第八章 應(yīng)激相關(guān)障礙

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1、心身醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 急性應(yīng)激障礙第二節(jié) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第三節(jié) 適 應(yīng) 障 礙第八章第八章 應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙一、應(yīng)激相關(guān)障礙的概念：一、應(yīng)激相關(guān)障礙的概念：由應(yīng)激性事件引起的由應(yīng)激性事件引起的一系列的異常的生理、心理和行為的反應(yīng)，統(tǒng)一系列的異常的生理、心理和行為的反應(yīng)，統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)障礙。稱為應(yīng)激相關(guān)障礙。p特點(diǎn)：特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間與應(yīng)激因素有密切關(guān)系 癥狀反映刺激因素的內(nèi)容 病程和預(yù)后也取決于刺激因素概概 述述二、應(yīng)激相關(guān)障礙的分類：二、應(yīng)激相關(guān)障礙的分類：CCMD-3、ICD-10、DSM-將其分為三大類：急性應(yīng)激障礙(Acute Stress Disorder，ASD)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(P

2、ost-traumatic Stress Disorder,PTSD)適應(yīng)障礙(Adjustment Disorder)概概 述述第一節(jié)第一節(jié) 急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙（Acute Stress DisorderAcute Stress Disorder，ASDASD）o典型病例典型病例 某女，26歲，大專文化，某公司業(yè)務(wù)員。因急起失眠，言行紊亂一天入院。一天的晚上，病人與其男友在江邊樹下約會，突然出現(xiàn)兩個(gè)持刀歹徒搶劫。病人當(dāng)時(shí)嚇得大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當(dāng)晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷茫，行為沖動，踢打聞訊趕來的家人和警察，被強(qiáng)行送入

3、某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時(shí)后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個(gè)男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療后，病人情堵行為恢復(fù)正常，但訴再不敢晚間外出。一、一般概述一、一般概述o ASD：突然發(fā)生的、強(qiáng)烈的、創(chuàng)傷性的應(yīng)激性生活事件所引起的一過性精神障礙。p 患病率：可發(fā)生于任何年齡，但多見于青年人。男女患病率無差異。nStaab等報(bào)道遭受臺風(fēng)的群體1周后的時(shí)點(diǎn)患病率為72；nChassen等對暴力事件目擊者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)者占33。n同時(shí)這2位作者都認(rèn)為ASD是PTSD很好的預(yù)測指標(biāo)。二、心理社會病

4、因o 突如其來的、超乎尋常的、威脅性的生活事件和災(zāi)難是發(fā)病的直接原因。n 1.嚴(yán)重的生活事件n 2.重大的自然災(zāi)害n 3.戰(zhàn)爭場面三、心理生物學(xué)機(jī)制o Kaplan將應(yīng)激的后果歸納為三期：n第一期為沖擊期，當(dāng)個(gè)體遭遇應(yīng)激后，處于一種“茫然”休克狀態(tài)，表現(xiàn)出某種程度的定向力障礙和注意力分散，一般持續(xù)數(shù)分鐘到幾小時(shí)；這就是本病急性期臨床主要的癥狀發(fā)生機(jī)理。n第二期以明顯的混亂，模棱兩可及變化不定為特點(diǎn)，并伴有情緒障礙，如焦慮、抑郁或暴怒等表現(xiàn)。n第三期為長期的重建和再度平衡，可能有兩種結(jié)果：一方面為功能的增強(qiáng)及心理狀況的改善，另一方面為心理的、軀體的或人際關(guān)系的障礙，并可能趨向慢性化。o 按照巴甫

5、洛夫?qū)W派的論點(diǎn)，急劇、超強(qiáng)的應(yīng)激源作用于高級神經(jīng)活動過程，可以導(dǎo)致興奮、抑制和靈活性的過度緊張及相互沖突，中樞神經(jīng)系統(tǒng)為了避免進(jìn)一步的損傷或“破裂”，往往產(chǎn)生超限抑制。超限抑制屬于保護(hù)性抑制，在抑制過程的擴(kuò)散中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)低級部位的機(jī)能，包括一些非條件反射就會脫抑制而釋放出來，這就產(chǎn)生了皮層與皮層下活動相互作用的異常形式。在臨床上可表現(xiàn)為一定程度的意識障礙、精神運(yùn)動性興奮或精神運(yùn)動性抑制狀態(tài)、無目的的零亂動作和不受意識控制的情緒障礙等。三、心理生物學(xué)機(jī)制四、心身反應(yīng)特點(diǎn)o 1.時(shí)間特點(diǎn)時(shí)間特點(diǎn) 急性應(yīng)激障礙心身反應(yīng)的發(fā)生急劇，一般當(dāng)遭受超強(qiáng)應(yīng)激性生活事件的影響后幾分鐘出現(xiàn)反應(yīng)。持續(xù)時(shí)間短，一

6、般在幾小時(shí)至一周內(nèi)癥狀消失。恢復(fù)后對病情可有部分或大部分遺忘，難以全面回憶。o 2.癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn) n 意識障礙n 木僵狀態(tài)n 激越性活動過多n 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n 焦慮和抑郁 n 回避n 否認(rèn)四、心身反應(yīng)特點(diǎn)o 3.癥狀變異癥狀變異 急性應(yīng)激障礙的心身反應(yīng)癥狀有較大的變異性。四、心身反應(yīng)特點(diǎn)五、心理診斷o 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以異乎尋常的和嚴(yán)重的精神刺激為原因，并至少有下列1項(xiàng)：有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動性興奮，行為有一定盲目性；有情感遲鈍的精神運(yùn)動性抑制，可有輕度意識模糊。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能嚴(yán)重受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】在受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周。最長不

7、超過1個(gè)月。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、抑郁癥癔癥急性器質(zhì)性腦綜合征抑郁癥人格特征暗示性反復(fù)發(fā)作豐富生動的幻覺臨床相晝輕夜重陽性體征輔助檢查情感異常占優(yōu)勢不伴意識障礙反復(fù)發(fā)作鑒別診斷鑒別診斷六、干預(yù)與治療o 1.減輕情緒反應(yīng)o 2.應(yīng)付遺留問題o 3.事件報(bào)告o 4.支持性心理治療o 5.藥物治療第二節(jié)第二節(jié) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 Post-traumatic Stress DisorderPost-traumatic Stress Disorder（PTSD PTSD）o 典型病例典型病例 某男，41歲，機(jī)械廠工人。退伍軍人，1979年參加自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，作為先遣部隊(duì)深入敵占區(qū)

8、。途中，有幾位戰(zhàn)友因踩地雷被炸死，親眼目睹戰(zhàn)友被炸得血肉橫飛，一位戰(zhàn)友的一條血淋淋的大腿就落在他的眼前，慘不忍睹，他自己也負(fù)輕傷。其后，敵軍反擊，經(jīng)過浴血奮戰(zhàn)，我方部隊(duì)死亡過半。后退守到一掩蔽區(qū)，眼望四周，到處都是陣亡戰(zhàn)士的尸體，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃腸外流的、有斷胳膊少腿的。此時(shí)，我方戰(zhàn)士已彈盡糧絕，饑餓和死亡隨時(shí)威脅著他們。如此堅(jiān)持4天后，被部隊(duì)救回而幸免于難。p 典型病例典型病例 戰(zhàn)爭結(jié)束后，病人退役到長沙某廠當(dāng)工人，同事發(fā)現(xiàn)這位英雄常常沉默少語，不太喜歡與人交往。家人反映，病人似乎性格都有改變，對親友冷淡，無故發(fā)脾氣。病人自訴睡眠差，惡夢頻頻，有時(shí)常在噩夢中驚醒，腦子里經(jīng)常控制不住

9、的浮現(xiàn)戰(zhàn)友被炸死的那一幕幕慘景。病人不愿看有關(guān)戰(zhàn)爭的電影或電視，甚至聽到鞭炮聲都緊張不安。曾多次就診精神科，服用過阿米替林、地西泮、阿普唑侖等藥物，癥狀反復(fù)不定，現(xiàn)仍未結(jié)婚，受單位照顧從事工廠綠化工作。n 診斷：診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙一、一般概述一、一般概述o PTSD 是由于受到異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）和長期持續(xù)的精神障礙。n患病率 報(bào)道存在差異。大多數(shù)患者在創(chuàng)傷事件后半年內(nèi)發(fā)病，病程多在一年內(nèi)恢復(fù)；少數(shù)可持續(xù)多年不愈，或終生患病，或轉(zhuǎn)變成持久的人格改變。二、生物心理社會因素o（一）應(yīng)激源（一）應(yīng)激源o（二）遺傳因素（二）遺傳因素o（三）其他素質(zhì)因素（三）

10、其他素質(zhì)因素o（四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素（四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素三、心理生物學(xué)機(jī)制o 1對恐懼的條件反射o 2認(rèn)知理論o 3心理動力學(xué)理論o 4維持因素四、心身反應(yīng)特點(diǎn)o 1.1.時(shí)間特點(diǎn)時(shí)間特點(diǎn) PTSD可能在應(yīng)激性事件后不久即開始，或在經(jīng)過一段時(shí)間間隔(常常數(shù)天，偶爾數(shù)月，但很少超過六個(gè)月)后。如果再經(jīng)受一次新的創(chuàng)傷事件,即使不如前一次嚴(yán)重,也可能使癥狀復(fù)發(fā)。絕大部分患者在約三個(gè)月內(nèi)緩解,但部分可持續(xù)數(shù)年。o 2.癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀。n 警覺性增高(hyperarousal)n 闖入(intrusions)體驗(yàn) n 回避(avoidance)

11、n 其他癥狀 四、心身反應(yīng)特點(diǎn)五、心理診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境；反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)，并至少有下列1項(xiàng)：不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢；反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺、幻覺；反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等，伴明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等；【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項(xiàng)：入睡困難或睡眠不深；易激惹；集中注意困難；過分地?fù)?dān)驚受怕；五、心理診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】對與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；避免參加能引起痛苦回憶的活動，或 避免到會引起痛苦回憶的地方；不愿與人交往，對親人

12、變得冷淡；興趣愛好范圍變窄，但對與創(chuàng)傷經(jīng)歷 無關(guān)的某些活動仍有興趣；選擇性遺忘；對未來失去希望和信心。五、心理診斷【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】急性應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、器質(zhì)性障礙。五、心理診斷六、心理干預(yù)與治療o（一）災(zāi)難預(yù)案o（二）即刻干預(yù)o（三）后續(xù)治療o（四）藥物治療 第三節(jié)第三節(jié) 適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙（Adjustment DisorderAdjustment Disorder）o典型病例 某女，18歲，大學(xué)一年級學(xué)生。因緩起不愿與人交往、煩躁、情堵低落2月余求診?；颊咦杂自?/p>

13、生活上受父母的寵愛，想吃什么父母就買什么，但在學(xué)習(xí)和行為上嚴(yán)格要求。到了中學(xué)，父母更是不讓她做任何家務(wù)事，衣來伸手，飯來張口，整天看書學(xué)習(xí)。1996年考入某大學(xué)，9月由父母陪同入學(xué)，安頓后，父母欲回家，病人不讓，經(jīng)父母再三安慰勸說后方同意父母回家。開始病人表現(xiàn)尚正常，只是生活自理能力差。臨近考試，病人忙于學(xué)習(xí)，經(jīng)常吃不到飯，衣服也不洗，有時(shí)不梳頭就去上課，考試成績也不理想，受到父母的嚴(yán)厲批評。o典型病例典型病例 病人漸出現(xiàn)情緒低落，不愿與同學(xué)交往，常獨(dú)自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，覺得自己沒有能力，甚至對父母說不想讀書，想退學(xué)。并出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，常輾轉(zhuǎn)床笫久久不能入睡，次日感頭昏腦脹

14、，心煩，上課注意力不能集中。食欲差，食量明顯減少，病人自訴沒有胃口，不想吃。既往史無特殊。足月順產(chǎn)，幼時(shí)生長發(fā)育正常。7歲讀書，學(xué)習(xí)成績好。18歲考入大學(xué)，與同學(xué)來往少。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。家族史無特殊。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未發(fā)現(xiàn)陽性體征。精神狀況檢查：意識清晰，接觸合作，衣著整潔，年貌相符，定向準(zhǔn)確，未引出幻覺、妄想。思維聯(lián)想連貫性與邏輯方面無異常，情緒稍低。自訴在家什么都好，自從上大學(xué)后，什么都要自己做，還要讀書，感到力不從心，極不適應(yīng)學(xué)校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學(xué)，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。n診斷：適應(yīng)障礙診斷：適應(yīng)障礙一、一般概述一、一般概述o 概念 病因：明顯的應(yīng)激

15、性生活事件，個(gè)體素質(zhì)。臨床表現(xiàn)：情緒障礙、適應(yīng)不良行為、生理功能障礙。社會功能受損。生活事件發(fā)生后1個(gè)月起病，病程持續(xù)一般不超 過6個(gè)月。o 患病率 男女無差異二、心理社會病因o（一）應(yīng)激源o（二）個(gè)性心理特點(diǎn)三、心身反應(yīng)特點(diǎn)o 1.時(shí)間特點(diǎn)時(shí)間特點(diǎn) 大多數(shù)患者在生活環(huán)境或生活狀態(tài)改變后一月內(nèi)開始發(fā)病，癥狀至少會持續(xù)一個(gè)月以上。但如果應(yīng)激因素消除后，病情會在半年內(nèi)緩解。o 2.癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn) 病人的臨床癥狀變化較大，而以情緒和行為異常為主；n情緒反應(yīng)：n行為反應(yīng)：n軀體反應(yīng)：n其他反應(yīng)：o 臨床表現(xiàn)與分型 以抑郁情緒為主的適應(yīng)障礙 以其他惡劣情緒為主的適應(yīng)障礙 混合型情緒表現(xiàn)的適應(yīng)障礙 以品

16、行障礙為主的適應(yīng)障礙 以情緒和品行混合性障礙為主的適應(yīng)障礙 其他未分型的適應(yīng)障礙四、心理診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會地位的改變。生活事件和人格基礎(chǔ)在疾病的發(fā)生中起重要作用以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項(xiàng)：適應(yīng)不良的行為障礙，如退縮、不講衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；生理功能障礙，如睡眠不好，食欲不振等。存在情感性精神障礙、神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、軀體形式障礙、品行障礙的各種癥狀，但不符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】精神障礙始于心理社會刺激發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月。應(yīng)激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個(gè)月。【排除標(biāo)準(zhǔn)】抑郁癥、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮癥、軀體形式障礙、人格障礙。四、心理診斷鑒別診斷急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙病因嚴(yán)重嚴(yán)重明顯起病急分鐘、小時(shí)慢6個(gè)月慢1個(gè)月表現(xiàn)精神運(yùn)動性興奮精神運(yùn)動性抑制輕度意識障礙闖入性癥狀回避癥狀警覺性增高情緒障礙行為異常生理功能障礙病程1周1月1年-終生6個(gè)月五、心理干預(yù)與治療（一）心理治療：主要治療方法。（消除應(yīng)激源、改變認(rèn)知、提高應(yīng)對方式、增加社會支持、情緒宣泄、行為指導(dǎo)）（二）藥物治療：對癥