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1、急性心肌梗塞的護理及健康教育,,心梗的概念,心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型。它的主要病理變化是在冠狀動脈粥樣硬化、狹窄的基礎(chǔ)上，由于血栓形成、冠狀動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，部分動脈管腔發(fā)生急性閉塞，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血而壞死。臨床上表現(xiàn)為持久胸骨后劇烈疼痛、左心功能不全、休克、心律失常、進(jìn)行性心電圖的特征性改變、血清酶的增高等。,臨床表現(xiàn),一、梗塞先兆 二、癥狀 二、體征,一、梗塞先兆,多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀 原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。 突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重心律失常。
2、 心電圖檢查，顯示ST段一過性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。,二、癥狀,A 胸骨后疼痛 B 休克 C 心律失常 D 心力衰竭 E 全身癥狀,A 胸骨后疼痛,最突出的癥狀 （一）誘因 （二）部位 （三）性質(zhì) （四）持續(xù)時間及其緩解 少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。,（一）誘因,無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時。（體力勞動、情緒激動、飽餐和寒冷誘發(fā)）,（二）部位,典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無名指，至頸部、下頜及咽部，至左肩胛區(qū)
3、或上腹部并伴有消化道癥狀。,部位圖示,（三）性質(zhì),多為壓迫、緊縮，有瀕死感。疼痛程度可輕可重，表情焦慮，面色蒼白，出汗，停止動作，直至癥狀緩解。,（四）持續(xù)時間及其緩解,程度較重，持續(xù)時間久，有長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天,B 休克,20病人，數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。 主要原因有： 1、 心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）； 2、 劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張； 3、 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足,C 心律失常,7595的病人伴有心律失常，以24小時內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。,D 心力衰竭,梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰
4、竭。,E 全身癥狀,有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出現(xiàn)。,（三） 心電圖,（一）特征性改變 （二）動態(tài)性改變 （三）判斷部位和范圍,（1）特征性改變,1病理性Q波 面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。 2ST段抬高呈弓背向上型 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 3T波倒置 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 4. 心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。,（2）動態(tài)性改變,1超急性期發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，異常高大兩肢不對稱的T波。 2急性期數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，直立的T波，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低
5、，病理性Q波或QS波常持久不退。 3亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?4恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,（3）判斷部位和范圍,可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，、、aVF反映下壁。、avF反映左心室高側(cè)壁病變。,（四 ） 血清酶,肌酸磷酸激酶（CPK） 68小時開始升高，24小時高峰。23日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強。 異構(gòu)酶CPKMB 更具有特異性敏感性。 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT） 612小時開始升高，2048小時高峰，
6、35日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差， 乳酸脫氫酶 810小時開始上升，約持續(xù)814日方恢復(fù)正常。,診 斷,典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血清酶的升高 年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈的測定，放射性核素心肌掃描。,治 療,原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。 一、監(jiān)護和一般治療 二、對癥處理 三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍 四、并發(fā)癥的處理 五、恢復(fù)期處理,一、監(jiān)護和一般治療,（一）監(jiān)護急性心肌梗塞發(fā)病后2448小
7、時內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進(jìn)行心電圖監(jiān)測。監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。 （二）休息 （三）吸氧間斷或持續(xù)通過鼻導(dǎo)管面罩給氧。 （四）加強生活護理飲食不宜過飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。,二、對癥處理,（一） 解除疼痛 （二） 控制休克 （三） 消除心律失常 （四）治療心力衰竭,（一）解除疼痛,度冷丁或嗎啡,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品 心動過速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用嗎啡。也可用硝酸甘油或消心痛舌下含化。,（二）控制休克,監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓，給予針對性治療。 1補充血容量血容量不足
8、，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，用510葡萄糖靜脈滴注。右心室梗塞時，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈。 2應(yīng)用升壓藥多巴胺、間羥胺加入5葡萄糖液100250ml中靜滴。 3糾正酸中毒可靜滴5碳酸氫鈉100200ml。 4腎上腺皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，保護缺氧心肌，有利于抗休克。,（三）消除心律失常,心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。,（四）治療心力衰竭,嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑。 出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟后負(fù)荷。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸（開搏通）與消心痛，洋地黃類藥物。因急性心肌梗塞時，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失
9、常，右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。,三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍,減少心肌需氧，增加心肌供氧， （一） 溶血栓治療 （二）抗凝療法 （三）受體阻滯劑 （四）鈣拮抗劑 （五）葡萄糖胰島素鉀（極化液） （六）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA） （七）激素 （八）其他治療,（一）溶血栓治療,應(yīng)用溶酶激活劑溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。,（二）抗凝療法,有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動性潰瘍病，應(yīng)禁用。,（三）受體阻滯劑,能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。,（四）鈣拮抗劑,異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。,（五）葡萄糖
10、胰島素鉀（極化液）,氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10葡萄糖液500ml?？梢种浦痉纸?，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。,（六）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）,用特制的球囊導(dǎo)管擴張剛堵塞的血管使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。,（七）激素,早期使用激素有保護心肌作用。因皮質(zhì)激素有穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，減少心肌梗塞范圍。 但皮質(zhì)激素有抑制炎癥細(xì)胞吞噬，干擾疤痕組織形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜給予激素。,（八）其他治療,如維生素C34g，輔酶A50100單位，細(xì)胞色素C30mg，維生素B650
11、100mg可加入510葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，兩周為一療程。,四、恢復(fù)期處理,長期口服阿斯匹林，潘生丁、抵克力得（Ticlid），抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞。避免過重體力勞動或情緒緊張。,護 理,1 心理護理 2 吸氧 3 臥床休息 4 飲食 5 保持二便通暢 6 疼痛護理 7 心電監(jiān)護 8 溶栓護理 9 健康教育,1 心理護理,患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時，要動作敏捷，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快、穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心病人起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護患關(guān)系
12、，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。能主動積極配合治療和護理，促進(jìn)病情早日康復(fù)。,2 吸 氧,急性心肌梗塞患者是心肌急性缺血、缺氧而致壞死，所以吸氧十分關(guān)鍵。一般早期給予高流量吸氧（46L/min）,持續(xù)72h 后改為低流量吸氧，持續(xù)一周。如出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是急性左心衰，應(yīng)延長吸氧時間，提高吸氧流量，癥狀緩解后改為間斷低流量吸氧。,3 臥床休息,發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床體息。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，床上活動減少到最低程度。病員洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護人員協(xié)助進(jìn)行。護理操作和治療要做到有計劃、有準(zhǔn)備，避免影響病員休息。第2周可下床在床邊活動。第35周，如病情穩(wěn)定，可離病室
13、活動及散步。對有并發(fā)癥者，臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。,4 飲 食,發(fā)病后46h應(yīng)禁食，以后兩天內(nèi)宜進(jìn)流質(zhì)飲食，2天后改為軟食，少量多餐，以高能量、高維生素、低脂肪、低鈉、少產(chǎn)氣的食物為宜，避免刺激性食物及過飽飲食。 5 保持二便通暢,5 保持二便通暢,患者臥床不習(xí)慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難，鼓勵病人多吃水果和疏菜，必要時應(yīng)用緩解劑，以防排便用力過猛加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)排尿困難?？勺尰颊呗犃魉暋岱蠡蜉p輕按摩下腹部，促進(jìn)病人排尿。,6 疼痛護理,心肌梗塞的患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗塞面積擴大，因此，需要迅速的給予有效的止痛劑。遵醫(yī)囑給予嗎啡，硝酸甘油等藥物鎮(zhèn)痛時，應(yīng)注意
14、隨時觀察病人疼痛的變化情況，專人守護。,7 心電監(jiān)護,心肌梗塞病人確診后應(yīng)立即進(jìn)人監(jiān)護病房，進(jìn)行心電監(jiān)護。嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。 心律失常：急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h之內(nèi)，以室性心律失常最多見。連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)可能作為心室為顫動先兆的任何室性早博及室性心動過緩，房性心律失常等，及時予以糾治。護士應(yīng)正確識別各種心律失常的發(fā)生。,7 心電監(jiān)護,心力衰竭：多發(fā)現(xiàn)心肌梗塞時的最初幾天，以左心衰竭為主。護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告 醫(yī)生采取急救措施。 血壓監(jiān)
15、測：如果收縮壓低于90mmHg應(yīng)結(jié)合神志意識的變化、皮膚的顏色、末稍循環(huán)情況等判斷是否休克，如果是休克應(yīng)給予抗休克處理，積極搶救。,8 溶栓護理,早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。 溶栓治療最常見的并發(fā)癥為出血，應(yīng)注意觀察皮膚粘膜有無出血傾向及嘔血、便血征象。 注意有無藥物的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。,8 溶栓護理,觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間，意識、語言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常時處理。 溶栓可發(fā)生再灌注性心律失常，以溶栓治療后4h發(fā)生率最高，因此，溶栓治療時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護嚴(yán)密觀察各種
16、心律失常及生命體征變化，備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。,9 健康教育,1 急性期健康教育 2 緩解期健康教育 3 飲食及藥物指導(dǎo) 4 出院指導(dǎo),1 急性期健康教育,鼓勵樂觀向上的生活態(tài)度，消除病人恐懼、憂慮、沮喪的心理反應(yīng)。給病人講解心肌梗死此疾病的相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強床旁巡視，給予心理支持，對患者及家屬進(jìn)行疏導(dǎo)工作，教會患者情緒調(diào)節(jié)和控制的科學(xué)方法，提高心理反應(yīng)能力。避免受涼、感冒。保特病室空氣流通。保持大小便通暢，根據(jù)排便習(xí)慣定時給予便器，以形成條件反射。無糖尿病者每日沖服2-3次蜂蜜，同時按摩腹部增加腹壓及腸蠕動，促進(jìn)徘便。飲食應(yīng)為流質(zhì)，應(yīng)選少量菜水、米湯
17、、果汁，避免飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡。保持病房安靜。,2 緩解期健康教育,避免血栓形成，限制探視人員時間。指導(dǎo)患者采用循序漸進(jìn)的方法增加活動量。先讓患者在醒時每小時深呼吸和伸屈兩足幾次進(jìn)行上下肢的被動和主動運動；再由床上坐起，逐漸到坐在床邊或椅子上，每次20分鐘每天35次根據(jù)病情， 1周以后在床邊、室內(nèi)走動，在床邊洗漱，再到室邊走廓走動，到衛(wèi)生間洗漱、入廁。告知患者生活行為方式、飲食習(xí)慣是影響心肌梗死發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，高血壓高血脂、吸煙、肥胖是心肌梗死的四大因素。飲食宜不產(chǎn)氣的半流質(zhì)，如粥、麥片、魚類、水果等。不宜過冷過熱，要少量多餐幫助其戒煙、灑。保持大小便通暢，嚴(yán)禁用力，以免
18、增加心臟負(fù)擔(dān)。,3 飲食及藥物指導(dǎo),逐漸過渡到普食 選擇適量蛋白和維生素飲食，有利于病損部位的修復(fù)，如乳類、蛋、瘦肉、蔬菜、水果。在他人的陪護下試著上下樓并逐漸增加活動時間，在活動時如有乏力、頭暈、呼吸困難、心前區(qū)不適，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，并要保持情緒穩(wěn)定，防止過度興奮，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。講解常用藥物的用法、注意事項，如硝酸甘油口腔粘膜吸收12min起效， 30min后作用消失，不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、面紅、心悸、體位性低血壓服藥后應(yīng)平臥，根據(jù)病情吸氧。,.4 出院指導(dǎo),要保持理想體重，防止病情復(fù)發(fā)。少食或禁食動物脂肪、肥肉、動物腦、脊髓，內(nèi)臟、蛋黃等。多食粗糧、豆類、蔬菜，各種瓜果。每日攝鹽
19、不超過6g。要戒煙酒。飲食有節(jié)，不宜過飽。保持大小便通暢。 運動要適度，每日不超6h要做有氧運動，如打太極拳、保健操、練氣功等。禁止爬山、登高、劃船、游泳等?；顒恿坑尚∽兇?，不能過度勞累，34個月后可逐漸恢復(fù)工作，半年后方可過性生活。 堅持系統(tǒng)服藥，禁止擅自停藥，定期門診隨訪。,4 出院指導(dǎo),要保持良好的心態(tài)。外出要隨身攜 帶急救藥品，如硝酸甘油、速效救心丸，并要帶上急救卡，卡上寫明姓名、性別、年齡、疾病、藥物、家庭住址。外出旅游要在春末、初秋季。地點應(yīng)環(huán)境優(yōu)美、空氣新鮮、人員較少，并且 必需有人陪護。發(fā)現(xiàn)胸悶，呼吸困難等應(yīng)及時到醫(yī)院就診。病情較重時立即臥床休息，舌下含硝酸甘油或速效救心丸，并撥打 120急救。要積極治療高血壓、高血脂，糖尿病等。,
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