企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生檔案(六個(gè)盒子).docx

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1、一、 職業(yè)衛(wèi)生管理臺(tái)賬樣例臺(tái)帳之一 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2、 建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3、 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書(shū)與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4、 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇5、 職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書(shū)與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6、 建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)7、 安全監(jiān)管部門(mén)審核、審查、驗(yàn)收批文8、 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書(shū)9、 全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10、 工程改建、擴(kuò)建及維修

2、、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料 第44頁(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理臺(tái)帳表1-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱(chēng)： 項(xiàng)目類(lèi)型： 項(xiàng)目投資： 建設(shè)工期： 年 月 日 至 年 月 日存在的主要職業(yè)病危害因素： 審查結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日說(shuō)明：項(xiàng)目類(lèi)型選擇： 新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。職業(yè)衛(wèi)生管理臺(tái)帳臺(tái)帳之二 職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（ 年度）用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、

3、標(biāo)準(zhǔn)、文件2、 職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3、 職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-1）4、 職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5、 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-2）6、 職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）7、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）8、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5）9、 個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買(mǎi)、發(fā)放使用記錄（表2-6）10、 警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施

4、和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11、 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12、 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13、 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查表、行政處罰決定書(shū)、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）表2-1_ _年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位名稱(chēng)聯(lián)系電話單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址申報(bào)類(lèi)別初次申報(bào) 變更申報(bào)變更原因企業(yè)規(guī)模大 中 小行業(yè)分類(lèi)注冊(cè)類(lèi)型法定代表人聯(lián)迪電話專(zhuān)職職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無(wú)職業(yè)衛(wèi)生

5、管理人員數(shù)兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類(lèi)數(shù)（個(gè)）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱(chēng)職業(yè)病危害因素名稱(chēng)接觸人數(shù)（可重復(fù)）接觸人數(shù)（不可重復(fù)）合計(jì)編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-3 _ _年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車(chē)間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)評(píng)價(jià)職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)設(shè)備購(gòu)買(mǎi)職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識(shí)工傷保險(xiǎn)其他合計(jì)編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施

6、名稱(chēng)型號(hào)使用車(chē)間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-5 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車(chē)間名稱(chēng)車(chē)間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱(chēng)檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門(mén)、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表2-6_ _年度個(gè)人防護(hù)用品的發(fā)放使用記錄車(chē)間名稱(chēng)接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-7 工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人編制： 審

7、核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車(chē)間名稱(chēng)車(chē)間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查情況記錄：1、 生產(chǎn)車(chē)間的總體衛(wèi)生狀況： ； 2、 生產(chǎn)車(chē)間警示標(biāo)識(shí)： ；3、 防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況： ；4、 應(yīng)急救援設(shè)施、通訊報(bào)警裝置運(yùn)行情況： ；5、 工人個(gè)人防護(hù)用品使用情況： ；6、 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ；7、 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ；8、 其他： 。檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日整改意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日落實(shí)情況車(chē)間負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 表2-9 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門(mén)檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄

8、，附原件）：要求整改的措施及建議 年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)整改落實(shí)情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日臺(tái)帳之三 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（ 年度）用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2、 用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3、 勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)（附：年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表，表3-1,；培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝像資料）4、 年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1 _ _年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱(chēng)： 培訓(xùn)類(lèi)型： 培訓(xùn)學(xué)時(shí)： 參加部門(mén)：培訓(xùn)內(nèi)容：組織部門(mén)：授

9、課人： 實(shí)施日期：簽到表：序號(hào)部門(mén)姓名（簽字）考試成績(jī)編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日說(shuō)明：1培訓(xùn)類(lèi)型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)、用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2簽到名單可附后。臺(tái)帳之四 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 生產(chǎn)工藝流程2、 職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3、 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4、 接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5、 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）

10、6、 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)7、 職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書(shū)8、 職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)9、 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告表4-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱(chēng)可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱(chēng)使用車(chē)間和崗位年使用量生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日職業(yè)衛(wèi)生管理臺(tái)帳表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱(chēng)危害來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表4-3 職業(yè)病危害因素日常

11、監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車(chē)間職業(yè)病危害因素名稱(chēng)監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率（%）職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日職業(yè)衛(wèi)生管理臺(tái)帳樣例 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果的報(bào)告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托 機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)），于 年 月 日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見(jiàn)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托 機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū) 單位（蓋章） 年 月 日臺(tái)帳之五 用

12、人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)2、 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3、 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4、 職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）5、 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6、 職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）7、 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）職業(yè)衛(wèi)生管理臺(tái)帳表5-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類(lèi)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見(jiàn)異常復(fù)查疑似禁

13、忌證其他疾患編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表5-2 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車(chē)間： 體檢類(lèi)別： 體檢日期： 年 月 日- 年 月 日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見(jiàn)落實(shí)情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表5-3 職業(yè)病患者一覽表序號(hào)姓名性別出生日期接害工齡車(chē)間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表序號(hào)姓名性別出生日期接害工齡車(chē)間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期（年月日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日職業(yè)衛(wèi)生管理

14、臺(tái)帳樣例 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告* 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、 衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于 年 月 日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 機(jī)構(gòu)進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人 人。經(jīng)職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病職業(yè)病 人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見(jiàn)名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見(jiàn)妥善處理。附：1、疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2、職業(yè)病人名單及處理情況 單位（蓋章） 年 月 日表5-5 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱(chēng)法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話中毒事件情況：1、 發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí)2、 發(fā)生場(chǎng)所（車(chē)間名稱(chēng)）：

15、 崗位及工作內(nèi)容 。 3、 發(fā)病情況： 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 。送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) 。4、 可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱(chēng)： 事件經(jīng)過(guò)（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過(guò)程和處理情況）：對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見(jiàn)：事件報(bào)告情況1、報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)2、報(bào)告單位： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表5-6 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門(mén)/車(chē)間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日職業(yè)衛(wèi)生管理臺(tái)帳臺(tái)帳之六 勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案用 人 單 位： 姓 名： 性 別： 建 檔 時(shí) 間： 目 錄1、 勞動(dòng)

16、者個(gè)人信息卡（表6-1）2、 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3、 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4、 歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5、 其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表6-1 勞動(dòng)者個(gè)人信息卡檔案號(hào)：姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時(shí)間身份證號(hào)職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時(shí)間年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日既往病史疾病名稱(chēng)診斷時(shí)間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱(chēng)診斷時(shí)間診斷醫(yī)院治療級(jí)別備注表6-2 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果勞動(dòng)者姓名： 檔案號(hào)：崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害因素名稱(chēng)職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果防護(hù)措施備注表6-3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動(dòng)者姓名： 檔案號(hào)：檢查日期檢查種類(lèi)檢查結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)崗位人員處理情況本人簽字現(xiàn)場(chǎng)處理情況注：1）檢查種類(lèi)是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、復(fù)查、職業(yè)病診斷等；2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等；3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查其他疾患的劃“”；4）現(xiàn)場(chǎng)處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品整改達(dá)標(biāo)情況，不需要整改的可劃“”