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1、PICC置管術,腫瘤科：秦冰霞,國外于60年代開始研究PICC技術，并于1992年由德國醫(yī)生Forssmann在x線輔助定位下，成功地完成了第一例導管術，后PICC迅速發(fā)展為一種有效的置管術。于1997年引進中國，其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（CVC）低且無類似CVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時間較長，所以近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應用，目前全國每年應用50余萬條PICC導管。,概述(Peripherally Inserted Central Catheter),PICC導管的定義,PICC（Peripherally I
2、nserted Central Catheters）導管是經(jīng)由外周靜脈（貴要靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導管尖端位于上腔靜脈的末端，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天---1年）。,4,頭靜脈,貴要靜脈,鎖骨下靜脈,腋靜脈,,,,,PICC途徑的血管解剖圖,PICC 與 CVC 的比較,PICC 外周穿刺 穿刺危險小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (<2%) 留置時間長 (數(shù)月至壹年) 長期靜脈輸液,CVC 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險 軀干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重癥、大手術，短期留置,保護外周靜脈
3、，預防化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷 建立中長期安全靜脈通道 減少患者反復靜脈穿刺的痛苦 減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生,PICC置管的目的,外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者 輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等） 輸液治療超過一周以上者 長期需要間歇治療者 需反復輸入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒<1.5kg) 需進行家庭靜脈治療者,PICC適應癥,PICC的禁忌癥,絕對禁忌癥 上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞） 確診或疑似導管相關性血流感染，菌血癥或膿毒血癥 感染性心內(nèi)膜炎 確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏,相對禁忌
4、癥 嚴重的出凝血功能異常 乳腺癌患側肢體 置管部位擬行放療 血栓栓塞史 安裝起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮膚感染 血液透析,目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。 按導管型號可分為：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr，其 中成人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr； 按導管結構分為：前端開口式，三向瓣膜式； 按導管功能分為：耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。,PICC導管的分類,PICC靜脈選擇,貴要靜脈----首選 肘正中----次選 頭靜脈----第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,,,,PICC靜脈選擇--貴要靜脈,
5、直、粗，靜脈瓣較少 90%的PICC放置于此 當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈,,,PICC靜脈選擇--肘正中靜脈,粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。 故應于靜脈穿刺前確認定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,,PICC靜脈選擇--頭靜脈,前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。 導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,,臨床常用穿刺技術,(一) 傳統(tǒng)置管技術(盲插）
6、 指以肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）為穿刺點，穿刺成功后將PICC導管緩慢送入上腔靜脈，通過X線確定導管尖端位置。 穿刺工具為14G16G的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結構類似套管針。 特點：直接由肘窩處穿刺； 操作簡單、方便、省時； 必須選擇非常大的血管，成功率低； 外露導管固定與肘窩影響病人活動，增加并發(fā)癥。,（二）改良塞丁格置管技術（盲塞） MST技術是以一個相對較細的穿刺針插入靜脈，送入導絲，局麻擴皮后，將擴張器及導入鞘順導絲送入血管內(nèi)，然后撤出導絲及擴張器，沿導入鞘送入導管，直至上腔靜脈，最后以X線確定導管尖端位置。 特點：穿刺工具為20G---22
7、G的穿刺針，使用導絲及擴張器 漸推進送入導管； 操作過程較直接，穿刺法較復雜費時，成功率高； 血管較細仍可嘗試放置。,臨床常用穿刺技術,（三）B超引導下的改良塞丁格技術 穿刺工具為20G-20G-的穿刺針（穿刺針中間為空心，導引導絲可以通過）， 穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過磨削技術制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘送管。 特點： 引導穿刺； 引導PICC管位置; 穿刺后評估； 肘上置管，不影響活動; 提高穿刺成功率，解決了血管條 件差患者的難題; 并發(fā)癥少.,臨床常用穿刺技術,什么是塞丁格穿刺技術？ 經(jīng)皮穿刺插入導管的方法，由瑞典一位名叫塞
8、丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明,非超聲引導MST技術置入PICC,塞定格穿刺流程,用小號針頭或套管 針進行靜脈穿刺,通過套管針或小號 針頭送入導絲,拔出穿刺針 或套管,通過插管器置入 導管到預定部位,拔出導絲及擴張器,沿導絲送入擴張 器或插管器組件,,,,,,核對醫(yī)囑 環(huán)境準備 物品準備 治療方案（療程、藥物特性、用藥方式） 患者年齡、既往史、皮膚、靜脈狀況、教育背景、心理狀態(tài) 其它（活動狀況、出凝血指標等） 簽署知情同意書,置管前的準備工作（評估）,手消液 PICC穿刺包 一次性治療巾 微插管鞘套件 止血帶 PICC導管 記號筆 輸液接頭 皮尺 透明敷料（紗布） 皮
9、膚消毒劑 2%利多卡因 無菌手套2副 無菌生理鹽水 注射器（10ml、1ml） 肝素鈉 無菌膠帶 利器盒 彈力繃帶 維護手冊,物品準備清單,測量導管置入長度及臂圍,病人手臂與身體成90度角 從穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間 成人測量肘上10cm臂圍 兒童測量肘上6cm臂圍 注意：體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致,第三肋間示意圖,皮膚消毒,戴無菌手套，患者臂下鋪墊無菌治療巾 75%酒精消毒皮膚3遍 待干 0.5%碘伏消毒皮膚3遍 要求：順、逆、順 范圍：以穿刺點為中心，上下各不小于10cm（即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣。 建議：整臂消毒。,建
10、立無菌區(qū),采用最大無菌屏障 穿無菌衣 戴無菌手套 鋪治療巾 孔巾覆蓋 暴露穿刺點,微插管鞘套件,a、導絲 b、21G的鋼針 c、20G的套管針 d、皮膚擴張器 e、解剖刀,預沖,,穿刺,去掉針套 15-30實施穿刺 確定成功后有回血,將導絲沿穿刺針送入血管,注意：導絲在體外保留至少10-15cm ?。?！,撤出穿刺針 擴大穿刺點,注：擴皮前可酌情給予局麻,解剖刀刀背沿導絲前行擴皮； 擴大穿刺點使微插管鞘更容易進入血管,沿導絲送入擴張器,擴張器沿導絲推入靜脈內(nèi),撤出導絲及擴張器內(nèi)芯,PICC導管從插管鞘中送入到測量長度,將導管輕柔、勻速、緩慢送入，每次送入長度不得超過2厘米.送入10-15厘米
11、時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側，下頜貼近肩部直至送到測量長度。,撕裂穿刺鞘,撤出支撐導絲,分離導管和金屬柄 左手輕壓穿刺點固定導管 右手緩慢勻速撤出導管,,修剪導管長度,清潔導管上血跡 導管體外留6cm，以無菌剪刀垂直剪斷導管。 注意： （1）修剪導管時不要剪出斜面、毛碴 （2）導管最后的1cm一定要剪掉,先將減壓套筒套到導管上，再將導管連接到連接器翼行部分的金屬柄上 注意： （1）一定要推到底，導管不能有皺 褶將連接器鎖定。 （2）連接器一旦鎖上就不能再拆開 重新使用,安裝連接器,抽回血和沖封管,抽回血至透明延長管處 多腔導管則每個腔都要抽回血 生理鹽水 20ml脈沖式?jīng)_管 安裝正
12、壓接頭 正壓封管 多腔導管則每個腔都要沖封管,導管固定,,,,安裝思樂扣 思樂扣上箭頭應指向穿刺點,導管固定,白色固定翼用輸液貼固定 穿刺點上放置小紗布,導管固定,粘貼透明敷料 無張力貼10 x12透明敷料 透明敷料 先塑形 按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框 用輸液貼固定導管（第一條帶敷料的交叉固定，第二條橫向固定） 記錄穿刺日期、外露刻度、操作者 必要時彈力繃帶加壓固定,終末處理,拖手套、手術衣，整理用物，垃圾分類處理 洗手 向患者及家屬交待注意事項 書寫護理記錄單及維護手冊等,用X線拍片確定導管尖端位置,操作者及患者需舒適體位 床頭抬高15-30度 保持置管位置低于心臟 遇到阻力不能強行推進導絲 固定導絲 擴張血管 如有需要，切開足夠大的皮膚切口 沿靜脈走向推進擴張器 根據(jù)靜脈的粗細選擇PICC導管,成功置管要素,,Thank you!,
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