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1、超聲生物顯微鏡在眼外傷診治中的應(yīng)用,林曉峰 王忠浩中山大學(xué)中山眼科中心2011年4月,(一)UBM的超聲特性,UBM的超聲特性,“超聲活體顯微鏡(Ultrasound Biomicroscopy,UBM)”, 1990年由Pavlin CJ, 首次應(yīng)用于眼科臨床。UBM的分辨力達(dá)20-70um , 超過(guò)人類裸眼的極限分辨力, 達(dá)到光學(xué)顯微鏡的分辨能力，可用于體表以下組織的無(wú)損顯微成像, 是所有已應(yīng)用于臨床的影像學(xué)診斷技術(shù)中除光學(xué)儀器外唯一能夠達(dá)到這一水平的檢查技術(shù)。,Pavl in CJ, Sh erar M D, Fost er FS . Subsurface ultrasound micr
2、oscopic imaging of the intact eye. Ophthalmology, 1990,97: 244.,人能夠聽(tīng)見(jiàn)20Hz到20000Hz的聲音，把頻率高于20000赫的聲音稱為超聲波，低于20Hz的稱為次聲波。 由于高頻超聲的波長(zhǎng)比一般聲波要短，具有較好的方向性，而且能透過(guò)不透明物質(zhì)，被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)上。醫(yī)用超聲的頻率一般在2MHz-100MHz。,UBM的頻率特性,各種醫(yī)用超聲技術(shù)的特點(diǎn),超聲檢查的穿透性和分辨力,超聲的頻率決定超聲檢查的穿透性和分辨力，頻率越高，組織穿透性越差，分辨力越強(qiáng)。,超聲傳感器機(jī)械掃描成像的示意圖,A型超聲B型超聲,聲波發(fā)射器,聲波發(fā)射器,
3、聲波探測(cè)器,聲波探測(cè)器,乒乓球,超聲檢查的聲波反射,組織界面兩側(cè)的聲阻抗差異導(dǎo)致聲波的反射,組織界面與聲束的夾角影響反射聲波的強(qiáng)度,聲束與反射面垂直時(shí),回聲強(qiáng)度最大。,如何獲取清晰UBM圖像,充分的眼杯水浴操作,減少聲波衰減恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整增益和時(shí)滯,適當(dāng)增強(qiáng)回聲信號(hào)和合適的掃描距離。引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)動(dòng)眼位(天花板視標(biāo)固視法或眼手跟蹤法),使掃描組織的界面與探頭垂直操作手柄與眼球的距離, 使擬檢查的組織位于探頭聲束的聚焦區(qū)(景深區(qū)),左圖眼前段線性掃描圖與聲束垂直的平面成像清晰（角膜中央、虹膜、晶狀體前囊膜），與聲束方向傾斜的界面回聲弱（角膜中周、房角、晶狀體后囊）檢查時(shí)通過(guò)調(diào)整患者眼位及手柄角度，盡量將
4、要檢的結(jié)構(gòu)與聲束垂直，可使圖像層次清晰。,正常眼前段UBM圖像特點(diǎn),國(guó)內(nèi)外應(yīng)用UBM檢查眼球挫傷眼前節(jié)損害情況的比較,MPC Ozdal, M Mansour.Ultrasound biomicroscopic evaluation of the traumatized eyes.Eye 2003 (17), 467472.,孔冬, 姜清麗 超聲生物顯微鏡在閉合性眼外傷眼前節(jié)損害的臨床應(yīng)用 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2009 年第19 卷第9 期,國(guó)內(nèi)外研究的差異由人群中眼外傷發(fā)生的性質(zhì)和UBM檢查的普及情況所致，均表明UBM可對(duì)眼前段損傷精確定位及定性。,(二)UBM在角膜損傷診治中的應(yīng)用,正常角膜的U
5、BM圖像,在UBM檢查中,角膜的上皮細(xì)胞層、前彈力層、實(shí)質(zhì)層均可明確分辨,后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞層共同表現(xiàn)為一條強(qiáng)回聲光帶,角膜上皮損傷的檢查,角膜上皮片狀剝脫回聲,前彈力層回聲可辨,提示復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛.,治療：無(wú)感染及不合并眼部用藥者抗菌素眼膏繃帶加壓包眼。有感染可能、需眼部用藥、監(jiān)測(cè)眼壓者，治療性角膜接觸鏡。,堿化學(xué)傷后角膜基質(zhì)水腫,上皮回聲光滑連續(xù),后彈力層波浪樣回聲,提示后彈力層皺褶.,角膜化學(xué)傷的UBM表現(xiàn),治療：上皮完整可進(jìn)一步局部激素抗炎治療，觀察角膜內(nèi)皮及角膜緣功能恢復(fù)情況。,角膜的檢查,外傷術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償，角膜上皮回聲欠光滑，角膜緣傷口內(nèi)口未閉合，眼內(nèi)機(jī)化組織傷口嵌頓，切
6、口附近后彈力層脫離。,預(yù)防措施：術(shù)中盡量減少手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)的次數(shù)角鞏膜傷口縫合深度應(yīng)達(dá)2/33/4以上,保證水密。,大泡性角膜病變的UBM表現(xiàn),超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償上皮下積液，大泡形成。前段玻璃體腔可見(jiàn)人工晶狀體袢回聲。,大泡性角膜病變治療：UBM明確是否存在持續(xù)損傷角膜內(nèi)皮的因素(人工晶狀體接觸內(nèi)皮、房角活動(dòng)性異物)局部抗炎控制眼壓高滲眼水眼膏脫水治療角膜內(nèi)皮移植術(shù),粘連性角膜白斑,陳舊性角膜穿通傷,角膜局部回聲增厚,上皮層與后彈力層回聲欠清,虹膜局部前粘連,提示粘連性角膜白斑形成.,治療仍有視功能者，穿透性角膜移植術(shù)無(wú)視功能者，美容性角膜接觸鏡或角膜染色術(shù),角膜后彈力層脫離
7、,后彈力層脫離，水腫。后彈力層脫離，卷曲,治療：前房注氣復(fù)位術(shù),(三)UBM在房角損傷診治中的應(yīng)用,正常房角UBM圖像,正確的分辨鞏膜突的結(jié)構(gòu)是定性和定量檢查房角結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。鞏膜突：鞏膜組織與睫狀體組織分界線與角膜背延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。,房角關(guān)閉,虹膜與鞏膜突前小梁網(wǎng)組織接觸，房角關(guān)閉。,房角后退,房角后退房角后退的主要原因?yàn)檠矍蜮g挫傷, 其房角鏡特征為睫狀體帶增寬, UBM 特征為睫狀體縱形肌和環(huán)形肌之間發(fā)生分離。,小梁網(wǎng)撕裂,鞏膜突前500um范圍包含了全部的小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)。眼挫傷后小梁網(wǎng)組織撕裂,房角外側(cè)壁切跡形成。小梁網(wǎng)的損傷是房角后退繼發(fā)青光眼的重要機(jī)原因。,房角襞裂后退,鞏膜突后睫狀體帶增寬
8、(與對(duì)側(cè)眼相對(duì)比),房角隱窩欠光滑,為房角襞裂后退表現(xiàn)。房角嚴(yán)重襞裂后退,致部分睫狀體撕裂。,房角襞裂后退,房角襞裂后退,睫狀體部分撕裂.襞裂的房角部分粘連,房角襞裂后退合并前房積血,眼內(nèi)積血虹膜及睫狀體的裂傷，致前房及玻璃體腔積血,表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀回聲，點(diǎn)狀回聲密度的不均勻由紅細(xì)胞沉降和UBM狹窄的探測(cè)景深所致。,房角襞裂后退繼發(fā)青光眼的處理,UBM檢查明確有無(wú)合并晶狀體脫位、房角粘連、晶狀體膨脹及小梁網(wǎng)損傷范圍。積極抗炎治、局部降眼壓藥物治療需積極抗青光眼藥物治療2-3個(gè)月，眼壓不降或出現(xiàn)進(jìn)行性青光眼神功能損害者行抗青光眼手術(shù)。,(四)UBM在虹膜損傷診治中的應(yīng)用,虹膜根部離斷,房角襞裂后退
9、伴有虹膜根部離斷。隱匿的虹膜根部離斷，裂隙燈檢查時(shí)容易忽略。,虹膜新生血管(虹膜紅變),陳舊性眼外傷,虹膜回聲變薄,瞳孔緣紡錘樣形態(tài)消失,房角關(guān)閉.虹膜紅變,新生血管形成.,虹膜萎縮,虹膜變薄，房角關(guān)閉，虹膜緣與晶狀體分離，常常提示有虹膜新生血管膜晚期，虹膜括約肌萎縮彈性喪失和機(jī)化膜收縮牽拉所致。,外傷性虹膜離斷、虹膜萎縮和瞳孔散大致眩光、單眼復(fù)視的處理,瞳孔染色的角膜接觸鏡虹膜離斷修補(bǔ)術(shù)帶虹膜隔人工晶狀體植入術(shù),虹膜植入性囊腫,眼球穿通傷術(shù)后,前房?jī)?nèi)植入性虹膜囊腫形成,UBM可以術(shù)前確定囊腫的范圍及其與房角的關(guān)系。,處 理：根據(jù)UBM確定的囊腫范圍及虹膜粘連情況,晶狀體懸韌帶情況設(shè)計(jì)角鞏膜緣
10、切口的位置。術(shù)前評(píng)估角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度.術(shù)中盡量完整切除囊腫的囊壁，以防止防發(fā),(五)UBM在睫狀體損傷診治中的應(yīng)用,睫狀體脫離,睫狀體脫離( Ciliary Body Detachment) 是指睫狀體與鞏膜之間分離, 睫狀肌縱形纖維仍附著于鞏膜突上， 睫狀體上腔與前房并無(wú)交通, 這是與睫狀體分離的鑒別要點(diǎn)。箭頭示鞏膜突,睫狀體損傷,睫狀體分離(Cyclodialysis)是指睫狀肌縱形纖維止點(diǎn)從鞏膜突分離，睫狀體與鞏膜突及鞏膜之間出現(xiàn)裂隙, 睫狀體上腔與前房貫通。左眼2點(diǎn)方位睫狀體縱行肌與鞏膜突分離, 前房與脈絡(luò)膜上腔溝通，靜態(tài)房角鏡下容易發(fā)現(xiàn)分離口。右眼10點(diǎn)方位睫狀體縱行肌與鞏膜突間仍肌
11、束連接。,睫狀體分離的臨床特征持續(xù)性低眼壓：眼壓常低于48 mm Hg, 睫狀體分離后低眼壓的原因?yàn)榉克ㄟ^(guò)睫狀體鞏膜裂隙進(jìn)入睫狀體上腔而排出，睫狀體分離后睫狀突功能減退, 房水產(chǎn)生減少.近視： 睫狀體分離后懸韌帶松弛, 晶狀體凸度增加, 屈光力增高; 前房變淺：與晶狀體前移, 房水減少有關(guān).虹膜睫狀體炎, 晶狀體混濁.黃斑水腫: 是睫狀體分離后視力下降的重要原因.,睫狀體損傷,左眼9點(diǎn)方位睫狀體縱行肌與鞏膜突分離,睫狀體向后移位，虹膜與鞏膜突錯(cuò)位接觸，靜態(tài)房角鏡下不易發(fā)現(xiàn)分離口。右眼7點(diǎn)方位睫狀體縱行肌與鞏膜突分離,鞏膜突清晰可見(jiàn)，睫狀體向前移位，虹膜與鞏膜突錯(cuò)位。箭頭示鞏膜突,睫狀體的損傷
12、,左眼10點(diǎn)方位睫狀體縱行肌與鞏膜突間仍有肌束連接,該鐘點(diǎn)為睫狀體脫離。,睫狀體的損傷,睫狀體復(fù)位術(shù)后，可見(jiàn)術(shù)野內(nèi)球結(jié)膜仍水腫，鞏膜板層間低回聲，前部睫狀體已部分復(fù)位，但脈絡(luò)膜上腔積液未完全吸收。提示：睫狀體縫合的圓周跨度過(guò)小，未完全包含睫狀體分離的鐘點(diǎn)范圍。睫狀體復(fù)位術(shù)后，可見(jiàn)鞏膜板層間低回聲，及縫線的強(qiáng)回聲，睫狀體已全部復(fù)位，脈絡(luò)膜上腔積液完全吸收。,睫狀體脫離及分離的治部原則,全身及局部抗炎，減少滲出及水腫，減少黃斑水腫的可能。睫狀體麻麻痹劑，松馳睫狀肌。藥物治療炎癥控制穩(wěn)定的睫狀體脫離，UBM仍提示陳舊性脈絡(luò)膜上腔積液者,可行前部鞏膜穿刺放液術(shù).睫狀體分離手術(shù)復(fù)位者，手術(shù)縫合范圍的兩端
13、應(yīng)超過(guò)UBM提示分離范圍的0.5-1個(gè)鐘點(diǎn)。睫狀體復(fù)位的體征：眼壓升高、前房加深、視力改善、瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)改善。,(六)UBM在眼內(nèi)異物的診治中的應(yīng)用,眼內(nèi)異物的檢查,睫狀體異物矢狀掃描冠狀掃描,眼內(nèi)異物的檢查,房角異物,眼內(nèi)異物的UBM特征,眼前段組織中鞏膜回聲最強(qiáng), 不論何種物質(zhì)( 無(wú)論是金屬異物還是非金屬異物) 均表現(xiàn)為較鞏膜更強(qiáng)的回聲反射。異物回聲形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)回聲均勻、與周圍組織界限清晰。降低增益至最低點(diǎn)時(shí)強(qiáng)回聲光斑不消失。較大的異物有“慧尾征”超聲偽影術(shù)后測(cè)量異物的實(shí)際尺寸常較UBM術(shù)前測(cè)量的數(shù)值大, 因UBM圖像僅是二維圖像, 只能顯示異物一個(gè)斷面。輔助的A 型超聲表現(xiàn)為飽和的
14、單高波,羅益文 蔡小于 超聲生物顯微鏡在眼鐵質(zhì)沉著癥檢查中的應(yīng)用 眼科學(xué)報(bào)2006 年第22 卷第3 期134-137,高于鞏膜回聲的點(diǎn)狀、斑片狀、線狀及不規(guī)則形多發(fā)性散在高強(qiáng)回聲聲影, 邊界清晰。形態(tài)與鐵銹沉著的組織有關(guān):晶狀體鐵質(zhì)沉著癥為點(diǎn)狀、斑片狀及線狀高強(qiáng)回聲聲影; 晶狀體懸韌帶, 玻璃體基底部鐵質(zhì)沉著癥為點(diǎn)狀、斑片狀、不規(guī)則形高強(qiáng)回聲聲影; 睫狀體扁平部鐵質(zhì)沉著癥為與睫狀體上皮形態(tài)一致的、線狀高強(qiáng)回聲聲影。無(wú)超聲偽影?；颊咴赨BM、CT、X 線、B超等影像學(xué)檢查中, 僅UBM 檢查為陽(yáng)性時(shí), 要注意異物和鐵銹斑影像的區(qū)別。,眼內(nèi)鐵質(zhì)沉著癥的UBM特征,晶狀體異物,晶狀體異物A超模式下
15、可見(jiàn)異物回聲波峰高于鞏膜回聲,波形飽和，內(nèi)回聲較少。,角膜深層異物,角膜深層細(xì)小異物前房?jī)?nèi)團(tuán)狀滲出物包裹異物，與虹膜粘連，異物回聲波峰高于鞏膜回聲。,玻璃體腔異物,基底部玻璃體腔異物異物周圍滲出回聲，異物回聲為高于鞏膜回聲的高聳波形。,前房角異物,前房角較大異物可見(jiàn)“慧尾征”超聲偽影，異物回聲波峰高于鞏膜,波形飽和，內(nèi)回聲較少。,角膜緣異物,角膜緣深層異物異物后虹膜組織回聲明顯衰減，易形成虹膜根部離斷的假象，異物回聲波形飽和，內(nèi)回聲較少。,眼部異物取出的原則,球周的惰性細(xì)小異物（金屬、玻璃、陶瓷）可不取，植物性異物應(yīng)盡量完整取出。在眼底鏡、B超UBM檢查下,進(jìn)行磁吸試驗(yàn),確定異物是否為磁性異物
16、.異物取出前后均應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防或抗感染治療.根據(jù)異物大小、磁性、位置、合并的眼內(nèi)損傷情況、屈光間質(zhì)情況、是否合并眼內(nèi)感染確定手術(shù)的方案,五種眼內(nèi)異物檢查方法的比較,(六)UBM在晶狀體損傷診治中的應(yīng)用,懸韌帶異常的UBM檢查特征,間接征象睫狀體變平:由于晶狀體懸韌帶斷裂, 睫狀體和晶狀體赤道部由于失去了懸韌帶的張力作用。晶狀體赤道部變圓,晶狀體偏位。同樣由于松弛的懸韌帶不能對(duì)晶狀體赤道部產(chǎn)生足夠的張力, 相對(duì)應(yīng)部位的晶狀體赤道部也會(huì)變圓,眼鈍傷后屈光狀態(tài)改變、視力下降的一個(gè)原因。,直接征象睫狀突與晶狀體赤道部之間呈現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)域。操作過(guò)程中保持掃描方向與晶狀體懸韌帶長(zhǎng)軸方向一致且反復(fù)檢查。懸韌帶延長(zhǎng)
17、:指晶狀體向某一方向發(fā)生偏位時(shí), 一側(cè)晶狀體懸韌帶的長(zhǎng)度較正常增大且呈緊張狀, 而相對(duì)側(cè)晶狀體懸韌帶則松弛且長(zhǎng)度變短。是眼鈍傷后屈光狀態(tài)改變、視力下降的一個(gè)原因。,晶狀體懸韌帶離斷,虹膜根部離斷，玻璃體脫入前房，對(duì)應(yīng)方位晶狀體懸韌帶回聲消失。,晶狀體懸韌帶離斷,晶狀體赤道部與睫狀體距離拉大，睫狀突變扁平，玻璃體脫入后房進(jìn)入前房，虹膜被推離晶狀體前囊。,晶狀體懸韌帶離斷,后房?jī)?nèi)形成的玻璃體疝，提示對(duì)應(yīng)懸韌帶離斷。,晶狀體懸韌帶離斷,晶狀體向一側(cè)移位，與睫狀體接觸，懸韌帶回聲不可見(jiàn)，相對(duì)鐘點(diǎn)懸韌帶拉長(zhǎng)。,晶狀體懸韌帶離斷,晶狀懸韌帶回聲消失，晶體赤道部變圓鈍。,晶狀體全脫位,晶狀體全脫位瞳孔區(qū)未見(jiàn)
18、晶狀體回聲，前段玻璃體可見(jiàn)部分晶狀體赤道部回聲。,晶狀體溶解,晶狀體溶解晶狀體皮質(zhì)回聲欠均勻，前囊回聲欠飽滿，前房?jī)?nèi)大量不均的點(diǎn)狀回聲堆積在房角。,人工晶狀體袢位于睫狀溝內(nèi)，向前頂推虹膜根部，導(dǎo)致房角狹窄。,外傷術(shù)后期人工晶狀體植入術(shù)后的評(píng)估,外傷術(shù)后期人工晶狀體植入術(shù)后的評(píng)估,外傷后期人工晶狀體植入，虹膜萎縮，人工晶狀體光學(xué)面居中，無(wú)傾斜。,外傷性晶狀體脫位的手術(shù)處理,術(shù)前充分的控制眼部炎癥全面評(píng)視功能及眼部合并損傷可采用ICCEECCEPhaco+I/A雙腔管抽術(shù)式摘除晶狀體PPV+超聲粉碎，不可盲目行超聲乳化術(shù)。有條件植入人工晶狀體者可選擇晶狀體囊袋張力環(huán)聯(lián)合人工晶狀體植入，人工晶狀體縫
19、線懸吊術(shù)、前房型人工晶體植入術(shù)、虹膜夾持型人工晶狀體植入術(shù)。不具備人工晶狀體植入者，不可盲目植入人工晶狀體，要采用框架眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力.,外傷后期人工晶狀體植入，虹膜萎縮，人工晶狀體光學(xué)面偏中心,伴有睫狀體脫離。,外傷術(shù)后期人工晶狀體植入術(shù)后的評(píng)估,(七)眼內(nèi)填充物術(shù)后檢查,眼內(nèi)填充物術(shù)后檢查,眼外傷硅油填充術(shù)后6個(gè)月，可見(jiàn)乳化的硅油附著于角膜內(nèi)皮，虹膜、房角及睫狀體。,眼內(nèi)填充物檢查,眼外傷無(wú)晶狀體硅油填充術(shù)后1個(gè)月，未見(jiàn)硅油乳化，由于表面張力的作用，硅油界面不能完全貼緊眼球壁拐角隱窩，瞳孔區(qū)向前膨隆的硅油易與晶狀體前囊混淆。,眼內(nèi)填充物檢查,人工玻璃體填充術(shù)后人工玻璃體囊袋回聲清晰
20、可見(jiàn)，與眼球壁緊密貼合，未見(jiàn)填充物溢入前房。,(八)周邊視網(wǎng)膜及睫狀上皮評(píng)估,周邊視網(wǎng)膜及睫狀上皮檢查,眼球穿通傷術(shù)后周邊視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜囊腫形成?；撞坎Ａw機(jī)化增殖,前段PVR表現(xiàn)。,周邊視網(wǎng)膜及睫狀上皮檢查,睫狀上皮脫離伴晶狀體懸韌帶離斷，周邊網(wǎng)膜脫離，睫狀體扁平，睫狀突消失。同一眼正常方位對(duì)照,周邊視網(wǎng)膜及睫狀上皮檢查,周邊視網(wǎng)膜脫離,鋸齒緣截離。,周邊視網(wǎng)膜及睫狀上皮檢查,UBM評(píng)估周邊網(wǎng)膜-基底部玻璃體-睫狀上皮的病變情況,為眼外傷治療、手術(shù)提供重要依據(jù)。是否使用眼內(nèi)填充物?（氣體VS硅油）是否聯(lián)合鞏膜外冷凍、環(huán)扎？眼內(nèi)激光vs鞏膜外電灼、冷凍？異物是否包裹？外路取出還是聯(lián)合玻璃體手術(shù)？全玻璃本切除vs部分玻璃體切除？,（九）前部鞏膜隱匿傷口探查,前部鞏膜探查,銳器外傷后前部球結(jié)膜結(jié)節(jié)樣病灶，UBM掃描見(jiàn)深層鞏膜回聲光滑完整,排除鞏膜穿通傷口可能。冠狀切面掃描,前部鞏膜探查,前部球結(jié)膜筋膜囊水腫增厚，鞏膜可見(jiàn)裂隙狀低回聲，提示隱隱匿性鞏膜裂傷。正常對(duì)照,謝謝!,
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