《ICU教學查房》PPT課件.ppt

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1、ICU教學查房,,,病例介紹,患者，ICU11床 男性，50歲，因“車禍致全身多處傷伴意識喪失3小時余”于1-14急診入院。,急診入院時情況,患者于入院前3小時（1-14）騎電瓶車不慎被集裝箱卡車撞傷，當即昏迷，后被“120”送來我院。來院時患者神志昏迷，呼之不應，刺痛右側肢體可回縮，左側肢體無明顯反應，雙側瞳孔不等大，左側直徑約3mm，對光反射不明顯，右側直徑約2mm，對光反射存在，左側外耳道流血。雙側胸廓對稱，雙側呼吸左側減弱，左側胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟，觸診不滿意。四肢未見畸形，左肩腫脹，皮下瘀血，左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。心率88次/分，血壓81/50mmHg，氧飽和度83

2、。GCS評分5,Glasgow昏迷量表,三組反應的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。,急診處理,急診予氣管插管機械通氣、左側胸腔閉式引流、建立靜脈通路補液擴容、多巴胺應用維持血壓（7.5ug/kg/min持續(xù)靜脈維持）、止血、備血等處理。 生命體征相對穩(wěn)定后行CT檢查提示“蛛血，左頂部頭皮軟組織挫傷；頸椎CT平掃未見明顯異常；左肩胛骨粉碎性骨折；左鎖骨肩峰端骨折；左側第3-8后肋骨折伴錯位；多發(fā)胸椎棘突骨折；左側胸背部皮下軟組織積氣；左側胸腔引流中。氣管插管中。左側液氣胸；右側少量胸腔積液；左側后背部軟組織挫傷積氣；骨盆CT掃描未見明顯骨折征象。” 腹部超聲檢查提示“肝、膽、胰、脾

3、未見明顯異常；腹腔內未見明顯積液?！毙碾妶D檢查提示“竇性心律，肢體導聯(lián)低電壓，ST段輕度改變?！?診斷及診斷依據(jù),1、休克（創(chuàng)傷失血性休克、缺血缺氧性休克、中樞性休克） 診斷依據(jù)：患者車禍外傷史明確，左側胸腔等全身多處出血，來院時血壓81/50mmHg，目前多巴胺間羥胺持續(xù)靜脈持中，考慮患者嚴重多發(fā)傷、多處肋骨骨折致創(chuàng)傷失血性休克，病程中出現(xiàn)缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者嚴重顱腦外傷，目前意識不清、雙瞳不等大、巴氏癥陽性，考慮中樞性休克不能排除。故診斷。 2、急性呼吸衰竭 診斷依據(jù)：患者有明確胸部外傷史，來院時氧飽和度83，后予氣管插管呼吸機輔助通氣。結合動脈血氣分析可診斷。 3、車禍多發(fā)傷

4、蛛血，腦挫傷，彌漫性軸突損傷，腦干損傷？，腦脊液耳漏；左側液氣胸，左側第3-8后肋骨折伴錯位，右側少量胸腔積液；左肩胛骨粉碎性骨折，左鎖骨肩峰端骨折，多發(fā)胸椎棘突骨折；左側胸背部皮下軟組織積氣，左側后背部軟組織挫傷積氣；全身多處皮膚軟組織挫裂傷 診斷依據(jù)：患者車禍外傷史明確，來院時昏迷，呼之不應，刺痛右側肢體可回縮，左側肢體無明顯反應，雙側瞳孔不等大，左側直徑約3mm，對光反射不明顯，右側直徑約2mm，對光反射存在，左側外耳道流血。雙側胸廓對稱，雙側呼吸左側減弱，左側胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟，觸診不滿意。四肢未見畸形，左肩腫脹，皮下瘀血，左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。結合影像學檢查可診斷

5、。,入ICU后外科相關處理,1、患者顱腦外傷，雙側瞳孔不等大，神經(jīng)外科會診認為目前無手術指征，建議觀察神志、瞳孔、生命體征變化，及時復查頭顱CT，維持生命體征平穩(wěn)； 2、患者入科搬動過程中左側胸腔短期內引流出血性液體約300ml，后左側胸腔出血速度明顯減緩，胸外科醫(yī)師看過病人后認為無明顯活動性出血征象，無開胸探查指征，注意觀察引流液性狀及量，保持引流管在位、通暢； 3、患者多發(fā)骨折，左肘皮膚裂傷，活動出血，骨科會診予左肘傷口清創(chuàng)縫合；,基本生命支持（BLS）:機械通氣,,機械通氣的目的,氣管插管呼吸機輔助通氣，注意氣道護理，保持氣道通暢；,充分氧合 患者多發(fā)肋骨骨折，提供氣道內壓力，胸廓內固定

6、作用,基本生命支持（BLS）：糾正休克,止血、輸血、補液擴容、血管活性藥物維持血壓，保證重要臟器灌注；監(jiān)測CVP，根據(jù)CVP、血壓、尿量等調整補液量、速度及血管活性藥物劑量,內科處理,亞低溫對腦損傷保護作用的機理,,降低腦細胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積,腦部溫度每降低1 ，腦代謝可降低6.7%，顱內壓下降5.5%。,亞低溫對腦損傷保護作用的機理,亞低溫作用時程,存在爭議。 國外有人（美國）提倡所有病人一律用2448小時短時程。有人（日本）主張一律714天長時程。 我國主張治療時程取決于患者的腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內高壓持續(xù)時間和下丘腦損傷程度。,顱內高壓及其處理,初始GC

7、S評分8分的顱腦外傷患者均應在條件許可下行ICP檢測。 顱內壓監(jiān)測.較腰穿測壓準確，可動態(tài)了解顱內壓變化。 a.輕度升高，壓力為2.02.7kP.（1520mmHg）。 b.中度升高，2.85.3kP（2140mmHg）。 c.重度升高，5.3kP（40mmHg）。,甘露醇OR甘油果糖？,甘露醇降顱壓速度快，幅度大。但其存在導致腎損害的副作用。甘露醇在體內不被吸收，9 0 以上以原形經(jīng)腎臟排泄。因用量大，時間長，輸注速度快，可引起腎小管液滲透壓上升過高，導致腎小管上皮細胞腫脹，腎組織水腫，腎小管受壓閉塞，或腎小管阻塞，從而引起急性腎功能衰竭，同時影響水電解質的重吸收，使尿液溶質排泄增多，血

8、電解質紊亂，發(fā)生低鈉或高鉀血癥。 甘油果糖( 1 0 甘油，5 果糖， 0.9 氯化鈉) 的滲透壓是人體血漿的7倍，經(jīng)靜脈輸液后能提高血漿滲透壓，在血漿和腦之間形成滲透壓梯度,使水從腦轉移向血漿，從而使腦組織脫水，并使腦脊液的產(chǎn)生減少，降低顱內壓，消除腦水腫。甘油果糖不增加腎臟負擔，無腎臟損害作用。甘油果糖進人體內參與代謝，產(chǎn)生水和二氧化碳，同時每500ml 可提供320大卡的熱量。通過血腦屏障進入腦組織，氧化成磷酸化基質，參與腦代謝并提供熱量，增強腦細胞活力， 使腦代謝改善。同時甘油果糖能有效地改善血流變學狀態(tài),改善微循 。 增加腦血流量及供氧量。,策略選擇：氣管插管OR氣管切開？,患者病程

9、第3天，口插管呼吸機輔助通氣中，結合患者病情擬盡早行氣管切開術,原因如下,a、患者入院時可見左耳道流出血性液體，考慮患者存在腦脊液瘺，結合患者顱腦外傷病史考慮患者目前存在顱底骨折可能，較長時間口插管應用情況下可能導致口腔內分泌物局部蓄積、導致顱內逆行性感染可能； b、患者目前存在左后肋多發(fā)肋骨骨折，入院當時CT提示出現(xiàn)血氣胸，患者目前口插管不耐受出現(xiàn)煩躁、四肢躁動，可能導致骨折斷端錯位等情況加重內出血； c、患者車禍多發(fā)傷，當時存在液氣胸、肺挫傷，考慮患者肺挫傷合并ARDS致急性呼吸衰竭，需呼吸機輔助通氣治療，且患者重度顱腦外傷致咳嗽、吞咽能力下降需繼續(xù)人工氣道通氣治療，結合以上情況考慮患者短

10、時間內脫機困難，仍需呼吸機輔助通氣維持呼吸、氧合穩(wěn)定， 故擬盡早行氣管切開術，有利于口腔護理、及時清除口腔分泌物，防止咽后壁細菌蓄積、感染等情況導致細菌進入顱內引起顱內感染；,治療中遇到的問題,患者1-18起發(fā)熱，體溫波動于38-40之間，期間使用頭孢西丁、頭孢曲松、夫西地酸鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢匹羅等； 患者病情較前緩解，1-15復查頭顱CT：未見異常，兩側蝶竇、篩竇慢性炎癥。但意識障礙一直持續(xù)，臨床表現(xiàn)與CT不一致。 脫機時機、拔管時機,發(fā)熱考慮可能原因：感染？,A 肺部感染：患者臥床中，肺部感染可能最大。查體：兩肺呼吸音粗，左側呼吸音略低，未聞及干濕啰音。 B左側胸腔內感染：患者左

11、側液氣胸、多發(fā)肋骨骨折，故左側胸腔內感染不可排除。 C 敗血癥：患者病情危重，機體抵抗力下降，不排除敗血癥可能。 D顱內感染：患者存在腦脊液耳漏，故顱內感染需考慮。 E 傷口感染：患者全身多處皮膚擦傷，傷口無膿性分泌物，故傷口感染存在，但不嚴重。 F深靜脈導管感染：患者留置深靜脈導管中，需要考慮。 J尿路感染：留置導尿中，尿路感染可能。,where?,相關檢查,a肺部感染：痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑氏不動桿菌；胸片：，考慮肺部感染存在。 b左側胸腔內感染：左側胸腔引流液培養(yǎng)二次均陰性，故左側胸腔內感染可排除。 c敗血癥：血培養(yǎng)藥敏：陰性。 d顱內感染：患者目前無腦脊液耳漏，神志較前好轉，故顱內感染暫不考

12、慮 e傷口感染：患者全身多處皮膚擦傷，傷口無膿性分泌物，故傷口感染存在，但不嚴重。 f深靜脈導管感染：拔除深靜脈導管后，仍發(fā)熱。 j尿路感染：患者尿常規(guī)正常，提示無尿路感染。,發(fā)熱考慮可能原因：非感染？,a中樞性因素：患者重度顱腦外傷，故中樞性發(fā)熱需考慮。 b血腫吸收熱：患者嚴重創(chuàng)傷，血腫吸收可引起發(fā)熱。 c藥物熱：目前暫不考慮。,意識障礙原因：彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷：（diffuse axonal injury，DAI）：指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質的損傷。,DAI發(fā)病機制：,目前對于DAI發(fā)病機制的認識基本一致，即由于外傷

13、使顱腦產(chǎn)生旋轉加速度和/或角加速度，使腦組織內部易發(fā)生剪力作用，導致神經(jīng)軸索和小血管損傷 長時間的嚴重意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。 CT表現(xiàn)與其臨床癥狀不一致；早期核磁檢查可以較好的顯示彌漫性損傷。,交通事故與DAI,評估脫機可能：,導致呼吸衰竭和導致機械通氣的原發(fā)病有所改善 氣體交換足夠；血氣分析、氧合 血流動力學穩(wěn)定,呼吸機模式和脫機,壓力支持通氣（PS）:逐漸下調吸氣壓力，直至患者可以自行呼吸（通常壓力<10cm H2o） 同步間歇指令通氣（SIMV）：逐漸減少指令通氣次數(shù)，直至患者可以自行呼吸（通常指令通氣<4次/分）,該患者于9-4停用呼吸機,拔管,,,美國麻省總醫(yī)院（MGH）試行方法

14、：將少許藍色染料注入口腔，常規(guī)從氣管造口處吸痰，若吸引物為藍色，提示誤吸可能,目前情況,目前頭孢匹羅抗感染治療中，昨最高體溫38.0，氣切處吸氧，氧流量3升/分，心電監(jiān)護：心率76次/分，呼吸17次/分，氧合100，血壓142/75mmhg。查體：神志不清，癡呆狀，GCS評分8分。雙側瞳孔不等大，左側直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，右側直徑約2mm，對光反射存在。雙側外耳道未見流液。胸廓無明顯畸形，未見反常呼吸，兩肺呼吸音粗，左側呼吸音略低，可聞及痰鳴音，未聞及干濕啰音。心律齊，心音可，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。左肩腫脹較前改善，左肩大片皮膚擦傷已愈合，左肘皮膚挫裂傷愈合可，左上肢及左手背腫脹較前減輕，背部大片皮膚擦傷愈合可目前可見創(chuàng)面約22cm，無明顯滲液。右側上肢肌力級，右下肢肌力級，左上肢肌力級，左下肢肌力級，肌張力均下降。生理反射存在，兩側巴氏癥（）。,謝謝！,,