落實(shí)《患者安全目標(biāo)》 提高醫(yī)療質(zhì)量 保障患者安全

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1、落實(shí)落實(shí)20082008年患者安全目標(biāo)年患者安全目標(biāo) 提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量 保障患者安全保障患者安全劉劉 劍劍 副院長副院長一、制定一、制定2008年患者安年患者安全目標(biāo)全目標(biāo)的背景的背景醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全概念與關(guān)系概念與關(guān)系 醫(yī)療安全是指病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療不安全，肯定醫(yī)療質(zhì)量不高 醫(yī)療安全，不等于醫(yī)療質(zhì)量高 醫(yī)療質(zhì)量高，醫(yī)療安全?；颊甙踩?，體現(xiàn)了“以人為本”，“以病人為中心”患者安全，是醫(yī)療安全的終極目標(biāo)，是醫(yī)療質(zhì)量的基本要求。全球重視醫(yī)療質(zhì)量與患者安全全球重視醫(yī)療質(zhì)量與患者安全 患

2、者不安全的發(fā)生情況 世界患者安全聯(lián)盟 各國開展實(shí)施患者安全目標(biāo)管理情況我國實(shí)施患者安全目標(biāo)的情況我國實(shí)施患者安全目標(biāo)的情況 2005年的上海會(huì)議，加入患者安全聯(lián)盟 2005年的醫(yī)院管理年活動(dòng) 2006年制定年患者安全目標(biāo) 年的百姓放心醫(yī)院 2008年8年患者安全目標(biāo)與繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng) （一）我國衛(wèi)生部（一）我國衛(wèi)生部20052005年年1 1月發(fā)布的月發(fā)布的醫(yī)院管醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）理評(píng)價(jià)指南（試行）把把作為重要組成作為重要組成部分。并在部分。并在關(guān)于開展醫(yī)院管理年活動(dòng)方案關(guān)于開展醫(yī)院管理年活動(dòng)方案中中將將“提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證和鞏固，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提

3、高醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的和和有效性有效性”作為醫(yī)院管理年的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求作為醫(yī)院管理年的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求之一。之一。（二）胡錦濤總書記在黨的十七大報(bào)告中明確（二）胡錦濤總書記在黨的十七大報(bào)告中明確指出指出“”，這充分說明黨中央高度重視和關(guān)，這充分說明黨中央高度重視和關(guān)注注，也是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提，也是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提出的要求。出的要求。（三）（三）20062006年年1010月，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)在衛(wèi)月，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，結(jié)合國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，結(jié)合國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)布了發(fā)布了，從八個(gè)，從八個(gè)方面著力構(gòu)建患者安全保障體系，目標(biāo)明方面著力構(gòu)建患者安全

4、保障體系，目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，可操作性強(qiáng)。確，重點(diǎn)突出，可操作性強(qiáng)。（四）中國醫(yī)院協(xié)會(huì)在衛(wèi)生部醫(yī)政司指（四）中國醫(yī)院協(xié)會(huì)在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，在總結(jié)實(shí)施導(dǎo)下，在總結(jié)實(shí)施20072007年患者安全目標(biāo)年患者安全目標(biāo)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院質(zhì)量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)踐，經(jīng)修訂與完善，形成管理的實(shí)踐，經(jīng)修訂與完善，形成，從，從個(gè)方面著力構(gòu)建患個(gè)方面著力構(gòu)建患者安全保障體系，還編寫了者安全保障體系，還編寫了患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)手冊(cè)手冊(cè)，以便于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取切實(shí)，以便于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取切實(shí)有效措施，通過持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全。有效措施，通過持續(xù)改進(jìn)，保障患

5、者安全。二、實(shí)施二、實(shí)施20082008年患者安全目標(biāo)年患者安全目標(biāo)的重要性的重要性 維護(hù)患者利益 社會(huì)要求 醫(yī)院生存與發(fā)展需要 醫(yī)務(wù)工作者自己需要（1）在發(fā)達(dá)國家患者不安全事件發(fā)生率為3.5%-16.6%，70%的不安全事件導(dǎo)致患者暫時(shí)性功能喪失，14%導(dǎo)致死亡。英國衛(wèi)生部在2000年統(tǒng)計(jì)，住院患者中不安全事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不安全事件85萬件。（2）患者安全目標(biāo)的貫徹，同時(shí)也契合了衛(wèi)生部醫(yī)院管理與評(píng)價(jià)的工作重點(diǎn)，抓住了醫(yī)院管理年活動(dòng)的要點(diǎn)，更是醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)院品質(zhì)的有力舉措。對(duì)推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，形成醫(yī)療安全文化的新理念，促進(jìn)患者安全工作，構(gòu)建和

6、諧社會(huì)都具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。如何抓醫(yī)療安全與質(zhì)量如何抓醫(yī)療安全與質(zhì)量（1）管理制度）管理制度（2）技術(shù)水平）技術(shù)水平（3）人員素質(zhì)）人員素質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理（1）核心制度）核心制度（2）QCC（3）全面質(zhì)量管理（）全面質(zhì)量管理（）（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理（）標(biāo)準(zhǔn)化管理（ISO 9000，JCI）（5）國際際質(zhì)量國際際質(zhì)量 保證系統(tǒng)保證系統(tǒng)首先開展患者安全目標(biāo)管理活動(dòng)？辦實(shí)事、求實(shí)效 注意策略（可行性）求實(shí)效三、活動(dòng)內(nèi)容與時(shí)間安排三、活動(dòng)內(nèi)容與時(shí)間安排FOCUS Find a problem Organize a team Clarify the current situation Unde

7、rstand the cause of problem Select the solution PDCA Plan the improvement project Do the improvement Check the results Act to hold the gain and keep improving 目標(biāo)要求 1、進(jìn)一步提高醫(yī)療安全與“患者安全”的意識(shí)。2、進(jìn)一步完善“患者安全目標(biāo)”與醫(yī)療安全管理體系。3、進(jìn)一步提升患者安全性，著力打造患者安全、和放心醫(yī)院。此次活動(dòng) 全員參與，達(dá)成共識(shí) 自定制度，自己遵守 完善體系，不斷改進(jìn)第一階段第一階段：宣傳發(fā)動(dòng)，組織學(xué)習(xí)，提提高認(rèn)識(shí)，高認(rèn)

8、識(shí)，時(shí)間：6月15日7月15日。第二階段第二階段：對(duì)照檢查，認(rèn)真討論，提提出措施，出措施，時(shí)間：7月16日8月15日。第三階段第三階段：認(rèn)真總結(jié)，形成規(guī)范，形成規(guī)范，完善體系。時(shí)間：8月16日9月15日。第四階段第四階段：第四階段：全面實(shí)施全面實(shí)施,檢查考核，表彰先進(jìn)。時(shí)間：9月16日10月15日。四、四、2008年患者安全目年患者安全目標(biāo)標(biāo)解讀解讀目標(biāo)一目標(biāo)一 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性識(shí)別的準(zhǔn)確性【目的目的】通過嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，來提高醫(yī)務(wù)通過嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)人員對(duì)患者身份識(shí)別

9、的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全?；颊叩陌踩?。【主要措施主要措施】（一）（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別制度別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。）。（二）（二）實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療

10、活動(dòng)前，在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。實(shí)施正確的操作。（三）三）完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施：即在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)即在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件。別的具體措施、交接程序與記錄文件。1.急診與病房、與手術(shù)室、與急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；程序與記錄；2.手術(shù)（麻醉）與

11、病房、與手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；序與記錄；3.產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。份的具體措施、交接程序與記錄。（四）（四）建立使用建立使用“腕帶腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制作為識(shí)別標(biāo)示的制度度 1.對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用“腕腕帶帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備的手段?；顒?dòng)時(shí)辨識(shí)病人

12、的一種必備的手段。2.在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用室、新生兒等科室使用“腕帶腕帶”，作為操，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備的手段。病人的一種必備的手段。目標(biāo)二目標(biāo)二 提高用藥安全提高用藥安全【目的目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中約占療不良事件報(bào)告中約占1/3以上，是患者安以上，是患者安全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用

13、、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本人，需要通過各等多個(gè)職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)?；颊叩挠盟幇踩?，減少不良反應(yīng)。不誤用，分門別類，分辨清楚 不濫用，嚴(yán)格指證，加強(qiáng)指導(dǎo)【主要措施主要措施】（一）（一）診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。（二）（二）有誤用風(fēng)

14、險(xiǎn)的藥品管理制度有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范規(guī)范：1.1.高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過化鉀及超過0.9%0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。2.2.臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、或劑型、或外臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能。觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能。3.3.藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)

15、準(zhǔn)。與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。（三）（三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置應(yīng)嚴(yán)格分開放置。（四）（四）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。，且有簽字證明。（五）（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌時(shí)要注意藥物配伍禁忌。（六）六）進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。預(yù)防輸液反應(yīng)。（七）（七

16、）病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。這些觀察制度和程序，且有文字證明。（八）藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用（八）藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。目標(biāo)三目標(biāo)三建立與完善在特殊情況下建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【目的目的】醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證

17、措施，只有在行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，要用實(shí)際頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，要用實(shí)際行動(dòng)來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)行動(dòng)來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。療服務(wù)的權(quán)利?！局饕胧┲饕胧浚ㄒ唬┰谕ǔＴ\療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有（一）在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)?；螂娫捦ㄖ尼t(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。（二）只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特（二）只有在對(duì)危重癥患者緊急

18、搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。確記錄。（三）在接獲口頭或電話通知的患者（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急危急值值”或其它重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它或其它重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用

19、。目標(biāo)四目標(biāo)四 建立臨床實(shí)驗(yàn)室建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危危急值急值”報(bào)告制度報(bào)告制度【目的目的】建立臨床實(shí)驗(yàn)室建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值危急值”報(bào)告制度，報(bào)告制度，是落實(shí)以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤是落實(shí)以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其是對(duì)危重患者的服務(wù)質(zhì)量。其是對(duì)危重患者的服務(wù)質(zhì)量?！局饕胧┲饕胧浚ㄒ唬┡R床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能（一）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告項(xiàng)力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告項(xiàng)目等目等制定出適合本單位的制定出適合本單位的“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度。（二）（二）“危急值危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人報(bào)告應(yīng)有可靠途

20、徑且檢驗(yàn)人員（最佳設(shè)置員（最佳設(shè)置“臨床檢驗(yàn)醫(yī)師臨床檢驗(yàn)醫(yī)師”）能為臨床提）能為臨床提供咨詢服務(wù)。供咨詢服務(wù)。（三）（三）“危急值危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。者。（四）（四）“危急值危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。血活酶時(shí)間等。（五）對(duì)屬（五）對(duì)屬“危急值危急值”報(bào)告的項(xiàng)目

21、實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。真落實(shí)。目標(biāo)五目標(biāo)五嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【目的目的】安全的手術(shù)，拯救生命。嚴(yán)格安全的手術(shù)，拯救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。必須的重要前提?！局饕胧┲饕胧浚ㄒ唬衿谑中g(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)（一

22、）擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)已經(jīng)全部完成。前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)已經(jīng)全部完成。（二）（二）建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲三步曲”程序，設(shè)程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件立確認(rèn)記錄文件。第一步第一步：按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作：按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)標(biāo)示示”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)；實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)；第二步第二步：病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已：病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前

23、準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；殊用藥等）均已備妥；第三步第三步：在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施：在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫停暫?！背绦颍绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。始實(shí)施手術(shù)、麻醉。目標(biāo)六目標(biāo)六嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本合醫(yī)院感染控制的基本要求要求【目的目的】清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當(dāng)患者在清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是

24、，當(dāng)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時(shí)獲得了感染之后，患者個(gè)人接受醫(yī)療服務(wù)過程時(shí)獲得了感染之后，患者個(gè)人及社會(huì)就為此付出了不應(yīng)有的負(fù)擔(dān)和代價(jià)。醫(yī)院及社會(huì)就為此付出了不應(yīng)有的負(fù)擔(dān)和代價(jià)。醫(yī)院獲得性感染有時(shí)就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，獲得性感染有時(shí)就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的危險(xiǎn)性。要用實(shí)癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的危險(xiǎn)性。要用實(shí)際行動(dòng)來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者際行動(dòng)來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。【

25、主要措施主要措施】（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）操作：（二）操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。，確保臨床操作的安全性。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（四）

26、環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控（四）環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。制的基本要求。（五）手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)七目標(biāo)七防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者跌倒事件發(fā)生【目的目的】防范與減少患者跌倒事件要有具體防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。少意外損傷的重要舉措?！局饕胧┲饕胧浚ㄒ唬ㄒ唬┙⒌箞?bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。（二）（二）認(rèn)真實(shí)施

27、有效的跌倒防范制度與措施認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。（三）護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服（三）護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理（開放床位與出勤護(hù)士比為務(wù)對(duì)象的配比合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）。）。目標(biāo)八目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的目的】通過防范與減少患者壓瘡的具體通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實(shí)，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥。措施落實(shí)，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥?！局饕胧┲饕胧浚ㄒ唬┙函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序（一）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施（三

28、）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施目標(biāo)九目標(biāo)九鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件【目的目的】積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過學(xué)習(xí)不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤錯(cuò)誤”，提高對(duì)，提高對(duì)“錯(cuò)誤錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和的識(shí)別能力和“免疫免疫”能力，能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作的過程，提升保障患者安全的能力。作的過程，提升保障患者安全的能力。【主要措施主要措施】（一）積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中（一）積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)承辦的國醫(yī)院協(xié)會(huì)承辦的醫(yī)療

29、安全（不良）事醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)件報(bào)告系統(tǒng)自愿、非處罰性的不良事件自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。報(bào)告系統(tǒng)。（二）（二）醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制的制度與機(jī)制。（三）醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，（三）醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例案例。（四）醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況（四）醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院

30、實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少每年至少有二個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改有二個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案進(jìn)分析及具體實(shí)施方案。目標(biāo)十目標(biāo)十鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全【目的目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念。心的服務(wù)理念?！局饕胧┲饕胧浚ㄒ唬┽槍?duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提（一）針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家

31、屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。（三）教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，（三）教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。式及途徑。四、落實(shí)四、落實(shí)200

32、82008年患者安年患者安全目標(biāo)全目標(biāo),提升醫(yī)院質(zhì)量提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的力與安全管理持續(xù)改進(jìn)的力度度 做好做好“患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)”工作要做到工作要做到“四要四要”：1 1、要進(jìn)一步強(qiáng)化全員患者安全意識(shí)，牢固樹立以、要進(jìn)一步強(qiáng)化全員患者安全意識(shí)，牢固樹立以病人為中心的理念；病人為中心的理念；2 2、要抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對(duì)患者診療過程中存在的、要抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對(duì)患者診療過程中存在的安全隱患，采取切實(shí)有效的管理措施，實(shí)施持續(xù)改安全隱患，采取切實(shí)有效的管理措施，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)；進(jìn)；3 3、要面向醫(yī)院管理、診療服務(wù)和行政后勤等不同、要面向醫(yī)院管理、診療服務(wù)和行政后勤等不同崗位，開展廣泛

33、深入的患者安全培訓(xùn)，提升全院服崗位，開展廣泛深入的患者安全培訓(xùn)，提升全院服務(wù)水平；務(wù)水平；4 4、要加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與、要加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與患者安全行動(dòng)，形成良好的患者安全文化氛圍?；颊甙踩袆?dòng)，形成良好的患者安全文化氛圍。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的要求，經(jīng)院長辦根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的要求，經(jīng)院長辦公會(huì)研究決定，公會(huì)研究決定，我院從我院從20082008年年6 6月開始全面月開始全面落實(shí)落實(shí)20082008年患者安全目標(biāo)年患者安全目標(biāo)中的要求，中的要求，進(jìn)一步提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的力度的力度。各科室要抓好以下工作：。各科

34、室要抓好以下工作：（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。1、患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)的貫徹，是規(guī)范的貫徹，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全的有力舉措。醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全的有力舉措。2、落實(shí)、落實(shí)患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)是醫(yī)院全面是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。3、落實(shí)、落實(shí)患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)對(duì)促進(jìn)醫(yī)患對(duì)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，將關(guān)系的溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，將發(fā)揮著重要的作用。發(fā)揮著重要的作用。（二）廣泛宣傳，認(rèn)真貫徹落實(shí)（二）廣泛宣傳，認(rèn)真貫徹落實(shí)患者安全患者安全目標(biāo)目標(biāo)。1、要把患者安全目標(biāo)責(zé)任落實(shí)到每個(gè)工作、要把患者安全目標(biāo)

35、責(zé)任落實(shí)到每個(gè)工作環(huán)節(jié)中，分解到管理細(xì)節(jié)中。環(huán)節(jié)中，分解到管理細(xì)節(jié)中。2、要按、要按“實(shí)施實(shí)施患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)考核評(píng)分考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科落實(shí)對(duì)各科落實(shí)患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo) 工作進(jìn)行工作進(jìn)行考核，做到落實(shí)有舉措，檢查有標(biāo)準(zhǔn)，考核考核，做到落實(shí)有舉措，檢查有標(biāo)準(zhǔn)，考核有結(jié)果，成績有表彰，問題有責(zé)任，過程有有結(jié)果，成績有表彰，問題有責(zé)任，過程有記錄。記錄。（三）從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起。（三）從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員長期不懈的教育與培訓(xùn)，以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員長期不懈的教育與培訓(xùn)，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的關(guān)鍵。

36、是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的關(guān)鍵。強(qiáng)化醫(yī)師資格、手術(shù)資格、有創(chuàng)操作資格、強(qiáng)化醫(yī)師資格、手術(shù)資格、有創(chuàng)操作資格、新技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，是確?；颊甙踩录夹g(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，是確?；颊甙踩母颈Ｕ?。的根本保障。圖圖:以患者安全為中心的醫(yī)療安全以患者安全為中心的醫(yī)療安全醫(yī)院平安一體化管理醫(yī)院平安一體化管理醫(yī)院環(huán)境醫(yī)院環(huán)境安全安全醫(yī)院感染危險(xiǎn)性醫(yī)院感染危險(xiǎn)性控制控制醫(yī)院物業(yè)醫(yī)院物業(yè)安全安全醫(yī)醫(yī) 療療安安 全全患患 者者安安 全全醫(yī)院社會(huì)治安醫(yī)院社會(huì)治安管理管理（四）保障患者安全，必須要提高醫(yī)療質(zhì)量。（四）保障患者安全，必須要提高醫(yī)療質(zhì)量。1、這需要醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)以及醫(yī)院、這需要醫(yī)院管理、

37、醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)以及醫(yī)院各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域工作人員的共同努力。對(duì)醫(yī)院來說，各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域工作人員的共同努力。對(duì)醫(yī)院來說，加強(qiáng)協(xié)作，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，充分發(fā)揮醫(yī)院綜合技術(shù)加強(qiáng)協(xié)作，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，充分發(fā)揮醫(yī)院綜合技術(shù)力量優(yōu)勢，是保障患者安全的有效舉措。力量優(yōu)勢，是保障患者安全的有效舉措。2、也要認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部、也要認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法醫(yī)師定期考核管理辦法和和處方管理辦法處方管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理辦臨床用血管理辦法法和和臨床用血管理技術(shù)規(guī)范臨床用血管理技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)臨床用藥，加強(qiáng)臨床用藥和血液安全管理，加強(qiáng)輸血前血液安全檢測，進(jìn)一和血液安全管理，加強(qiáng)輸血前血液安全檢測，進(jìn)一步落實(shí)

38、臨床用血的管理要求，步落實(shí)臨床用血的管理要求，堅(jiān)決杜絕臨床用藥、堅(jiān)決杜絕臨床用藥、臨床用血的不合理因素和安全隱患臨床用血的不合理因素和安全隱患。（五）在貫徹（五）在貫徹患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)過程中，過程中，要探索建立患者安全質(zhì)量保障體系。要探索建立患者安全質(zhì)量保障體系。任何質(zhì)量的保障都需要有一個(gè)來自任何質(zhì)量的保障都需要有一個(gè)來自“整體整體體系體系”的反應(yīng)，保障患者安全需要?jiǎng)?chuàng)建持續(xù)改的反應(yīng)，保障患者安全需要?jiǎng)?chuàng)建持續(xù)改進(jìn)和系統(tǒng)重建的文化；需要開發(fā)改進(jìn)質(zhì)量的策進(jìn)和系統(tǒng)重建的文化；需要開發(fā)改進(jìn)質(zhì)量的策略和解決問題的方案；需要學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，吸略和解決問題的方案；需要學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，吸取失敗教訓(xùn)，宣傳質(zhì)量改進(jìn)信息，推動(dòng)患者安取失敗教訓(xùn)，宣傳質(zhì)量改進(jìn)信息，推動(dòng)患者安全保障體系建設(shè)。全保障體系建設(shè)。謝謝！