急性胰腺炎 液體復(fù)蘇 潘道林課件

《急性胰腺炎 液體復(fù)蘇 潘道林課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《急性胰腺炎 液體復(fù)蘇 潘道林課件（48頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、急性胰腺炎液體復(fù)蘇急性胰腺炎液體復(fù)蘇瀘縣中醫(yī)院 潘道林炎癥介質(zhì)釋放血容量血容量不足不足第三間隙液體積聚回顧急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitisAP毛細(xì)血管通透性增加低血容量性休克回顧休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇回顧液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 fluid resuscitationBaillargeon JD,Orav J,Ramagopal V,et al.Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis.Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.Wall

2、I,Badalov N,Baradarian R,et al.Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration.Pancreas 2011;40:547550.回顧液體復(fù)蘇目的液體復(fù)蘇目的回顧液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇 Who？急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？How？補(bǔ)液量多少？補(bǔ)液速度多快？補(bǔ)液量多少？補(bǔ)液速度多快？需要中心靜脈置管？需要中心靜脈置管？When？即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？何時(shí)結(jié)束延遲復(fù)蘇？何時(shí)結(jié)束？what？晶體液晶體液 or 膠體液？等滲液膠體液

3、？等滲液 or 高滲液？高滲液？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施呢？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施呢？評(píng)估評(píng)估1 參考指標(biāo)2病史和體格檢查有三項(xiàng)達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足CVPCVP確定確定有三項(xiàng)達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足鑒別診斷并判斷是否合并其他疾?。ㄈ缧难?、腎臟疾?。┥睇}水生理鹽水林格氏液林格氏液高滲鹽液高滲鹽液賀斯萬(wàn)汶賀斯萬(wàn)汶 (羥乙基淀粉羥乙基淀粉)明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血漿血漿白蛋白白蛋白常見(jiàn)的復(fù)蘇液體減少了SIRS發(fā)生率250-500ml/h 等張晶體液（除存在心血管及腎?。〢CG指南液體量液體量BUN下降前速度下降前速度監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)BUN下降后速度下降后速度

4、急診20 mL/kg3 mL kg-1 h-1BUN1.5 mL kg-1 h-1Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis 中一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明此方法安全可靠。2項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評(píng)估1次疑問(wèn)疑問(wèn)討論1急性胰腺炎病人是否需急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？要中心靜脈置管？A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic ShockEGDT需要中心靜脈置管根據(jù)病情進(jìn)行中心靜脈置管討論2是否使用膠體？是否使用膠體？OMarc M

5、S，Slater H，Goldfarb IWA prospective，randomized evaluation of intraabdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patientsJJ Trauma，2005，58(5)：101 11018.討論2選擇膠體討論2羥乙基淀粉 歐盟：禁止使用 我國(guó)：SFDA 警示風(fēng)險(xiǎn) 凝血障礙 腎臟損傷討論3快速性液體復(fù)蘇/限制性液體復(fù)蘇的選擇目的實(shí)際上晶體+膠體適當(dāng)控制擴(kuò)容速率，以血液動(dòng)力學(xué)紊亂緩慢緩解為目標(biāo)（心率開(kāi)始減慢、MAP趨于正常)，不追求在短時(shí)

6、間內(nèi)顯著緩解血容量缺乏。“負(fù)水平衡”腎臟保護(hù)腎臟保護(hù)肺的保護(hù)肺的保護(hù)肺腎平衡肺腎平衡液體負(fù)平衡拐點(diǎn)的出現(xiàn) 液體負(fù)平衡拐點(diǎn)：液體復(fù)蘇完成的終點(diǎn) 出現(xiàn)早晚與預(yù)后：越早，預(yù)后越好？保證負(fù)平衡的實(shí)現(xiàn)：液體量+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)護(hù)協(xié)作：協(xié)作、監(jiān)督液體復(fù)蘇的完成：總量 速度 準(zhǔn)確記錄 按時(shí)完成 不提前、不加速特殊情況1 合并急性肺損傷、合并急性肺損傷、ARDS定義：急性肺損傷（ALI）是多種因素間接或直接作用引起的肺泡毛細(xì)血管彌漫性損傷導(dǎo)致肺水腫和微小肺不張，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥，嚴(yán)重ALI稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。AECC制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。?）胸片：雙肺浸潤(rùn)型陰影（3）

7、肺動(dòng)脈楔壓Paw18mmHg或無(wú)左心房高壓的臨床證據(jù)。（4）符合以上條件，PaO2/FiO2300mmHg，為ALI；PaO2/FiO2200mmHg，為ARDS.正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（的水腫液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫對(duì)低蛋白血癥的對(duì)低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或患者有必要輸入白蛋白或人工膠體液，人工膠體液，急性期，不主張大量補(bǔ)充膠體，以免增加肺泡急性期，

8、不主張大量補(bǔ)充膠體，以免增加肺泡毛細(xì)血管膜的通透性，加重肺水腫。毛細(xì)血管膜的通透性，加重肺水腫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均已證實(shí)，適當(dāng)限制入量，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均已證實(shí)，適當(dāng)限制入量，對(duì)于減少肺水腫的程度是有利的對(duì)于減少肺水腫的程度是有利的限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇 強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo) 中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65%若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%或SvO2=基線值的1.5-1.9倍 =基線值的2.0-2.9倍 =基線值的3倍 0.5ml/kg.h,24h以上 或升高超過(guò)35

9、4umol/l 或無(wú)尿超過(guò)12h 18歲者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2)回顧Who有AKI無(wú)AKI診斷不成立常規(guī)液體復(fù)蘇 重復(fù)小劑量補(bǔ)液(250ml晶體液/膠體液）非失血性，建議晶體。密切監(jiān)測(cè)CVP和尿量監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩余水平好轉(zhuǎn)CRRT指征：伴急性腎衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸局促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。AKI漏診與延誤診斷 SCr 復(fù)查間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)了發(fā)現(xiàn)其初始升高的時(shí)機(jī) 忽視輕、中度腎功能損害 誤診為慢性腎功能損害 缺乏住院前腎功能檢查結(jié)果，難以鑒別防治措施 合理的

10、SCr檢測(cè)頻度和尿量觀察 控制易感因素，包括維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量管理、控制血壓、改善氧供 避免腎毒性藥物和對(duì)比劑、調(diào)整藥物劑量 營(yíng)養(yǎng)支持、血糖和電解質(zhì)酸堿平衡、防治感染 透析：容量過(guò)負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒 排除尿路梗阻 警惕社區(qū)獲得性AKI治療1、不推薦使用襻利尿劑預(yù)防AKI2、治療時(shí)除非容量負(fù)荷增高，也不建議使用3、建議使用等滲晶體而非膠體作為一線措施 以擴(kuò)充血容量4、對(duì)血管擴(kuò)張性休克伴AKI或AKI高風(fēng)險(xiǎn)者，建議使用升壓藥聯(lián)合液體治療5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或間斷RRT停機(jī)1 腎功能改善足以滿足患者的需求2 原發(fā)病恢復(fù)加強(qiáng)了腎臟支持能力3 不建議使用利尿劑以促進(jìn)腎功能恢復(fù) 減少透析時(shí)間或頻率AKD符合任何之一1、符合AKI標(biāo)準(zhǔn)2、3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)35%或Scr升高超過(guò)50%3、3個(gè)月內(nèi)GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、腎臟損傷時(shí)間短于3個(gè)月4 高血糖的液體管理 胰島素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，血糖下降 4-6mmol/L.h 注意酮癥、滲透性利尿的處理5 高血鈉合并高血糖的液體管理：先糖后鹽 先處理高血糖（只用鹽水）；暫不處理高血鈉；待血糖降下來(lái)后，禁用鹽水 血糖14mmol/L左右，改比例糖水；實(shí)時(shí)長(zhǎng)效胰島素。總結(jié)