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1、感染后咳嗽的中醫(yī)辨治,.,1,概 況,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 呼吸?？疲?5% 普通內(nèi)科：50% 呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn) 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的1038,.,2,咳嗽的分類,急性咳嗽 8周 咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎,.,3,*急性上呼吸道病毒感染最常見 *鼻炎、鼻竇炎 *急性支氣管炎肺炎、肺結(jié)核。 最常見的病原體為鼻病毒。,感染后咳嗽（又稱感冒后咳嗽） 細(xì)菌性鼻竇炎,咳嗽變異性哮喘（CVA） 上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDS） 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 胃食道反流病（GER),急性咳嗽,亞
2、急性咳嗽,慢性咳嗽,01,02,03,2009年中國咳嗽的診斷與治療指南,咳嗽的病因,.,4,感染后咳嗽的診斷與治療,在09年修訂的中國咳嗽指南中，采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語，但是也對感冒后咳嗽進(jìn)行了一定介紹； 感染后咳嗽臨床表現(xiàn) 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)38周時間，甚至更長時間。X線胸片（正側(cè)位或CT）檢查無異常； 感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。 而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則： 1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽 2）胸部X線照片無明顯異常 3）用力肺活量、一秒率正常 4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史 5）排
3、除其它原因引起的慢性咳嗽,.,5,感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制,呼吸道粘膜損傷 呼吸道炎癥 氣道高反應(yīng)：對枸櫞酸咳嗽敏感性增高 咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥,賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁,.,6,感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制,中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(12):907-911,2010年12月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模型 實(shí)驗動物：豚鼠； 病毒：人副流感病毒3型； 指標(biāo)：辣椒素測定咳嗽敏感性、氣道高反應(yīng)、 肺泡灌洗液、肺組織病理 結(jié)果：感染后42天咳嗽反射敏感性最高 氣道高反應(yīng)升高但個體差異大 肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞升高為主 哮喘模型以嗜酸性細(xì)胞為主 急性期病
4、理為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤,.,7,感染后咳嗽西醫(yī)治療,目前以對癥治療為主，抗菌藥物治療無效 短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥 降低咳嗽敏感性，不改善氣道高反應(yīng) 抗組胺H1受體拮抗劑 頑固性重癥感冒后咳嗽患者:缺乏A級證據(jù) 在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療， 如1020mg潑尼松37d。,.,8,感染后咳嗽的中醫(yī)診療,中醫(yī)藥對咳嗽的診治有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗。 “五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也”。我們的祖先早在一千多年前對咳嗽的病因病機(jī)就有深刻的認(rèn)識。 隨著自然和社會環(huán)境的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升；隨之對咳嗽的病因病機(jī)及治療方法也不斷深入，豐富了咳嗽證治的內(nèi)容，并逐漸形成了一些規(guī)
5、范，如咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（草案）2011。 同時在病理機(jī)制方面也有所創(chuàng)新，尤其在“風(fēng)咳”方面取得重要成果。,.,9,一、感染后咳嗽的病因病機(jī),1、外邪襲表，失治誤治 感冒主要因感受風(fēng)邪或時行疫毒侵襲肌表，肺衛(wèi)失和而發(fā)生，對于感冒的中醫(yī)治療，“其在表者，汗而發(fā)之”為經(jīng)典概括，強(qiáng)調(diào)根據(jù)辨證，采用辛溫或辛涼解表法祛邪外出。 而當(dāng)今不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素，或著眼于清熱解毒，應(yīng)用大劑量寒涼之品，欲以此來殺滅病毒，結(jié)果清熱解毒力量有余，而疏風(fēng)解表之功不足，以致表邪未盡，肺失宣肅，氣逆于上，咳嗽不止。 感冒70-80由病毒引起，但由于目前抗生素的不合理應(yīng)用，許多患者不僅未能有效地解除感冒痛苦，反而損肝、傷脾
6、、礙胃，引邪內(nèi)入，由皮毛及肺胃，肺氣失于宣降，發(fā)為咳嗽。,.,10,一、感染后咳嗽的病因病機(jī),2、余邪未盡，調(diào)補(bǔ)失宜 有些患者感冒過后，依然咳嗽頻頻，究其原因： 一是停藥過早，感冒癥狀稍減，即停用解表藥物，殊不知此時雖正氣尚復(fù)，而表邪未盡退，一旦藥停，邪必復(fù)起，由表入內(nèi)，肺氣失宣，仍發(fā)為咳嗽。 二是或過早使用補(bǔ)藥，尤其是平素體虛患者，或進(jìn)食肥甘厚味，或貪涼飲冷，內(nèi)傷脾胃，痰熱水濕內(nèi)停，上潴于肺，脾胃升降之樞失司，肺氣肅降不利而咳。正如素問五常政大論曰：“大毒治病，十驅(qū)其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也?！?可見過早停藥和進(jìn)補(bǔ)
7、，均可使表邪纏綿，流連不去，進(jìn)而犯肺致咳。,.,11,一、感染后咳嗽之病因病機(jī),3、正氣已傷，復(fù)感外邪 部分患者，經(jīng)積極治療，患者各項理化檢查基本恢復(fù)正常，支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗均陰性(除外咳嗽變異型哮喘)，而咳嗽時發(fā)，同時鼻塞，流涕、噴嚏等再現(xiàn)，這些患者多是正氣已傷，表現(xiàn)為氣虛(肺氣虛或脾氣虛)或陰虛(肺陰虛)。 肺氣虛衛(wèi)表不固，外邪復(fù)侵，氣虛無力驅(qū)邪，邪易留伏； 脾氣虛健運(yùn)失司，痰濁內(nèi)阻； 肺陰虛濡潤失職，肅降無權(quán) 總之，均是肺氣不宜，失于肅降，發(fā)為咳嗽。,.,12,二、感染后咳嗽之辨證分型,在明確病因后，根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合舌脈象，主要分為三型九證： （一) 偏表邪盛型 風(fēng)寒 風(fēng)
8、熱 風(fēng)燥 （二) 偏正氣虛型 氣虛 陰虛 陽虛 （三）表里同病型 外寒里熱 陰虛痰戀，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng) 樞機(jī)不利，肝脾失調(diào),.,13,二、感染后咳嗽之辨證分型,（一)偏表邪盛 以風(fēng)邪最為常見，風(fēng)邪實(shí)為外感疾病之先導(dǎo)，可夾寒、燥、熱等邪而犯人。風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽。 l、風(fēng)寒束表：風(fēng)寒之邪未盡，癥見咳痰稀薄量多，伴咽癢、鼻塞、惡風(fēng)，苔薄白，脈浮或浮緊。 2、風(fēng)熱尚盛：風(fēng)寒化熱，或外感風(fēng)熱之邪未解，癥見咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，咽喉干燥疼痛，咳痰不爽，痰粘稠或稠黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。 3、風(fēng)燥留戀：燥邪與風(fēng)熱并見則干咳無痰或痰少而黏，伴咽干且癢、鼻燥、口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白或
9、薄黃，干而少津，脈浮數(shù)為溫燥傷肺；燥證與風(fēng)寒并見，則干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼見惡寒，頭痛無汗，舌苔薄白而干，脈浮小數(shù)為涼燥傷肺。,.,14,二、感染后咳嗽之辨證分型,（二)偏正氣虛 l、肺脾氣虛：臨床表現(xiàn)為咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、懶言，平素極易感冒，常合并過敏性鼻炎，每因氣候變化而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔薄白、 薄膩或白滑，脈沉滑細(xì)弱。 2、肺陰不足：多表現(xiàn)為干咳，入夜尤甚，無痰或痰少而粘，音嘶，咳甚可見痰中加有血絲，口干，咽燥，時有低熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。 3、脾腎陽虛：年老體弱，素體陽虛，外寒深入，臨床見畏寒怕冷，咳嗽，痰稀色白多泡沫，伴少氣懶言，精神萎靡，腰膝冷痛，舌
10、淡嫩，苔自滑。,.,15,二、感染后咳嗽之辨證分型,(三)表里同病 l、外寒里熱：癥見咳嗽音啞，氣急似喘，痰粘，口渴，心煩，兼風(fēng)寒束表證，舌尖紅，苔薄黃。 2、陰虛痰戀，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)：癥見咳嗽陣發(fā)，咽癢甚，痰少或無痰，反復(fù)發(fā)作，遇風(fēng)則咳甚，發(fā)前常打噴嚏、鼻塞、流清涕，或精神抑郁，情緒不寧，形體消瘦，咽干口燥，惡風(fēng)，汗出，舌質(zhì)紅少津，脈弦細(xì)。 3、樞機(jī)不利，肝脾失調(diào)：氣逆作咳陣作，咳引胸痛，胸脅脹滿，咽中不利，納呆乏力，癥狀隨情緒波動而增減，舌質(zhì)淡或紅，苔薄白或薄黃。,.,16,三、感染后咳嗽之證治,咳嗽治療，以辨證為基礎(chǔ)，分清寒熱虛實(shí)之主次，或標(biāo)本兼治，或宣肺透解、解表清里以祛邪，或扶正為主。
11、 （一)偏表邪盛 l、風(fēng)寒束表：宜疏風(fēng)宣肺，化痰止咳，方予止嗽散加減，藥用荊芥、桔梗、紫菀、百部、陳皮、白前、前胡、蟬衣、甘草等。 2、風(fēng)熱尚盛：宜解表清熱，宣肺止咳，可予桑菊飲化裁，藥用桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、蘆根、薄荷、黃芩、魚腥草及龍脷葉、崗梅根等。 3、風(fēng)燥傷肺 溫燥傷肺：宜疏風(fēng)清肺，潤肺止咳，方用桑杏湯加減，藥選桑葉、桑白皮、杏仁、南沙參、炙杷葉、知母、浙貝母、山梔子、淡豆豉、蘆根等。 涼燥傷肺：宜疏風(fēng)散寒，潤肺止咳，予杏蘇散加減，藥用杏仁、蘇葉、法半夏、陳皮、前胡、枳殼、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。,.,17,三、感染后咳嗽之證治,（二)偏正氣虛 1、肺脾氣虛：宜
12、補(bǔ)肺益脾，化痰止咳，可予玉屏風(fēng)散合二陳湯化裁，藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、清半夏、茯苓、生甘草等。 2、肺陰不足：宜養(yǎng)陰潤肺、清燥止咳，選方百合固金湯合沙參門麥冬湯加減，藥用沙參、玄參、麥冬、五味子、百合、桑葉、炙杷葉、知母、貝母、桑白皮等。 3、脾腎陽虛：宜溫補(bǔ)脾腎，散寒止咳，方用止嗽散合真武湯加減，藥選制附子(先煎)、茯苓、芍藥、生姜、桔梗、白前、紫苑、荊芥、防風(fēng)、百部等。,.,18,三、感染后咳嗽之證治,(三)表里同病 1、風(fēng)寒外束，肺熱內(nèi)郁（外寒里熱）：宜解表清理，可以宣白承氣湯或用麻杏石甘湯加減，藥用麻黃、杏仁、生石膏、黃芩，瓜簍皮、桑葉皮、荊芥、防風(fēng)、薄荷等。 風(fēng)邪束表，痰熱內(nèi)蘊(yùn)者
13、可選用桑菊飲合小半夏湯加減，藥選桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、清半夏、全瓜簍、黃芩、生甘草等。 風(fēng)寒束表，內(nèi)有痰飲者可選用小青龍湯加減，藥選桂枝、芍藥、麻黃、干姜、細(xì)辛、清半夏、五味子、生甘草等。 2、陰虛痰戀，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)：宜解表熄風(fēng)，潤肺止咳，方用過敏煎合止嗽散，藥選柴胡、烏梅、白芍、防風(fēng)、五味子、荊芥、陳皮、白前、紫苑、百部、鉤藤等。 3、樞機(jī)不利，肝脾失調(diào)：宜調(diào)肝理肺，方選小柴胡湯合瀉白散、黛蛤散加減，藥用柴胡、半夏、黃芩、生地、青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮等。,.,19,三、感染后咳嗽之證治,此外，臨床中還有很多患者表現(xiàn)為咳嗽，干咳無痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇寒熱變
14、化或異味等突發(fā)或加重，多見夜臥晨起咳劇，呈反復(fù)性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦，乃風(fēng)盛攣急證。 治療：疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。 方藥：蘇黃止咳湯 處方：炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 加減：偏風(fēng)寒 加荊芥9g 防風(fēng)9g 生姜6g 偏風(fēng)熱 加薄荷6g（后下） 桑葉9g 偏陰虛 加麥冬9g 烏梅9g,.,20,體 會,中醫(yī)治療感冒后咳嗽原則同 “ 咳嗽病 “，分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽。常規(guī)治療中方劑選擇常體現(xiàn)出祛風(fēng)寒、風(fēng)熱，潤燥，或化痰祛濕、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津等治法，根據(jù)辨證論治確定證型，以選擇合適的方劑。 造成咳嗽的原因是肺失宣降，肺氣上逆作
15、聲，故治療重點(diǎn)應(yīng)放在宣肺理氣上，隨著證型或癥狀表現(xiàn)的不同，可予以臨證加減，表邪未清者，可加以祛風(fēng)解表藥物，干咳無痰、口鼻干燥咽癢等燥邪或陰傷表現(xiàn)者，可予以麥冬、沙參、蘆根等物，痰多色白等痰濕表現(xiàn)者，可予以陳皮、法半夏、茯苓等，痰多質(zhì)黏或稠黃，氣息粗重等痰熱表現(xiàn)者，可予桑白皮、黃芩、知母等。,.,21,案 例,患者黃某某，男，69歲，2015年5月28日初診。2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、惡寒發(fā)熱，自服小柴胡沖劑、百服寧、阿奇霉素等藥物后發(fā)熱緩解，但仍有反復(fù)咳嗽，晨起明顯，干咳無痰，咽癢，癢即咳嗽，氣急，伴惡風(fēng)，吹空調(diào)后可誘發(fā)加重。舌苔薄白，脈弦。 辨治：本患者為風(fēng)盛攣急證，治宜疏風(fēng)宣肺，解痙止咳，方用
16、蘇黃止咳湯加減： 炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 考慮患者有惡，怕空調(diào)，乃風(fēng)寒未盡，加荊芥9g 防風(fēng)9g 生姜3片（自備） 3劑，水煎服，日一劑。,.,22,案 例,6月2日復(fù)診，患者咳嗽、咽癢、氣急癥狀減輕，惡風(fēng)緩解，但出現(xiàn)咯少許黃痰，質(zhì)粘，伴咽干。舌偏紅，苔薄黃，脈弦。 辨治：患者癥狀減輕，但有咯黃痰、咽干，考慮風(fēng)邪入里化熱，去荊芥、防風(fēng)，加黃芩10g、浙貝母10g清熱化痰，如下： 炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 黃芩10g 浙貝母10g 生姜3片（自備） 4劑，水煎服，日一劑。 6月6日復(fù)診，患者咳嗽等癥狀基本消失。,.,23,謝謝大家,.,24,
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