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1、肺隔離技術(shù) 一 肺隔離的指征 相對指征 為方便手術(shù)操作而采用肺隔離包括 全肺切除 肺葉切除 肺楔形切除 支氣管手術(shù) 食管手術(shù) 縱隔手術(shù)等絕對指征 需要保證通氣 防止健肺感染包括 濕肺 大咯血 支氣管胸膜瘺 單側(cè)支氣管肺灌洗等 肺隔離技術(shù)的主要目的 最初應(yīng)用的目的 保護健肺目前應(yīng)用的目的 方便手術(shù)操作不僅肺手術(shù)需要肺隔離 胸內(nèi)其他器官的手術(shù)也需要肺隔離 二 肺隔離的禁忌征 肺隔離無絕對禁忌存在主動脈瘤插入雙腔管可造成動脈瘤的直接壓迫前縱隔腫物存在時插入雙腔管可造成肺動脈的壓迫飽胃患者應(yīng)慎用雙腔插管 三 肺隔離的方法 雙腔管支氣管堵塞Univent管單腔支氣管插管 一 雙腔管 雙腔導(dǎo)管分類 卡倫
2、Carlens 懷特 White Robertshaw雙腔管 卡倫雙腔管 懷特雙腔管 Robertshaw雙腔管 Robertshaw雙腔管 DoubleLumen 雙腔管大小的選擇 目前以雙腔管周長與相同周長單腔管的尺寸表示雙腔管的規(guī)格女性 身高160cm以下者選擇35F雙腔管身高160cm以上者選擇37F雙腔管男性 身高170cm以下者選擇39F雙腔管身高170cm以上者選擇41F雙腔管 支氣管內(nèi)插管位置的選擇 一般推薦雙腔管放入非手術(shù)的主支氣管右肺上葉開口常有變異 右側(cè)雙腔管的位置常難以準(zhǔn)確到位 因而常偏愛使用左側(cè)雙腔管 雙腔導(dǎo)管支氣管插管方法 全麻誘導(dǎo)并充分面罩給氧 喉鏡顯露聲門 右手
3、握導(dǎo)管使分支端向上 前 分支端進(jìn)入聲門 向所需插入的支氣管方向旋轉(zhuǎn)90 角 繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管至適當(dāng)深度 一般男性插入29 30cm 女性插入27 29cm 將套囊充氣 聽診兩側(cè)肺呼吸音確定導(dǎo)管是否到位 雙腔管插入位置的檢查 其檢查除一般氣管內(nèi)插管位置的確定方法外 還應(yīng)檢查支氣管腔是否到位包括 聽診與支氣管鏡檢查 聽診三階段 第一步 確定氣管導(dǎo)管的位置即雙肺通氣時將主氣管內(nèi)套囊適當(dāng)充氣 聽診雙肺均有呼吸音 若雙肺呼吸音不一致 氣道阻力大 表明雙腔管插入過深 應(yīng)后退2 3cm 聽診三階段 第二步 確定支氣管導(dǎo)管的位置即夾閉氣管腔接口并使氣管腔通大氣 將支氣管套囊充氣 聽診確認(rèn)單肺通氣 開放氣管腔接口行
4、雙肺通氣 聽診雙肺呼吸音清晰 聽診三階段 第三步 確定隔離效果分別鉗夾氣管腔與支氣管腔接口 聽診單肺呼吸音確定隔離效果 雙腔管置入位置不準(zhǔn)確一般有三種情況 插入太深 雙腔均插入一側(cè)主支氣管 插入太淺 雙腔均在氣管中 插入方向相反 如打算插左側(cè)結(jié)果插入右側(cè)主支氣管 雙腔管置入位置不準(zhǔn)確的三種情況 注意事項 聽診法可快速診斷雙腔管位置不良 但不能發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管堵塞的情況支氣管鏡是確定雙腔管位置最可靠的方法患者位置改變后應(yīng)重復(fù)上述步驟重新核對雙腔管位置 雙腔管的優(yōu)點 利于對雙肺進(jìn)行吸引 通氣 易行支氣管鏡檢查肺隔離有效 雙腔管的缺點 在于解剖變異時固定的導(dǎo)管設(shè)計不能發(fā)揮良好的隔離作用 二 Unive
5、nt管 Univent管出現(xiàn)于1982年系一單腔導(dǎo)管 導(dǎo)管前端開一側(cè)孔 其間通過一直徑2mm的支氣管堵塞器 它可在導(dǎo)管腔內(nèi)前后移動 Univent管 二 Univent管 插管方法與普通單腔支氣管導(dǎo)管相同 導(dǎo)管尖端過聲門后再將支氣管堵塞器繼續(xù)送入支氣管左側(cè)支氣管堵塞時將導(dǎo)管逆時針旋轉(zhuǎn)90 右側(cè)支氣管堵塞時將導(dǎo)管順時針旋轉(zhuǎn)90 導(dǎo)管插入深度與普通氣管導(dǎo)管相同確認(rèn)雙肺呼吸音后 在支氣管鏡輔助下將支氣管堵塞器送入支氣管套囊充氣后聽診確定肺隔離效果 Univent管的優(yōu)缺點 優(yōu)點 術(shù)后保留導(dǎo)管方便 雙肺單肺通氣轉(zhuǎn)換方便 能用于小兒缺點 支氣管堵塞器套囊屬于高容量高壓套囊堵塞器導(dǎo)管硬 有穿破支氣管的可能
6、在不需要肺隔離的情況下意外對堵塞器套囊充氣可造成急性氣道梗阻與雙腔管相比仍有隔離效果不穩(wěn)定之嫌 三 支氣管堵塞 支氣管堵塞法系將支氣管堵塞囊通過單腔氣管導(dǎo)管送入支氣管實現(xiàn)肺隔離的一種技術(shù)適應(yīng)癥 適于手術(shù)方案改變需要緊急行肺隔離而雙腔管插入困難的情況缺陷 不能對非通氣肺進(jìn)行正壓通氣 吸引由于手術(shù)操作的影響 尤在右側(cè)支氣管堵塞時易發(fā)生堵塞囊移位隔離失敗或窒息 四 支氣管內(nèi)插管 右側(cè)較易 左側(cè)插管需患者頭右轉(zhuǎn)90 支氣管鏡輔助下插管成功率高右側(cè)插管易堵塞右上肺葉支氣管對非通氣肺的控制有限 但費用低 四 單肺通氣臨床應(yīng)用中的問題 優(yōu)點 使手術(shù)肺萎陷 不僅有利于明確病變范圍 創(chuàng)造安靜手術(shù)野 還有利于減輕
7、非切除部分肺的創(chuàng)傷缺點 因氧合不良造成低氧血癥 一 單肺通氣造成低氧血癥的原因 隔離技術(shù)機械性因素通氣肺本身的病變雙肺的通氣血流比失調(diào) 1 隔離技術(shù)機械性因素 雙腔管或支氣管插管位置不良影響通氣通氣道被血液 分泌物或組織碎屑堵塞影響通氣 原因 處理 調(diào)整插管位置和清理通氣道 2 通氣肺本身的病變 慢性肺疾患在單肺通氣時氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加 小氣道過早閉合易導(dǎo)致通氣不良 3 雙肺的通氣血流比例失調(diào) 體位 全身麻醉與開胸的影響缺氧性肺血管收縮 1 體位 全身麻醉與開胸的影響 清醒狀態(tài)下側(cè)臥位 雙肺的通氣血流比變化不大麻醉后側(cè)臥位 肺通氣血流比的改變必然影響肺通氣開胸側(cè)肺通氣不足而血流灌注良好
8、V Q比下降出現(xiàn)肺內(nèi)分流非開胸側(cè)通氣不良而血流灌注相對較多 V Q比下降出現(xiàn)肺內(nèi)分流 2 缺氧性肺血管收縮 缺氧性肺血管收縮 肺泡氧分壓下降后肺血管阻力增加的一種保護性反應(yīng) 表現(xiàn)為缺氧區(qū)域血流減少與肺動脈阻力增高 使血流向通氣良好的區(qū)域分布 因而可緩解V Q比例失調(diào) 肺內(nèi)分流減少 改善低氧血癥 2 缺氧性肺血管收縮 受生理因素 疾病狀態(tài)與藥物的影響如 充血性心衰 二尖瓣疾患 急慢性肺損傷鈣離子通道阻斷劑 硝酸鹽類 硝普鈉 2受體激動支氣管擴張劑 NO與吸入麻醉藥抑制缺氧性肺血管收縮 二 單肺通氣的管理 1 應(yīng)維持足夠的潮氣量和較快的呼吸頻率2 提高吸入氣氧濃度 甚至吸入純氧可提高通氣側(cè)肺動脈血
9、氧分壓使肺血管擴張 通氣側(cè)還有利于更多的接受非通氣側(cè)肺轉(zhuǎn)移過來的血液3 對萎陷肺采用間斷膨脹 高頻通氣或低壓PEEP的方法可增加功能殘氣量 增加動脈氧合 二 單肺通氣的管理 4 充分的肌松使下肺與胸壁順應(yīng)性增大 防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓 氣道壓過高而減少血流5 保持通氣側(cè)肺導(dǎo)管腔和氣道通暢 有分泌物 血液與組織碎屑時及時清除6 避免使用影響缺氧性肺血管收縮的血管活性藥物 使用上述方法仍不改善者 應(yīng)采用純氧短暫雙肺通氣 五 肺隔離的并發(fā)癥 主要是 氣道創(chuàng)傷防止措施 插管前詳細(xì)的氣道評估選擇適宜規(guī)格的導(dǎo)管減少肺隔離時套囊內(nèi)注氣容量僅在需要時才對套囊充氣避免使用氧化亞氮插管時輕柔操作 Thankyou
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