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1、基本醫(yī)療保險待基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算遇及費用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險管理局湖州市醫(yī)療保險管理局1講課課件u醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇u醫(yī)療保險付費方式醫(yī)療保險付費方式u醫(yī)療保險費用結(jié)算醫(yī)療保險費用結(jié)算u醫(yī)療保險費用控制醫(yī)療保險費用控制2講課課件一、醫(yī)療保險待遇類別一、醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別 （二）醫(yī)療保險基金類別（二）醫(yī)療保險基金類別 （三）醫(yī)療保險就診類別（三）醫(yī)療保險就診類別 (四四)基本醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念基本醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念3講課課件（一）醫(yī)療保險待遇類別（一）醫(yī)療保險待遇類別1 1、企業(yè)人員（、企業(yè)人員（Q Q）：
2、）：在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2 2、軍轉(zhuǎn)企人員（、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):Q):在職、退休在職、退休3 3、傷殘軍人、傷殘軍人 (CJ)(CJ)：在職、退休在職、退休4 4、公務員、公務員(G)(G)：在職、退休在職、退休5 5、離休人員、離休人員(L):(L):6 6、離休遺屬（、離休遺屬（LYLY）、離休配偶）、離休配偶(LP)(LP)企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險待遇；傷企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險待遇；傷殘軍人及公務員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上分別
3、享殘軍人及公務員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶受不同的醫(yī)療補助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險待遇，屬于特殊人群待遇。不享受基本醫(yī)療保險待遇，屬于特殊人群待遇。4講課課件（二）醫(yī)療保險基金類別（二）醫(yī)療保險基金類別1 1、個人賬戶基金、個人賬戶基金2 2、統(tǒng)籌基金、統(tǒng)籌基金3 3、公務員醫(yī)療補助基金、公務員醫(yī)療補助基金 4 4、傷殘補助基金、傷殘補助基金5 5、離休基金、離休基金 個人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險基金；個人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險基金；公務員醫(yī)療補助基金和傷殘補助基金統(tǒng)稱為補充醫(yī)療保
4、公務員醫(yī)療補助基金和傷殘補助基金統(tǒng)稱為補充醫(yī)療保險基金；離休基金也稱為專項基金。險基金；離休基金也稱為專項基金。5講課課件統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌基金支付的費用?；鹬Ц兜馁M用。個人賬戶：個人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，中由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，個人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國（境）定個人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出
5、國（境）定居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。傷殘補助基金、公務員醫(yī)療補助基金：傷殘補助基金、公務員醫(yī)療補助基金：用于支付醫(yī)療補助費用。用于支付醫(yī)療補助費用。離休基金：離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費。用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費。各類基金的使用范圍各類基金的使用范圍6講課課件個人帳戶額度（按月劃入）v企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：在職職工：省月平均工資（在職職工：省月平均工資（25542554元）的元）的1%1%（20112011年為年為25.5425.54元）；城
6、鎮(zhèn)個體勞動者由個人繳納的個人帳戶資元）；城鎮(zhèn)個體勞動者由個人繳納的個人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（金劃入，具體數(shù)字每年公布（20112011年為年為18.718.7元元/月）；月）；退休人員：每人每月退休人員：每人每月3535元元v公務員：公務員：4545周歲以下：省月平均工資的周歲以下：省月平均工資的4%4%（102.16102.16元元/月）月）4545周歲及以上、退休人員：省月平均工資的周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5%5%（127.7127.7元元/月）月）l離休、離休遺屬、離休配偶離休、離休遺屬、離休配偶 ：無個人帳戶無個人帳戶7講課課件（三）基本醫(yī)療保險就診類別（三）基本
7、醫(yī)療保險就診類別1 1、普通門診（急診）：、普通門診（急診）：A A、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診 B B、市內(nèi)定點藥店配藥、市內(nèi)定點藥店配藥 C C、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院門診、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院門診2 2、住院：、住院：A A、市內(nèi)各級定點醫(yī)院住院、市內(nèi)各級定點醫(yī)院住院 B B、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院住院3 3、特殊病種門診：、特殊病種門診：市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外8講課課件（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念v自費自理費用：自費自理費用：是指參保人員使用了兩個是指參保人員使用了兩個目錄目錄以外的項目產(chǎn)生的費用雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個以
8、外的項目產(chǎn)生的費用雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個人先負擔一定比例的費用屬于目錄內(nèi)的項目但超過人先負擔一定比例的費用屬于目錄內(nèi)的項目但超過規(guī)定價格、用量的費用。規(guī)定價格、用量的費用。v醫(yī)保費用醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的總費用減去自費自理費用后的符合藥）、住院發(fā)生的總費用減去自費自理費用后的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用。醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用。v個人自付：個人自付：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費用醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報銷后由個人現(xiàn)按政策規(guī)定報銷后由個人現(xiàn)金支付的費用
9、。金支付的費用。9講課課件v現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付:是指自費自理費用與個人自付的現(xiàn)金合是指自費自理費用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。計金額。v醫(yī)保年度醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的政策規(guī)定每年的7 7月月1 1日到第二年的日到第二年的6 6月月3030日為一個醫(yī)保年度日為一個醫(yī)保年度.住院病人達住院病人達365365天以上要做一次天以上要做一次在院結(jié)算。在院結(jié)算。v住院起付標準（起付線）：住院起付標準（起付線）：是指參保人員住院時發(fā)是指參保人員住院時發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險政策規(guī)定達到統(tǒng)籌基金開始生的符合職工醫(yī)療保險政策規(guī)定達到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。支付的額度。v （四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念（四）
10、醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念10講課課件二、醫(yī)療保待遇二、醫(yī)療保待遇（一）（一）門診門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例 (三三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例特殊病種門診待遇政策、算法及案例11講課課件門診門診企業(yè)、企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企軍轉(zhuǎn)企參保人員參保人員(Q)(Q)統(tǒng)籌基統(tǒng)籌基金金個人賬個人賬戶及現(xiàn)金戶及現(xiàn)金最高支付限最高支付限額額（統(tǒng)籌基金）（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療一級及以下醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)60%60%40%40%醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保年度內(nèi)企 業(yè) 人 員 在企 業(yè) 人 員 在職職960960元，退
11、休元，退休10801080元；元；軍軍轉(zhuǎn) 企 不 封轉(zhuǎn) 企 不 封頂頂二級、三級醫(yī)院二級、三級醫(yī)院及藥店及藥店50%50%50%50%12講課課件案 例 1v 企業(yè)企業(yè)在職在職人員人員A A在二級醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┰诙夅t(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用總費用500500元，其中甲類藥品元，其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，元，丙類藥品丙類藥品100100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額余額0 0元元,門診統(tǒng)籌累計門診統(tǒng)籌累計800800元。元。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v醫(yī)保費用：醫(yī)保費用：500-100500-
12、100*5%-100=3955%-100=395元元v門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金960960-800=160-800=160元元(小于小于395395*50%=197.5)50%=197.5)v個人現(xiàn)金支付個人現(xiàn)金支付100+395100+395*50%+50%+（395395*50%-160)+5=34050%-160)+5=340元元v結(jié)算后：個人賬戶余額結(jié)算后：個人賬戶余額0 0元元 門診統(tǒng)籌累計門診統(tǒng)籌累計960960元元 (已封頂）。已封頂）。13講課課件案 例 2 軍轉(zhuǎn)企退休軍轉(zhuǎn)企退休人員人員A A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500500元，其
13、中甲類藥品元，其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥品元，丙類藥品100100元之前元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額4040元元,門診統(tǒng)籌累計門診統(tǒng)籌累計900900。結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為:醫(yī)保費用：醫(yī)保費用：500-100500-100*5%-100=3955%-100=395元元 門診統(tǒng)籌基：門診統(tǒng)籌基：395395*50%=197.550%=197.5元元 個人帳戶：個人帳戶：4040元元 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：100+100100+100*5%+(197.5-40)=262.55%+(197.5-40)=262.5元元
14、 結(jié)算后：個人賬戶余額：結(jié)算后：個人賬戶余額：0 0元元 門診統(tǒng)籌累計：門診統(tǒng)籌累計：1097.51097.5元元 (不封頂不封頂)14講課課件門診傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金個人賬個人賬戶及戶及傷殘補傷殘補助基金助基金最高支付限額最高支付限額（統(tǒng)籌基金）（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)療機構(gòu)60%60%40%40%醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保年度內(nèi)在職在職960960元，退休元，退休10801080元；元；二級、三級醫(yī)二級、三級醫(yī)院及藥店院及藥店50%50%50%50%注：注：1.1.個人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補個人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補 助基金
15、支付，助基金支付，個人不自付個人不自付。2.2.個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用。個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用。15講課課件案 例 3v退休傷殘軍人退休傷殘軍人A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用用500500元元,其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥元，丙類藥品品100100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額200200元，門診統(tǒng)籌累計元，門診統(tǒng)籌累計970970。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：醫(yī)保費用：500-100500-100*5%-100=3955%-10
16、0=395元元 門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金:(:(10801080-970)=110-970)=110元元(395(395*50%=197.5)50%=197.5)傷殘基金：傷殘基金：395395*50%-110=87.550%-110=87.5元元 個人帳戶：個人帳戶：395395*50%=197.550%=197.5元元 個人現(xiàn)金支付：個人現(xiàn)金支付：100+100100+100*5%=1055%=105元元v 結(jié)算后：個人賬戶余額：結(jié)算后：個人賬戶余額：2.52.5元元v 門診統(tǒng)籌累計退休封頂額門診統(tǒng)籌累計退休封頂額10801080元（已封頂）。元（已封頂）。16講課課件門診門診公務員公務員
17、()統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金公務員醫(yī)療公務員醫(yī)療補助基金補助基金最高支付限額最高支付限額（統(tǒng)籌基金）（統(tǒng)籌基金）一級及以一級及以下醫(yī)療機構(gòu)下醫(yī)療機構(gòu)60%60%個帳用完后及個帳用完后及統(tǒng)籌基金封頂統(tǒng)籌基金封頂后，后，在職在職85%85%，退休退休90%90%醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保年度內(nèi)在職在職960960元，退休元，退休10801080元元二級、三二級、三級醫(yī)院及藥級醫(yī)院及藥店店50%50%17講課課件案 例4在職公務員在職公務員A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500500元，元，其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥品元，
18、丙類藥品100100元；購藥元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額5050元，門診統(tǒng)籌累計元，門診統(tǒng)籌累計900900元。元。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：醫(yī)保費用：500-100500-100*5%-100=3955%-100=395元元 門診統(tǒng)籌基金：門診統(tǒng)籌基金：960-900=60960-900=60元（元（395395*50%=197.550%=197.5）個人帳戶：個人帳戶：5050元元 公務員補助公務員補助：（：（395-50-60395-50-60）*85%=85%=242.25242.25元元 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：100+100
19、100+100*5%+5%+（395-50-60395-50-60）*15%=15%=147.75147.75元元 結(jié)算后：個人賬戶余額結(jié)算后：個人賬戶余額0 0元。門診統(tǒng)籌累計元。門診統(tǒng)籌累計960960元（已封頂）元（已封頂）18講課課件案 例 5v 退休公務員退休公務員A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500500元，元，其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥品元，丙類藥品100100元；購藥元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0 0元，門診統(tǒng)籌累計元，門診統(tǒng)籌
20、累計10001000元。元。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：醫(yī)保費用：500-100500-100*5%-100=3955%-100=395元元 門診統(tǒng)籌基金：門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=801080-1000=80元（元（395395*50%=197.550%=197.5）公務員補助公務員補助：（：（395-80395-80）*90%=90%=283.5283.5元元 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：100+100100+100*5%+5%+（395-80395-80）*10%=10%=136.5136.5元元 結(jié)算后：個人賬戶余額結(jié)算后：個人賬戶余額0 0元元 門診統(tǒng)籌累計門診統(tǒng)籌累計108
21、01080元（已封頂）元（已封頂）19講課課件門診、住院門診、住院離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員離休人員（L L）離休遺屬離休遺屬（LYLY）離休配偶離休配偶（LPLP）離休基金離休基金100%100%75%75%70%70%20講課課件案 例 6 離休人員離休人員A A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用總費用500500元，其中甲類藥品元，其中甲類藥品350350元，乙類元，乙類藥品藥品100100元，離休自理藥品元，離休自理藥品 5050元。元。結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付離休基金支付450450元元 個人現(xiàn)金支付個人現(xiàn)金
22、支付5050元元21講課課件案 例 7 離休離休遺孀遺孀A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徳卺t(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用藥）總費用500 500 元，其中甲類藥品元，其中甲類藥品300300元，元，乙類藥品乙類藥品100100元，丙類藥品元，丙類藥品100100元。元。結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付離休基金支付:(300+100):(300+100)*75%=75%=300300元元 現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付:100+:100+（300+100300+100）*25%=25%=200200元元22講課課件案 例 8 離休離休配偶配偶A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）
23、總費用用500500元元,其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙元，丙類藥品類藥品100100元元.結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付離休基金支付:(300+100):(300+100)*70%=70%=280280元元 現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付:100+:100+(300+100)(300+100)*30%=30%=220 220元元23講課課件二、醫(yī)療保險待遇二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）（二）住院住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例 (三三)特殊病種門診待遇政策、算
24、法及案例特殊病種門診待遇政策、算法及案例24講課課件起付線起付線起付線至起付線至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付線至起付線至9195091950元元9195191951至至183900183900元元183901183901元元及以上及以上在職在職三級醫(yī)院三級醫(yī)院800800元元80%80%85%85%90%90%二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元一級及以下一級及以下300300元元退休退休三級醫(yī)院三級醫(yī)院800800元元85%85%90%90%二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元一級及以下一級及以下300300元元住院住院企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)(Q)
25、注：1.個人負擔部分可用個人帳戶支付；25講課課件案例案例 9 9v 在職在職企業(yè)普通或軍企人員企業(yè)普通或軍企人員A A在三級定點醫(yī)療機構(gòu)在三級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準（起付標準800800元）年度內(nèi)第一次住院元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費用產(chǎn)生費用10,00010,000元，其中醫(yī)保費用元，其中醫(yī)保費用95009500元、自費元、自費500500元。之元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200200元，住院統(tǒng)元，住院統(tǒng) 籌累計數(shù)籌累計數(shù)0 0，起付線以上自負累計，起付線以上自負累計0 0。26講課課件案例案例 9 9v統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v起付線以上至三倍：起付線以
26、上至三倍：(9500-800)(9500-800)*80%=80%=69606960元元v個人賬戶：個人賬戶：200200元元v個人現(xiàn)金支付：個人現(xiàn)金支付：v (800-200)+500+(9500-800)(800-200)+500+(9500-800)*20%=20%=28402840元元v結(jié)算后：結(jié)算后：v 個人帳戶余額：個人帳戶余額：0 0元元27講課課件案例 10 v 退休退休企業(yè)普通或軍企人員企業(yè)普通或軍企人員A A在二級定點醫(yī)療機在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準構(gòu)（起付標準600600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費用元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費用120,000120,000元，其中醫(yī)保費用
27、元，其中醫(yī)保費用110,000,110,000,自費自費10,00010,000元之元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200200元，住院統(tǒng)籌元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)累計數(shù)0 0，起付線以上自負累計，起付線以上自負累計0 0。28講課課件案例 10結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：(91950-600)(91950-600)*85%=85%=77647.577647.5元元v 三倍以上：三倍以上：(110000-91950)(110000-91950)*90%=90%=1624516245元元v 個人賬戶：個人賬戶：
28、200200（結(jié)算后余：（結(jié)算后余：0 0元）元）v 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)10000+600-200+(91950-600)*15%15%+(110000-+(110000-v 91950)91950)*10%=10%=25907.525907.5元元29講課課件起付線起付線起付線至起付線至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付線至起付線至9195091950元元9195191951至至183900183900元元183911183911元元及以上及以上在職在職三級醫(yī)院三級醫(yī)院800800元元80%+80%+個人帳個人帳戶戶+
29、傷殘補助傷殘補助=100%=100%85%+85%+個人個人帳戶帳戶+傷殘傷殘補助補助=100%=100%90%+90%+個個人帳戶人帳戶+傷殘補助傷殘補助=100%=100%二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元一級及以下一級及以下300300元元退休退休三級醫(yī)院三級醫(yī)院800800元元85%+85%+個人帳個人帳戶戶+傷殘補助傷殘補助=100%=100%90%+90%+個人帳戶個人帳戶+傷殘傷殘補助補助=100%=100%二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元一級及以下一級及以下300300元元住院住院傷殘軍人傷殘軍人(CJ)(CJ)注：注：1.1.個人帳戶不足時由傷殘補助支付，個人現(xiàn)金只需支付個人帳
30、戶不足時由傷殘補助支付，個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用；自理自費費用；30講課課件案例案例 1111v 在職在職傷殘軍人傷殘軍人A A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準構(gòu)（起付標準600600元）普通住院產(chǎn)生費用元）普通住院產(chǎn)生費用1000010000元，元，其中醫(yī)保費用其中醫(yī)保費用95009500，自費，自費500500；住院之前該人員的；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶醫(yī)保信息是：個人帳戶100100元，住院醫(yī)保費用累計元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)數(shù)20002000元。元。31講課課件案例案例 1111v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 第二次住院無起付標準第二次住
31、院無起付標準v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v 起付線以上至三：起付線以上至三：95009500*80%80%=7600=7600元元v 個人賬戶：個人賬戶：100100元（結(jié)算后余：元（結(jié)算后余：0 0）v 傷殘補助傷殘補助：95009500*20%20%-100=1800-100=1800元元v 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：500500元元32講課課件案例案例 1212v 退休退休傷殘軍人傷殘軍人A A本年度第二次在二級定點醫(yī)療本年度第二次在二級定點醫(yī)療v機構(gòu)（起付標準機構(gòu)（起付標準600600元）普通住院產(chǎn)生費用元）普通住院產(chǎn)生費用1000010000v元，其中醫(yī)保費用元，其中醫(yī)保費用95009500，
32、自費，自費500500；住院之前該人；住院之前該人v員的醫(yī)保信息是：個人帳戶員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100100元，住院醫(yī)保費用元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)累計數(shù)10001000元。元。33講課課件案例案例 1212v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 第二次無起付標準第二次無起付標準v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v 起付線以上至三：起付線以上至三：95009500*85%85%=8075=8075元元v 個人賬戶：個人賬戶：100100元（結(jié)算后余：元（結(jié)算后余：0 0）v 傷殘補助傷殘補助：95009500*15%15%-100=1325-100=1325元元v 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：500500元元34講課課
33、件起付線起付線起付線至起付線至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付線至起付線至9195091950元部分元部分9195191951至至183900183900元元183911183911元元及以上及以上在職在職三級醫(yī)院三級醫(yī)院800800元元統(tǒng)籌統(tǒng)籌80%+80%+公務員補助公務員補助10%=10%=90%90%統(tǒng)籌統(tǒng)籌85%+85%+公公務員補助務員補助5%=5%=90%90%90%90%二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元一級及以下一級及以下300300元元退休退休三級醫(yī)院三級醫(yī)院800800元元統(tǒng)籌統(tǒng)籌85%+85%+公務員補助公務員補助10%=10%=95%95%統(tǒng)籌統(tǒng)
34、籌90%+90%+公務員補助公務員補助5%5%=95%95%二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元一級及以下一級及以下300300元元住院住院公務員公務員(G)(G)注：注：1.1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務員醫(yī)療補助起付線以下，在職和退休人員，分別由公務員醫(yī)療補助90%90%、95%95%；2.2.個人負擔部分可用個人帳戶支付；個人負擔部分可用個人帳戶支付；3.3.醫(yī)保年度內(nèi)，個人現(xiàn)金支付（不含自理自費），在職不超過省平工醫(yī)保年度內(nèi)，個人現(xiàn)金支付（不含自理自費），在職不超過省平工資資20%20%（61306130），退休不超過），退休不超過10%10%（30653065），超過部分由公
35、務員補助支付。），超過部分由公務員補助支付。35講課課件案例 13v 在職在職公務員公務員A A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800800元）住院產(chǎn)生費元）住院產(chǎn)生費用用50005000元，其中醫(yī)保費用元，其中醫(yī)保費用45004500元，自費元，自費500500元；住元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶10001000元，住元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)院醫(yī)保費用累計數(shù)0 0。省平工資為：。省平工資為：3065030650元，元，3 3倍倍為為91950,691950,6倍為倍為18
36、3900183900元。元。36講課課件案例案例 1313v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍起付線以上至三倍:(4500-800):(4500-800)*80%=80%=29602960元元v 個人賬戶：個人賬戶：起付線以下起付線以下:800:800*10%10%=80=80元元 起付線以上至三倍起付線以上至三倍:(4500-800):(4500-800)*10%=10%=370370元元 （結(jié)算后余（結(jié)算后余:1000-80-370=550:1000-80-370=550元）元）v 公務員補助：公務員補助：起付線以下起付線以下800800*90%90%=720=
37、720元元 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：(4500-800)(4500-800)*10%=10%=370370元元v 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：500500元元37講課課件案例案例 1414v 退休退休公務員公務員A A在本年度第一次在區(qū)外定點在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800800元）元）住院產(chǎn)生費用住院產(chǎn)生費用5000050000元，其中醫(yī)保費用元，其中醫(yī)保費用4500045000，自費自費50005000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶個人帳戶10001000元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)元，住院醫(yī)
38、保費用累計數(shù)0 0。省。省平工資為：平工資為：3065030650元，元，3 3倍為倍為91950,691950,6倍為倍為183900183900元。元。38講課課件案例案例 1414v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金:v 起付線以上至三倍起付線以上至三倍:(45000-800):(45000-800)*85%=85%=3757037570元元v 個人賬戶：個人賬戶：v 起付線以下起付線以下:800:800*5%5%=40=40元元v 起付線以上至三倍起付線以上至三倍:1000-40=960:1000-40=960元元v （(45000-800)(45000-800)*5%=5%
39、=22102210）v （結(jié)算后余（結(jié)算后余:0:0元）元）v 公務員補助：公務員補助：v 起付線以下起付線以下800800*95%95%=760=760元元v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：(45000-800)(45000-800)*1010%=4420=4420元元v 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：5000+(45000-800)5000+(45000-800)*5 5%-960=6250-960=6250元元 39講課課件案例案例 1515v 退休退休公務員公務員A A在本年度第三次在區(qū)外定點醫(yī)療在本年度第三次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準80080
40、0元）住院產(chǎn)生元）住院產(chǎn)生費用費用2500025000元，其中醫(yī)保費用元，其中醫(yī)保費用2000020000，自費，自費50005000；??；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶0 0元，住院元，住院醫(yī)保費用累計為醫(yī)保費用累計為3000030000元，住院起付線以上個人自元，住院起付線以上個人自付累計為付累計為30003000元。退休公務員個人自負累計封頂額元。退休公務員個人自負累計封頂額為為30653065元。元。40講課課件案例 15v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金:v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：2000020000*85%85%=1
41、7000=17000元元v 個人賬戶：個人賬戶：0 0v 公務員補助：公務員補助：v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：2000020000*10%10%=2000=2000元元v 自負額超過封頂額自負額超過封頂額:v 2000020000*5 5%-（3065-30003065-3000）=935=935v 個人現(xiàn)金：個人現(xiàn)金：5000+5000+（3065-30003065-3000）=5065=5065元元 41講課課件二、醫(yī)療保險待遇二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇
42、政策、算法及案例 (三三)特殊病種門診特殊病種門診待遇政策、算法及案例待遇政策、算法及案例42講課課件(三三)特殊病種門診特殊病種門診待遇政策、算法及案例待遇政策、算法及案例v特殊病種門診的待遇政策特殊病種門診的待遇政策:v 醫(yī)保年度內(nèi)無起付標準醫(yī)保年度內(nèi)無起付標準,各基金支付比例各基金支付比例與相應人員類型的住院算法一致。參照前面與相應人員類型的住院算法一致。參照前面各住院案例。各住院案例。43講課課件三、基本醫(yī)療保險費用采取按項目付費方式三、基本醫(yī)療保險費用采取按項目付費方式（一）藥品（一）藥品費用費用支付原則支付原則（二）醫(yī)療服務項目支付原則（二）醫(yī)療服務項目支付原則（三）限定支付原則（
43、三）限定支付原則44講課課件（一）藥品費用支付原則：1 1、參保人員使用、參保人員使用藥品目錄藥品目錄中的甲類藥品所發(fā)生的費用，中的甲類藥品所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。2 2、參保人員使用、參保人員使用藥品目錄藥品目錄中的乙類藥品所發(fā)生的費用，中的乙類藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。45講課課件（二）醫(yī)療服務項目支付原則1 1、參保人員使用、參保
44、人員使用醫(yī)療服務項目目錄醫(yī)療服務項目目錄中的甲類項中的甲類項目所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該目所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。人員享受類別進行費用結(jié)算。2 2、參保人員使用、參保人員使用醫(yī)療服務項目目錄醫(yī)療服務項目目錄中的乙類項中的乙類項目所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自目所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。進行費用結(jié)算。46講課課件（三）限定支付原則 ICUICU、CCU:14CCU:14天、天、1515天天6060天（自理天（
45、自理15%15%）、）、6161天以上天以上（40%40%）療程限制次數(shù)療程限制次數(shù)(一日內(nèi)一日內(nèi)):):吸痰護理吸痰護理3 3次、動靜脈置管護次、動靜脈置管護理理2 2次、一般專項護理次、一般專項護理3 3次等次等限額支付限額支付:限單價（胃腸營養(yǎng)輸注管路限單價（胃腸營養(yǎng)輸注管路2525元）、單項累元）、單項累計計2 2萬（骨科內(nèi)固定材料）、單項累計萬（骨科內(nèi)固定材料）、單項累計3 3萬（人工晶體人萬（人工晶體人工血管）、單價工血管）、單價200200以上總額以上總額4 4萬等。萬等。適應癥限制：全身電子線照射限皮膚惡性淋巴瘤適應癥限制：全身電子線照射限皮膚惡性淋巴瘤其他限制（限小兒、生育、
46、工傷）其他限制（限小兒、生育、工傷）47講課課件四、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算四、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算（一）兩定單位與參保人員的收費與結(jié)算（一）兩定單位與參保人員的收費與結(jié)算（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用結(jié)算（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用結(jié)算48講課課件（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費1 1、參保人員在定點藥店或醫(yī)院，用本人、參保人員在定點藥店或醫(yī)院，用本人ICIC卡卡 刷卡結(jié)算。刷卡結(jié)算。2 2、屬于個人負擔的費用，由定點藥店或醫(yī)院、屬于個人負擔的費用，由定點藥店或醫(yī)院 直接向參保人員收取。直接向參保人員收取。3 3、結(jié)算完成后，由本人在結(jié)算單據(jù)
47、上簽名。、結(jié)算完成后，由本人在結(jié)算單據(jù)上簽名。4 4、結(jié)算單據(jù)必須打印清晰項目內(nèi)容規(guī)范。、結(jié)算單據(jù)必須打印清晰項目內(nèi)容規(guī)范。49講課課件（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用與結(jié)算（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用與結(jié)算1 1、費用結(jié)算流程：、費用結(jié)算流程：月度結(jié)束后，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)生成月度結(jié)束后，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)生成湖州是市區(qū)湖州是市區(qū) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用申報表城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用申報表。在發(fā)生費用的次月在發(fā)生費用的次月1-51-5日對上月所發(fā)生日對上月所發(fā)生申報表申報表的各項費用及基金進行電話對賬。的各項費用及基金進行電話對賬。5-155-15日進行扣款復核，對醫(yī)療審核出的
48、結(jié)果溝日進行扣款復核，對醫(yī)療審核出的結(jié)果溝 通、確認。通、確認。每月每月2020日前結(jié)束對上月基金的撥付，逾期后延至下日前結(jié)束對上月基金的撥付，逾期后延至下 月再行撥付。月再行撥付。50講課課件2 2、基金預留款項的結(jié)算：、基金預留款項的結(jié)算：預留款為基金撥付額的預留款為基金撥付額的10%10%。年終考核總分連續(xù)。年終考核總分連續(xù)3 3年在年在9090分以上的兩定單位，每月預留款為基金撥付額的分以上的兩定單位，每月預留款為基金撥付額的3%3%，待該年度年終考核結(jié)束后，未發(fā)生違規(guī)的預留款全額待該年度年終考核結(jié)束后，未發(fā)生違規(guī)的預留款全額返回。返回。上一度，年終考核總分未達上一度，年終考核總分未達
49、9090分的兩定單位每月預留分的兩定單位每月預留款為基金撥付額的款為基金撥付額的5%5%，待該年度年終考核結(jié)束后，且，待該年度年終考核結(jié)束后，且整改符合要求未發(fā)生違規(guī)的預留款全額返回。整改符合要求未發(fā)生違規(guī)的預留款全額返回。51講課課件2 2、基金預留款項的結(jié)算：、基金預留款項的結(jié)算：發(fā)生了嚴重的違規(guī)行為的兩定單位，暫?；鸾Y(jié)算。發(fā)生了嚴重的違規(guī)行為的兩定單位，暫停基金結(jié)算。后經(jīng)整改符合要求每月預留款為基金撥付額的后經(jīng)整改符合要求每月預留款為基金撥付額的10%10%，待該年度年終考核結(jié)束后符合要求的預留款全額返回。待該年度年終考核結(jié)束后符合要求的預留款全額返回。未經(jīng)過年終考核新定點的兩定單位，每月預留款為基未經(jīng)過年終考核新定點的兩定單位，每月預留款為基金撥付額的金撥付額的10%10%，待該年度年終考核結(jié)束后符合要求，待該年度年終考核結(jié)束后符合要求的預留款全額返回。的預留款全額返回。52講課課件五、基本醫(yī)療保五、基本醫(yī)療保 險費用控制險費用控制（一）基金能否順利結(jié)算取決于目錄對照的正確（一）基金能否順利結(jié)算取決于目錄對照的正確（二）門診次均值、住院次均值等指標的控制。（二）門診次均值、住院次均值等指標的控制。（三）嚴格執(zhí)行（三）嚴格執(zhí)行價格手冊價格手冊。53講課課件54講課課件
基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算醫(yī)院【行業(yè)特制】
