實用消化系統(tǒng)病理生理學(xué)

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1、李永渝 陳錫美 王志榮 主編,第一篇 消化系統(tǒng)病理生理學(xué)總論第一章 消化系統(tǒng)功能障礙,消化道食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸（肛門）。,第一節(jié)消化道的運動功能及其障礙,一、食管（一）食管的運動生理食管上端（環(huán)咽肌內(nèi)環(huán)肌層增厚食管上括約?。┦彻苤卸耸彻芟露耍ㄊ彻芟吕s?。?1、食管的運動形式蠕動（第一蠕動歷時9秒，第二蠕動）2、食管蠕動的調(diào)節(jié)：食管上1/3（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)運動神經(jīng)）食管中1/3（迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維）食管下1/3（LES）（迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)、多種消化激素促胃液素和促胰液素）,（二）常見食管運動障礙的類型及其病理生理,1、彌漫性食管痙攣：劇烈胸痛、咽下困難、

2、吐后緩解2、系統(tǒng)性硬皮病引起的食管損害：食管是其消化道中最常受累的部位（50%80%）。3、賁門失遲緩癥（賁門痙攣、賁門蠕動不能或巨食管）：食管下2/3運動障礙,二、胃（一）胃的運動生理,1、胃的運動形式（1）胃的容受性舒張或適應(yīng)性舒張（Adaptive relaxation）（2）胃的緊張性收縮（Tonic contraction）（3）胃的蠕動（Peristalsis）及排空（Emptying）：蠕動波發(fā)生頻率35次/分鐘，蠕動波幽門/分鐘,二、胃（一）1、（3）,胃對液體食物的排空胃對固體食物的排空胃對未消化食物的排空,2、胃運動的調(diào)節(jié),（1）胃的電活動包括控制性電活動（Electric

3、al control activity，ECA）和反應(yīng)性電活動（Electrical response activity，ERA）（2 ）神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)：,（二）胃運動障礙的類型及其病理生理,1、非潰瘍性消化不良（Non-ulcer dyspepsis，NUD）：消化道癥狀4周以上而無胃局部或全身疾病可解釋者。2、胃輕癱（Gastric paresis，GP）：由于胃張力活動減弱或喪失而引起的胃擴張及胃排空障礙。征候群：上腹飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等。,（二）胃運動障礙的類型及其病理生理,3、胃排空障礙（1）病因：胃腸道疾?。何高h(yuǎn)端狹窄、幽門狹窄或十二指腸阻塞延長胃排空時間；迷走神經(jīng)干切斷術(shù)明

4、顯抑制胃竇運動；胃潰瘍胃排空減慢（十二指腸潰瘍、胃大部切除術(shù)后及卓-艾綜合征等胃排空加速）。全身性疾病（DM、甲狀腺功能低下、低血鉀、低血鈣等）可延緩胃排空；,（2）對機體的影響,胃擴張、胃內(nèi)壓力增高上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等與胃輕癱相似的癥狀重者可發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。,三、小腸（一）小腸的運動生理,1、小腸的運動形式（1）分節(jié)運動：以環(huán)行肌為主的節(jié)律性收縮和舒張運動，收縮部和舒張部相鄰出現(xiàn)、交替進行，頻率約78次/分。（2）擺動：頻率約1012次/分。（3）蠕動：蠕動沖腸絞痛的關(guān)系。,2、小腸運動的調(diào)節(jié),（1）小腸平滑肌的電活動類型：慢波（ECA）頻率約為11次/分，不引起平

5、滑肌收縮，快波（ERA）則決定平滑肌收縮的有無。（2）神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)：,（二）小腸運動障礙的類型及其病理生理,可表現(xiàn)為： 動力減弱或喪失，如各種腸麻痹。 收縮過強且不協(xié)調(diào)，如小腸痙攣。,腸麻痹原因,腹膜炎、輸尿管擴張、后腹膜血腫的刺激、低鉀血癥等，更多見于腹部手術(shù)后即術(shù)后腸麻痹（Postoperative ileus）。1、腹部術(shù)后早期腸胃功能紊亂的實驗研究：,2、腹部術(shù)后早期胃腸運動紊亂的發(fā)生機制：,一些術(shù)前用藥可抑制胃腸的運動（阿托品、乙醚、戊巴比妥鈉等）手術(shù)動作粗暴，對腹部臟器干擾過大，使胃腸蠕動恢復(fù)遲緩術(shù)后腹腔出血或感染,使腸蠕動不能按時恢復(fù) 術(shù)后水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其是鉀離子不足

6、的影響（低鉀時，腸壁Ach減少，不足以引起肌肉的收縮）,胃腸運動的3個調(diào)控系統(tǒng),肌源性神經(jīng)性體液性交感副交感神經(jīng)平衡失調(diào)、反射性內(nèi)臟交感神經(jīng)過度興奮參與了腸麻痹的發(fā)病過程（胍乙啶、酚妥拉明阻斷交感神經(jīng)配合新斯的明、氨甲?；谆憠A迷走神經(jīng)興奮劑促進術(shù)后胃腸運動恢復(fù)）,精神因素對術(shù)后胃腸運動的影響,某些情緒（害怕、恐懼等）可引起胃腸運動停止,3、腹部術(shù)后早期胃腸運動紊亂對機體的影響,胃排空障礙惡心、嘔吐、上腹飽脹小腸運動異常腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失結(jié)腸運動異常無排氣、排便腹脹是臨床上最常見的并發(fā)癥,腹脹的病理生理變化,隨著其發(fā)生發(fā)展，胃腸內(nèi)壓增高，胃腸壁血液回流障礙毛細(xì)血管濾過壓增高，大量液

7、體濾至腹膜腔及腸腔內(nèi)，進一步促進液體的濾出，不僅加重腹脹，而且：循環(huán)血量不足電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腸源性感染 其他,四、大腸（盲腸、結(jié)腸及直腸）,（一）大腸的運動生理1、大腸的運動形式盲腸：主要有蠕動運動，排送氣體及腸內(nèi)容物到結(jié)腸結(jié)腸：環(huán)行肌收縮為主，可見四種運動（分節(jié)運動、集團蠕動、蠕動微波及逆行蠕動）,結(jié)腸反射（反應(yīng)）,因胃部進食充盈后，反射性引起排便欲這一現(xiàn)象（胃的充盈通過發(fā)射激起結(jié)腸的集團蠕動Mass peristalsis，把存留于腸內(nèi)的物質(zhì)猛力排推到直腸，使直腸充盈而成為排便反射的刺激）。直腸：主要是排便運動，由直腸縱行及環(huán)行平滑肌以及骨骼肌參與的一種協(xié)調(diào)的神經(jīng)反射活動。,2、大腸運

8、動的調(diào)節(jié),大腸平滑肌電活動：結(jié)腸各段及不同時間內(nèi)的慢波頻率變異很大，而且ECA與ERA之間的偶合以及ERA與機械活動的關(guān)系不那么清楚因而難以分析。神經(jīng)幾體液調(diào)節(jié)：一般大腸上半部由迷走神經(jīng)的副交感成分；下半部由盆神經(jīng)中的副交感成分司興奮調(diào)節(jié)；大腸的的交感神經(jīng)支配來自腰髓的內(nèi)臟神經(jīng)，對大腸運動呈抑制效應(yīng)。這些神經(jīng)可受全身功能狀態(tài)，尤其是情緒的影響。,（二）大腸運動障礙的類型及其病理生理,1、腸易激綜合征：主要由于結(jié)腸、小腸及胃動力改變所致，也可以影響食管及人體其他各系統(tǒng)（泌尿、生殖系統(tǒng)等）。 可以認(rèn)為：IBS是指由消化道、精神因素及腸腔因素之間相互作用而引起的綜合征。臨床主要表現(xiàn)：腹痛、腹脹、排便

9、習(xí)慣改變、粘液便以及大便排不盡感。,IBS發(fā)病機理（不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)）,（1）結(jié)腸運動功能紊亂：（2）內(nèi)臟感覺異常：（3）心理障礙：大部分患者有焦慮、敵意、恐懼以及妄想等（4）激惹腸道的腸腔因素：腸腔內(nèi)存在的某些因素可改變腸道功能，引起腸道激惹（食物中的變應(yīng)原、不吸收的糖類乳糖、參與消化過程的內(nèi)源性化學(xué)物膽酸）,2、先天性巨結(jié)腸,特點：肛管、直腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸運動功能紊亂，呈現(xiàn)持久收縮狀態(tài)，而近側(cè)結(jié)腸因內(nèi)容物潴留被動擴張。由于近端結(jié)腸內(nèi)容物不能被排入和通過痙攣段，主要表現(xiàn)：便秘、腹部脹痛?？稍诔錾鷷r、早期童年或更晚時期出現(xiàn)，是小兒中常見的消化道畸形。,先天性巨結(jié)腸發(fā)生機制,（1）痙攣

10、節(jié)段內(nèi)抑制性神經(jīng)元減少（2）痙攣節(jié)段內(nèi)膽堿能神經(jīng)纖維增多，活性過強,3、結(jié)腸憩室病,是結(jié)腸粘膜通過腸壁薄弱部位向外疝出而產(chǎn)生的一種疾病。歐美國家發(fā)病率較高，可能與低渣膳食有關(guān)。結(jié)腸憩室可發(fā)生在結(jié)腸任何部位，常為多發(fā)，以降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸較多見。我國較少見，右側(cè)結(jié)腸多見，多為單發(fā)。結(jié)腸憩室為假性憩室（室壁不含肌肉層），病因發(fā)病學(xué)尚不清楚。,五、肝胰壺腹括約?。∣S）,具有調(diào)節(jié)膽囊充盈和胰管壓力以及防止十二指腸-膽道、十二指腸-胰管及膽管、胰管之間反流等功能。,（一）OS的運動生理,1、OS的運動形式：其正常運動是在基礎(chǔ)壓上的時相性收縮。2、OS運動的調(diào)節(jié)：,（二）OS運動障礙的類型及病理生理,OS

11、松弛（緊張性降低）和OS過度緊張（痙攣性收縮）等類型。前者多見于手術(shù)后；后者則見于精神因素，也可由于鄰近臟器的炎癥累及而發(fā)生。導(dǎo)致OS過度緊張或痙攣收縮，使胰液、膽汁排放受阻，膽管擴張、膽道壓力增高，膽汁、胰液便逆流入胰管內(nèi)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。,第二節(jié) 消化道運動的檢測方法,平滑肌生物電生理和機械活動（包括消化道壓力、胃的排空及消化道推送活動）兩大類。,一、消化道平滑肌的生物電活動或肌電圖,（一）侵入性描記法（多用于動物實驗）（二）非侵入性描記法體表電極法其臨床應(yīng)用潛力有待進一步研究。,二、機械活動的檢測,（一）消化道壓力的檢測：1、食管測壓：被測者空腹十二小時，坐位，經(jīng)鼻插管，采用定點、緩慢牽

12、引法測定食管上下括約肌功能，吞水試驗檢測食管體部運動。2、胃內(nèi)壓描記：基本原理同上。3、OS壓力測定：多種方法測定4、結(jié)腸壓力測定：目前最常用的是頂端開口注液導(dǎo)管法。,（二）胃排空功能的檢測,1、可用于臨床及實驗研究的方法：鹽水負(fù)荷試驗阻抗法X線斷層實時超聲波法放射核素及核素閃爍法（目前最有用的篩選工具）2、用于實驗研究的方法：插管法、吸收試驗,（三）消化道推進運動的檢測,臨床的：X線鋇餐法核素閃爍法實驗研究的：碳末酚紅糊著色麥片的推進實驗,第三節(jié) 消化道運動障礙治療的病理生理基礎(chǔ),一、促胃腸動力藥（一）副交感神經(jīng)興奮劑或直接的膽堿能藥物：新斯的明、氨甲酰膽堿（二）多巴氨受體阻斷劑1、甲氧氯普氨（胃復(fù)安）2、嗎丁啉（三）交感神經(jīng)阻斷劑：胍乙啶、酚妥拉明（術(shù)后腸麻痹）（四）苯甲酰氨衍生物：西沙比利、莫沙比利等,二、胃腸平滑肌解痙藥,1、抗膽堿藥：硫酸阿托品、溴丙胺太林（普魯苯辛）2、鈣拮抗劑：硝苯地平（心痛定）、硝酸甘油類3、其他：促胰液素、前列腺素E1或E2、生長抑素（應(yīng)用尚有爭議，需進一步研究）,三、中醫(yī)中藥治療術(shù)后腸麻痹,