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1、【醫(yī)療保險論文】醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式選擇
摘要:基于不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析、借鑒國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付方式的成功經(jīng)驗，探究不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。建議針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，采用總額預(yù)付制或按人頭付費為主的方式;針對二級、三級綜合醫(yī)院，采用總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的，按病種付費為主，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等支付方式的醫(yī)保支付模式;?？漆t(yī)院，采用總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);基本醫(yī)療保險;支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費;
2、按病種付費;按服務(wù)項目付費
我國目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費用和人均衛(wèi)生總費用上漲過快［1］、醫(yī)保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫(yī)療保險支付方式的角度來控制醫(yī)療費用過度增長和醫(yī)保費不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險支付方式的改革。2017年6月，國家發(fā)布了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫(yī)療保險支付方式改革的國辦發(fā)文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫(yī)療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對各級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保
3、險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫(yī)療保險支付方式對患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險支付方式是有一定的適用機構(gòu)的。國內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對此，本研究將通過查找文獻了解國內(nèi)外典型國家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。
1不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析
1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
4、
在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項目付費可以較好地滿足參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標準，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項目付費效果最佳。
1.2醫(yī)療費用控制
在醫(yī)療費用控制方面，按服務(wù)項目付費方
5、式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構(gòu)按實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)量對醫(yī)院進行補償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費，醫(yī)療費用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟負擔［4］。相對而言，預(yù)付制增強了醫(yī)療保險機構(gòu)的話語權(quán)，在一定程度上改變其被動處境，使得醫(yī)院主動積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險機構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費用，預(yù)付的費用與患者實際發(fā)生的費用無關(guān)，超支不補，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢。
1.3醫(yī)院管理成本
在醫(yī)院管理成
6、本方面，按病種付費方式的疾病測算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費用標準的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項目付費是在患者接受服務(wù)后再支付費用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項目，工作量巨大，審計和監(jiān)督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費都是預(yù)先確定支付標準，費用結(jié)算簡單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)?；疬\行風險，管理成本低。故按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項目付費按實際發(fā)生費用支
7、付，按服務(wù)單元付費和按人頭付費的支付標準固定，可操作性都比較強［6］?？傤~預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，這種方式在實施操作上有一定困難。
2國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式借鑒
1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費方式，后來為解決醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題，英國對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費。對全科醫(yī)生實行按人頭付費的支
8、付方式，能有效分擔二級、三級醫(yī)院的診療壓力，促進醫(yī)療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGＲs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］?，F(xiàn)美國模式是在DＲGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對于此類相對合理的醫(yī)療費用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項目付費的方式，按人頭付費是門診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DＲG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費標準由費用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標準和平均住院天數(shù)共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DＲG
9、s和AP－DＲGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DＲGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫(yī)療保險支付方式，國外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或門診服務(wù)主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫(yī)院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。
3國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付方式的實證效果
3.1復(fù)合式結(jié)算
江蘇鎮(zhèn)江作為國內(nèi)最早進行醫(yī)改試點的
10、城市之一，在基本醫(yī)療保險支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗。目前鎮(zhèn)江對醫(yī)保費用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對醫(yī)務(wù)室和一級衛(wèi)生機構(gòu)采用總額控制的支付方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫(yī)院實行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險支付模式。
3.2DＲGs結(jié)算北京是國內(nèi)最早學(xué)習和探索
DＲGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫(yī)院實施按病種付費的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點醫(yī)院運行平穩(wěn)，DＲGs在三級醫(yī)院
11、中的運用初見成效，DＲGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標準化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費模式向復(fù)合付費模式轉(zhuǎn)變［12］。
3.3總額預(yù)付
2002年，上海市開始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理，逐步對全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行醫(yī)保總額預(yù)付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫(yī)院啟動醫(yī)保總額預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預(yù)
12、算管理和三大機制為特色的基本醫(yī)療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級別的醫(yī)療機構(gòu)，是國內(nèi)總額預(yù)算管理實施效果最好的城市，同時結(jié)合公開透明的協(xié)商談判機制和約束激勵復(fù)合機制，使上海市各級醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫(yī)改時，對基本醫(yī)療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫(yī)院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫(yī)院探索按病種支付方式，對于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付
13、方式［15］?？v觀國內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對基本醫(yī)療保險支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項目付費、按病種付費等混合付費方式。
4不同基本醫(yī)療保險支付方式適用機構(gòu)模式探究
4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實際情況等因素確定并適時調(diào)整支付標準［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)
14、療費用的過度增長。按服務(wù)單元付費主要是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機構(gòu)的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結(jié)算;按床日付費的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫(yī)療機構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務(wù)單元付費和按床日付費等復(fù)合支付模式。
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15、.2二級、三級綜合醫(yī)院
二級、三級綜合醫(yī)院因門診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險混合支付方式?？梢钥傤~預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)?；鸹I資總額確定對各定點機構(gòu)的預(yù)算指標，以避免基本醫(yī)療保險基金收不抵支。對于醫(yī)院門診服務(wù)，采用按人頭付費的基本醫(yī)療保險支付方式。對于住院和門診大病醫(yī)療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫(yī)療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點推行按病種付費，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3專科醫(yī)院?？漆t(yī)院
16、是在某一個或幾個醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)保基金的使用，對?？漆t(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，?？漆t(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于?？漆t(yī)院。而對于?？漆t(yī)院中精神病等住院床日費用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，?？菩葬t(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。
4.4對分級診療影響及模式探究
按人頭付費主要適用于基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和提供門診服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，英國的全民健康保險以按人頭付費來促進全科醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，鑒于此，此支付方式可促進患者基
17、層首診。雖然我國的全科醫(yī)生(或稱家庭醫(yī)生)制度還不夠健全，但這可為我國的分級診療提供有效參考。按病種付費的可控費效果最佳，但不易操作，若在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用，會增加醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療工作難度及管理難度，所以并不建議考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用，但推薦適用于二級、三級醫(yī)院的住院服務(wù)。鑒于按病種付費在三級醫(yī)院的成功經(jīng)驗，亦可促進分級診療。當提供住院服務(wù)的二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用按床日付費方式。在適用范圍方面，總額預(yù)付制的適用范圍最廣，可適用于各級醫(yī)療機構(gòu)，但需結(jié)合其他基本醫(yī)療保險支付方式方可對分級診療產(chǎn)生一定影響。綜上所述，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，建議采用總額預(yù)付制或按人頭付費為主的方式;針對二
18、級、三級綜合醫(yī)院，建議采用總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的，按病種付費為主，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等支付方式的醫(yī)保支付模式;針對?？漆t(yī)院，建議采用總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。
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