是 簡 單 的 按 年 齡 折 算 劑 量 就 行 。 由 于 小兒 正 處 于 不 斷 發(fā) 育 成 長 的 時 期 ， 新 陳 代 謝 旺 盛 ， 血 循 環(huán)時 間 較 短 ， 肝 腎 功 能 尚 不 成 熟 ， 一 般 對 藥 物 排 泄 較 快 ；同 時 隨 著 年 齡 的 增 長 ， 對 藥 物 的 轉 運 、 分 布 、 解 毒 、 排泄 等 功 能 日 趨 完 善 ， 因 此 不 同 年 齡 段 的 兒 科 用 藥 具 有 不同 的 特 點 。 新生兒 由 于

9、 其 皮 膚 薄 ， 皮 膚 局 部 用 藥 吸 收 較 多 ， 應 注 意 不 要引 起 中 毒 。 口 服 藥 物 由 于 腸 胃 吸 收 的 差 別 很 大 ， 應 區(qū)分 使 用 ， 并 且 由 于 新 生 兒 身 體 功 能 發(fā) 育 不 完 全 ， 還 應慎 用 磺 胺 藥 、 氯 霉 素 等 藥 物 ， 否 則 容 易 發(fā) 生 不 良 反 應 。 嬰幼兒 該 時 期 吞 咽 能 力 差 ， 口 服 給 藥 應 注 意 不 要 誤 人 氣 管 ；止 瀉 劑 、 嗎 啡 、 杜 冷 丁 等 藥 物 易 引 起 中 毒 ， 一 般 不 應使 用 ； 但 該 期 對 苯 巴 比 妥 、 水

10、合 氯 醛 等 鎮(zhèn) 靜 藥 ， 耐 受性 都 較 大 ， 年 齡 愈 大 ， 劑 量 也 相 對 偏 大 。 兒童兒 童 正 處 于 生 長 發(fā) 育 階 段 ， 但 機 體 尚 未 成 熟 ， 對 藥 物的 反 應 與 成 人 有 所 不 同 。 對 于 鎮(zhèn) 靜 藥 、 阿 托 品 、 磺 胺類 藥 、 激 素 等 的 耐 受 性 較 大 ， 而 在 使 用 酸 堿 類 藥 物 、利 尿 藥 、 抗 生 素 時 則 易 發(fā) 生 不 良 反 應 。 因 此 ， 在 用 藥時 ， 必 須 熟 悉 使 用 方 法 和 注 意 事 項 ， 發(fā) 生 反 應 及 時 采取 措 施 。 兒科用藥常見的不良反

11、應對骨骼肌及牙齒的影響n 影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質激素等藥物引起。 兒童錐體外系反應n 兒童錐體外系反應，這類不良反應易由胃復安等藥物引起。錐體外系失調是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒有正確的用藥指 導，不可隨意給兒童用藥。 影響凝血系統(tǒng)n 誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應一般由阿司匹林等藥物引起。 影響泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)n 急性腎功能衰竭這類不良反應易由氨基糖甙類藥物。n 兒童泌尿系統(tǒng)損壞，這類不良反應通常由磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物引起。n 聽力受到損壞，這類不良反應易由氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。 兒科用

12、藥常見的不良反應對聽力的影響n 聽 力 受 到 損 壞 ，這 類 不 良 反 應易 由 氨 基 糖 甙類 如 慶 大 霉 素 、卡 那 霉 素 等 藥物 引 起 。 中毒n 導 致 中 毒 ， 這 種 不良 反 應 容 易 由 滴 鼻凈 、 大 劑 量 的 VitA引 起 。 生殖系統(tǒng)影響n 主 要 由 細 胞 毒 類 藥物 如 氮 芥 、 環(huán) 磷 酰胺 等 造 成 。 兒 科 如 何 合 理 用 藥 藥物選擇 劑型選擇 緩 釋 制 劑口 服 劑 型細 菌 感 染 病 毒 感 染鼻 飼 、 口 服 （ 胃 腸 道 最 安 全 ） 直 腸 灌 腸 肌 內 注 射 靜 脈 滴 /推 注 體 表 面

13、 積 年 齡 體 重 兒童合理用藥原則藥 動 學 參 數(shù) 選 擇 合 適 藥 物 要 做 到 明 確 特 征 ， 熟 悉 藥 物 特 性 ， 合 理 選 擇 藥 物 ， 減少 兒 科 藥 物 不 良 反 應 的 發(fā) 生 。 對 兒 科 藥 物 不 良 反 應 的檢 測 結 果 表 明 ， 用 藥 品 種 數(shù) 量 與 不 良 反 應 的 發(fā) 生 率 成正 比 ， 故 應 遵 循 “ 可 用 一 種 藥 物 治 療 時 就 不 用 兩 種 藥物 ” 的 原 則 。 臨 床 上 抗 生 素 的 濫 用 ， 不 但 會 增 加 不 良反 應 的 發(fā) 生 率 ， 且 易 導 致 耐 藥 菌 株 的 產

14、生 ， 給 治 療 帶來 很 大 的 困 難 。 選 擇 合 適 劑 型 目 前 ， 患 兒 藥 劑 型 改 革 方 向 主 要 有 : 研 制 型 口 服 制劑 替 代 一 些 注 射 劑 ， 原 則 上 能 夠 口 服 給 藥 的 就 不 需 要進 行 注 射 治 療 。 開 發(fā) 多 種 口 服 制 劑 （ 如 滴 劑 、 混 懸劑 、 泡 騰 片 等 ） 并 改 善 口 感 ， 方 便 患 兒 使 用 。 研 制緩 釋 試 劑 ， 減 少 患 兒 服 藥 天 數(shù) 及 服 藥 次 數(shù) ， 提 高 小 兒藥 物 依 從 性 。 選 擇 合 適 劑 量 劑 量 選 擇 不 當 是 兒 科 藥

15、物 不 良 反 應 發(fā) 生 的 另 一 主 要 因素 。 兒 科 用 藥 劑 量 是 一 個 復 雜 的 問 題 ， 兒 童 藥 物 劑 量計 算 方 法 包 括 折 算 法 、 體 重 法 、 體 表 面 積 法 等 ， 各 有其 優(yōu) 缺 點 ， 可 根 據(jù) 具 體 情 況 及 臨 床 經(jīng) 驗 適 當 選 用 。 選 擇 合 適 劑 量 劑 量 選 擇 不 當 是 兒 科 藥 物 不 良 反 應 發(fā) 生 的 另 一 主 要 因素 。 兒 科 用 藥 劑 量 是 一 個 復 雜 的 問 題 ， 兒 童 藥 物 劑 量計 算 方 法 包 括 折 算 法 、 體 重 法 、 體 表 面 積 法 等

16、 ， 各 有其 優(yōu) 缺 點 ， 可 根 據(jù) 具 體 情 況 及 臨 床 經(jīng) 驗 適 當 選 用 。 選 擇 給 藥 途 徑給 藥 途 徑 由 病 情 輕 重 緩 急 、 用 藥 目 的 及 藥 物 本 身 性 質決 定 。 正 確 的 給 藥 途 徑 對 保 證 藥 物 的 吸 收 并 發(fā) 揮 作 用 ，至 關 重 要 。 一 般 來 說 ： 能 口 服 或 經(jīng) 鼻 飼 給 藥 的 小 兒 ，經(jīng) 腸 胃 給 藥 安 全 。 有 些 藥 物 如 地 高 辛 、 地 西 泮 ， 口 服較 肌 肉 注 射 吸 收 快 ， 應 引 起 注 意 。 選 擇 給 藥 途 徑 皮 下 注 射 給 藥 可 損

17、 害 周 圍 組 織 且 吸 收 不 良 ， 不 適 用于 新 生 兒 。 地 西 泮 溶 液 直 腸 灌 注 比 肌 肉 注 射 吸 收 快 ， 因 而 更 適于 迅 速 控 制 小 兒 驚 厥 。 由 于 兒 童 皮 膚 結 構 異 于 成 人 ， 皮 膚 黏 膜 用 藥 很 容 易被 吸 收 ， 甚 至 可 引 起 中 毒 ， 體 外 用 藥 時 應 注 意 。 藥物選擇 劑型選擇 兒 童 用 藥 比 例 大兒 童 用 藥 少毒 性 反 應 過 敏 反 應 兒童不合理用藥不 良 反 應 成 人 藥 品 兒 童 治 療 弊 端 大 靜 脈 滴 注 效 果 好家 屬 要 求 醫(yī) 師 認 識

18、不 足靜 脈 炎急 性 肺 水 腫成 本 相 對 高 過 大 過 小 小 兒 發(fā) 熱 藥 物 的 合 理 利 用 由 于 兒 童 的 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 發(fā) 育 不 夠 完 善 ,常 常 引 起發(fā) 熱 ,而 發(fā) 熱 又 是 兒 科 最 常 見 的 癥 狀 之 一 。 有 些 醫(yī)生 以 為 肌 肉 注 射 比 口 服 療 效 快 ,故 常 選 用 安 痛 定 ,但 它 可 引 起 粒 細 胞 減 少 ,或 再 生 障 礙 性 貧 血 ； 還 有一 些 醫(yī) 生 慣 用 阿 司 匹 林 和 雙 氯 芬 酸 鈉 ,由 于 小 兒 胃內 酸 度 低 ,胃 排 出 遲 緩 ,藥 物 吸 收 慢 ,含

19、阿 司 匹 林 的藥 物 對 胃 刺 激 性 強 ,可 致 胃 出 血 ,雙 氯 芬 酸 鈉 對 胃也 有 刺 激 性 ,兒 童 應 慎 用 。 布洛芬為 非 甾 體 類 抗 炎 藥 ， 具 有 明 顯 的 解 熱 鎮(zhèn) 痛 作 用 ， 副 作用 少 ， 本 品 可 以 代 替 肌 肉 注 射 退 熱 藥 ， 適 用 于 感 染 性疾 病 所 致 高 熱 患 兒 使 用 。 劑 量 為 每 公 斤 體 重 5 10毫克 ， 每 6 8小 時 一 次 。 代 表 藥 為 小 兒 美 林 糖 漿 、 托 恩口 服 溶 液 。 對乙酰氨基酚又 名 對 氨 基 乙 酰 酚 ， 是 一 種 安 全 的 退

20、 熱 藥 ， 其 退 熱 效果 與 劑 量 成 正 比 ， 但 劑 量 過 大 會 引 起 肝 腎 功 能 損 害 ，因 此 ， 使 用 時 應 嚴 格 遵 守 劑 量 ， 不 能 過 量 。 劑 量 為 每公 斤 體 重 10 15毫 克 ， 4 6小 時 一 次 。 代 表 藥 如 小 兒百 服 寧 、 泰 諾 林 、 退 熱 栓 等 ， 其 成 分 一 樣 ， 要 特 別 注意 不 要 重 復 使 用 不 同 品 牌 的 藥 物 ， 造 成 藥 物 過 量 。 最 后 需 要 指 出 ： 退 熱 的 同 時 要 注 意 著 重 針 對 病 因 的 治 療 。 兒 童 發(fā) 熱 多 具 自

21、限 性 ， 無 生 命 威 脅 ， 因此 選 用 退 熱 藥 主 要 依 據(jù) 是 其 療 效 及 副 作 用 。研 究 表 明 ， 退 熱 藥 的 強 度 依 次 是 布 洛 芬 、 對氨 基 乙 酰 酚 、 安 乃 近 、 復 方 氨 基 比 林 和 阿 司匹 林 ， 前 兩 種 退 熱 藥 短 期 使 用 常 規(guī) 劑 量 副 作用 輕 微 ， 可 作 為 首 選 退 熱 藥 。 半 歲 以 內 嬰 兒 發(fā) 熱 時 不 宜 用 退 熱 藥 來 降低 體 溫 ， 而 應 選 用 物 理 降 溫 ， 如 松 開 包 被 ，洗 溫 水 澡 等 。 不 同 的 退 熱 藥 最 好 不 要 同 時 使

22、 用 。 小 兒 腹 瀉 的 合 理 用 藥 水 樣 便 腹 瀉 患 者 約 占 70%， 多 為 病 毒 或 產 毒 性 細 菌 感 染 ，一 般 不 用 抗 生 素 ， 只 要 做 好 液 體 療 法 ， 預 防 脫 水 糾 正 脫水 ， 患 者 多 可 自 愈 。 如 伴 有 明 顯 中 毒 癥 狀 不 能 用 脫 水 解釋 者 可 選 用 抗 生 素 治 療 。 但 對 大 多 數(shù) 病 例 來 說 ， 抗 生 素不 會 對 胃 腸 炎 的 整 個 病 程 起 很 大 的 作 用 。 針 對 一 定 的 生物 體 ， 參 考 藥 物 敏 感 試 驗 ， 選 用 某 種 特 效 抗 生 素

23、 ， 可 以減 輕 疾 病 的 嚴 重 程 度 ， 減 少 排 便 次 數(shù) ， 減 少 生 物 體 的 傳播 。 黏 液 、 膿 血 便 患 者 約 占 30%， 伴 腹 痛 或 里 急 后 重 ， 多 為侵 襲 性 細 菌 感 染 ， 糞 便 鏡 檢 有 較 多 白 細 胞 和 吞 噬 細 胞 ，可 根 據(jù) 臨 床 和 藥 敏 試 驗 結 果 ， 選 用 下 列 一 種 抗 菌 藥 物 治療 。 消 化 道 黏 膜 保 護 劑 思 密 達 用 法 ： 每 包 3g， 2 12個 月 齡 每 次 1 3包 ， 每 日 3次 ； 1 2歲 每 次 1 2包 ， 每 日 3次 ； 2 3歲 每 次

24、 1 2包 ， 每 日 4次 ； 3歲 每 次 1包 ， 每 天 3次 ； 每 包 溶 于 30 50ml液 體 中 口 服 。 止 瀉 藥 物 1、 抗 動 力 藥 ： 抗 膽 堿 藥 (如 顛 茄 、 阿 托 品 及 654-2等 )。2、 阿 片 受 體 激 動 劑 ： 復 方 樟 腦 酊 、 可 待 因 ， 可 減 少 腸 蠕 動及 減 少 腸 分 泌 ， 曾 用 于 治 療 遷 延 性 腹 瀉 ， 但 對 中 樞 神 經(jīng) 有 抑制 作 用 ， 并 可 成 癮 。 苯 乙 哌 啶 及 氯 苯 哌 酰 (易 蒙 停 )， 均 可 作用 于 腸 道 阿 片 受 體 ， 也 具 有 抗 腸

25、蠕 動 及 分 泌 作 用 ， 但 其 不 易通 過 血 腦 屏 障 ， 故 認 為 不 易 產 生 阿 片 類 不 良 反 應 。 抗 分 泌 藥 阿 司 匹 林 、 消 炎 痛 、 氯 丙 嗪 、 異 丙 嗪 。 用 阿 司 匹 林 和 消 炎 痛通 過 其 抑 制 前 列 腺 素 E合 成 ， 減 少 腸 液 分 泌 ， 達 到 止 瀉 目 的 。 吸 附 收 斂 劑 次 碳 酸 鉍 、 鞣 酸 蛋 白 等 。 在 急 性 腹 瀉 恢 復 期 大 便 次 數(shù) 仍 較 多者 ， 可 適 當 選 用 。 次 碳 酸 鉍 有 保 護 胃 腸 黏 膜 及 收 斂 止 瀉 作 用 ，口 服 劑 量

26、 每 次 0.3g， 每 日 3次 。 鞣 酸 蛋 白 口 服 后 胃 內 不 分 解 ，到 小 腸 分 解 出 鞣 酸 使 蛋 白 凝 固 ， 有 收 斂 止 瀉 作 用 。 劑 量 每 次0.3 0.9g， 每 日 3次 。 微 生 態(tài) 療 法 注 意 調 服 時 水 溫 40 C。 還 可 加 入 到 牛 奶 、 飲 料 、 幼 兒 食品 中 服 用 。 飯 后 服 用 可 以 減 少 胃 酸 對 益 生 菌 的 破 壞 ； 但 要 注意 不 能 和 抗 生 素 及 思 密 達 等 同 時 服 用 。常 用 的 有 媽 咪 愛 、 雙 歧 桿 菌 活 菌 散 劑 等 。 兒 科 抗 菌

27、藥 物 的 合 理 用 藥 根 據(jù) 小 兒 不 同 階 段 的 生 理 、病 理 特 征 合 理 選 用 抗 菌 藥 物體 液 分 布 的 影 響 ： 新 生 兒 總 體 液 量 占 體 重 的 80%,水 溶 性 藥 物 在 細 胞 外 液稀 釋 后 濃 度 降 低 ,排 出 也 較 慢 。 早 產 兒 的 卡 那 霉 素 分 布 容 積 較成 熟 兒 小 ,因 而 血 藥 峰 濃 度 較 成 熟 兒 高 ,因 此 早 產 兒 和 新 生 兒更 容 易 造 成 卡 那 霉 素 中 毒 ,對 聽 神 經(jīng) 和 腎 功 能 造 成 更 嚴 重 的 影響 。 根 據(jù) 小 兒 不 同 階 段 的 生

28、理 、病 理 特 征 合 理 選 用 抗 菌 藥 物酶 的 影 響 ： 新 生 兒 肝 臟 酶 系 統(tǒng) 發(fā) 育 尚 不 成 熟 和 完 備 ,延 長 了 藥 物 的半 衰 期 ,加 大 了 藥 物 的 血 藥 濃 度 及 毒 性 作 用 。 如 氯 霉 素 在 體 內可 與 肝 內 葡 萄 糖 醛 酸 酶 結 合 后 排 出 ,但 新 生 兒 和 嬰 幼 兒 肝 臟 葡萄 糖 醛 酸 含 量 少 ,使 體 內 呈 游 離 態(tài) 的 氯 霉 素 較 多 而 導 致 氯 霉 素積 蓄 中 毒 ,可 引 起 灰 嬰 綜 合 癥 ,甚 至 導 致 循 環(huán) 衰 竭 而 死 亡 。 根 據(jù) 小 兒 不 同

29、階 段 的 生 理 、病 理 特 征 合 理 選 用 抗 菌 藥 物膜 通 透 性 ： 新 生 兒 和 嬰 幼 兒 膜 通 透 性 較 高 ,特 別 是 血 腦 屏 障 不 完 善 ,藥 物 易 于 通 過 。 四 環(huán) 素 服 用 后 能 使 嬰 幼 兒 腦 脊 液 液 壓 力 增 高 ,可 使 嬰 幼 兒 囟 門 飽 滿 隆 起 。 另 外 ,四 環(huán) 素 可 引 起 牙 釉 質 發(fā) 育 不良 和 牙 齒 著 色 變 黃 ,棕 色 色 素 永 久 性 沉 著 ,抑 制 嬰 幼 兒 骨 骼 生長 ,8歲 以 下 兒 童 禁 用 四 環(huán) 素 類 抗 生 素 。 根 據(jù) 小 兒 不 同 階 段 的

30、生 理 、病 理 特 征 合 理 選 用 抗 菌 藥 物肝 、 腎 功 能 不 全 者 ： 肝 腎 功 能 不 全 者 ,藥 物 排 泄 較 慢 ,半 衰 期 延 長 ,可 導 致 藥物 體 內 蓄 積 ,使 藥 物 作 用 增 強 ,甚 致 產 生 毒 性 反 應 。 氨 基 糖 苷類 抗 生 素 主 要 損 害 腎 臟 的 近 曲 小 管 細 胞 ,有 不 同 程 度 的 急 性 腎小 管 壞 死 ,但 不 損 害 腎 小 球 。 可 出 現(xiàn) 蛋 白 尿 ,管 性 尿 ,繼 而 出 現(xiàn)紅 細 胞 尿 。 腎 毒 性 可 能 與 其 在 腎 上 腺 皮 質 有 關 。 甲 氧 芐 啶 大劑

31、量 或 長 期 應 用 因 干 擾 葉 酸 代 謝 可 能 出 現(xiàn) 可 逆 血 象 變 化 ,如 粒細 胞 減 少 ,血 小 板 減 少 ,巨 幼 紅 細 胞 性 貧 血 等 ,必 要 使 可 注 射 四氫 葉 酸 。 肝 、 腎 功 能 不 全 者 ,2個 月 以 下 嬰 兒 禁 用 。 根 據(jù) 小 兒 不 同 階 段 的 生 理 、病 理 特 征 合 理 選 用 抗 菌 藥 物肝 、 腎 功 能 不 全 者 ： 兒 科 禁 用 、 慎 用 的 抗 菌 藥 物 有 氯 霉 素 、 四 環(huán) 素 、 卡 那霉 素 、 新 霉 素 、 鏈 霉 素 。 盡 管 喹 諾 酮 類 抗 菌 藥 物 具 有

32、 良 好 的抗 菌 活 性 ,但 動 物 實 驗 中 發(fā) 現(xiàn) 該 類 藥 物 對 幼 齡 動 物 的 關 節(jié) 軟 骨有 影 響 ,在 兒 童 中 引 起 關 節(jié) 痛 及 腫 脹 。 國 外 有 的 經(jīng) 典 性 評 價 書籍 明 確 指 出 喹 諾 酮 類 藥 物 禁 用 于 12歲 以 下 兒 童 。 而 我 國 是 規(guī)定 不 能 用 于 18歲 以 下 的 兒 童 。 根 據(jù) 病 原 菌 合 理 選 用 抗 菌 藥 物兒 童 期 易 患 感 染 性 疾 病 ,但 各 年 齡 階 段 、 不 同 季 節(jié) 易 感 的 病 原菌 不 同 ,另 外 ,發(fā) 病 季 節(jié) 及 當 時 流 行 疾 病 狀

33、況 對 臨 床 診 斷 亦 有很 大 作 用 。 分 析 致 病 菌 病 并 根 據(jù) 其 對 藥 物 的 敏 感 程 度 合 理 選用 抗 菌 藥 物 。 抗 生 素 的 使 用 原 則 是 能 用 窄 譜 的 就 不 用 廣 譜 ,能用 低 級 的 就 不 用 高 級 的 ,用 一 種 能 夠 治 療 的 就 不 聯(lián) 合 用 藥 ,輕度 或 中 度 感 染 一 般 不 聯(lián) 合 使 用 抗 生 素 。 在 對 病 原 菌 不 明 確 時 ,可 選 用 廣 譜 抗 生 素 。 如 果 明 確 了 致 病 微 生 物 ,最 好 使 用 窄 譜 抗生 素 。 嚴 格 按 照 抗 生 素 的 分 級

34、管 理 制 度 合 理 的 使 用 抗 生 素 。否 則 容 易 產 生 細 菌 對 抗 生 素 的 耐 藥 性 。 根 據(jù) 病 原 菌 合 理 選 用 抗 菌 藥 物 大 腸 桿 菌 感 染 :選 用 小 諾 米 星 、 氨 芐 西 林 或 羧 芐 西 林 等 ; 胎 兒 空 腸 彎 曲 菌 感 染 :選 用 紅 霉 素 或 氨 芐 西 林 等 ; 化 膿 性 扁 桃 體 炎 感 染 :選 用 磺 胺 類 或 青 霉 素 等 ; 支 氣 管 炎 :選 用 磺 胺 類 、 青 霉 素 或 其 他 廣 譜 抗 生 素 等 ; 支 氣 管 肺 炎 及 衣 原 體 肺 炎 :首 選 紅 霉 素 ;

35、金 黃 色 葡 萄 球 菌 感 染 :選 用 苯 甲 異 惡 唑 青 霉 素 、 氯 唑西 林 或 雙 氯 西 林 等 ; 化 膿 性 腦 膜 炎 :選 用 頭 孢 三 嗪 或 頭 孢 噻 肟 。 按 作 用 機 理 合 理 選 用 抗 生 素青 霉 素 類 、 頭 孢 菌 素 類 破 壞 細 菌 細 胞 分 裂 繁 殖 期 細 胞 壁 的 合成 ,屬 繁 殖 期 殺 菌 劑 。 氨 基 苷 類 抗 生 素 在 靜 止 期 與 細 菌 核 蛋 白體 形 成 不 可 逆 結 合 ,從 而 破 壞 細 菌 蛋 白 質 的 合 成 ,故 對 靜 止 期的 細 菌 有 較 大 的 作 用 。 大 環(huán)

36、內 酯 類 和 林 可 霉 素 類 與 細 菌 的 核蛋 白 體 形 成 可 逆 的 結 合 ,從 而 抑 制 細 菌 蛋 白 質 的 合 成 。 快 效 殺菌 劑 包 括 青 霉 素 族 和 頭 孢 菌 素 族 ;快 效 抑 菌 劑 包 括 四 環(huán) 素 族 、氯 霉 素 類 、 大 環(huán) 內 酯 類 、 林 可 霉 素 類 ;慢 效 殺 菌 劑 包 括 氨 基 苷類 ;慢 效 抑 菌 劑 包 括 磺 胺 類 。 按 作 用 機 理 合 理 選 用 抗 生 素在 臨 床 使 用 上 ,應 首 選 殺 菌 性 抗 生 素 ,次 選 抑 菌 性 抗 生 素 。 首選 快 效 的 ,次 選 慢 效 的

37、 。 因 此 ,臨 床 上 應 用 抗 生 素 的 主 流 是 青霉 素 族 抗 生 素 ,頭 孢 菌 素 族 抗 生 素 。 除 大 環(huán) 內 酯 類 ,高 濃 度 殺菌 ,低 濃 度 抑 菌 外 ,其 他 殺 菌 劑 就 是 殺 菌 劑 ,抑 菌 劑 就 是 抑 菌 劑 。 按 作 用 機 理 合 理 選 用 抗 生 素繁 殖 期 或 速 效 殺 菌 劑 與 靜 止 期 殺 菌 劑 聯(lián) 合 應 用 可 使 作 用 增 強 ,如 青 霉 素 與 慶 大 霉 素 合 用 。 作 用 機 制 相 同 的 同 一 類 藥 物 的 合用 療 效 并 不 增 強 ,而 可 能 相 互 增 加 毒 性 ,

38、如 氨 基 糖 苷 類 間 此 不合 用 。 如 合 用 大 環(huán) 內 酯 類 、 林 可 霉 素 類 ,因 作 用 機 制 相 似 ,均競 爭 細 菌 同 一 靶 位 ,而 出 現(xiàn) 拮 抗 作 用 。 還 要 注 意 ,聯(lián) 合 用 藥 可能 使 藥 物 毒 性 相 加 或 極 大 增 強 ,如 單 用 萬 古 霉 素 腎 毒 性 一 般 較低 ,但 若 與 氨 基 糖 苷 類 合 用 時 ,可 使 氨 基 糖 苷 類 毒 性 增 大 。 兒 童 抗 菌 藥 物 不 合 理 使 用 的 現(xiàn) 象 分 析 目 前 主 要 存 在 的 用 藥 不 合 理 現(xiàn) 象 包 括 : 兒 童 用 藥 成 人 化

39、 ;選 藥 不 當 ,用 藥 起 點 高 ;劑 量 不 當 ,不 足 或過 量 ;病 原 菌 產 生 耐 藥 后 繼 續(xù) 用 藥 ;感 染 控 制 多 日 而 不 及 時 停藥 ;產 生 耐 藥 菌 二 重 感 染 時 未 改 用 其 他 有 效 藥 物 ;給 藥 途 徑 不正 確 ;不 正 確 的 聯(lián) 合 用 藥 等 。 重 點 分 析 如 下 。 兒 童 抗 菌 藥 物 不 合 理 使 用 的 現(xiàn) 象 分 析兒 童 用 藥 成 人 化 現(xiàn) 象 ： 長 期 以 來 ,兒 科 用 藥 主 要 根 據(jù) 兒 童 體 質 量 、 年 齡 或 體 表面 積 與 成 人 的 比 例 進 行 計 算 。

40、這 是 一 種 經(jīng) 驗 用 藥 ,實 際 則 把 兒童 當 作 比 例 縮 小 的 成 人 ,未 充 分 考 慮 兒 童 生 理 特 點 。 臨 床 實 驗又 把 兒 童 排 除 在 外 ,沒 有 經(jīng) 過 臨 床 研 究 來 證 明 兒 童 的 具 體 用 法 、用 量 ,其 處 方 劑 量 是 根 據(jù) 成 人 實 驗 推 算 出 的 ,大 多 藥 品 說 明 簡單 描 述 為 “ 兒 童 酌 減 ” 或 “ 兒 童 用 量 遵 醫(yī) 囑 ” 。 兒 童 抗 菌 藥 物 不 合 理 使 用 的 現(xiàn) 象 分 析不 合 理 選 藥 ： 兒 童 上 呼 吸 道 感 染 100%使 用 抗 生 素 ,甚

41、 至 很 多 醫(yī) 師 直 接就 用 三 代 頭 孢 菌 素 ,這 有 悖 抗 菌 藥 物 臨 床 應 用 指 導 原 則 。上 呼 吸 道 感 染 是 最 常 見 的 社 區(qū) 獲 得 性 感 染 ,病 原 體 90%以 上 是病 毒 ,病 程 有 自 限 性 ,一 般 不 需 用 抗 菌 藥 物 ,其 對 殺 滅 病 毒 無 效 。少 數(shù) 患 者 可 為 細 菌 性 感 染 或 在 病 毒 感 染 基 礎 上 繼 發(fā) 細 菌 性 感染 ,此 時 可 予 以 抗 菌 藥 物 治 療 。 大 量 的 兒 童 普 通 感 冒 應 用 抗 菌藥 治 療 研 究 表 明 ,其 不 能 改 善 感 冒 的

42、 病 程 和 預 后 及 細 菌 并 發(fā) 癥 ,反 而 易 導 致 細 菌 耐 藥 。 兒 童 抗 菌 藥 物 不 合 理 使 用 的 現(xiàn) 象 分 析不 合 理 選 藥 ： 肺 炎 支 原 體 感 染 在 兒 童 呼 吸 道 感 染 中 占 有 很 重 要 的 比重 ,肺 炎 支 原 體 所 導 致 肺 炎 占 兒 童 肺 炎 的 20%,很 多 醫(yī) 師 選 用青 霉 素 頭 孢 菌 素 是 不 對 癥 的 。 兒 童 急 性 腹 瀉 ,夏 季 以 感 染 性 腹瀉 為 主 ,秋 季 以 病 毒 居 多 有 63%為 輪 狀 病 毒 和 產 毒 腸 桿 菌 感 染 ,應 用 抗 菌 藥 物 不

43、 能 縮 短 病 程 ,減 輕 腹 瀉 癥 狀 ,反 而 導 致 耐 藥 菌株 和 二 重 感 染 的 發(fā) 生 。 兒 童 抗 菌 藥 物 不 合 理 使 用 的 現(xiàn) 象 分 析不 合 理 的 用 藥 方 法 、 給 藥 途 徑 及 聯(lián) 合 用 藥 ： 阿 奇 霉 素 靜 脈 制 劑 的 不 良 反 應 明 顯 高 于 口 服 制 劑 ,以 葡萄 糖 液 體 為 溶 媒 ,在 酸 性 環(huán) 境 中 藥 效 易 被 破 壞 或 減 低 。 除 非 病情 需 要 時 ,為 保 持 其 穩(wěn) 定 性 和 療 效 應 在 中 性 溶 液 狀 態(tài) 下 ,配 生理 鹽 水 或 葡 萄 糖 溶 液 +碳 酸 氫

44、 鈉 ,并 且 避 免 靜 脈 滴 注 速 度 過 快 、濃 度 過 高 。 靜 脈 滴 注 速 度 一 般 每 100 mL時 間 60 min(30滴/min),濃 度 60 min緩 慢 點 滴 治 療 ,未 出 現(xiàn) 腎 功 能 不 全 及 變 態(tài) 反 應 ,說明 改 善 藥 物 用 法 可 減 少 藥 物 不 良 反 應 ,增 加 療 效 。 兒 童 抗 菌 藥 物 不 合 理 使 用 的 現(xiàn) 象 分 析 臨 床 常 見 的 不 合 理 聯(lián) 合 用 藥 ,如 青 霉 素 +頭 孢 霉 素 類 ,二 者 作用 機 制 和 作 用 靶 點 相 同 ,均 為 抑 制 細 胞 壁 的 合 成

45、,可 增 加 藥 物的 毒 性 反 應 ,甚 至 因 共 同 競 爭 靶 位 而 出 現(xiàn) 拮 抗 現(xiàn) 象 ;慶 大 霉 素 +紅 霉 素 ,可 增 加 耳 神 經(jīng) 毒 性 ;復 方 磺 胺 甲 唑 與 維 生 素 、 復 方 阿司 匹 林 片 等 酸 性 藥 物 配 伍 ,可 致 結 晶 尿 和 血 尿 ;紅 霉 素 與 氨 茶堿 配 伍 ,可 抑 制 氨 茶 堿 代 謝 ,毒 性 反 應 增 強 ;氟 哌 酸 與 非 甾 體 消炎 藥 配 伍 ,可 誘 發(fā) 痙 攣 等 。 兒 童 抗 菌 藥 物 不 合 理 使 用 的 現(xiàn) 象 分 析 臨 床 常 見 的 不 合 理 聯(lián) 合 用 藥 ,如 青

46、 霉 素 +頭 孢 霉 素 類 ,二 者 作用 機 制 和 作 用 靶 點 相 同 ,均 為 抑 制 細 胞 壁 的 合 成 ,可 增 加 藥 物的 毒 性 反 應 ,甚 至 因 共 同 競 爭 靶 位 而 出 現(xiàn) 拮 抗 現(xiàn) 象 ;慶 大 霉 素 +紅 霉 素 ,可 增 加 耳 神 經(jīng) 毒 性 ;復 方 磺 胺 甲 唑 與 維 生 素 、 復 方 阿司 匹 林 片 等 酸 性 藥 物 配 伍 ,可 致 結 晶 尿 和 血 尿 ;紅 霉 素 與 氨 茶堿 配 伍 ,可 抑 制 氨 茶 堿 代 謝 ,毒 性 反 應 增 強 ;氟 哌 酸 與 非 甾 體 消炎 藥 配 伍 ,可 誘 發(fā) 痙 攣 等

47、 。 社 會 因 素 抗 菌 藥 物 選 擇其 他 因 素 醫(yī) 師 抗菌藥物不合理使用 抗 菌 藥 物 藥 理 作 用 不 明 確無 病 原 學習 慣 性 用 藥未 按 照 說 明 書 使 用無 指 癥 用 藥藥 物 選 擇 不 當沒 有 執(zhí) 行 抗 菌 藥 物 使 用 原 則 藥 品 使 用 價 格執(zhí) 行 抗 菌 藥 物 分 級 管 理 制 度 藥 廠 藥 商 促 銷家 屬 要 求 應 用 起 點 較 高 亂 用 現(xiàn) 象 用 藥 時 間 較 長 給 藥 途 徑 不 當 聯(lián) 合 用 藥 指 征 不 明 確 01 02 03 04 05 06 07 02 0 1 7 抗 菌 藥 物 使 用 率 （ %） 2 0 1 6 年 抗 菌 藥 物 使 用 率 住 院 部 規(guī) 定 使 用 率 （ %）住 院 部 使 用 率 （ %）住 院 部 抗 菌 藥 物 使 用 強 度（ DDD）門 診 規(guī) 定 使 用 率 （ %）門 診 使 用 率 （ %） THANKSFOR YOUR WATCHING