中 南 大 學(xué) 教 案 紙 科 目】婦產(chǎn)科學(xué) 授課教師】李菡 授課對(duì)象】

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1、中 南 大 學(xué) 教 案 紙 【科 目】婦產(chǎn)科學(xué) 【授課教師】李菡 【授課對(duì)象】2002級(jí)七年制 . 【授課地點(diǎn)】第1教室 【授課章節(jié)】第十一章 【學(xué) 時(shí)】1學(xué)時(shí) 【授課內(nèi)容】異位妊娠 【授課時(shí)間】200 一、教學(xué)目的與要求 2.掌握輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)及各種輔助診斷方法，力求做到早期診斷 二、教學(xué)重點(diǎn) 重點(diǎn)：輸卵管妊娠的臨床特點(diǎn)，輔助診斷方法和處理原那么。 三、教學(xué)難點(diǎn) 難點(diǎn)：異位妊娠的鑒別診斷，與流產(chǎn)、黃體破裂相鑒別

2、，力求做到早期診斷，減少患者痛苦及損失。 四、授課類型及方法 1.大課講授法。 2.采用雙語(yǔ)教學(xué)結(jié)合提問臨床病例等進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，加深同學(xué)們對(duì)本病的理解，訓(xùn)練同學(xué)們的正確的臨床思維能力，増強(qiáng)解決問提的實(shí)際能力 五、教具 多媒體課件.、多媒體電腦、多媒體投影儀、激光筆、揚(yáng)聲器、粉筆及粉筆刷 六、教學(xué)內(nèi)容和步驟 導(dǎo)言： 〔2分鐘〕 〔提出問題啟發(fā)同學(xué)思考什么是 Ectopic Pregnancy 。利用動(dòng)畫片采用比照法形象生動(dòng)的復(fù)習(xí)正常受精卵著床的過(guò)程,比照解釋異位妊娠中受

3、精卵著床中的不同。很自然的 出本課主題。〕 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 “What is an Ectopic Pregnancy〞 圖1異位妊娠 異位妊娠〔Etopic pregnancy〕 一、概述 〔3分鐘〕 1．定 義〔Definition〕： 正常妊娠時(shí)，受

4、精卵著床在子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵著床在子宮體腔以外部位時(shí)，那么稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy)。 An ectopic pregnancy is a condition the fertilized ovum embeds outside the uterine cavity. 2．分 類 (Classification)： (利用圖2直觀的解釋依據(jù)受精卵著床部位不同進(jìn)行分類) ● 輸卵管妊娠 (tubal pregnanc) ● 腹腔妊娠 (abdominal pregnancy) ● 卵巢妊娠 ( ovarian preg

5、nancy) ● 闊韌帶妊娠〔broad ligment pregnancy〕 ● 宮頸妊娠 (cervical pregnancy) 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 圖2 異位妊娠的分類 ３．發(fā)生率〔Incidence〕 the egg settles in the fallopian tubes more than 95% of the time This is why ectopic pregnancies are commonly called “tubal pregnancies〞 輸卵管妊娠占異位妊

6、娠的大多數(shù)，因此以輸卵管妊娠為例講解異位妊娠 。 二、病 因〔Etiology〕: 〔3分鐘〕 1. 輸卵管炎〔Tubal inflammatory〕：包括輸卵管粘膜炎(如淋球菌及沙眼衣原體感染)和輸卵管周圍炎(流產(chǎn)或分娩后感染) 2. 輸卵管手術(shù) (Previous tubal surgery)：結(jié)扎后→瘺管或再通→輸卵管妊娠；輸卵管整形手術(shù)后 3. 輸卵管發(fā)育不良 (Developmental abnormalities) 4. 輔助生殖技術(shù)〔ART〕 5. 放置宮內(nèi)節(jié)育器 ( IUD) 6. 其他 (Others

7、)：輸卵管周圍腫瘤或EMT 【從輸卵管在受精和胚胎著床中的作用引入病因，講解最常見的原因是輸卵管炎或盆腔炎癥，講授中通過(guò)舉例啟發(fā)同學(xué)們要在將來(lái)的臨床實(shí)踐中注意科普知識(shí)的宣教】 三、病 理〔Pathology〕 〔4分鐘〕 (利用圖片形象解釋異位妊娠的病理變化和妊娠結(jié)局) 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 圖3 異位妊娠 輸卵管管腔狹小，管壁薄，缺乏粘膜下組織，其肌層亦不如子宮肌壁堅(jiān)韌，妊娠時(shí)又不能形成完好的蛻膜，不能適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠開展到一

8、定限度，即可發(fā)生以下結(jié)局： 1. 輸卵管妊娠流產(chǎn) Tubal abortion 圖4 2. 輸卵管妊娠破裂 Tubal rupture 圖5 3. 繼發(fā)性腹腔妊娠 Secondary abdominal pregnancy :輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，假設(shè)存活的胚胎絨毛組織重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。 3 陳舊性宮外孕: 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有時(shí)內(nèi)出血停止， 病 情穩(wěn)定，時(shí)間久，胚胎死亡或吸收。但長(zhǎng)期反復(fù)的內(nèi)出血所形成的盆腔血腫假設(shè)不消散，血腫便可機(jī)化變硬，并與周圍組織粘連, 臨床上稱為“陳舊性宮外孕〞 圖4 輸卵管妊娠流產(chǎn)

9、 圖5 輸卵管妊娠破裂 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 Tubal pregnancy Tubal abortion Tubal rupture Secondary abdominal pregnancy 陳舊性宮外孕 四、臨床表現(xiàn)〔Clinical Findings〕〔15分鐘〕 (本章重點(diǎn) 結(jié)合病案由同學(xué)們分析總結(jié)。附病案)： 李X,27歲，孕2流2, 工人。因停經(jīng)48天,陰道流血10天,腹痛3天，加劇2h，于2003年7月4日2Am急來(lái)醫(yī)院。 患者平時(shí)月經(jīng)5/28天,LMP2

10、003年5月16日，停經(jīng)38天出現(xiàn)厭食及少量陰道流血，查尿HCG(+)，行安胎治療，無(wú)明顯效果。3天前無(wú)誘出現(xiàn)下腹隱痛,無(wú)其它不適未予重視。今0點(diǎn)突然出現(xiàn)左下腹撕裂樣痛,隨即感滿腹痛,伴肛門墜脹感,上廁所昏倒在地,遂送來(lái)我院,起病來(lái),感頭昏乏力,精神差,二便正常. 既往體健. 體查：T37℃， P 120次/分, R26次/分, BP 85/50mmHg. 發(fā)育正常，急重病容，面色蒼白，四肢濕冷，痛苦呻吟，神清合作。心肺正常，腹部比擬飽脹，肝脾未能捫及，下腹部有明顯壓痛及反跳痛尤以左下腹為甚，移動(dòng)性濁音+ 婦查：外陰陰道正常。陰道內(nèi)有少量血性分泌物，宮口閉，宮頸舉痛明顯，子宮稍大

11、，前位，活動(dòng)好，子宮有漂浮感，雙側(cè)穹窿飽滿，左側(cè)捫及一5×4 × 4 CM大小的包塊，邊界欠清，質(zhì)中，壓痛明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 80g×109/L, N 0.81, Pt 213×109/L (1)請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷及診斷依據(jù). (2)還需做哪些輔助檢查？ (3)該怎樣處理？ 【告之同學(xué)們這是一個(gè)典型的異位妊娠的病例，由同學(xué)們歸納臨床特點(diǎn)，老師總結(jié)，通過(guò)病例分析到達(dá)培養(yǎng)同學(xué)們正確的臨床思維的目的】 1. 癥 狀 (Symptoms) 1〕三大主癥 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 停經(jīng) (Amenorrhea): absence of a missed

12、 period does not eliminate tubal pregnancy 陰道流血 (Vaginal bleeding): is usually scanty and dark ,so called “vaginal spotting〞 腹痛 (Bdominal pain):is the most commom symptom of ectopic pregnancy .Rectalpressure or an urge to defecate is a characteristic symptom of ectopic pregnancy 【特別強(qiáng)調(diào)三大主要病癥。另外有

13、些病人停經(jīng)史不明顯，舉例和外科疾病鑒別】 2) 暈厥與休克〔Syncope and Shock 〕: 與陰道流血不成比例 3) 腹部包塊〔Abdominal mass〕 2 體 征.(Signs) 1) 一般情況〔General examination〕：貧血、休克、體溫正?；蛏愿? 2) 腹部檢查 (Abdominal examination)：血性急腹癥、移動(dòng)性濁音(+)/或盆腔包塊 3) 盆腔檢查 (Pelvic examination):陰道少量血液、早期可捫及脹大的輸卵管并輕壓痛。流產(chǎn)或破裂者，后穹窿飽滿，宮頸舉痛，有時(shí)子宮有漂浮感，附件區(qū)有包塊 五、診

14、 斷 (Diagnosis) 〔8分鐘〕 1. 病史 2. 體征 3．輔助檢查 ● 后穹窿穿刺〔Culdocentesis〕： the simplest and believable diagnostic technique reveals nonclotting blood 圖6 陽(yáng)性說(shuō)明血腹的存在 陰性見于 ①無(wú)內(nèi)出血或出血很少， ②血腫位置高， 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 ③直腸子宮陷凹有粘連 圖6 后穹窿穿刺 ● 妊娠試驗(yàn)〔Pregnancy

15、test:〕： simple and fast 圖7 適用于急癥患者,陰性一般可排除異位妊娠，但陽(yáng)性可能為宮內(nèi)或?qū)m外，需進(jìn)一步B超鑒別 圖8 異位妊娠的B超圖像 圖7尿妊娠試驗(yàn)(＋)及〔－〕 ● B超檢查〔Ultrasonography 〕B超對(duì)診斷異位妊娠有幫助 圖8 其特點(diǎn)是 ①子宮增大而宮腔空虛 ②宮旁出現(xiàn)低回聲包塊 ③子宮直腸窩液暗區(qū)。 ● 刮宮術(shù)〔Dilatation and curettage〕:only for bleeding actively圖9 僅適于陰道流血較多者，目的在于排除宮內(nèi)

16、孕流產(chǎn) 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 圖9刮宮術(shù) ● 腹腔鏡檢查( Laparoscopy): It is useful in the diagnosis of early unruptured ectopic pregnancy. 圖10 有助于提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性并 適應(yīng)于與原因不明的急腹癥鑒別。目 前被認(rèn)為是診治的“金標(biāo)準(zhǔn)〞。 圖10腹腔鏡 六﹑鑒別診斷〔Differential Diagnosis〕： 〔5分鐘〕 【著重講解與流產(chǎn)，急性闌尾炎，黃體破裂的鑒

17、別】 異位妊娠的鑒別診斷 病 名 輸卵管妊娠 流產(chǎn) 急性闌尾炎 黃體破裂 停 經(jīng) 多有 有 無(wú) 多無(wú) 腹 痛 突然撕裂樣劇痛自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散痛 下腹中央陣發(fā)性墜痛 持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹 下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛 陰道流血 量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出 少→多，有小血塊或絨毛排出 無(wú) 無(wú)或有如月經(jīng)量 休 克 程度與外出血不成正比 程度與外出血成正比 無(wú) 無(wú)或有輕度休克 可抽出血液 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 盆腔檢查 宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊 宮口稍開，子宮增大變軟 無(wú)腫塊

18、觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛 無(wú)腫塊觸及一側(cè)附件壓痛 陰道后穹窿 穿刺 抽出不凝血液 陰性 可抽出滲出液或膿液 可抽出血液 β-HCG檢測(cè) 多為陽(yáng)性 多為陽(yáng)性 陰性 陰性 B型超聲 一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊 宮內(nèi)可見妊娠囊 子宮附件區(qū)無(wú)異?；芈? 一側(cè)附件低回聲區(qū) 七、治 療 〔Treatment〕 〔8分鐘〕 If the pregnaacy continues and the tube ruptures, there may be life-threatening intraabdomlna

19、l bleeding Even with the modern practice of medicine the rupture of the ectopic pregnancy is still one of the leading causes of gynecological deaths 1. 手術(shù)治療〔Surgical treatment〕： Surgery is the most common anagement of an ectopic regnancy 適用于: 生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)出血征象者； 診斷不明確者； 異位妊娠病情進(jìn)一步開展； 期待療法或藥物治療禁

20、忌證者 手術(shù)方式 ●根治手術(shù)：輸卵管切除術(shù)〔salpingectomp〕圖11 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的患者。應(yīng)在輸血、輸液，積極抗休克的同時(shí)手術(shù) 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 圖12 異位病灶去除術(shù) 圖11已切除的輸卵管 ●保守性手術(shù): 異位病灶去除術(shù)(removal of an ectopic pregnancy) 圖12 適用于有生育要求的年青婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床的部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。 手術(shù)途徑： ● 剖腹手術(shù)〔laparotomy〕圖13

21、 ● 是近年來(lái)治療異位妊娠的主要方法 圖13剖腹手術(shù) pelvic laparoscopy is a less-invasive procedure than open surgery and recovery isquicker 圖14 圖15 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 2．藥物治療 (Medical treatment) ● 適應(yīng)癥:早期輸卵管妊娠，要求保存生育功能患者 1〕輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn) 2〕輸卵管包塊直

22、徑<4cm 3〕血β-hCG <2000U/L 4〕無(wú)明顯內(nèi)出血 5〕無(wú)藥物禁忌癥 ●方 法 1〕氨甲蝶呤〔Methotrexate〕 has become popular in selected cases of ectopic pregnancy. 2)中藥〔traditional Chinese medicine〕 、 3. 期待治療 (Expectant treatment) 1〕疼痛輕微，出血少 2〕隨診可靠 3〕無(wú)輸卵管妊娠破裂依據(jù) 4〕血β-hCG <1000U/L，且繼續(xù)下降 5〕輸卵管包塊直徑<3cm或未探及

23、 6〕無(wú)明顯內(nèi)出血 八、總結(jié) 〔2分鐘〕 2.掌握輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)及各種輔助診斷方法，力求做到早期診斷 中 南 大 學(xué) 教 案 紙 病史、體征、輔助檢查 異位妊娠 病情特別輕微 早期、病情輕 期待治療 藥物治療 手術(shù)治療 排除其他疾病 有生育要求 無(wú)生育要求 保守手術(shù) 根治手術(shù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 失敗 九、課后思考題 1．名詞解釋：異位妊娠 陳舊性宮外孕 2．簡(jiǎn)述異位妊娠的臨

24、床表現(xiàn)，有哪幾種治療方法？ 3．異位妊娠藥物治療的適應(yīng)癥及常見的藥物有哪些？ 十、參考文獻(xiàn)： 1. 曹澤毅主編，中華婦產(chǎn)科學(xué)，北京：人民出版社，1999 2. 豐有吉摘編，現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)英語(yǔ)精要〔英語(yǔ)教材〕，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003 3. Gary F etal,Willianms Obstetrics,2002 4. 郎景和，向陽(yáng)主編，高級(jí)醫(yī)師案頭從書〔婦產(chǎn)科學(xué)〕北京中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001， 十一、課后記 通過(guò)這堂兩堂課的學(xué)習(xí)，同學(xué)們根本掌握了前置胎盤和異位妊娠的病因、分類、臨床表現(xiàn)診斷方法及處理原那么等。對(duì)這種結(jié)合提問、臨床病歷的啟發(fā)式教學(xué)方法，同學(xué)們學(xué)習(xí)興趣非常高，學(xué)起來(lái)很輕松。