體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟外科手術(shù)探討

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1、體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟外科手術(shù)探討 　　體外膜肺氧合 摘要：目的 總結(jié)體外循環(huán)（CPB）在非心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)特點(diǎn)及體會(huì)，探討安全有效的方法。〖HT5”H〗方法 回顧39例患者，其中布加氏綜合征行根治術(shù)29例；顱內(nèi)巨大基底動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)4例；右腎癌伴下腔靜脈瘤栓行右腎及瘤栓清除術(shù)2例；氣管癌氣管梗阻行激光造孔氣管內(nèi)記憶合金成形術(shù)2例；氣管淀粉樣變氣管鏡下行梗阻疏通術(shù)1例；肝臟巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植術(shù)1例。CPB技術(shù)分別采用深低溫停循環(huán)（DHCA）26例,其中包括股動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流（FA-V）未開胸4例；深低溫低流量灌注（DHLF）9例；常溫靜脈-靜脈（NH

2、V-V）轉(zhuǎn)流1例；NHV-V體外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常溫股動(dòng)-靜脈（NHFA-V）無泵ECMO 1例。結(jié)果　CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間27~231（146.0041.62）min；心臟阻斷時(shí)間28~113（56.9523.02）min；DHCA時(shí)間14~63（29.4211.36）min。低溫組最低鼻咽溫12.4~20.7(16.781.96)℃，最低肛溫17.8~25.0(21.571.96)℃。35例低溫停跳者自動(dòng)復(fù)蘇19例（54.28 %）。手術(shù)均獲得成功，術(shù)后早期死亡2例，1例腎癌術(shù)后急性腎功能衰竭，另1例布加氏綜合征術(shù)后2周因應(yīng)激性潰瘍消化道大出血?！糎T5”H〗結(jié)論　盡管CPB存

3、在著一定的創(chuàng)傷性、技術(shù)性和費(fèi)用問題，但對某些常規(guī)方法不能進(jìn)行的手術(shù)，應(yīng)用該技術(shù)可助手術(shù)獲得成功。 　　關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；深低溫停循環(huán)；體外膜肺氧合；布加氏綜合征；腎癌；基底動(dòng)脈瘤；氣管 　　Experience with Cardiopulmonary Bypass in Non-Cardiac Surgery 　　Abstract: OBJECTIVE Retrospective study of cardiopulmonary bypass (CPB) technique applied in non-cardiac surgery. 39 patients includ

4、ing 29 cases of Budd-Chiari Syndrome, 4 cases of intracranial basialis aneurysm, 2 cases of tracheal carcinoma and1 case of tracheal amyloidosis, 2 cases of large inferior vena cava thrombi from renal carcinoma, and 1 case of leiomys lipoma were operated using CPB technology. Different ways of CPB w

5、ere adopted as follow: 26 patients received deep hypothermia and circulatory arrest (DHCA) including 4 cases with femoral A-V perfusion without open chest, 9 patients were supported using hypothermia and low flow (DHLF) perfusion, 1 patient using veno-venous bypass in normothermia，2 patients using v

6、eno-venous extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） and 1 patient femoral A-V bypass without pump ECMO respectively. RESULTS The CPB time was 27~231（146.0041.62）min.The aortic clamping time was 28~113（56.9523.02）min. DHCA time 14~63（29.4211.36）min. The lowest nasopharyngeal temperature was 12.4~20

7、.7(16.781.96)℃. The lowest rectal temprature was 17.8~25.0(21.571.96)℃. 19 of（54.28 %）35 cases resuscitated automatically. 2 cases died of renal failure and alimentary canal massive haemorrahage early post-operatively.〖WTHZ〗〖HT5”H〗CONCLUSION　CPB can be used for complicated non-cardiac surgery or whe

8、n surgery maybe impossible with a routine surgical method. Its disadvantages are increased trauma and higher cost. 　　Key wordscardiopulmonary bypass; deep hypothermia and circulatory arrest; perfusion；extracorporeal membrane oxygenator；Budd-Chiari Syndrome；renal cell carcinoma；intracranial basial

9、is aneurysm；trachea　　　　隨著體外循環(huán)（CPB）設(shè)備人工心、人工肺的日趨完善，理論研究及灌注技術(shù)水平的提高，使其更安全，更易于普及。近年來國內(nèi)外時(shí)有報(bào)道［1-3］CPB技術(shù)不僅僅用于心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)，還用于非心臟外科某些特殊復(fù)雜的手術(shù)、急診搶救、復(fù)蘇等方面，甚至為內(nèi)科治療提供手段?；仡櫩偨Y(jié)我院1991年7月至2004年9月間，在非心臟外科手術(shù)中應(yīng)用CPB技術(shù)39例，獲得一些成功經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，現(xiàn)就有關(guān)問題總結(jié)分析如下。 　　1 材料與方法 　　1.1 臨床資料 　　本組病例39例。男性26例，女性13例。年齡3~61（31.7211.34）歲，體重9~83

10、（57.7014.77）kg。其中布加氏綜合征患者行根治術(shù)29例；顱內(nèi)巨大基底動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)4例；氣管癌氣管梗阻行激光造孔氣管內(nèi)記憶合金成形術(shù)2例；氣管淀粉樣變梗阻在氣管鏡下行梗阻疏通術(shù)1例；右腎癌伴下腔靜脈瘤栓行右腎及瘤栓清除術(shù)2例；肝臟巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植術(shù)1例。 　　1.2 方法 　　CPB技術(shù)分別采用深低溫停循環(huán)（DHCA）26例（其中4例為股動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流未開胸）；深低溫低流量（DHLF）灌注9例；常溫靜脈-靜脈（NHV-V）轉(zhuǎn)流1例；NHV-V體外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常溫股動(dòng)-靜脈（NHFA-V）無泵ECMO 1例，見表1。表1 病種與體外循環(huán)方

11、法（略） 　　2　結(jié)果 　　CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間27~231（146.0041.62）min；心臟阻斷時(shí)間28~113（56.9523.02）min；DHCA時(shí)間14~63（29.4211.36）min。低溫組最低鼻咽溫12.4~20.7(16.781.96)℃，最低肛溫17.8~25.0(21.571.96)℃；常溫組平均最低鼻咽溫35.4℃和最低肛溫35.9 ℃。35例低溫停跳者自動(dòng)復(fù)蘇19例（54.28 %）。轉(zhuǎn)中尿量300~2200（1284568.02）ml。10例術(shù)中應(yīng)用超濾300~4000（1740.911177.03）ml。術(shù)后早期死亡2例，1例因腎癌術(shù)后急性腎功能衰竭，

12、另1例布加氏綜合征根治術(shù)后2周因應(yīng)激性潰瘍消化道大出血?！糎S2〗〖STHZ〗〖HT5H〗 　　3 討論 　　布加氏綜合征手術(shù)的目的是解除肝下段下腔靜脈和肝靜脈的阻塞。臨床上多采用同時(shí)進(jìn)行門體分流的各種腔房或腔腔轉(zhuǎn)流手術(shù)，以及經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行的根治性手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、死亡率高，手術(shù)死亡率國內(nèi)外報(bào)道在10%~30%［4,5］，且遠(yuǎn)期療效差［6］。本組患者1例曾行常規(guī)手術(shù)后復(fù)發(fā)，6例曾行介入術(shù)后失敗。在CPB DHCA或DHLF灌注下行外科根治手術(shù)，可以對危及生命的大出血進(jìn)行控制，CPB提供了較清晰的手術(shù)野，使術(shù)者在直視、無血或少血的手術(shù)野下能準(zhǔn)確、徹底解除下腔靜脈

13、或肝靜脈的梗阻，減少了長時(shí)間阻斷缺血對重要臟器的損害，提高了手術(shù)準(zhǔn)確率和成功率［7-9］。對此類患者CPB中應(yīng)注意控制稀釋度，復(fù)溫后積極采取利尿或超濾，減少水的進(jìn)入，以防梗阻疏通后，回心血量急增不能代償導(dǎo)致心衰。腎癌合并下腔靜脈癌栓，尤其腫瘤侵及肝靜脈水平以及右房后，常規(guī)外科技術(shù)很難處理,要取盡癌栓，CPB+DHCA技術(shù)是必需的［10,11］。本組2例腎癌合并下腔靜脈瘤栓患者，采用CPB+DHCA技術(shù)，單一右房插管，可以充分暴露手術(shù)野，達(dá)到徹底清除癌栓的目的［12］，減少術(shù)中失血和不可控制的出血，避免癌栓脫落致肺栓塞，提高手術(shù)的有效性和安全性［13,14］。但應(yīng)特別注意在術(shù)中、術(shù)后保護(hù)剩余腎臟

14、功能，如確保組織灌注，避免酸中毒，盡可能采用CPB淺低溫不停跳技術(shù)［15］完成手術(shù)。 氣管癌或腫瘤引起氣道梗阻的患者, 傳統(tǒng)的氣管切開或氣管內(nèi)插管均不能達(dá)到向兩肺供氧［16］，即使在開胸后再向梗阻遠(yuǎn)端的支氣管內(nèi)插管，采用導(dǎo)管高頻正壓通氣給氧，雖解決了缺氧問題，但不易解決二氧化碳在體內(nèi)蓄積問題。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)方法易致缺氧性心搏驟停，風(fēng)險(xiǎn)很大。本組2例建立NHV-V轉(zhuǎn)流ECMO ，既解決了缺氧和二氧化碳蓄積問題，又保證了氣管內(nèi)操作阻塞不致發(fā)生危險(xiǎn)，確保麻醉和手術(shù)的成功。1例在國內(nèi)首例采用NHFA-V無泵ECMO（德國，Jostra膜肺，插管15Fr、17Fr），僅能維持15~20min正常氧飽和度，

15、不能完全替代呼吸，需在一定時(shí)間內(nèi)完成操作或間斷呼吸機(jī)自體肺換氣。CPB技術(shù)對某些氣管、縱隔疾病導(dǎo)致氣管下段或隆突區(qū)次全梗阻，極度缺氧的病例，維持患者呼吸功能，順利度過麻醉誘導(dǎo)期，給手術(shù)創(chuàng)造條件，確屬一卓有成效、可行的、有發(fā)展前景的救治措施［17］。CPB技術(shù)用于肝移植術(shù)國內(nèi)外均有報(bào)道［18］，其主要作用是維持正常的生理狀態(tài)，減少無肝期對機(jī)體的嚴(yán)重干擾和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［19］。本組對1例巨大肝臟平滑肌脂肪瘤切除和余肝原位移植時(shí)，由于創(chuàng)面大量出血，在轉(zhuǎn)流同時(shí)，通過離心泵的輸入端快速輸注大量的紅細(xì)胞、血漿和膠體等，既有效的保障了血容量和支持了循環(huán)，又不會(huì)在回流受阻時(shí)因負(fù)壓產(chǎn)生氣栓［20］。 對

16、巨大顱內(nèi)腫瘤患者，手術(shù)常因腦組織血運(yùn)豐富，組織脆弱等原因引起大量出血難以徹底切除或產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。CPB可以在降低體溫的同時(shí)降低顱腦溫度、血流量和顱內(nèi)壓，有效地減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)成功率［21,22］。我們對3例常規(guī)方法不宜施行手術(shù)的顱內(nèi)基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者，在股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流DHCA下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)均獲得成功，但有1例術(shù)后17天才完全清醒。有報(bào)道［23,24］采用頸動(dòng)脈冷灌注下進(jìn)行腦部手術(shù)，較之完全深低溫停循環(huán)方法更為簡單、安全、有效?？傊瑢δ承┏Ｒ?guī)方法不能進(jìn)行的手術(shù)，應(yīng)用CPB技術(shù)可助手術(shù)獲得成功。但CPB增加了一定的創(chuàng)傷和費(fèi)用，設(shè)備要求高和技術(shù)難度較大，在基層醫(yī)院應(yīng)用受到一定的限制。至于CPB用于某些癌癥患者是否造成血行播散等問題，尚有待于進(jìn)一步研究和探討。