病理生理學(xué)課件：04 鉀代謝及鉀代謝障礙

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1、 鉀代謝及鉀代謝障礙鉀代謝及鉀代謝障礙學(xué)習(xí)要求l掌握高鉀血癥和低鉀血癥的概念，原因和機(jī)制l掌握高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響，包括對(duì)骨骼肌，心肌電生理的影響l熟悉鉀的正常代謝和調(diào)節(jié)病史：病史：男男4141歲，嘔吐歲，嘔吐4 4天，天，不能進(jìn)食食物和水。不能進(jìn)食食物和水。既往史：既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：體檢：重病容。血壓重病容。血壓100/60mmHg100/60mmHg 心率心率90 beats/min90 beats/min 皮膚干燥、彈性差，皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。腱反射減弱。Case study化驗(yàn)：化驗(yàn)：血血NaNa+145mmol/L 14

2、5mmol/L Cl Cl-92mmol/L 92mmol/L K K+2.6mmol/L 2.6mmol/L HCO HCO3 3-34mmol/L 34mmol/L BUN 35mg/dl BUN 35mg/dl EKG:T EKG:T波低平，波低平，STST段降低段降低 抽出抽出3 3升胃內(nèi)容物升胃內(nèi)容物診斷：診斷：幽門梗阻幽門梗阻血常規(guī)正常值血常規(guī)正常值 血紅蛋白（Hb）：男性 120160 g/L 女性 110150g/L 紅細(xì)胞（RBC）：男性（4.05.5）1012/L 女性（3.55.0）1012/L 白細(xì)胞（WBC)：成人（4.010.0）109/L 血小板：（100300）

3、109/L 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 中性分葉核粒細(xì)胞(N)5070 嗜酸性粒細(xì)胞(E)0.55 嗜堿性粒細(xì)胞 01 淋巴細(xì)胞(L)2040 單核細(xì)胞 38 血生化正常值血生化正常值 K（血清鉀）3.55.5 mmol/LNa（血清鈉）135145 mmol/LCl（血清氯）96108 mmol/LHCO3-（碳酸氫根）2227 mmolLpH 7.35-7.45BUN（尿素氮）917 mg100mL 低鉀血癥心電圖低鉀血癥心電圖一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝1.1.攝入攝入2.2.吸收吸收(一）鉀的體內(nèi)分布一）鉀的體內(nèi)分布(50mmol/Kg體重體重)2%Distribution and content

4、 of potassium within body細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)（二）（二）鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)結(jié)腸排鉀1.激素：激素：胰島素，兒茶酚胺胰島素，兒茶酚胺2.細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度、機(jī)體濃度、機(jī)體總鉀量總鉀量3.酸堿平衡酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素兒茶酚胺兒茶酚胺2 2受體受體NaNa+-K-K+ATPATP酶酶胰島素胰島素醛固酮醛固酮K K+入細(xì)胞入細(xì)胞堿中毒堿中毒細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)H+H+K+血血K+K+H+H+血血K+NaNa+KK+K

5、K+NaNa+KK+小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液主要依靠腎遠(yuǎn)曲小管、集合管調(diào)節(jié)鉀的分泌主要依靠腎遠(yuǎn)曲小管、集合管調(diào)節(jié)鉀的分泌-70mV0mV-50mV腎對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)腎對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)basolateralLuminal鈉泵鈉泵鈉鉀交換鈉鉀交換分泌分泌K+重吸收重吸收Na+HH+KK+KK+小管液小管液閏閏 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)鉀的重吸收腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)鉀的重吸收質(zhì)子泵質(zhì)子泵(H+泵）泵）分泌分泌H+重吸收重吸收K+醛固酮醛固酮 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡遠(yuǎn)曲小管液流速遠(yuǎn)曲小管液流速影響腎排鉀的因素影響腎排鉀的因素NaNa+KK+KK+Na

6、Na+KK+小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液在腎功能衰竭時(shí)，結(jié)腸成為排鉀的重在腎功能衰竭時(shí)，結(jié)腸成為排鉀的重要途徑（要途徑（34）l血清鉀濃度的正常范圍：血清鉀濃度的正常范圍：3.5mmol5.5mmol/L l低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥和高鉀血癥(一一)低鉀血癥低鉀血癥(Hypokalemia)概念概念(concept)Serum K+KK+外流外流心肌自律性心肌自律性Na+K+心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性快慢取決于動(dòng)作電位心肌傳導(dǎo)性快慢取決于動(dòng)作電位0 0期去極化速度和幅度期去極化速度和幅度血血K K+膜對(duì)膜對(duì)K K+通透性通透性KK+外流外流靜息膜電位靜息膜電位 0 0期去極化期去

7、極化NaNa+內(nèi)流速度內(nèi)流速度 0 0期去極化期去極化NaNa+內(nèi)流減慢內(nèi)流減慢 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性心肌收縮性先心肌收縮性先 后后血血K K+2 2期期CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流心肌代謝障礙心肌代謝障礙收縮性收縮性 收縮性收縮性 心肌興奮心肌興奮-收縮偶聯(lián)收縮偶聯(lián)嚴(yán)重缺鉀嚴(yán)重缺鉀K+外流外流，Ca2+內(nèi)流內(nèi)流血血K K+膜對(duì)膜對(duì)K K+通透性通透性KK+外流外流靜息膜電位靜息膜電位 0 0期期NaNa+內(nèi)流內(nèi)流 0 0期除極化期除極化自動(dòng)除極化自動(dòng)除極化 2 2期期CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流心肌代謝障礙心肌代謝障礙收縮性收縮性興奮性興奮性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性自律性自律性 收縮性收縮性小 結(jié)PQRST低鉀血癥時(shí)心

8、電圖的改變低鉀血癥時(shí)心電圖的改變心電圖的改變心電圖的改變QRSQRS波：波：增寬，幅小；增寬，幅??；STST段：段：壓低，縮短；壓低，縮短；T T波：波：增寬，低平；增寬，低平；U U波：波：明顯增高。明顯增高。低鉀血癥心電圖低鉀血癥心電圖 心律失常、室顫，停跳于收縮心律失常、室顫，停跳于收縮(浦肯野細(xì)胞浦肯野細(xì)胞興奮性增高，異位起搏自律增高興奮性增高，異位起搏自律增高)對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加 嚴(yán)重慢性低鉀血癥可引起心肌代謝活動(dòng)障礙，嚴(yán)重慢性低鉀血癥可引起心肌代謝活動(dòng)障礙，心肌細(xì)胞變性壞死心肌細(xì)胞變性壞死(4)對(duì)酸堿平衡對(duì)酸堿平衡(acid-base balance)

9、的影響的影響遠(yuǎn)曲小管對(duì)遠(yuǎn)曲小管對(duì)抗利尿激素抗利尿激素反應(yīng)性降低等反應(yīng)性降低等尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙多尿多尿3 3、防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)v 先口服后靜滴先口服后靜滴v 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀v 控制量和速度控制量和速度嚴(yán)禁靜脈注射嚴(yán)禁靜脈注射Case 2Case 2患者，男，來(lái)自河南患者，男，來(lái)自河南產(chǎn)棉區(qū)產(chǎn)棉區(qū)，因急性腸胃炎腹瀉嘔吐入，因急性腸胃炎腹瀉嘔吐入院，發(fā)熱，嗜睡，四肢無(wú)力，血常規(guī)院，發(fā)熱，嗜睡，四肢無(wú)力，血常規(guī)Hb138g/L,WBC12x109,Na 135m

10、mol/L,K 2.3mmol/L,Hb138g/L,WBC12x109,Na 135mmol/L,K 2.3mmol/L,Cl 97mmol/L,Cl 97mmol/L,血?dú)庋獨(dú)?pH 7.33,PO2 94mmHg,PaCO2:pH 7.33,PO2 94mmHg,PaCO2 34.8 mmHg,34.8 mmHg,心電圖：心電圖：PRPR間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，QRSQRS增寬，增寬，STST壓壓低，低，U U波明顯。波明顯。口服口服KCl,KCl,三天后急性腸胃炎恢復(fù)，三周后下地干活時(shí)彎三天后急性腸胃炎恢復(fù)，三周后下地干活時(shí)彎腰跌倒，無(wú)力站起來(lái)，再次入院。腰跌倒，無(wú)力站起來(lái)，再次入院。Ca

11、se 2-QuestionCase 2-Question患者疲乏無(wú)力的原因是什么？機(jī)制是什么？治療原則？患者疲乏無(wú)力的原因是什么？機(jī)制是什么？治療原則？患者心電圖改變的機(jī)制是什么？患者心電圖改變的機(jī)制是什么？患者出院后仍感疲乏無(wú)力提示什么？患者出院后仍感疲乏無(wú)力提示什么？（二）高鉀血癥（二）高鉀血癥(Hyperkalemia)概念概念(Concept)Serum K+5.5mmol/L1 1、原因和機(jī)制、原因和機(jī)制(Causes and mechanisms)（1 1）排鉀減少排鉀減少(decreased K+excretion)少尿少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮

12、v 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)（3 3）入鉀過(guò)多入鉀過(guò)多(increased K+intake)v 胰島素缺乏及某些藥物（胰島素缺乏及某些藥物（-R-R阻斷劑等阻斷劑等 ）2 2、對(duì)機(jī)體的影響、對(duì)機(jī)體的影響(Effects)（1 1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響 (effects on neuromuscular excitability)神經(jīng)肌肉興奮性先神經(jīng)肌肉興奮性先 后后 血血K K+細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 KK+差差 靜息

13、電位靜息電位 閾電位閾電位興奮性興奮性(重度）重度）靜息電位靜息電位與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性(輕度）輕度）機(jī)制機(jī)制(mechanism)靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。（2 2）對(duì)心臟的影響）對(duì)心臟的影響(effects on the heart)心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性血血K K+細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外K K+差差靜息電靜息電 位位與閾電位距離與閾電位距離 興奮性興奮性 低于閾電位低于閾電位 興奮性興奮性0 0期期NaNa+內(nèi)流內(nèi)流 00期除極化期除極化 傳導(dǎo)

14、性傳導(dǎo)性膜對(duì)膜對(duì)K K+通通 透性透性 4 4期期K K+外流外流 自動(dòng)除極化自動(dòng)除極化 自律性自律性CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流收縮性收縮性3期期K+外流外流,復(fù)極加速?gòu)?fù)極加速 T波高尖波高尖傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) QRS波增寬波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常心律失常心電圖的變化心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化ECG Potassium 9.0高血鉀高血鉀 酸中毒和反常性堿性尿酸中毒和反常性堿性尿K+K+K+Na+血血 液液H+H+(酸中毒酸中毒)(堿性尿堿性尿)H+小管液小管液小管上皮細(xì)胞小管上皮細(xì)胞3 3 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理

15、基礎(chǔ)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)v 減少鉀的攝入，透析減少鉀的攝入，透析v 促進(jìn)鉀移入細(xì)胞內(nèi)或排出體外以促進(jìn)鉀移入細(xì)胞內(nèi)或排出體外以血鉀，血鉀，葡萄糖加胰島素及葡萄糖加胰島素及NAHCO3NAHCO3v 注射鈣劑和鈉鹽以注射鈣劑和鈉鹽以對(duì)抗鉀的毒性對(duì)抗鉀的毒性v 糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂如高鎂血癥糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂如高鎂血癥患兒男，患兒男，7歲，雙下肢被車碾傷后歲，雙下肢被車碾傷后8小時(shí)，現(xiàn)患兒出現(xiàn)神志模糊，小時(shí)，現(xiàn)患兒出現(xiàn)神志模糊，四肢無(wú)力，心電圖示四肢無(wú)力，心電圖示T波高尖，問(wèn)目前患兒初外傷外還有什么合并波高

16、尖，問(wèn)目前患兒初外傷外還有什么合并癥，說(shuō)明理由，下一步該如何處理。癥，說(shuō)明理由，下一步該如何處理。參考答案：合并癥是高鉀血癥，理由參考答案：合并癥是高鉀血癥，理由1）車碾傷下肢可使細(xì)胞內(nèi)鉀移出）車碾傷下肢可使細(xì)胞內(nèi)鉀移出 2）有神志模糊，四肢無(wú)力的臨床表現(xiàn)）有神志模糊，四肢無(wú)力的臨床表現(xiàn) 3）心電圖）心電圖T波高尖；波高尖；下一步處理：下一步處理：1）禁用一切含鉀藥物）禁用一切含鉀藥物 2）降低血清鉀濃度：靜脈推注）降低血清鉀濃度：靜脈推注5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉60100ml后靜滴后靜滴100200ml；靜；靜滴滴GI溶液（溶液（25%葡萄糖葡萄糖100200ml，每，每5g糖加入胰島素糖加入胰

17、島素1U）；排鉀利尿劑的）；排鉀利尿劑的使用；口服陽(yáng)離子交換樹脂；必要時(shí)透析療法。使用；口服陽(yáng)離子交換樹脂；必要時(shí)透析療法。3）對(duì)抗心律失常；靜脈輸注）對(duì)抗心律失常；靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml，可重復(fù)使用，可重復(fù)使用Case 3Case 3選擇題血清鉀濃度的正常范圍是血清鉀濃度的正常范圍是A130150 mmol/LB140160 mmol/LC3.55.5 mmol/LD0.751.25 mmol/LE2.252.75 mmol/LC選擇題下述哪項(xiàng)下述哪項(xiàng)不是不是低鉀血癥對(duì)骨骼肌的影響低鉀血癥對(duì)骨骼肌的影響A肌無(wú)力肌無(wú)力B肌麻痹肌麻痹C超極化阻滯超極化阻滯D靜息電位負(fù)值減小靜

18、息電位負(fù)值減小E興奮性降低興奮性降低D選擇題重度高鉀血癥時(shí)，心肌的重度高鉀血癥時(shí)，心肌的A興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性 B興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性C興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性 D興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性E興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性D選擇題“去極化阻滯去極化阻滯”是指是指 A低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性B高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性C低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性D高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性E低鈣血癥時(shí)的神經(jīng)低鈣血癥時(shí)的神

19、經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性B選擇題“超極化阻滯超極化阻滯”是指是指A低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性B高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性C低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)低鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性D高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)高鉀血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性E低鈣血癥時(shí)的神經(jīng)低鈣血癥時(shí)的神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性A選擇題鉀代謝障礙與酸堿平衡紊亂?；橛绊懀洿x障礙與酸堿平衡紊亂?；橛绊?，下述何者是正確的下述何者是正確的A低鉀血癥常引起代謝性酸中毒低鉀血癥常引起代謝性酸中毒B高鉀血癥常引起代謝性堿中毒高鉀血癥常引起代謝性堿中毒C代謝性堿中毒常引起高鉀血癥代謝性堿中毒常引起高鉀血癥D代謝性酸中毒常引起低鉀血癥代謝性酸中毒常引起低鉀血癥E混合性酸中毒常引起高鉀血癥混合性酸中毒常引起高鉀血癥El臨床上引起低鉀血癥的常見(jiàn)原因有哪些？臨床上引起低鉀血癥的常見(jiàn)原因有哪些？低血鉀對(duì)酸堿平衡有哪些影響？低血鉀對(duì)酸堿平衡有哪些影響？l低鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響有哪低鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響有哪些？些？l高鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響有哪高鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響有哪些？些？Company Logo